电子病历应用水平分级标准修订版要点解读

1、电子病历应用水平分级标准电子病历应用水平分级标准（2018修订版）修订版）要点解读要点解读内容提要 电子病历与应用水平的评价电子病历与应用水平的评价 2018修订版基本内容 审核专家：审核方法与过程 医院：重要的建设与评估内容 小结分级标准的背景 2009年医改要求：建设以电子病历为基础的医院信息平台 2011年国家原卫生部发布了电子病历系统功能应用水平 分级评价方法及标准（试行）卫办医政发2011137 号 2017年原国家卫计委发布了电子病历应用管理规范（试 行）国卫办医发20178号 2018年国家卫生健康委发布了关于进一步推进以电子病 历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知国卫办医发

2、201820号 2018年9月电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准2018修订版发布征求意见电子病历与系统 电子病历基本规范的定义： 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使 用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图 表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实 现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。 信息系统需要在整个医疗过程的各个环 节中都提供支持，这个系统可以称为： “电子病历系统”住院医疗与电子病历预约病案处理出院结账药品处理检查流程检验流程护士站医生站病房ADT住院登记手术流程收费处：住院医疗与电子病历预约病案处理出院结账 费用汇总与结算药品处理检查流程检验流程

3、医生站住院登记手术流程住院处： 登记处理门诊医生 站：申请 住院病房医生站 医嘱、病历 检查申请手术室： 手术记录 麻醉记录检查科室 报告、图像处理 检验科： 标本、检 验结果护士站： 入出转、 医嘱执行 病房ADT 护理记录护士站住院药房医嘱审核摆药发药 病案室： 病案质控 与编目信信 息息 管管 理理 处处对信息系统的评价 D&M模型从6个维度评价信息系统质量对信息系统的评价 系统质量 系统功能、与业务流程一致性、运行性能、稳 定性、方便性 信息质量 数据完整性、与实际一致性、及时性等 应用质量 应用范围、用户熟练度、业务流程结合度对信息系统的评价 服务质量 持续改进、升级与完善、问题处理

4、、培训 用户满意度 工作效率、操作方便性、与期望差距 使用单位的效益 运营效率、信誉影响、信息掌握度、投入产出 比、员工满意度影响如何进行评价？ 主观评价? VS 客观评价?电子病历系统应用水平 系统应用水平的不同层次：数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输 信息多部门共享智能支持知识库支持 综合信息判断 自动警示信信 息息 管管 理理 处处内容提要Information Technology Service 电子病历与应用水平的评价 2018修订版基本内容修订版基本内容 审核专家：审核方法与过程 医院：重要的建设与评估内容 小结信信 息息 管管 理理 处处Information Tech

5、nology Service分级标准的评价维度 标准修订版的评价维度信信 息息 管管 理理 处处Information Technology Service分级标准的评价维度 标准修订版的评价维度系统质量实现的功能 以系统功能为主，由低到高划分9个等级等级内容0级未形成电子病历系统1级独立医疗信息系统建立2级医疗信息部门内部交换3级部门间数据交换4级全院信息共享，初级医疗决策支持5级统一数据管理，中级医疗决策支持6级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7级医疗安全质量管控，区域医疗信息共享8级健康信息整合，医疗安全质量持续提升初级初级 数据数据 采集采集中级中级 信息信息 共享共享高级高级

6、 智能智能 支持支持应用质量系统应用范围 考察电子病历各个系统的应用比例 每个系统都有应该使用的范围，如： 医嘱处理系统应该应用到全部医生下达的医嘱 检查报告系统应该应用到医院全部检查报告的书写 每个系统都有实际应用的范围，如： 某医院检查报告系统只应用在放射、超声、内窥镜 检查的报告书写中；而心电图、内窥镜、气管镜等 检查报告还是手写 应用比应用比例例 = 实际应用范实际应用范围围/应该使用范围应该使用范围 通过数据质量来评估电子病历的信息质量 主要考察四个方面： 数据标准化：项目中数据记录与字典的一致性 数据完整性：数据项内容的完整情况 数据整合性：相关系统对应数据项目可对照或关联 数据及

7、时性：项目中时间相关项的完整性、逻辑合理 性（流程时间分布） 数据质量指数数据质量指数= 符合要求记录数符合要求记录数/全部数据记录数全部数据记录数信息质量数据质量为主新增新增具体的评估方法 （1）局部系统的评价考察每个具体项目的功能、应用情况与数 据质量 （2）整体系统的评价考察医院整体电子病历系统建设的平衡性 局部系统划分角色（10个）与评价项目（39个）局部系统的评价门诊检 验申请门诊检 验报告门诊检 查申请手术预约配血与 与登记用血门诊检 查报告门诊药品准备与调剂医嘱 执行门诊病 历记录检查 记录检验结 果记录麻醉 信息监护 数据病房药 品配置病历数 据存储系统灾难 恢复体系报告 生成

