系统疾病医疗及心血管管理知识分析

1、1. 消化系统疾病2. 血液系统疾病3. 神经系统疾病4. 风湿性疾病5. 感染性疾病 1. 呼吸系统疾病呼吸系统疾病2. 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 3. 内分泌系统疾病内分泌系统疾病4. 新陈代谢疾病新陈代谢疾病l胰腺疾病l肝脏疾病l胆道疾病l消化道内窥镜检查l急性胰腺炎 尤其是急性出血坏死型胰腺炎常影响心血管系统，可引起心衰、休克、心电图异常，甚至可发生 “胰腺心脑猝死”。 心电图异常改变： 有早搏、心动过速、心房朴动、纤颤及心室纤颤、交界性心律及各种传导阻滞，也可引起心肌梗塞的心电图改变如异常Q波、S-T段移位及T波低平或倒置。l心肌梗死心电图改变：多见于出血坏死型胰腺炎，也可见于水肿型

2、轻症患者。病人可有心悸、呼吸困难、心前区痛，也可出现心肌梗死样的剧烈疼痛，甚至起病时即可表现为心肌梗死的症状。l心电图异常的发生机理可能是：胰蛋白酶等活性酶的直接损害；坏死的胰腺细胞释放的心肌抑制因子损伤心肌；渗液剌激及剧烈疼痛反射性引起冠状动脉痉挛及水电解质紊乱的影响等。 少数急性胰腺炎病人可并发心包炎，少量心包积液发生率高，但常无症状，易漏诊；大量心包积液罕见，也有发生心脏压塞而致死的报导。l胰腺癌 对心血管的影响主要表现为无菌性心内膜炎、静脉血栓形成或血栓性静脉炎。文献报导有肝转移者92伴有多发性血栓，可能与凝血因子被胰酶激活、血小板及血粘稠度增加有关。l肝硬化对循环的影响表现在心率增快

3、，脉压增大，可有毛细血管搏动征及左室大，常见的心律失常有: 窦性心动过速或过缓、室上性心动过速、度和度房室传导阻滞，也可见各种早搏、束支传导阻滞、室性自主心律，甚至室颤。严重者可发生心肌梗死或一过性心脏停搏。l高动力循环的原因是由于肝脏不能代谢血管活性物质，使血管扩张，周围阻力降低，反射性引起心排血量增多。l肝硬化引起心律失常的发生机制为: 肝功能减退时所产生的内毒素血症、心肌抑制因子、蛋白、脂肪等各种代谢物质对心肌的影响; 多种营养物质的缺乏、贫血、电解质紊乱的作用; 以及肝炎病毒或免疫复合物侵及心脏等。l肝硬化的心脏病理变化为: 心肌灶性出血、心肌间质或心肌细胞水肿、心肌纤维断裂及心肌纤维

4、化。l胆道结石或肿瘤等胆道疾病时，经神经反射引起冠状动脉痉挛、心肌缺血，出现心绞痛或（和）心律失常等心脏表现，为胆-心综合征。l本综合征的发生与神经反射有关。心脏脊神经受胸2、4、5支配，胆囊受胸7、8支配，但在感觉定位上弥散，且在胸57脊神经部位有交叉现象，故可经脊髓同节反射或内脏内脏反射而使胆道疾病影响到心脏，尤其是急性胆道疾病可经以上反射引起冠脉痉挛及心肌缺血，出现心绞痛和心律失常。l胃镜检查的心血管并发症的发生率为0.010.06，心电图可出现暂时心律失常和STT改变，也可致心脏骤停。结肠镜、内镜下乳头肌括约肌切开术、小肠镜、腹腔镜、胆道镜均可出现心血管并发症，但较罕见。l内窥镜检查心

5、血管并发症的发生机制：插镜的机械剌激，迷走神经张力改变，胃内注气过多,胃血管扩张,引起冠状动脉血流减少。l贫血l白血病l真性红细胞增多症l贫血对心脏的影响常出现在比较严重的贫血时，一般血红蛋白低于50克升。l表现为心悸、气促、心绞痛发作，尤以体力活动后为甚；体检时有心界扩大，心率增快，心搏增强，心尖部收缩及舒张期杂音，胸骨左缘舒张期杂音，脉压大，水冲脉。心电图上多为ST压低、T波低平或倒置。很少引起心衰，除非合并器质性心脏病。l机理为高排血量型血循环，使心脏负荷增加；心肌缺氧而致心肌变性，收缩力减弱，心脏扩大，瓣膜相对关闭不全；外周阻力降低使冠脉灌注不足。l白血病患者临床上出现心脏症状较少见，

