消化系统讲义

1、第三篇消化系统学习导图章序章题内容所占分数执业医师执业助理医师一食管、胃、十二指肠疾病胃食管反流病20分10分食管癌胃、十二指肠的解剖急性胃炎慢性胃炎功能性消化不良消化性溃疡病胃癌二肝脏疾病肝脏解剖10分5分肝硬化门静脉高压症肝性脑病脂肪性肝病肝脓肿原发性肝癌三胆道疾病解剖3分3分胆囊结石急性胆囊炎肝外胆管结石急性梗阻性化脓性胆管炎胆管癌四胰腺疾病急性胰腺炎6分3分胰腺癌与壶腹周围癌五肠道疾病克罗恩病15分8分溃疡性结肠炎肠易激综合征肠梗阻结肠癌肠结核直、结肠息肉六阑尾炎急性阑尾炎分分慢性阑尾炎七直肠肛管疾病解剖5分3分肛裂直肠肛管周围脓肿肛瘘痔直肠癌八消化道大出血上消化道出血1分1分下消化道

2、出血九腹膜炎急性化脓性腹膜炎4分2分腹腔脓肿结核性腹膜炎十腹外疝腹股沟区解剖5分3分腹股沟疝股疝十一腹部损伤概论5分2分常见腹部脏器损伤复习策略消化系统是在整个执业和助理医师考试中占分最多的重点内容。每年执业医师考试中消化系统占分为7080分，助理医师考试中占分3040分。所谓“得消化者得天下”，足以说明消化系统在医师考试中所占的分量。该章节内容较多，涉及消化系统各个器官的疾病，但整体而言，考题难度并不高。在三大主要系统（消化、呼吸、循环）中，消化系统难度是最低的，所以应牢牢把握此部分分数。本系统的学习重点是食管、胃十二指肠疾病、肝脏疾病及肠道疾病，考生必须熟练掌握其诊断、实验室检查及治疗方法

3、。第一章 食管、胃、十二指肠疾病第一节 胃食管反流病【概述】胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的不适症状和（或）并发症的一组疾病。根据有无食管黏膜损伤，GERD分为反流性食管炎（RE）和非糜烂性胃食管反流病（NERD）。GERD的临床表现不仅限于食管，也与某些咽喉、呼吸道等食管邻近器官的疾病存在相关性。【发病机制】1. 抗反流防御机制：最主要的发病机制，包括抗反流屏障结构和功能异常（一过性下食管括约肌松弛），食管酸廓清功能减低，以及食管黏膜屏障功能受损。2. 反流物对食管黏膜的攻击作用：与反流物的化学特点、量有关，也与反流物与黏膜接触的时间和部位有关。【例1】胃食管反

4、流病的主要发病机制不包括A.夜间胃酸分泌过多 B.下食管括约肌压力降低 C.异常的下食管括约肌一过性松弛 D.胃排空异常 E.食管清酸能力下降【例2】与幽门螺杆菌感染相关性不确定的疾病是A.消化性溃疡 B.慢性胃炎 C.反流性食管炎 D.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 E.胃癌【临床表现】1. 食管症状典型症状胃灼热和反流是本病最常见及典型的症状，常在餐后1小时发生，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者可在夜间入睡时发生非典型症状胸痛，由反流刺激物刺激食管引起，发生在胸骨后2.食管外症状：由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。【例3】胃食管反流病患者的典型症状是A.

5、餐后上腹胀 B.上腹部钝痛 C.吞咽困难 D.嗳气 E.反酸、胃灼热例47共用选项A.进行性吞咽困难 B.进餐后上腹痛，至下一餐前缓解 C.不洁饮食后上腹痛，伴呕吐、腹泻D.空腹及夜间上腹痛，进食后可缓解 E.反酸、胃灼热伴胸骨后烧灼样痛【例4】典型的十二指肠溃疡的症状特点是 【例5】典型的胃食管反流病的症状是【例6】典型的胃溃疡症状是 【例7】典型的食管癌症状是【例8】上体前屈时腹痛明显，直立位时减轻，提示何种疾病A.十二指肠淤滞症 B.胰腺体部癌 C.反流性食管炎 D.胃黏膜炎 E.胃溃疡【例9】男性，35岁。反酸和胸骨后烧灼感3年，1周前出现声嘶。最有可能的诊断是A.冠心病 B.贲门失弛