8、检查 报告检查 图象护理 记录病房检 验申请病房检 验报告病房检 查申请病房病 历记录病房检 查报告6 级基本项6 级选择项病房 医生病房医 嘱处理病房 护士病人管理 与评估门诊 医生处方 书写检查 科室申请与 预约检验科室标本 处理治疗科室治疗 记录医疗保障血液 准备病历管理病历质 量控制数据利用临床数 据整合电子认证医疗质与签名量控制基础设施知识获取安全管控及管理基础电子病历 文档应用局部系统的评价 局部评价内容 标准设定10个角色，39个评价项目 每个项目列出08级的功能评价要求 大部分项目中37级有数据质量评价要求 每个项目综合的评分：功能评功能评分分X应用范应用范围围X数据质量数据质

9、量 功能评分：08分 应用范围：按照应用比例计算（01之间） 数据质量：按照符合要求比例计算（01之间） 项目综合评项目综合评分分 功能评分功能评分局部系统的评价 局部评价内容 功能评分 对照标准中列出的功能要求进行评价 获得某等级的评分必须实现本级与前级各项功能 功能评功能评分分 = 系统连续实现的功能等级系统连续实现的功能等级 功能评分值在08分之间局部系统的评价 局部评价内容 有效应用评分 按照达到功能要求系统的应用范围（应用比例） 分母：评价项目应该应用的人次数 分子：评价项目实际应用的人次数 有效应用评有效应用评分分= 实际应用人次数实际应用人次数/应该应用人次数应该应用人次数 有效

10、应用评分值在01之间局部系统的评价 局部评价内容 数据质量评分 考察数据项符合要求的比例数 分母：各个考察数据项记录的总数 分子：各个考察数据项记录符合要求记录数 数据质量评数据质量评分分= 符合要求记录数符合要求记录数/数据记录总数数据记录总数 数据质量评分值在01之间 以最高级别的数据质量指数计算评分，但前级数据 质量评分必须=0.5整体系统的评价 依据局部评价数据进行整体评价等级内容基本项目数（项）选择项目数（项）最低总评分（分）0级未形成电子病历系统-1级独立医疗信息系统建立520/32282级医疗信息部门内部交换1015/27553级部门间数据交换1412/25854级全院信息共享，

11、初级医疗决策支持1610/231105级统一数据管理，中级医疗决策支持206/191406级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策 支持215/181707级医疗安全质量管控，区域医疗信息共享224/171908级健康信息整合，医疗安全质量持续提升224/17220整体系统的评价 整体评价内容 总分要求 重点评价医院电子病历系统综合功能、应用情况、 数据质量情况 总分要求达到相应级别满分的69%-77%之间整体系统的评价 整体评价内容 基本项目要求 基本项目是电子病历系统中关键的功能 电子病历系统中全部基本项评价不能低于整体等级 基本项目的应用范围应 = 80% 数据质量指数应= 50%整体系统

12、的评价 整体评价内容 选择项目要求 选择项是考察医院电子病历系统达到或高于整体评 分系统的范围 电子病历系统中不低于整体等级的“基本项+选择项”的项目数应=总项目的2/3 选择项的应用范围应 = 50% 数据质量指数应= 50%整体系统的评价 专家组给医院的是整体评价！等级内容基本项目数（项）选择项目数（项）最低总评分（分）0级未形成电子病历系统-1级独立医疗信息系统建立520/32282级医疗信息部门内部交换1015/27553级部门间数据交换1412/25854级全院信息共享，初级医疗决策支持1610/231105级统一数据管理，中级医疗决策支持206/191406级全流程医疗数据闭环管理

13、，高级医疗决策 支持215/181707级医疗安全质量管控，区域医疗信息共享224/171908级健康信息整合，医疗安全质量持续提升224/17220信信 息息 管管 理理 处处Information Technology Service内容提要 电子病历与应用水平的评价 2018修订版基本内容 审核专家：审核方法与过程审核专家：审核方法与过程 医院：重要的建设与评估内容 小结申报与审核过程 1、网上申报、网上申报：电子病历应用水平的医院首 先需在网上申报数据 医院管理研究所网站http:/ 2、自动分级、自动分级：网上申报系统根据报送数据 自动计算医院应用水平等级 3、专家复审、专家复审：专

14、家组对医院情况进行审核， 审核过程分两个阶段： 实证审查实证审查：医院提交实证材料，专家审阅材料 现场复核现场复核：专家组现场复核标准实现情况审核过程 实证材料实证材料 用于说明医院已实现了标准的功能要求 提高审核效率，减少现场工作量 实证材料提交要求实证材料提交要求 列表声明所报级别各项的前级功能已全部实现 针对所申报等级的各个项目给出系统截屏、统计 数据、方案说明与场景描述 截屏应该包含实际应用的数据 实证材料内容应该按照基本项、选择项进行组织审核过程 前级别功能实现声明前级别功能实现声明 按照申报级别的基本项基本项和选择项选择项列表声明这些项 目的前级功能全部实现。 例如，医院申报四级时

