胸腔积液的诊断和处理

1、 胸腔积液胸腔积液内容内容概述概述发病机制和病因发病机制和病因诊断诊断治疗治疗重点重点重点重点 概概 述述 胸腔积液（胸腔积液（Pleural effusionPleural effusion）是指胸膜腔是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。聚过多。正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约（约0.30.3ml/kgml/kg，即即1 12020mlml），），液体由胸腔尖顶液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重

2、吸收，其产膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。生和吸收处于动态平衡状态。 概概 述述 壁层胸膜壁层胸膜 脏层胸膜脏层胸膜 静水压静水压30 胸腔负压胸腔负压5 静水压静水压11 胶渗压胶渗压34 胶渗压胶渗压8 胶渗压胶渗压34 19cmH2O 概概 述述v过去观点：脏层胸膜是胸水吸收的主要途径。过去观点：脏层胸膜是胸水吸收的主要途径。目前观点：脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，目前观点：脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。的重吸收中作用有限。v正常人每天胸膜腔胸液交换量

3、约为正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200200mlml液体通液体通过（远低于过去认为的每天过（远低于过去认为的每天0.50.51 1L L）。）。v任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液。现胸腔积液。 发病机制发病机制胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管内静水压增高； 胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；壁层胸膜淋巴引流障碍；壁层胸膜淋巴引流障碍； 胸腔组织损伤。胸腔组织损伤。 病病 因因 渗出液渗出液 漏出液漏出液结核结核肿瘤肿瘤肺炎（肺炎旁积液）肺炎（肺炎旁积液

4、）肺栓塞肺栓塞结缔组织病结缔组织病病毒感染病毒感染心功能不全心功能不全肾功能不全肾功能不全肝硬化肝硬化低蛋白血症低蛋白血症上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征Meigs综合征综合征 诊诊 断断确定胸腔积液的诊断方法：确定胸腔积液的诊断方法： 临床表现：胸痛、胸闷（临床表现：胸痛、胸闷（ 0.50.5L L） 胸腔积液体征胸腔积液体征 胸部胸部X X线线检查检查 胸部胸部CT：少量、包裹性积液和肿块；少量、包裹性积液和肿块； 超声波检查（超声波检查（B超）：探查和定位；超）：探查和定位； 胸穿抽液和胸膜活检；胸穿抽液和胸膜活检； 胸腔镜检查。胸腔镜检查。 诊诊 断断胸部胸部X X线线检查检查少于

5、少于200ml难以作出诊断；难以作出诊断；200500ml时仅显示肋膈角变钝；时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形阴影：积液增多时呈外高内低弧形阴影： 第第4前肋以下为少量积液；前肋以下为少量积液； 第第4至第至第2前肋之间为中量积液；前肋之间为中量积液； 第第2前肋以上为大量积液。前肋以上为大量积液。 诊诊 断断胸部胸部X线：右侧胸腔积液线：右侧胸腔积液 诊诊 断断大量胸腔积液大量胸腔积液 诊诊 断断肺底积液肺底积液 诊诊 断断液气胸液气胸 诊诊 断断胸部胸部CTCT：右侧胸腔积液：右侧胸腔积液 诊诊 断断胸水检查胸水检查q常规检查：外观常规检查：外观(包括比重包括比重)、细胞计数和

6、分类、细胞计数和分类q生化检查：生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂葡萄糖、蛋白质、类脂q酶学测定：酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶淀粉酶q肿瘤标记物肿瘤标记物：CEA、NSEq免疫学检查：免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- q细胞学检查：恶性肿瘤细胞细胞学检查：恶性肿瘤细胞q病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌 诊诊 断断漏出液和渗出液的确定：漏出液和渗出液的确定：两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病综合征、肾病综合征、Meigs