6、白血病细胞多在疾病的极期或中、晚期造成心脏浸润（尸检统计高达69.7）。主要为心肌或心包内弥漫性或局限性浸润，严重者有心肌纤维变性或坏死，心包渗出（称为白血病性心包炎），希氏束、心房或心瓣膜也可受累。l临床上可出现心律失常、心力衰竭，感染可引起心肌炎、化脓性心包炎及心内膜炎。心电图上表现为窦性心动过速、QRS低电压、STT改变、房室传导阻滞。l由于循环中红细胞数增多，总血容量为正常的23倍，使心脏负荷过重，形成低排高阻现象，久之导致心肌肥厚、扩张而发生心功能不全。l由于血粘稠度增高（约为正常的58倍），血管易受损害，加之血小扳数量增多，影响凝血机制，易诱发血栓形成。l心脏方面可表现为冠状动脉供

7、血不足、心绞痛，严重者可出现心肌梗死。 1. 脑血管病 9. 强直性肌营养不良 2. 脑卒中 10.多发性肌炎 3. 蛛网膜下腔出血 11.重症肌无力 4. 颅脑外伤 12.周期性麻痹 5. 脑心综合征 13.颈椎病 6. 下丘脑病变 14.癫痫 7. 多发性神经炎 8. 遗传性共济失调l脑血管病的心血管表现有：心律失常、高血压、低血压、心肌梗死和猝死。l心律失常：不论缺血或出血性脑病均可出现心律失常，包括房性及室性早搏、室上性及室性心动过速、房颤及室颤；还可以出现房室或束支传导阻滞。少数人心电图上还可见到ST段和T波改变、QT延长、U波明显升高等。l高血压：其原因为交感神经活动的抑制被解除后

8、，血管运动张力与周围阻力增加，此外还有血浆加压素升高而产生高血压。l低血压： 位于延髓的病灶可引起低血压，甚至休克而致死。l心肌梗死：统计表明脑血管病中发生心肌梗死者占 1，急性脑血管病出现心肌梗死临床上易被忽视，梗死往往是小灶的，心电图也缺乏特有的演变过程，CPK只有在大灶梗死时轻度增高。与一般心肌梗死不同的是，卒中后CK-MB增高缓慢，发病后约4天达峰值(一般心肌梗死时1624h达峰值)。l猝死：许多猝死的原因是室颤。其机制是左侧交感神经占优势所致。应激以及中枢神经系统对应激的反应在心律失常的发生上为诱因。l各类急性卒中病人发生心律失常者占25，其中最常见的是心房纤颤（占21）其次为室性心

9、律失常（占13），因室性心律失常很短暂，易漏诊。反过耒说房颤又容易引起卒中。半球卒中时室性、房性早搏及房颤的发生率显著多于脑干卒中；左额叶血肿多伴发Q一T间期延长及T波异常；颞顶叶血肿多发生室早及窦性心动过缓；而丘脑和基底节出血易发生窦性心动过速。l脑卒中后24小时至7天的心电图表现具有三联征：Q一T间期延长、T波增高和U波异常。现己证实无冠状动脉病变或心肌缺血，也会出现心电图改变。此外急性卒中对心电图的影响是短暂的，很少持续数日至数月，表明非心肌梗死引起。l卒中后心电图改变的原因：可能与交感神经活动增强及儿茶酚胺增高有关。l蛛网膜下腔出血时可有心律失常、心肌梗死。l心律失常：主要表现为窦性心

10、动过缓或窦性心动过速、房性及室性早搏（多源性占54）、阵发性室速，也可表现为传导障碍、交界性心律，有时上述几种混合出现，又进一步发展为扭转性室速、甚至心室纤颤。心电图上还可见到P波高尖，S一T段延长、升高或压低，T波增大、低平或倒置，U波增高或倒置（U波改变发生率可达5060）。有的病人可迟至12周才出现，也有持续长达6周以上。本病心律失常是由于下丘脑损害，通过交感神经引起儿茶酚胺增加和皮质醇升高所致。l蛛网膜下腔出血可导致心内膜下缺血与局部坏死（病理可见心肌细胞溶解，肌原纤维变性），常有肌酸磷酸激酶及心肌同功酶增高。蛛网膜下腔出血患者伴有S一T段下降者有80死亡，而不伴S一T段下降者仅33。