15、，按照四级的基本项和已实现的选择项列表角色角色项目项目级别级别功能实现情况功能实现情况病房医生病房医嘱处理1全部实现2全部实现3全部实现病房检验报告1全部实现2全部实现3全部实现信信 息息 管管 理理 处处Information Technology Service实证材料格式实证材料的审核要点 实证资料的复审可解决 了解医院对标准是否理解 所需要的功能是否实现并给出例证 初步了解系统数据的基本情况 实证资料不能解决的问题 实际系统运行情况 系统应用范围 系统中数据的质量与数量情况实证材料的审核要点 复审专家需要 理解分级评价标准的实质含义 了解医院实证材料说明的内容 判断实证材料中实现的功能

16、是否满足标准要求 对实证材料中的问题提出意见 不满足标准的具体内容 需要补充说明的内容及要求 实证截图中的问题 对未说明的问题可要求医院补对未说明的问题可要求医院补充充说明说明实证材料的审核要点 实证材料复审中需注意的问题 实证材料的真实性 截图是否医院运行的系统 是否有实际的数据 截图与标准项目的匹配性 门诊、住院与医技科室的环境 数据时间范围 截图的屏幕范围 截图内容是否评估项目要求的内容现场审核考察要点 现场审核考察的条件 实证材料符合要求 实证材料中能够说明医院电子病历系统功能已 经达到标准的功能要求 现场考核的目的 抽查与核实实证材料与现场实际一致性 了解与核实系统的应用范围符合标准

17、要求 了解一线工作人员是否熟练掌握系统使用 核对与抽查系统中的数据数量与质量情况现场审核考察要点 现场审核与考察的主要方法 听取医院对电子病历系统及应用情况说明 查看系统演示，抽查本级和前级功能实现情况 现场观看并抽查实际应用情况 提出数据查询要求，请医院工程师调取运行数 据，对数据数量与质量进行核实 查看机房、设施、设备以及操作记录 提问并分析医院工作人员的回答，判断电子病 历应用是否达到标准要求内容提要 电子病历与应用水平的评价 2018修订版基本内容 审核专家：审核方法与过程 医院：重要的建设与评估内容医院：重要的建设与评估内容 小结医院建设要点 了解与理解标准内容 医院应充分阅读与理解

18、标准要求 系统开发商应了解标准内容，使系统满足要求的功能 系统建设 系统完成开发与安装，功能满足要求 基础字典完善，知识库全面 重点关注基本项的建设重点关注基本项的建设 电子病历的应用 系统正常投入使用，功能应用充分，数据准确系统正常投入使用，功能应用充分，数据准确 配套制度完善，系统与业务完全融合 四级要求：基本项16个，选择项10个系统功能的评价门诊检 验申请门诊检 验报告门诊检 查申请手术预约配血与 与登记用血门诊检 查报告门诊药品准备与调剂医嘱 执行检查 记录检验结 果记录麻醉 信息监护 数据病房药 品配置病历数 据存储系统灾难 恢复体系报告 生成检查 报告检查 图象护理 记录病房检

19、验申请病房检 验报告病房检 查申请病房检 查报告病房 医生病房医 嘱处理病房 护士病人管理 与评估门诊 医生处方 书写检查 科室申请与 预约检验科室标本 处理治疗科室治疗 记录医疗保障血液 准备病历管理病历质 量控制数据利用临床数 据整合电子认证医疗质与签名量控制基础设施知识获取安全管控及管理基础电子病历文档应用4级基本项4级选择项病房病历记录门诊病历记录 五级要求：基本项20个，选择项6个系统功能的评价门诊检 验申请门诊检 验报告门诊检 查申请手术预约配血与 与登记用血门诊检 查报告门诊药品准备与调剂医嘱 执行检查 记录检验结 果记录麻醉 信息监护 数据病房药 品配置病历数 据存储系统灾难

20、恢复体系报告 生成检查 报告检查 图象护理 记录病房检 验申请病房检 验报告病房检 查申请病房检 查报告病房 医生病房医 嘱处理病房 护士病人管理 与评估门诊 医生处方 书写检查 科室申请与 预约检验科室标本 处理治疗科室治疗 记录医疗保障血液 准备病历管理病历质 量控制数据利用临床数 据整合电子认证医疗质与签名量控制基础设施知识获取安全管控及管理基础电子病历文档应用5级基本项5级选择项病房病历记录门诊病历记录 六级要求：基本项21个，选择项5个系统功能的评价门诊检 验申请门诊检 验报告门诊检 查申请手术预约配血与 与登记用血门诊检 查报告门诊药品准备与调剂医嘱 执行门诊病 历记录检查 记录检

21、验结 果记录麻醉 信息监护 数据病房药 品配置病历数 据存储系统灾难 恢复体系报告 生成检查 报告检查 图象护理 记录病房检 验申请病房检 验报告病房检 查申请病房病 历记录病房检 查报告6 级基本项6 级选择项病房 医生病房医 嘱处理病房 护士病人管理 与评估门诊 医生处方 书写检查 科室申请与 预约检验科室标本 处理治疗科室治疗 记录医疗保障血液 准备病历管理病历质 量控制数据利用临床数据整合电子认证医疗质与签名量控制基础设施知识获取安全管控及管理基础电子病历文档应用基本功能要求 1级级：独立医疗信息系统建立独立医疗信息系统建立 1、局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数 据，所使用的软件