6、缓症 C.反流性食管炎 D.食管癌 E.胃溃疡【辅助检查】1. 明确诊断（最有价值、最有意义及最可靠的检查）：胃镜。根据胃镜下表现洛杉矶分级法如下。正常食管黏膜没有破损A级一个或一个以上食管黏膜破损，长径5mmB级一个或一个以上食管黏膜破损，长径5mm，但是没有融合性病变C级黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径D级黏膜破损有融合，至少达到75%的食管周径2. 确诊有无酸反流：24小时食管pH检测。【例10】诊断反流性食管炎最准确的方法是A.食管测压 B.24小时食管pH检测 C.食管滴酸试验 D.食管内镜检查 E.食管吞钡检查【例11】诊断反流性食管炎最有价值的方法是A.食管测压 B.24小

7、时食管pH检测 C.食管滴酸试验 D.食管内镜检查 E.食管吞钡检查【例12】诊断反流性食管炎最可靠的方法是A.食管测压 B.24小时食管pH检测 C.食管滴酸试验 D.食管内镜检查 E.食管吞钡检查【例13】女性，26岁。胸痛、反酸、胃灼热、嗳气3个月。胃镜检查食管黏膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是A.上消化道气钡双重造影 B.C尿素呼气试验 C.24小时胃食管pH监测 D.腹部B超 E.超声心动图例1415共用选项A.24小时食管pH监测 B.胃镜及活检 C.食管压力测定 D.胸部X线片 E.食管滴酸试验【例14】诊断胃食管酸反流最适用的辅助检查是 【例15】诊断反流性食管炎最可靠

8、的辅助检查是【例16】女，42岁。胃灼热半年，无吞咽困难。胃镜检查提示慢性浅表性胃炎。为进一步明确诊断，应进行的检查是A.24小时食管pH监测 B.食管脱落细胞学检查 C.胸部CT D.食管X线钡剂造影 E.动态心电图【治疗】1. 抑酸药：抑酸作用最强、效果最好的是质子泵抑制剂(PPI)，代表药物为奥美拉唑，一般治疗按照消化性溃疡常规用量，疗程为48周。此外还有H2受体阻滞剂西咪替丁等。2. 促胃肠道动力药：多潘立酮（吗丁啉）、莫沙比利、依托必利。【例17】男，56岁。反酸、胃灼热5年。胃镜检查：食管下段黏膜多发条形破损，相互融合。该患者首选的治疗药物是A.奥美拉唑 B.法莫替丁 C.硫糖铝

9、D.枸橼酸铋钾 E.铝碳酸镁【例18】对反流性食管炎治疗作用最强的药物是A.法莫替丁 B.奥美拉唑 C.硫糖铝 D.米索前列醇 E.枸橼酸铋钾【例19】胃食管反流病治疗措施不包括A.应用促胃肠动力药 B.抗酸治疗 C.高脂肪饮食 D.减肥 E.避免饮用咖啡和浓茶【并发症】1. 上消化道出血：食管黏膜糜烂及溃疡可以导致呕血和（或）黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血。2. 食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。3. Barrett食管：食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖，其腺癌的发生率比正常人高1020倍。应使用质子泵抑制剂及长程维持治疗。定期随访是目前预防Barrett食管癌的唯

10、一方法。早期识别异型增生、发现重度异型增生或早期的食管癌需要定期随访。【例20】对于胃食管反流病患者，需要定期接受内镜检查的是A.非糜烂性胃食管反流病 B.合并食管裂孔疝 C.Barrett食管D.反酸、胃灼热反复出现者 E.伴有咽部异物感【例21】下列不是胃食管反流病并发症的是A.胃癌 B.食管狭窄 C.食管腺癌 D.消化道出血 E.Barrett食管第二节 食管癌【概述】食管癌是原发于食管上皮的恶性肿瘤，临床上以进行性吞咽困难为其典型症状。【病因】1. 亚硝胺和真菌毒素：高发区的粮食和饮水中亚硝胺含量显著升高，各种霉变食物能产生致癌物质。2. 慢性理化刺激及炎症：粗糙、过烫及咀嚼槟榔或烟丝

11、的习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可导致局限性或弥漫性上皮增生，此为食管癌的癌前病变。3. 营养因素：食物中缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入维生素A、B2、C缺乏，是食管癌的危险因素。4. 遗传因素、癌基因：食管癌发病有家族性低聚集现象；Rb、p53等抑癌基因失活或原癌基因H-ras、c-myc和hsl-1等激活与食管癌发生有关。【病理】1. 最常见的部位：胸中段（气管分叉平面至肺下静脉之间），下段次之，上段较少。2. 最常见的病理组织类型：鳞癌。最主要的转移途径：淋巴转移，晚期转移至左锁骨上淋巴结。【例22】男，56岁，吞咽困难5个月。胃镜检查见食管中段隆起伴溃疡，管腔狭窄，管壁僵硬。