11、也有人认为某些病人的心内膜下损害是可逆的，因而在尸检时可能无阳性发现。还有人认为属反射性，所以是否有心肌结构上的改变仍有争论。l蛛网膜下腔出血合并心脏异常的发病机理： 1.自主神经功能障碍：蛛网膜下腔出血可引起下丘脑、颈动脉及颅底动脉环的自主神经兴奋而致心电图改变。 2.儿茶酚胺增多：可从心脏的肾上腺能神经终末游离到心肌之间，影响心肌细胞，严重者可引起心肌细胞损害。 3.颅内压增高：可使自主神经张力改变，迷走神经张力增高，窦房结及房室结受抑制，出现窦缓、交界性心律及房室传导阻滞，严重者可出现致命性快速或缓慢型心律失常。l中等度或严重的脑震荡也能引起心动过缓、交界性心律、Q一T间期缩短等。l老年

12、人外伤性颅内血肿，心脏病是其严重并发症之一，出现心电图异常者占27.9，有室性早搏、完全性左束支传导阻滞、S一T段下降或抬高、T波倒置或低平等。l严重的颅脑损伤及颅脑手术可诱发心律失常，表现为阵发性心房纤颤和早搏；也可有房室传导阻滞、游走性起搏点、心前导联QRS电压增高、S一T段抬高、T波低平或倒置、Q一T间期延长及U波增高。少数患者也有胸前导联出现异常Q波。间脑损伤综合征可有血压升高；中脑-延脑损伤综合征可有血压降低。l定义：是指急性脑病(主要为脑出血、蛛网膜下腔出血或急性颅脑外伤)，累及下视丘、脑干和自主神经系统所引起的类似急性心肌梗死的心电图改变，也可有心律失常，当脑病好转后异常心电图也

13、随之恢复，称之为脑心综合征。l脑心综合征临床较常见，而脑病的程度和心电图异常或心律失常有时又不一致，需认真观察与鉴别。l脑原性心电图异常的表现：U波增高：是脑卒中心电图的特征性改变，发生率占30，多在早期即出现，而且此波的出现和消失与血钾无关。Q一T间期延长：在重症蛛网膜下腔出血中阳性率高达5060，显著Q一T间期延长可导致扭转性室速。T波倒置：在重症蛛网膜下腔出血中多见，在胸导联可见10mm以上深倒置的T波，此时和心内膜下心梗区别有困难，但前者是非对称的。P波高尖：在蛛网膜下腔出血中占3070，与丘脑下部、脑干出血或梗塞、交感神经过度兴奋、中枢性水肿及心功能不全有关。l心电图异常的出现与持续

14、时间：发病后12小时2天内出现异常心电图者占8090,波形异常可持续12周，长者可4周；心律失常多数在27天内消失，否则应考虑心原性。l中枢性心律失常的诊断：确诊时必须依据在脑病发生时心瓣膜和心肌原来无器质性病变，且脑病发生前无心律失常者。对一过性心律失常者，尚需考虑脑病各种继发因素，如高血压、肺炎、电解质紊乱等。脑原性心律失常呈多样性，和心脏交感神经传递异常、心电颤动阈低下有关。另外钾、钙、镁降低，也为心律失常的诱因。l下丘脑是自主神经系统重要的皮层下中枢，有病变时，心血管方面的症状不是持续性而是波动性的。l下丘脑后方的病变或有刺激时，有血压升高及心率加快；而前方的病变，则血压降低，心率减慢

15、；l若整个下丘脑有病变，则血压的改变更为复杂不稳，血压不稳有时很明显，伴心率减慢。有时出现冠状动脉供血不足，心电图上可有T波低平，Q一T间期延长，U波增高。l多发性神经炎临床上可出现心律失常，表现为缓慢型心律失常如窦性停搏、完全性房室传导阻滞；也可为快速型心律失常如房性或室性早搏、室上性或室性心动过速等。l多发性神经炎死亡的原因部分与心律失常有关。l遗传性共济失调90以上并发心脏损害，表现为心律失常和心功能异常。l心律失常以房性和室性早搏为最常见，也可有阵发性室上性及室性心动过速；还可有束支和房室传导阻滞，甚至阿一斯征发作。l心肌损害表现为心室肥厚，有时呈不对称性室间隔肥厚，类似肥厚梗阻型心肌