22、系统可以是通用或专用软件， 可以是单机版独立运行的系统。 2、整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信 息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储 设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用 处理。基本功能要求 2级级：医疗信息部门内部交换医疗信息部门内部交换 1、局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享 的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介 质交换在部门内部共享并进行处理。 2、整体要求： （1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上 部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局 部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数 据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作 （2）部门内有统一的医疗

23、数据字典。基本功能要求 3级级：部门间数据交换部门间数据交换 1、局部要求：医疗业务部之间门可通过网络传 送数据，并采用任何方式（如界面集成、调用信 息系统数据等）获得部门外数字化数据信息。本 部门系统的数据可供其他部门共享。信息系统具 有依据基础字典内容进行核对检查功能。 2、整体要求： （1）实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、 护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。 （2）有跨部门统一的医疗数据字典。基本功能要求 4级级：全院信息共享，初级医疗全院信息共享，初级医疗决决策支持策支持 1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换。住院系统具 备提供至

24、少1项基于基础字典与系统数据关联的 检查功能。 2.整体要求： （1）实现患者就医全流程信息（包括用药、检查、 检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范 围内安全共享。 （2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药 监测等功能。基本功能要求信 息 管 理 处Information Technology Service 5级级：统一数据管理，中级医疗统一数据管理，中级医疗决决策支持策支持 1、局部要求：各部门能够利用全院统一的集成信息和 知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等 统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的 功能。 2、整体要求： （1）全院各系统数据能够按统一的临

25、床数据管理机制进行信 息集成，并提供跨部门集成展示工具。 （2）具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写。 （3）基于集成的患者信息，利用知识库实现决策支持服务， 并能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。基本功能要求信 息 管 理 处Information Technology Service 6级：全流程医疗数据闭环级：全流程医疗数据闭环管管理，理，高高级级医医疗决疗决策策支持支持 1、局部要求：各个医疗业务项目均具备过程数据采集、 记录与共享功能。能够展现全流程状态。能够依据知识库 对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。 2、整体要求： （1）在药疗、检查、检验

26、、治疗、手术、输血、护理等实现全流 程数据跟踪与闭环管理。并依据知识库实现全流程实时数据核查 与管控。 （2）形成全院级多维度医疗知识库体系（包括症状、体征、检查、 检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的医疗各阶段知识内 容），能够提供高级别医疗决策支持。基本功能要求信 息 管 理 处Information Technology Service 7级级：医疗安全质量管控，医疗安全质量管控，区区域医域医疗疗信信息息共享共享 1、局部要求：全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与 质量管控。能够共享患者外部医疗机构的医疗信息进行诊 疗联动。 2、整体要求： （1）医疗质量监控数据全部来自日常医疗信息

27、系统，重点包括： 院感、不良事件、手术等方面质量指标，具有及时的报警、通知、 通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。 （2）能够将患者病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进 行双向交换。患者识别、信息安全等问题在信息交换中已解决。 能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。 （3）患者可通过互联网查询自己的检查、检验结果，获得用药说 明信息。基本功能要求信 息 管 理 处Information Technology Service 8级级：健康信息整合，医疗健康信息整合，医疗安安全质全质量量持持续续提升提升 1、局部要求：整合跨机构的医疗、健康记录、 体征检测、随访信息用于本部门医疗活动。

28、掌 握区域内本部门相关的医疗质量信息，并用于 进行本部门医疗安全与质量持续改进。 2、整体要求： （1）全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息， 完成整合型医疗服务。 （2）对比应用区域医疗质量指标，持续监测与管理 本医疗机构的医疗安全与质量水平，不断进行改进。数据质量评价信 息 管 理 处Information Technology Service 考察信息质量是全面评估电子病历系统是否成功 应用重要内容 通过电子病历系统中的数据质量作为主要评价的 手段 数据质量能够定量化的评价，包括： 数据标准化：项目中数据记录与字典的一致性 数据完整性：数据项内容的完整情况 数据整合性：相关系统对应数据

29、项目可对照或关联 数据及时性：项目中时间相关项的完整性、逻辑合理 性（流程时间分布）数据质量评价信 息 管 理 处Information Technology Service 对应对应各各级别数级别数据据质量评价重点质量评价重点 02级：无要求 3级：重点考察关键数据项与字典的一致性 4级：重点考察必填项的完整性。 5级：重点考察必填项、常用项的完整性；具备 完善的数据源对照。 6级：重点考察数据整合性、数据及时性 7级：重点考察与区域协同有关数据的可对照性， 医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性数据质量评价信 息 管 理 处Information Technology Service 具体

30、评价方具体评价方法法：按照数据质量考察内容的实现率 进行考察，评估结果是一个比例（01之间的数 值）。 1、数据一致性、数据一致性 以数据字典项目为基准内容值，考察实际数据记录中基准内容占的比例。具体方法：一致性系数一致性系数=数据记录对应的项目中与字典内容一致的记数据记录对应的项目中与字典内容一致的记 录数录数/数据记录项的总记录数数据记录项的总记录数数据质量评价信 息 管 理 处Information Technology Service 2、数据完整性、数据完整性 以对应考察项目列出的具体项目清单为基准，考察项 目清单所列实际数据记录中空项（或内容少于合理字 符）项所占的比例。完整性系数

