水电解质酸碱(张家平)护理

1、 肾动脉压下降肾动脉压下降致密班钠负荷减少致密班钠负荷减少交感神经兴奋交感神经兴奋 生理平衡生理平衡：维持pH7.357.45调节方式调节方式： 缓冲系统：HCO3-/H2CO3 器官：肺 二氧化碳 肾 排酸保碱 Na+/H+交换；HCO3-重吸收； 分泌NH4+； 排泄有机酸体液分布与代谢失衡的关系示意图体液分布与代谢失衡的关系示意图总体液总体液(60%体重体重)ICF (40%)ECF (20%)组织间液 (15%)血 浆 (5%)机体内环境体液量体液量体液质体液质酸碱度酸碱度水代谢紊乱水代谢紊乱电解质紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 低低血钠血钠 正常正常 多多 少少体液体液 正常

2、正常 多多低渗性缺水低渗性缺水（低容性低钠血症（低容性低钠血症 ）水中毒水中毒（高容性低钠血症（高容性低钠血症 ）等渗性缺水等渗性缺水（低容性正常血钠）（低容性正常血钠）高渗性缺水高渗性缺水（低容性高钠血症）（低容性高钠血症）高容量性高钠血症（盐水中毒）高容量性高钠血症（盐水中毒）高容量正常血钠（水肿）高容量正常血钠（水肿）： 等渗性缺水病理生理与临床表现等渗性缺水病理生理与临床表现诊断：诊断： 病史和临床表现病史和临床表现 实验室：血液浓缩表现；尿少、比重高实验室：血液浓缩表现；尿少、比重高 处理原则：处理原则： 治疗原发病治疗原发病 补等渗液：补液量补等渗液：补液量 体重体重 0.25 0

3、.25 使用平衡液，见尿补钾使用平衡液，见尿补钾Hct上升值上升值Hct正常值正常值 等渗性缺水的诊断与处理原则等渗性缺水的诊断与处理原则hypotonic dehydration肾外因素肾外因素 肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾脏疾病肾脏疾病肾小管酸中毒肾小管酸中毒肾脏肾脏重吸收重吸收HO2 Na减少减少消化道失液消化道失液第三间隙积液第三间隙积液创面失液创面失液含大量含大量HO2 Na的液体的液体丧失丧失 轻度缺钠轻度缺钠：血钠血钠135135mmolmmol/L/L。疲乏厌食，手足麻木，尿量。疲乏厌食，手足麻木，尿量 ， 尿比重尿比重 中度缺钠：中度缺钠：血钠血钠130130mmo

4、lmmol/L/L。脉搏细速，血压。脉搏细速，血压 ，尿量，尿量 ，尿，尿 中几乎无中几乎无NaNa 重度缺钠：重度缺钠：血钠血钠120120mmolmmol/L/L。（淡漠，昏迷）（淡漠，昏迷）渗盐水改善低渗状态，减轻脑细胞水肿渗盐水改善低渗状态，减轻脑细胞水肿 严格按计划补液，防过快、多；勿用大量清水严格按计划补液，防过快、多；勿用大量清水洗胃，灌肠；积极治疗原发病洗胃，灌肠；积极治疗原发病Hypertonic dehydrationADH分泌不足分泌不足脱水剂脱水剂高蛋白饮食高蛋白饮食大面积烧伤创面水分蒸发大面积烧伤创面水分蒸发食道病变食道病变中枢病变中枢病变 1护理评估护理评估 健康史

5、、身体状况、辅助检查、心理和社会支持健康史、身体状况、辅助检查、心理和社会支持 2常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 体液不足或过多、有皮肤完整性受损、受伤危险体液不足或过多、有皮肤完整性受损、受伤危险 3护理目标护理目标 体液平衡、无皮肤破损、无受伤危险体液平衡、无皮肤破损、无受伤危险 4护理措施护理措施 维持充足体液量；纠正体液量过多；维持皮肤黏膜完整性；减少受伤的危险 5护理评价与健康教育护理评价与健康教育低钾血症低钾血症 高钾血症高钾血症：肾脏肾脏 90% 90%；肠道；肠道 10 10% %；汗液；汗液 跨细胞转移跨细胞转移胰岛素胰岛素 Na-K-ATPase ,进进儿茶酚胺儿茶酚胺

6、 -R 进进 -R 出出Ke 高高 进进 低低 出出酸碱平衡酸碱平衡 酸酸 出出 碱碱 进进渗透压渗透压 高高 出出运动运动 加强加强 出出机体总钾机体总钾 减少减少 出出 丢失过多：丢失过多： （1） 肾脏丢失肾脏丢失：利尿剂；急性肾衰多尿期；醛固：利尿剂；急性肾衰多尿期；醛固酮增多症（酮增多症（Na+ K + 交换增加）交换增加）等等 （2） 胃肠道丢失胃肠道丢失：腹泻呕吐（小儿）；持续胃肠：腹泻呕吐（小儿）；持续胃肠减压；肠瘘等减压；肠瘘等 （3） 皮肤出汗：皮肤出汗： 摄入不足：摄入不足：长期进食不足；所补液中不含钾盐长期进食不足；所补液中不含钾盐 跨细胞转移跨细胞转移：大量输葡萄糖和