16、病。心肌损害与神经肌肉疾病严重程度之间不成比例关系。严重者出现心脏扩大和心力衰竭。心脏病变呈进行性，预后较差。l强直性肌营养不良常伴有心脏损害，心电图异常的发生率可高达4085，各种心律失常和传导阻滞甚至可有阿一斯征发作。l本病偶有心脏扩大和充血性心力衰竭；亦可并有二尖瓣脱垂。l心脏病理检查可见心肌中有脂肪浸润，希氏束的近端和远端均可受到侵犯。l多发性肌炎也可发生心脏炎性损害，最常表现为心律失常，心脏扩大、二尖瓣脱垂，还可并发扩张型心肌病。l心律失常有心房纤颤及心房朴动、房性及室性早搏、房室及束支传导阻滞（常有右束支传导阻滞及心电轴左偏），严重者可有完全性房室传导阻滞。l尽管心脏扩大，但心力衰

17、竭却很少见，相反超声心动图常表现为左室收缩功能增高，若伴有瓣膜关闭不全、严重贫血及甲亢可出现心力衰竭。l多发性肌炎左心室功能亢进的原因，可能是由于动静脉血流通过受累的骨骼肌代谢增高或受累肌释放血管活性胺的影响所致的高排出量状态。l重症肌无力病人可合并有心脏损害，常为本病早期的症状，有时甚至是首发的症状。表现为心悸、心前区痛、胸闷，心电图上可有早搏、S一T段下移和T波低平等。l本病有46可出现持久性低血压；5可出现高血压。检查发现本病有外周血循环障碍，心肌收缩力改善也不能纠正外周血循环障碍。l尸检发现心肌有炎症改变，也有人认为是伴发于呼吸衰竭的心脏损害。但本病心肌损害的程度与随意肌损害的严重程度

18、并非完全一致。l周期性麻痹的心血管表现是心率变慢、室性早搏、室性心动过速，偶而出现心室朴动或纤颤导致晕厥或死亡。l周期性麻痹的心电图表现为P一R间期和Q一T间期延长、QRS波增宽、S一T段压低、U波增高等。l本病是一种与钾代谢有关的周期性麻痹，发作时往往血钾降低（钾离子进入肌细胞内，血钾减少）；个别患者也有血钾过高性麻痹，这可能与钾离子从细胞内逸出过多有关。l交感型颈椎病：本病可通过脊髓反射和脑-脊髓反射，临床上可表现有交感神经兴奋的症状，心血管表现有心跳加快、心前区痛和血压升高；血管痉挛表现有肢体发凉或麻木。有时有交感神经抑制症状如心跳减慢、血压降低。l神经根型颈椎病：由于颈椎关节病剌激颈7

19、神经根可有左上肢及左胸痛，类似心绞痛，但心绞痛发作时多有胸闷、气短，心电图多不正常，服用硝酸酯类药可立即缓解。l颞叶癫痫：癫痫抽搐时，有心律失常、高血压及血管运动性改变。癫痫患者的猝死可能由于发作后诱发的心律失常。无心血管病史的颞叶癫痫发作时，心电图和脑电图同时有异常者占52，而非发作期无心脏方面异常。心电图改变主要为发作中突发的心动过速，可持续到抽搐停止后，有30的病人心率达140次/分以上，也有窦性快慢交替心律。l部分复杂性癫痫的心脏表现：突出表现为心血管症状的，包括“心绞痛”（通常为非典型性），心电图上可有窦性心动过速或引起晕厥的窦性心动过缓等。这种“心绞痛”发作时及发作后心电图无改变，

20、硝酸酯类及钙阻滞剂无效，应用抗惊厥药“心绞痛”可缓解，停用抗惊厥药可复发。l系统性红斑狼疮l类风湿性关节炎l结节性多动脉炎l系统性硬化病（硬皮病）l皮肌炎l系统性红斑狼疮病人半数有心脏损害，可以有心肌炎、心包炎、心内膜炎，还可有冠状动脉炎、血栓性静脉炎，以心肌炎最多见。l心肌炎：一般表现为心悸、胸闷、心前区痛；少数出现心力衰竭及心律失常。体检可有脉压变小、心界扩大、心音减弱、奔马律等。心电图上可有各种心律失常，以室性早搏最多见，还可有QRS低电压及S一T段抬高。l心包炎：尸检报告6080的病例有心包炎，多为干性心包炎，也可有渗出性心包炎甚至大量心包积液，有2发生心脏压塞，还可发生慢性缩窄性心包