31、完整性系数= 项目内容完整（或内容超过合理字符）记录项目内容完整（或内容超过合理字符）记录 数数/项目总记录数项目总记录数 对于结构化数据，直接用数据项目的内容进行判断； 对于文件数据，可使用文件内容字符数、特定的结构 化标记要求内容进行判断。数据质量评价信 息 管 理 处Information Technology Service 3、数据整合性、数据整合性 按照列出的两个对应考察项目相关的数据记录中匹配 对照项的一致性或可对照性，需要从两个层次评估： 是否有对照项，对照项目数据的一致性。数据整合性系数据整合性系数数 =对照项可匹配数对照项可匹配数/项目总记录数项目总记录数 空值（或空格值）

32、作为不可匹配项处理。数据质量评价信 息 管 理 处Information Technology Service 4、数据及时性、数据及时性 根据列出时间项目清单内容进行判断，主要看时间项是否有数值，按照内容是否符合时间顺序关系。数据及时性系数据及时性系数数 =数据记录内容符合逻辑关系时间项数量数据记录内容符合逻辑关系时间项数量/考察记录时间项目总数量考察记录时间项目总数量 针对每个项目，需要列出进行考察的时间项目清单以 及这些项目之间的时间顺序、时间间隔等逻辑关系。数据质量评价信 息 管 理 处Information Technology Service 实际评价时质量指数的计算方法 同项目同

33、级别中只有一类考察内容（如字典符 合率或数据完整性）时，可按照要求考察的各 个数据项目记录数累计进行计算 同项目同级别中有多类考察内容（如既有数据 完整性又有时间逻辑规则）时，分别按照各类 数据记录数的比例进行计算数据质量评价信 息 管 理 处Information Technology Service 数据质量评价要求例子级别级别数据质量评价内容数据质量评价内容3医嘱记录中关键数据项与字典的一致性4医嘱记录中必填项的完整性51、医嘱记录中必填项、常用项的完整性2、医嘱与医疗流程上下游环节相关数据的可对照性61、医嘱记录中常用项的完整性2、药疗医嘱记录与后续药疗流程相关记录时间符合逻辑关系3、

34、药疗医嘱记录与药物审核记录时间符合逻辑关系71、临床路径记录（临床路径入组状态，变异记录）的完整性2、委外检查或数据质量评价信 息 管 理 处Information Technology Service 数据质量评价要求例子 病房医师病房医嘱处理：数据质量要求的内容 4级要求：医嘱记录中必填项的完整性，如患者标识、医嘱号、医 嘱分类（如药疗、治疗、检验、检查、护理等）、医嘱项目编码、 医嘱项目名称、医嘱开始时间 实际数据 医院3个月的医嘱记录有500,000条 患者标识、医嘱号、医嘱项目名称、医嘱开始时间4个项目全部完 整 医嘱分类有50,000条空记录、医嘱项目编码有80,000条空记录 数

35、据质量评分 = 4*1+(500,000-50,000)/500,000+ (500,000-80,000)/500,000)/6 = 0.957医疗质量指标的生成信 息 管 理 处Information Technology Service 应用电子病历提升医疗质量主要有两方面 医疗过程中的决策支持 查询：与诊疗项目关联的知识库查询 模板：医嘱下达模板（临床路径）、病历书写模板、 结构化报告模板 提示：信息录入过程中的自动检查与提示，诊疗信 息综合自动检查与警示 医疗质量指标的及时产生 从诊疗记录中自动生成医疗质控指标 依据医疗数据的问题预测与自动分析医疗质量指标的生成信 息 管 理 处In

36、formation Technology Service 修订标准中增加了电子病历系统自动自动生成生成 医疗质控指标的要求 医疗质控指标的主要来源 三级综合医院评审标准实施细则（2013年版），第7 章医疗质量指标部分 原国家卫计委发布的麻醉等6个专业质控指标（2015 年版） 相关专业质控中心制定的专项质控指标中得到比较 广泛应用的部分内容 标准修订版中选择了部分系统可系统可实实现现的指标医疗质量指标的生成信 息 管 理 处Information Technology Service 用电子病历系统自动生成医疗质量指标（1）工作工作角色角色级级别别主要评价内容主要评价内容医疗 质量 控制2可

37、从科室医嘱记录中生成危重患者人次数（2013版三级医院评审细则7-2-3-5）31、能够从系统中产生工作指标（工作质量、效率）14项中的7项；（2013版三级医院评审细则7-1-2）2、可产生抗菌药药敏实验比例指标（2013版三级医院评审细则7-5-2-5）3、系统可生成不同感染风险指数手术部位感染发病率（2013版三级医院评审细则7-6-2-4）4、能够从系统中生成抗菌药比例、门诊注射药比例指标（2013版三级医院评审细则7-5-2-1，7-5-2-2）41、能够从系统中产生麻醉例数、麻醉分级管理例数指标（2013版三级医院评审细则7-2-2-3）2、可从麻醉系统中获得各ASA分级麻醉患者比