7、胰岛素；代谢性大量输葡萄糖和胰岛素；代谢性/呼呼吸性碱中毒；低钾性周期性麻痹吸性碱中毒；低钾性周期性麻痹 临床：临床： 心肌应激性增强心肌应激性增强 ，心率加快，心律失常心率加快，心律失常，传导阻滞，传导阻滞，甚至室颤等；甚至室颤等；心电图改变心电图改变P QRSTST段降低段降低QT间期延长间期延长U波波 静脉补钾原则静脉补钾原则 a a：, , b b：如病重可在严格监护下超常规快速补充如病重可在严格监护下超常规快速补充 c c：3 3诊断：诊断：血生化检查；临床表现；心血生化检查；临床表现；心 电图电图处理原则处理原则： 1 1治疗原发病，补钾时要密切监测血钾，防高血钾治疗原发病，补钾时

8、要密切监测血钾，防高血钾 2 2. . 补钾途径与剂量补钾途径与剂量n 能口服就不静脉给（安全）能口服就不静脉给（安全）hyperkalemia 排泄减少排泄减少 肾脏肾脏：摄入过多摄入过多 细胞内钾释放过多细胞内钾释放过多 诊断：诊断：检验结果，临床表现等检验结果，临床表现等 处理原则处理原则：对因和对症对因和对症 1. 停含钾的药物及食物停含钾的药物及食物 2. 降低血清钾浓度降低血清钾浓度 1 ) 使钾暂时转入胞内使钾暂时转入胞内 a：高渗碱溶液，：高渗碱溶液，5%NaHCO3；b： 25%GS 100200ml，每每3-4g糖加糖加1u胰岛素，静滴胰岛素，静滴 2 ) 应用阳离子交换树

9、脂或透析疗法（应用阳离子交换树脂或透析疗法（CRRT） 310%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2ml静注对抗心律失常（钙能缓解钾对静注对抗心律失常（钙能缓解钾对 心肌的毒性作用）心肌的毒性作用） 1护理评估护理评估 健康史、身体状况、辅助检查、心理和社会支持健康史、身体状况、辅助检查、心理和社会支持 2常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 活动无耐力、潜在并发症：心律失常、心跳骤停、受伤的活动无耐力、潜在并发症：心律失常、心跳骤停、受伤的危险危险 3护理目标护理目标 活动耐力增强，无心律失常等，无受伤危险活动耐力增强，无心律失常等，无受伤危险 4护理措施护理措施 恢复血钾正常；控制病因或诱因的护理：低钾恢

10、复血钾正常；控制病因或诱因的护理：低钾 -止吐、止泻，止吐、止泻，多食富钾食物；高钾多食富钾食物；高钾 - 促进钾胞内转移；维持皮肤黏膜完整性；促进钾胞内转移；维持皮肤黏膜完整性；减少受伤危险减少受伤危险 5护理评价与健康教育护理评价与健康教育低钙血症：低钙血症：见于急性胰腺炎、降钙素分泌亢进等见于急性胰腺炎、降钙素分泌亢进等 血清钙血清钙 2.25mmol/L 临床表现：神经肌肉兴奋性增强临床表现：神经肌肉兴奋性增强 口周和指（趾）尖麻木、针刺感口周和指（趾）尖麻木、针刺感 手足抽搐，键反射亢进（手足抽搐，键反射亢进（1.75mmol/L) 处理：治疗原发病；处理：治疗原发病；10%葡萄糖酸

11、钙葡萄糖酸钙1020ml静推，静推，必要时重复（必要时重复（8 12h后）后） 第四节第四节 钙、镁和磷代谢异常钙、镁和磷代谢异常重点：代酸、呼酸重点：代酸、呼酸 1 1. .由由和和组成组成， 正常值正常值: : HbO2-/HhbO2Hb/HHb CO2 H2OH2 CO3 H CO3- H H Na Na Na H CO3-H PO4 2 -Na H 2 PO4 pH肾小管细胞肾小管细胞血管血管肾小管腔肾小管腔 细胞内外离子交换：细胞内外离子交换： K K+ + / / HK 反映肺的通气状态，与肺的通气量反映肺的通气状态，与肺的通气量成反比成反比 正常值：正常值： 3545mmHg （

12、 40） 意义：意义：反映呼吸性酸碱紊乱或代谢性酸碱紊乱反映呼吸性酸碱紊乱或代谢性酸碱紊乱的代偿的代偿 2227mmol/L (24)受呼吸和代谢两方面的影响受呼吸和代谢两方面的影响当当ABABSB SB 24mmol/L24mmol/L时，正常时，正常AB AB ，SB SB 同时升高或降低，反映代谢因素；同时升高或降低，反映代谢因素；ABAB SBSB，表示有表示有COCO2 2潴留，合并呼吸因素；潴留，合并呼吸因素；ABAB SB SB，表示表示COCO2 2排出过多，合并呼吸因素排出过多，合并呼吸因素 AG AG UAUAUCUCNaNa(Cl(Cl- -HCOHCO3 3- -) )

13、140140（104 104 24 24）1212mmolmmol/L /L （10 10 14 )14 )意义：意义：反映代谢性酸中毒的指标（反映代谢性酸中毒的指标（AGAG增高型）增高型）NaNaUCUCClCl- - HCOHCO3 3- -UAUAAGAGHCO3-H2CO3 血浆血浆HCOHCO3 3- -原发性减少，原发性减少，pHpH 7.357.457.45（失代偿）（失代偿）HCO3-HHCO3-COCO2 2排出障碍或排出障碍或COCO2 2吸入过多，使血浆中吸入过多，使血浆中PaCOPaCO2 2 原发性升高原发性升高 高碳酸血症（失代偿后高碳酸血症（失代偿后pHpH7.35)7.35) 水、钠代谢失调低/高钾血症代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