12、黏膜活检最可能的病理改变是 A.腺癌 B.淋巴瘤 C.非干酪样肉芽肿 D.鳞癌 E.干酪样肉芽肿【例23】食管癌最常见的发生部位是A.胸上段 B.胸中段 C.胸下段 D.腹段 E.颈段【临床表现】1.早期症状：表现为胸骨后不适、烧灼感、针刺样和牵拉样痛，进食通过缓慢并有滞留感或轻度哽咽感。2.中晚期症状：进行性吞咽困难是最主要的症状，还可出现食物反流、咽下疼痛，以及其他症状如消瘦、恶病质、压迫喉返神经所致声嘶、骨转移引起疼痛、肝转移引起黄疸等。【例24】食管癌的早期临床表现不包括A.食管内异物感 B.胸骨后针刺样疼痛 C.咽下食物时哽噎感 D.进行性吞咽困难 E.上腹部烧灼感【例25】早期食管

13、癌的症状是A.持续胸背痛 B.声音嘶哑 C.进食呛咳 D.吞咽困难 E.进食哽噎【例26】女，59岁。进食哽噎，烧灼感1个月。食管钡餐造影检查：食管下段黏膜紊乱、断裂。考虑A.食管炎 B.食管癌 C.贲门失弛缓症 D.食管静脉曲张 E.食管平滑肌瘤【辅助检查及诊断】1. 食管镜（胃镜）：确诊食管癌最有价值，最有意义的方法。2. 食管钡餐造影：早期征象包括黏膜皱襞增粗、迂曲、中断；食管边缘毛刺征；小充盈缺损与小龛影；局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。中晚期病例可见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影及腔内型的巨大充盈缺损。3. 胸部CT：有助于制订外科手术方式、放疗的靶区及

14、放疗计划。但CT扫描难以发现早期食管癌。4. 超声内镜检查（EUS）：有助于判断食管癌的壁内浸润深度、异常肿大的淋巴结及肿瘤对周围器官的浸润情况。对肿瘤分期、治疗方案以及预后判断有重要意义。5. 食管拉网检查：吞入带有乳胶气囊与套网的乙烯塑料管，充气后缓慢将充盈的气囊从食管内拉出，用套网擦取物涂片做细胞学检查，是食管癌高发区进行普查的主要手段。例2729共用选项A.内镜检查 B.脱落细胞检查 C.超声波断层检查 D.甲胎蛋白定量测定 E.选择性动脉造影【例27】可发现局部黏膜的早期食管癌 【例28】判断肝癌的疗效及预后【例29】一种非侵入性检查方法【例30】男，58岁。进行性吞咽困难6个月，既

15、往体健。食管吞钡X线检查：食管中段黏膜紊乱、中断、管壁僵硬。CT：食管中段管腔狭窄。最可能的诊断是A.食管平滑肌瘤 B.食管癌 C.食管憩室 D.贲门失弛缓症 E.反流性食管炎【例31】早期食管癌的造影表现是A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄 B.长的不规则线状狭窄 C.外压狭窄，黏膜光滑完整D.食管黏膜呈串珠状改变 E.黏膜呈局限性管壁僵硬【鉴别诊断】1. 食管静脉曲张：肝硬化门脉高压导致胃底食管静脉曲张。X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样或菊花样充盈缺损。【例32】食管癌的X线表现不包括A.管壁僵硬 B.黏膜皱襞增粗 C.黏膜呈串珠样改变 D.黏膜皱襞断裂 E.充盈缺损或龛影2. 贲门失弛缓症：表

16、现为间歇性咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，病程较长，多无进行性消瘦。X线钡餐造影为鸟嘴状或漏斗状。【例33】女性，18岁。间歇性吞咽困难2年，无消瘦、贫血等其他临床表现。X线钡餐检查显示食管下端呈鸟嘴样狭窄。考虑A.食管下段癌 B.贲门失弛缓症 C.食管炎 D.食管瘢痕性狭窄 E.食管平滑肌瘤例3436共用题干男性，63岁。进行性吞咽困难2个月余，患者近期出现明显消瘦、贫血、乏力等。【例34】对该患者最可能的诊断是A.食管灼伤狭窄 B.食管癌 C.食管平滑肌瘤 D.贲门失弛缓症 E.食管憩室【例35】首选检查方法是A.胸部CT B.食管超声波检查 C.食管拉网 D.食管镜检查活检 E