38、例指标（2015版麻醉专业医疗质控指标2）3、可从护理记录产生非计划性入ICU率指标等（重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）,11）4、可从科室医嘱记录中生成危重患者人次数（2013版三级医院评审细则7-2-3-5）5、卫生统计上报报表指标，50%以上由系统自动生成；51、能够从系统生成医院运行基本监测指标中工作符合、治疗质量、工作效率全部指标（2013版三级医院评审 细则7-1-2、7-1-3、7-1-4）2、可从系统中产生麻醉相关质控指标3、4、5、6（2015版麻醉专业医疗质控指标3、4、5、6）3、能够从系统中产生某类单病种质量指标中的5项具体指标，如：ST段抬高心肌梗死、心力

39、衰竭、社区获得 性肺炎、急性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、儿童社区获得性肺炎、围手术期预防感染 剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉栓塞等4、卫生统计上报报表指标，70%以上由系统自动生成；5、可从护理记录产生急性生理与慢性健康评分指标等（重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）,2）医疗质量指标的生成信 息 管 理 处Information Technology Service 用电子病历系统自动生成医疗质量指标（2）工工 作作 角角 色色级级 别别主要评价内容主要评价内容医 疗 质 量 控 制61、能够从系统中生成三级医院医疗质量评审医疗质控部分50%指标，检验

40、、麻醉、急诊、重症医学专业部分质控40%指标2、能够从系统中产生某类单病种质量指标中的重要考察指标，如：ST段抬高心肌梗死、心力 衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、儿童社区获 得性肺炎、围手术期预防感染、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉栓塞等3、国家卫生计生委发布的专业质控指标，60%可由系统自动生成，全部时间点相关指标可由 系统自动生成；4、卫生统计上报报表指标，90%以上由系统自动生成；71、管理部门有医疗指标分析工具，并能够将分解结果传送相关临床科室2、具有医疗质量分析知识库，能够对患者安全、院内感染等情况进行预警3、能够从系统中生成全部

41、医疗质量评审医疗质控部分80%以上的指标（2013版三级医院评审 细则第7章）4、形成医院质控指标的闭环循环，支持指标的不断完善，生成质控指标被省级以上采纳基本基本81、能够获取区域医疗质量数、质量情况数据，能够将医院的整体质控指标与区域同类指标进 行对比2、包括细化到国家质控指标中单病种疾病指标对比、急诊、重症监护科室相关指标的对比。基本基本医嘱处理 医嘱：医生下达的医疗指令，后续跟随一系列流程医嘱下达检查护理药疗治疗手术检验膳食其他准备检查报告采血标本 处理分析审方摆药配药给药计划排程执行评估安排麻醉操作报告安排操作记录订餐配餐供应报告信 息 管 理 处Information Techno

42、logy Service医嘱处理信 息 管 理 处Information Technology Service 医嘱处理功能通常在医生工作站系统实现 医嘱处理主要功能 辅助医生选择医嘱内容 记录医生下达的医嘱，打印医嘱单、处方单 医嘱记录传送给执行部门 护士 检查、检验科室 药房、治疗科室、手术室、营养部 医嘱内容的检查与智能支持医嘱处理信 息 管 理 处Information Technology Service 分级标准2018版：病房医嘱级别级别 类别类别主要评价内容主要评价内容0医师手工下达医嘱1基本1在计算机上下达医嘱并记录在本地2通过磁盘、文件等方式与其他计算机交换数据2基本 医嘱

43、在程序间通过网络传送给病房护士3基本1医嘱通过网络同时供护士、药剂等业务使用2能够获得药剂科的药品可供情况3具有全院统一的医嘱项目字典4医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类依 据字典规则进行的核查与提示4基本1医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室2医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等信信 息息 管管 理理 处处Information Technology Service医嘱处理 分级标准2018版：病房医嘱（续）级级 别别类别类别主要主要评价评价内内容容5基本1医嘱记录在医院中能统一管理，并统一展现2有医生药疗医嘱下达权限控制，支持抗菌

44、药物三级使用管理3可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门6基本1对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能2开医嘱医师能够接收到自己处方的点评结果3下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示4能够实时掌握医嘱执行各环节的状态5支持院内会诊的电子申请与过程追踪7基本1下达医嘱时，能够根据临床路径（指南）要求和患者的具体数据，自动对比执行与变异 情况，提示输入变异原因并进行记录2根据检验结果、用药等情况，对传染病自动预警并给出提示，支持对确认的传染病补充 信息并上报医政管理部门3下达医嘱时可查询到患者本机构内外的全部医疗

45、记录4自动根据以往医疗机构内外的诊治情况和医嘱，自动进行医嘱核查并给出提示5依据医嘱、执行情况和知识库，自动判断不良事件情况并给出提示6支持医师在院外浏览医嘱记录8基本能共享患者医疗及健康信息并能够进行集中展示，包括机构内外的医疗信息、健康记录、体征 检测、随访信息、患者自采健康记录（如健康记录、可穿戴设备数据）等；医嘱处理信 息 管 理 处Information Technology Service 分级标准2018版：门诊处方级别级别类别类别主要评价内容主要评价内容0无门诊电子病历系统，医师手写处方11在本地记录处方数据并打印处方2可通过文件、移动存储设备方式与其他计算机共享处方数据21能

