香港圣约翰救伤队见习队分区-香港青年动力协会

1、.致: 香港青年動力協會 電話: 3690 2608 傳真: 2711 2811香港青年動力協會2013年3月30日 全港賣旗日參與義工回條為支持 貴會的服務，本機構:將會派出 _位義工參與賣旗活動，並請安排於_ (區域編號，詳見附表)進行賣旗活動。擬提取旗袋日期及時間: 暫未能派出義工出席是次活動。機構負責人簽署: 機構名稱: 聯絡人姓名 (職位): 聯絡電話: 傳真號碼: 編號九龍區編號新界及離島區編號港島區K01觀塘N01屯門H01柴灣杏花村K02藍田油塘N02元朗天水圍H02筲箕灣西灣河K03秀荗坪N03上水粉嶺H03太古城鰂魚涌K04牛頭角九龍灣N04大埔太和H04北角天后炮台山K0

2、5彩虹坪石N05沙田大圍H05銅鑼灣跑馬地K06黃大仙慈雲山N06馬鞍山H06灣仔金鐘K07鑽石山新浦崗N07荃灣H07中環K08九龍塘石硤尾N08葵涌H08香港仔鴨脷洲K09樂富橫頭磡N09青衣H09上環西環K10佐敦尖沙咀N10將軍澳K11旺角油麻地N11東涌K12紅磡九龍城N12長洲K13長沙灣荔枝角美孚致: 香港青年動力協會 電話: 3690 2608 傳真: 2711 2811香港青年動力協會2013年3月30日 全港賣旗日義工報名表機構名稱：_負責/聯絡人姓名：_聯絡電話：_ 傳真號碼：_地址：_參加者資料：(年齡需為14歲或以上，表格如不敷應用，可自行列印。）編號義工姓名年齡聯絡

3、電話編號義工姓名年齡聯絡電話12122232342452562672782892910301131123213331434153516361737183819392040機構蓋章：_ 負責人簽署：_ 日期：_香港青年動力協會 - 義工 健康狀況申報表(本表適用於 14 歲或以下義工，並須由隊員家長/監護人填寫)義工姓名:性別:出生日期:身份証號碼:緊急事故聯絡人:關係:電話:團體名稱:為減少意外事故發生,在貴子弟加入本會前(或參與本會之各項活動前),懇請貴家長提供以下有關資料:1. 請在下表以回答是或否, 如答是, 請在詳情欄內加以說明。項目是否詳情1.貴子弟曾因病入院接受治療、檢查或大小手術

4、?病名:患病年齡:最後病發日期:2.貴子弟需長期服藥?藥名及劑量:3.貴子弟曾接受過輸血?原因:接受輸血的年齡:4.貴子弟曾患下列疾病?a. 心臟病患病年齡:病症進度/覆診資料:b. 肺結核患病年齡:病症進度/覆診資料:c. 六磷酸葡萄糖脫氫酶素缺乏症患病年齡:病症進度/覆診資料:d. 哮喘患病年齡:病症進度/覆診資料:e. 羊癎患病年齡:病症進度/覆診資料:f. 高熱引致抽搐患病年齡:病症進度/覆診資料:g. 腎病患病年齡:病症進度/覆診資料:h. 糖尿病患病年齡:病症進度/覆診資料:i. 失去視覺/聽覺; 弱視/弱聽患病年齡:病症進度/覆診資料:j. 血友病或其他血科病患病年齡:病症進度/

5、覆診資料:k. 地中海貧血或其他貧血症患病年齡:病症進度/覆診資料:l. 藥物、疫苗、食物或其他敏感患病年齡:病症進度/覆診資料:m. 痳疹或德國痳疹患病年齡:病症進度/覆診資料:n. 腮腺炎患病年齡:病症進度/覆診資料:o. 水痘患病年齡:病症進度/覆診資料:p. 創傷、骨骼或關節毛病患病年齡:病症進度/覆診資料:q. 高血壓/低血壓患病年齡:病症進度/覆診資料:r. 神經系統疾病患病年齡:病症進度/覆診資料:s. 癌症患病年齡:病症進度/覆診資料:t. 精神或情緒病患病年齡:病症進度/覆診資料:u. 其他 (請列明:)患病年齡:病症進度/覆診資料:2.小兒/ 小女適合加入本會 (或參與本會之各項活動), 並願意承擔其因個人健 康或身體不適，而引致於參加活動時受傷之風險及責任。不適合加入本會 (或參與本