7、综合征、上腔静脉阻塞综综合征、上腔静脉阻塞综合征；合征；渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。 诊诊 断断漏出液漏出液渗出液渗出液病病 因因心衰、肝硬化、肾病等心衰、肝硬化、肾病等 结核、肿瘤、胶原病等结核、肿瘤、胶原病等外外 观观清晰或透明清晰或透明清晰或浑浊清晰或浑浊凝固性凝固性一般不凝固一般不凝固常自行凝固常自行凝固比比 重重 1.0161.016 1.0181.018RivaltaRivalta试验试验+ +蛋白含量蛋白含量 3030g/Lg/L 3030g/Lg/L葡萄糖含量葡萄糖含

8、量常常 6060mg%(3.3mmol/L)mg%(3.3mmol/L) 6060mg%mg%（3.3mmol/L3.3mmol/L）细胞计数细胞计数 0.50.5 10109 9/L/L 0.50.5 10109 9/L/L细细 菌菌无无有可能找到有可能找到胸水胸水LDHLDH 200200IU/LIU/L 200200IU/LIU/L胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 0.60.6 0.60.6胸水蛋白胸水蛋白/ /血清蛋白血清蛋白 0.50.5 0.50.5 诊诊 断断渗出性胸腔积液病因的确定：渗出性胸腔积液病因的确定：我国最常见病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜我国最常见病因是结

9、核性胸膜炎，其次是胸膜转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的2/32/3）和肺炎，其它包括结缔组织病、肺栓塞、）和肺炎，其它包括结缔组织病、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。病毒感染及胸膜间皮瘤等。美国常见病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔美国常见病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；约有约有20%20%的胸腔积液无法得出病因。的胸腔积液无法得出病因。 诊诊 断断结核性胸膜炎结核性胸膜炎和和癌性胸腔积液癌性胸腔积液发生率最高，分别发生率最高，分别约占胸腔积液的约占胸腔积液的50%50%60%

10、60%和和20%20%40%40%，鉴别诊断也，鉴别诊断也最为困难。最为困难。结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到水培养阳性率不到30%30%，多次胸膜活检阳性率仅约，多次胸膜活检阳性率仅约50%50%；癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约；癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约40%40%87%87%，以腺癌最高）和胸膜活检（约，以腺癌最高）和胸膜活检（约40%40%）的）的阳性率也不高。阳性率也不高。两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。 诊诊 断断结核性胸腔积液结核性胸腔积液恶性胸腔积

11、液恶性胸腔积液年年 龄龄青少年多见青少年多见中老年多见中老年多见发发 热热多见且呈规律性多见且呈规律性少见且不规则少见且不规则胸胸 痛痛随胸水增加而减轻随胸水增加而减轻多持续性或进行性加重多持续性或进行性加重PPDPPD试验试验多（多（+ +）多（多（）胸水量胸水量少至中等，多为单侧少至中等，多为单侧大量或双侧，多增长快大量或双侧，多增长快胸部胸部CTCT可能有肺结核灶可能有肺结核灶可能有肿瘤病变可能有肿瘤病变胸水外观胸水外观多为草绿色，偶见血性多为草绿色，偶见血性血性多见，也可草绿色血性多见，也可草绿色 诊诊 断断结核性胸腔积液结核性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液胸水胸水pHpH常常 7.

12、307.30常常 7.407.40胸水葡萄糖含量胸水葡萄糖含量 6060mg%(3.33mmol/L)mg%(3.33mmol/L) 6060mg%(3.33mmol/L)mg%(3.33mmol/L)胸水胸水LDH(LDH(乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶) ) 500500IU/LIU/L 500500IU/LIU/L胸水胸水CEACEA（癌胚抗原）癌胚抗原） 20ug/L20ug/L 20ug/L20ug/L胸水胸水ADAADA（腺苷脱氨酶）腺苷脱氨酶） 45U/L45U/L 45U/L45U/L胸水沉渣胸水沉渣可见细菌可见细菌可见肿瘤细胞可见肿瘤细胞胸膜活检胸膜活检干酪样肉芽肿干酪样肉芽肿肿瘤组织