17、.胸部MRI【例36】食管吞钡X线片描述下列哪项是错误的A.食管呈鸟嘴样改变 B.食管充盈缺损 C.食管管壁僵硬 D.龛影 E.食管黏膜断裂3. 食管良性狭窄：一般由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可因长期放置胃管、食管手术等引起。4. 其他：胃食管反流病、食管裂孔疝、食管静脉曲张、纵隔肿瘤等。【治疗】手术治疗手术是治疗食管癌的首选方法。切除范围：肿瘤完全切除、淋巴结清扫。食管下段癌吻合口在主动脉弓上，食管中段或上段癌则应吻合在颈部。晚期食管癌无法切除，为改善生活质量，可行胃造瘘术放射治疗单纯放射治疗：多用于颈段、胸上段的食管癌。术前或术后放疗化疗化疗与手术和放疗相结合内镜治疗早期食管癌：内镜治疗

18、是一种有效的治疗方法，包括内镜下黏膜切除术和内镜下消融术。进展期食管癌：单纯扩张、食管内支架放置术、内镜下癌肿消融术例3739共用题干男性，62岁。近2月来常有吞咽困难，伴隐痛，可进半流质饮食，自感体力不支，逐渐消瘦。【例37】该患者首选考虑的诊断是A.食管炎 B.食管憩室 C.食管癌 D.食管平滑肌瘤 E.贲门失弛缓症【例38】对诊断最有价值的检查是A.胸部X线片 B.食管吞钡 C.食管拉网 D.纤维食管镜+活检 E.纵隔CT【例39】经检查见食管病变位于主动脉弓到肺下静脉平面，该部位是食管解剖分段的A.颈段 B.胸上段 C.胸中段 D.胸下段 E.腹段【例40】男性，70岁。吞咽困难3个月

19、。食管钡餐：中段有3cm的不规则食管充盈缺损，取活体组织病理诊断为鳞癌。心电图有ST下降，T波倒置。肺功能：严重障碍。治疗方法是A.药物疗法 B.根治性手术治疗 C.姑息性手术 D.放射治疗 E.胃造瘘术【例41】男，75岁。进行性吞咽困难3月余，目前能进半流食。胃镜检查：食管距门齿20cm处发现一长约6cm菜花样肿物，病理报告为鳞状细胞癌。其最佳治疗方法为A.食管癌根治术 B.姑息性食管癌切除术 C.化疗 D.胃造瘘术 E.放疗第三节 胃、十二指肠的解剖【胃的解剖与生理】1. 胃分为胃体、胃底、贲门、幽门及胃窦。2. 主细胞分泌胃蛋白酶原，壁细胞分泌盐酸和内因子，G细胞分泌胃泌素。3. 十二

20、指肠悬韧带（Treitz）是空肠起始部的标志，也是区分上、下消化道的标志。第四节 急性胃炎【概述】急性胃炎也称糜烂性胃炎、出血性胃炎、急性胃黏膜病变，在胃镜下见黏膜糜烂和出血。组织学上通常可见胃黏膜急性炎症。有些急性胃炎仅伴有很轻、甚至不伴有炎症细胞浸润，而以上皮和微血管的异常改变为主。【病因】1. 应激：如严重创伤、手术、多器官功能衰竭、败血症、精神紧张等，可导致胃黏膜微循环障碍、缺氧，黏膜分泌减少，局部前列腺素合成不足，屏障功能损害；也可增加胃酸分泌，导致大量氢离子反渗，损伤血管和黏膜，引起糜烂和出血。烧伤所致者称为Curling溃疡；中枢神经系统病变可引起Cushing溃疡。2. 药物：

21、非甾体类抗炎药物（NSAIDs），如阿司匹林、对乙酰氨基酚等，以及非特异性环氧合酶（COX）抑制剂。COX是花生四烯酸代谢的限速酶，有两种异构体，分别为结构型COX-1和诱生型COX-2。非特异性COX抑制剂旨在抑制COX-2，从而减少炎症反应，但因特异性差，同时也抑制了COX-1，导致维持黏膜正常的前列腺素E不足，黏膜修复障碍，出现糜烂和出血，多见于胃窦和球部，也可见于全胃。【例42】非甾体抗炎药引起急性胃炎的主要机制是A.激活磷脂酶A B.抑制前弹性蛋白酶 C.抑制前列腺素合成 D.促进胃泌素合成 E.抑制脂肪酶3. 乙醇：乙醇具有的亲脂性和溶脂性能可导致胃黏膜糜烂及黏膜出血，炎症细胞浸润