46、够查询本科室历史处方记录2处方数据科室内部共享3基本1能获取挂号或分诊的患者信息2下达的处方供药剂科、收费使用4基本1处方数据能够全院共享2下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询 功能等3处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示医嘱处理信 息 管 理 处Information Technology Service 分级标准2018版：门诊处方（续）级别级别类别类别主要评价内容主要评价内容5基本1具有针对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示2对高危药品使用给予警示3支持医生处方开写权限控制4可依据诊断判断传染病情况，

47、并通过系统上报医政管理部门6基本1书写处方时可跟踪既往处方执行情况2处方数据能够自动作为门诊病历内容3能够接收到开方医师自己处方的点评结果4发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能7基本1下达处方时，可查询到患者本机构内外的医疗记录2自动根据以往医疗机构内外的诊治和用药情况自动进行医嘱核查并给出提示3处方及用药说明可供患者查阅4医疗机构之间共享的患者处方信息中应包含可靠电子签名8基本能获取患者全生命周期的信息资料，并能够进行集中展示，包括机构内外的医疗 信息、健康记录、体征检测、随访信息、患者自采健康信息（如健康记录、可穿 戴设备数据）等；病历书写信 息 管 理 处Information T

48、echnology Service 病历：医生对诊疗过程的记录 病历书写、编辑处理 模板选择与引用 检查、检验、护理、医嘱等信息引用 病历内容 门诊病历：门（急）诊病历首页、问诊记录、检查与 检验结果、治疗方案等。 住院病历：住院病案首页、入院记录、病程记录、各 类分析讨论记录、检查结果、治疗方案、各类治疗记 录等。病历书写信 息 管 理 处Information Technology Service 病历书写处理主要功能 病历书写的文字编辑器 病历模板选择与引用工具 检查、检验、护理、医嘱等信息引用与编辑处 理工具 图形、表格与文字的结合处理工具 病历书写过程中的词汇支持处理：提示、改错、

49、限制用词等 结构化病历的选项选择处理等病历书写信 息 管 理 处Information Technology Service 分级标准2018版：病房病历记录级别级别类别类别主要评价内容主要评价内容0医师手工书写病历11有用计算机书写的病历2病历记录在本病房内能够检索与共享21能够有专用软件书写入院、查体、病程记录、出院记录等病历 记录2能够获得护士生成的患者入出转记录3用计算机书写的病历记录能被其他科室共享4基本1病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项2病历记录能够全院共享信信 息息 管管 理理 处处Information Technolog

50、y Service病历书写 分级标准2018版：病房病历记录（续）级别级别类别类别主要主要评评价价内内容容5基本1可自定义病历结构与格式，支持结构化病历的书写2提供插入检查检验结果功能3可按照任意病历结构化项目进行检索4病历数据与医嘱等数据全院一体化管理5对于已由医师确认病历的所有修改，有完整的痕迹记录6书写病历的时限可设置并能提示7电子病历内容应存储为通用格式，可被经过医院方授权的第三方调用；61病历具有分块安全控制机制和访问日志2有法律认可的可靠电子签名3病历书写有对书写内容有智能检查与提示功能4历史病历完成数字化处理并可查阅，并可与其他病历整合5支持院内会诊记录电子处理，并能与会诊申请对

51、照。会诊记录与纳入电子医疗记录体系7基本1能够浏览医疗机构内外病历记录的内容2能够接受病案质控意见并修改后反馈3支持医师在院外浏览病历记录4可根据患者情况智能推荐模板8基本1可进行本院病历内容与其他医疗机构病历内容的联合检索2病历书写过程中，能够引用机构内外的医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、患者 自采健康记录等内容3本院病历记录内容可提供给其他医疗机构的浏览，浏览具备权限管理、操作记录检查与检验信 息 管 理 处Information Technology Service 检查、检验信息处理由多科室系统完成 临床医师（门诊/住院）：下达申请，查看报告 护士：采集标本，检查准备 医技科室

52、：接收申请、完成检查、生成报告 主要功能要求 医嘱处理：选择项目，指南与合理性检查 护士站：标本采集记录，检查准备医嘱执行 医技科室：检查数据记录（设备连接）、检查 报告书写、报告审核检查与检验 医院常见的检查包括 放射、超声、电生理、内窥镜、核医学等 检查项目各个系统的连接检查系统申请接收检查记录医学影像报告书写报告审核医嘱下达检查申请报告查看临床医生信 息 管 理 处Information Technology Service检查设备信信 息息 管管 理理 处处检查与检验 分级标准2018版：病房检查申请级别级别类别类别主要评主要评价内容价内容0医师手工下达检查申请11在计算机单机中选择项

53、目，打印检查申请单2可通过文件传输方式与其他计算机共享数据21从字典中选择项目，产生检查申请2申请检查同时生成必要的医嘱3基本1检查申请能以电子化方式传送给医技科室2申请时能够提示所需准备工作等内容41下达申请时可获得检查项目信息，如适应症、作用、注意事项等2申请能实时传送到医技科室3检查项目来自全院统一字典51检查申请数据记录在统一管理机制中2开写检查申请时，可以浏览患者重要病历信息；6基本1检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约2形成完整的检查闭环，检查执行状态可实时查看3下达申请医嘱时，能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等对申请合理性进行自动检查并提示4下达申请时可根据临床路径和指