13、肿瘤组织抗结核治疗抗结核治疗有效有效无效无效 诊诊 断断结核性胸膜炎结核性胸膜炎诊断多在排除其他疾病后作出；诊断多在排除其他疾病后作出；临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察；临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察；约约20%20%患者难以确定病因。患者难以确定病因。 诊诊 断断肺炎旁积液（肺炎旁积液（parapneumonic effusions）急性细菌性肺炎的临床表现和急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征；线特征；早期（早期（4872小时）为无菌性积液，主要成分小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞是多形核白细胞，胸水葡萄糖和胸水葡萄糖和pH正常；正常；后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细

14、菌繁殖，后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸下降（胸水与血清葡萄糖比值水与血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖绝对，胸水中葡萄糖绝对浓度浓度2.22mmol/L）。 诊诊 断断结缔组织病合并胸腔积液结缔组织病合并胸腔积液多见于系统性红斑狼疮（多见于系统性红斑狼疮（SLE）、）、类风湿性关类风湿性关节炎（节炎（RA）；胸水呈渗出性特点，但胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高；常不升高；胸水胸水C3、C4、CH50低下；低下；RA胸水胸水pH 7.30，但但SLE胸水常胸水常 7.40；RA胸水葡萄糖含量常胸水葡萄糖含量常 1

15、.96mmol/L，甚至甚至 1.10mmol/L，但但SLE含量常正常；含量常正常；RA可有可有RF(+)，SLE可有可有ANA(+)及狼疮细胞。及狼疮细胞。 诊诊 断断肾性胸腔积液肾性胸腔积液漏出液：严重低蛋白血症（漏出液：严重低蛋白血症（ 3030g/Lg/L）或水、钠或水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降低所致，为全潴留引起全身血浆胶体渗透压降低所致，为全身性水肿的一部分；身性水肿的一部分；渗出液：见于慢性肾功能衰竭及透析治疗者，渗出液：见于慢性肾功能衰竭及透析治疗者，与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关，可呈与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关，可呈血性。血性。 治治 疗疗病因治疗：是胸腔

16、积液治疗的根本。病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。结核性胸膜炎给予抗结核治疗；结核性胸膜炎给予抗结核治疗；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。心、利尿、补充白蛋白等处理。 治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见；增厚尚有不同意

17、见；主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织病；毒症状重，以及结缔组织病；一般病人无须应用糖皮质激素；一般病人无须应用糖皮质激素；通常应用强的松，开始剂量通常应用强的松，开始剂量30mg/d，2周后减周后减量，疗程约量，疗程约4周；周；胸腔内注入糖皮质激素无明确意义。胸腔内注入糖皮质激素无明确意义。 治治 疗疗胸穿抽液：胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，导致大量纤维蛋白和细胞碎

18、屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。 漏出性胸腔积液：漏出性胸腔积液：主要在于控制原发病，主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。 治治 疗疗 治治 疗疗胸腔闭式引流：胸腔闭式引流：主要用于血胸、血气胸、脓主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。胸腔闭式引流。血胸

19、与血气胸：血胸与血气胸：应放置粗引流管，并密切观应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。察引流血液量，同时输血、补液等。脓胸脓胸：尽早安置引流管，避免形成包裹，并采尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶腔内注入尿激酶(25万万 )或链激酶或链激酶(510万万 ) ，减少粘连。减少粘连。 治治 疗疗恶性胸腔积液：恶性胸腔积液：目前多采用细硅胶管引流，目前多采用细硅胶管引流，引流速度维持在每小时引流速度维持在每小时50100ml，一日引流量一日引流量不超过不超过1500ml，争取在争取在2448小时将积液基本引小时将积液基本引流干净，然后胸腔注入抗癌药物（如顺铂流干净，然后胸腔注入抗癌药物（如顺铂4080mg，以生理盐水以生理盐水4050ml稀释后注入胸腔，稀释后注入胸腔，再注入地塞米松再注入地塞米松1020mg）或生物免疫调节剂或生物免疫调节剂（如香菇多糖、白介素（如香菇多糖、白介素-1、干扰素），每周、干扰素），每周12次，以减少复发，有效率约次，以减少复发，有效率约25%90%。 治治 疗疗胸膜粘连术：胸膜粘连术：主要用于恶性胸腔积液、乳糜主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等胸等 ，其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已，其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的