21、炎。心包炎多与心肌炎同时存在。l心内膜炎：心内膜病变可累及瓣膜和乳头肌，多为二尖瓣狭窄或关闭不全；也可为疣状心内膜炎，此病临床上无突出症状，难以诊断，除非心内膜活检。在接受糖皮质激素治疗的病人，可继发亚急性感染性心内膜炎。有的病人B超检查可发现有附壁血栓。l冠状动脉炎和栓塞：表现为心绞痛或心肌梗死。心内膜炎赘生物脱落引起冠脉栓塞。l血栓性静脉炎：约10患者可发生周围血管病变，其中以血栓性静脉炎为多。l近半数的类风湿性关节炎病人出现心脏损害，主要为心肌炎，但一般症状轻，易漏诊；l有40的病人B超可见少量心包积液，多不引起临床症状。有症状的约5 ，有时可缩窄。l心瓣膜也可有损害，二尖瓣可狭窄或关闭

22、不全，主动脉瓣瓣叶结节样增厚而造成瓣口狭窄。l传导系统受累时，可出现各种心律失常如早搏、心动过速及传导阻滞等。l冠状动脉受累及的程度不同，可表现为心绞痛及心肌梗死。l结节性多动脉炎是一种中、小动脉的坏死性血管炎，半数病人有心脏损害。l冠状动脉受累，临床上可造成心肌缺血、心绞痛，严重者可致心肌梗死。l全身血管受累，可引起高血压，主要是舒张压增高为主。l长期慢性心肌缺血和高血压，可引起心脏扩大和心力衰竭。l传导系统受累，则可出现各种心律失常。l少数病人可表现为心肌炎和心包炎。l系统性硬化病（硬皮病）61可有心脏损害，表现为心肌炎、心包炎、冠状动脉炎及传导系统受损，还可生肺纤维化，造成肺动脉高压。l

23、心肌炎、心包炎可有心悸、胸闷、心前区不适，心电图上示心肌缺血；心肌间质大量纤维化，可有心室舒张功能减退，表现为心脏扩大、心力衰竭。l心脏传导系统受累可有各种心律失常。l冠状动脉炎症可引起心绞痛，甚至可引起心肌梗死。还可引起冠脉痉挛及冠脉微血管病变。l本病晚期，由于肺部纤维化，造成肺动脉高压，可引起肺原性心脏病。l皮肌炎是一种主要侵犯四肢近端横纹肌的慢性炎症，常肌炎同时累及皮肤时，则为皮肌炎。l本病心脏受累时出现心肌炎，表现为胸闷、心前区不适、心律失常，极少数心脏扩大，出现心衰。l白喉l伤寒l猩红热l病毒性肝炎l寄生虫病l梅毒l艾滋病l大约有1020的白喉患者可并发急性心肌炎，是由于白喉杆菌的外

24、毒素对心肌和血管的毒性作用所致。在早期感染病例中，心肌有间质性水肿和充血，可导致心电图改变。l白喉的心电图改变有：窦性心动过缓、早搏、阵发性心动过速、心房朴动、心房纤颤及心室纤颤，也可有房室传导阻滞、交界性心律及Q一T间期延长等。l约70的伤寒病人心电图上有心肌损害表现，大多数心电图异常出现在伤寒的急性期或恢复期，以T波低平、双相、倒置最常见，在恢复后的第一至第三周可转为正常。l心电图上还可有P一R间期延长、窦性心动过缓及窦性心律不齐。l心血管损害的临床表现与疾病严重程度以及心电图改变之间无明显关系。l猩红热可累及心脏，引起心肌炎、心包炎，还可发生细菌性心内膜炎。l成个人的心肌炎和严重的心电图改变较儿童更为普遍。l常见的心电图改变有：P一R间期延长、S一T段压低、T波低平或倒置、Q一T间期延长、早搏、房室传导阻滞、室内传导阻滞及房室交界性心律等。l病毒性肝炎的心脏损害有：各房室均可扩大，特别是右心房和右心室。尸检可见心脏有轻度的间质水肿，心肌局限性脂肪变性和棕色萎缩。l心电图改变有：窦性心动过缓及不齐、早搏、