54、南列出所需检查项目7基本1能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告2下达申请时可根据诊断、其他检查检验结果等提出所需检查项目建议8基本1可查看其他医疗机构检查情况、患者自采健康记录内容2可以利用患者医疗及健康数据，为患者制定持续的检查计划Information Technology Service信信 息息 管管 理理 处处检查与检验 分级标准2018版：检查科室-申请与预约级别级别类别类别主要主要评价评价内内容容0未用计算机进行预约登记11在本地登记来检查患者的情况，代替登记本2登记记录可导出供后续处理应用2基本科室内部应用检查预约与登记系统，数据仅在科室内部共享3基本1检查项目清单

55、可供门诊、病房等临床科室共享2可获取门诊、病房的申请41可根据检查内容生成注意事项2检查安排数据可被全院查询51检查安排时间表能够提供全院共享，并能够及时进行同步2各临床科室能依据检查安排表进行预约，预约结果可全院共享3有自动安排检查时间的规则，能够提供默认的检查时间安排61能够实时掌握患者在其他检查和治疗部门的状态2可结合其他部门检查、治疗安排，智能提示检查安排的冲突并给出提示7基本1支持获取医疗机构以外的检查申请并能够进行患者ID对照、诊疗项目对照2提供根据院内、外历史检查安排情况，进行是否检查的提示功能3有根据本部门检查预约、等候、执行检查时间进行本部门服务效率分析工具4患者可在院外查看

56、申请单状态，可通知患者预约时间、检查注意事项等；81可获取区域同类型检查预约安排服务相关指标2能够根据患者检查项目分布、区域服务效率情况分析本部门服务效率Information Technology Service信信 息息 管管 理理 处处检查与检验 分级标准2018版：检查科室-检查图像级别级别类别类别主要评主要评价内容价内容0系统中不能够获取数字化图像11有检查设备附带工作站获取图像，但仅在单机中记录2图像可以通过文件或移动存储设备方式导出21可通过网络获取检查设备图像2图像数据能够在本科室系统保存并共享3检查图像能够与本科室预约与登记数据对照31检查图像能够供门诊或病房共享2检查图像可

57、与门诊或住院的申请、患者基本信息对照3具有检查工作清单4能提供图像浏览工具供其他系统进行界面集成4基本1检查图像供全院共享，有符合DICOM标准的图像访问体系2能够调整图像灰阶等参数并记录5基本1建立全院统一的图像存储体系2支持符合DICOM标准的图像显示终端访问图像数据3有完整的数据访问控制体系，支持指定用户、指定患者、指定检查的访问控制4具有图像质控功能，并有记录6基本1图像产生过程、图像质控、图像重现均有跟踪与管理2提供图像注释说明记录并能够与临床科室共享3历史图像完成数字化处理，并能够与其他图像整合71支持其他医院图像引入院内部影像系统，本院图像可通过网络和标准的访问接口提供给其他医院

58、使用2支持患者在院外浏览本人的检查图像，具备授权控制，并有完整的浏览记录8参加区域检查科室影像质量评价并有记录Information Technology Service信信 息息 管管 理理 处处Information Technology Service检查与检验 分级标准2018版：检查科室-检查报告级别级别类别类别主要主要评价评价内内容容0手工书写报告1基本1手工输入检查报告并保存在本地2检查报告能通过文件或移动存储设备导出数据供他人使用21报告书写可引用检查登记记录、检查记录数据内容2报告中的诊断可与本科室检查登记共享31检查报告可供临床科室或其他部门共享2检查报告能够与检查图像关联

59、41检查报告有初步结构化，能够区分检查所见与检查结果2检查报告能够全院共享51检查报告内容有可定义格式与模板2书写报告时可根据项目、诊断提供选择模板61报告书写环境中有查询与引用临床信息、其他部门信息工具2具有法律认可的可靠电子签名3检查报告有安全控制机制与访问日志7基本1能够在报告书写时查询其他医疗机构的检查结果2支持将医院外部申请的报告传送回申请者3书写报告过程中有智能提示，有智能化的词汇控制4支持患者在院外浏览本人的检查报告，具备授权控制，并有完整的浏览记录8基本1有对检查报告内容规范性的管理控制2能够获取区域检查报告的检查阳性率等质控指标，并有将本科室指标与之对比工具信信 息息 管管

60、理理 处处Information Technology Service检查与检验 分级标准2018版：病房检查报告级别级别类别类别主要主要评评价价内内容容0手工传送检查报告1能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像3基本能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像4基本1能在医师工作站查阅检查报告和图像2查看检查报告时，能够按照项目查看说明等3检查报告与申请单可进行关联对应5基本1检查报告来自全院统一医疗数据管理体系2查阅报告时，能够显示测量结果，对于有正常参考值的项目能显示参考范围及自动 产生异常标记3对于检查危急值，医师、护士在能够系统中看到4开写检查申请时，可以浏