22、多不明显。4. 创伤和物理因素：放置鼻胃管、剧烈恶心或干呕、胃内异物、食管裂孔疝等微创手术以及大剂量放射线照射均可导致胃黏膜糜烂甚至溃疡。5. 十二指肠-胃反流：胆汁、肠液、胰液反流入胃，其中的胆汁酸和溶血卵磷脂可以损伤胃黏膜上皮细胞，导致糜烂和出血。6. 胃黏膜血液循环障碍：门脉高压导致胃底静脉曲张，不能及时清除代谢产物，胃黏膜常有渗血及糜烂，称为门脉高压性胃病。胃动脉治疗性栓塞后的局部区域、一些罕见疾病伴随的胃黏膜血管炎均可使胃黏膜缺血，从而导致糜烂或出血。【例43】急性糜烂出血性胃炎的常见病因不包括A.非甾体抗炎药 B.脑外伤 C.乙醇 D.幽门螺杆菌感染 E.严重烧伤 【临床表现】常有

23、上腹痛、腹胀、恶心、呕吐和食欲缺乏等，重者可出现呕血、黑便、脱水、酸中毒或休克；轻症者可无症状，仅在胃镜检查时发现。门静脉高压性胃病应有门静脉高压或慢性肝病的症状和体征。【例44】急性胃炎的临床表现不包括A.黄疸 B.消化道出血 C.呕吐 D.上腹痛 E.恶心【诊断】1. 确诊有赖于急诊胃镜检查，一般应在出血后2448小时内进行。2. 腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查。【例45】男，25岁。大量饮酒后腹痛2天，伴反酸嗳气。最具诊断意义的检查项目是A.腹部B超 B.消化道钡餐 C.胃镜检查 D.大便隐血试验 E.胃液分析【例46】男，42岁。近日来因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物2

24、00ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是A.血清胃泌素测定 B.B型超声检查 C.X线胃肠钡餐 D.急诊胃镜检查 E.胃液分析【例47】确诊急性糜烂性胃炎首选的检查方法是A.便潜血试验 B.胃液分析 C.胃X线钡餐 D.胃镜 E.B超【例48】下列物品中毒抢救时，禁忌洗胃的是 A.杀鼠剂 B.浓硫酸 C.有机磷农药 D.安眠药 E.阿托品【治疗】1. 病因治疗：停用不必要的NSAIDs。严重创伤、烧伤、大手术和重要器官衰竭需要长期服用阿司匹林或氯吡格雷等患者，可预防性给予H2受体拮抗剂（H2RA）。2. 对有骨关节疾病患者，可用选择性COX-2抑制剂，如塞来昔布、美洛昔康等进行抗感染治疗，减少

25、对COX-1的抑制。3. 对高血压胃病可给予质子泵抑制剂（PPI），严重者可考虑血管介入治疗。第五节 慢性胃炎【概述】慢性胃炎是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。胃黏膜呈非糜烂性的炎性改变，如黏膜色泽不均、颗粒状增殖及黏膜皱襞异常等；组织学以显著炎症细胞浸润、上皮增殖异常、胃腺萎缩及瘢痕形成等为特点。病变轻者无需治疗，当有上皮增殖异常、胃腺萎缩时应积极治疗。幽门螺杆菌（Hp）感染是常见的病因。【病因】1. Hp感染。2. 十二指肠-胃反流：长期反流可导致胃黏膜慢性炎症。3. 自身免疫：胃体腺壁细胞除分泌盐酸外，还分泌一种黏蛋白，称为内因子，能与食物中的维生素B12（外因子）结合形成复合物，使后者

26、不被酶消化，在到达回肠后得以吸收。当体内出现针对壁细胞或内因子的自身抗体时，自身免疫性炎症反应导致壁细胞总数减少、泌酸腺体减少；内因子减少可导致维生素B12吸收不良，出现巨幼细胞贫血，称为恶性贫血。【例49】与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为A.空肠弯曲菌 B.幽门螺杆菌 C.胎儿弯曲菌 D.鼠伤寒沙门菌 E.副溶血性弧菌【例50】在我国，大多数慢性胃炎的主要病因为A.药物 B.食物 C.胆汁反流 D.幽门螺杆菌 E.物理因素【例51】我国慢性活动性胃炎最主要的病因是A.药物 B.Hp C.胆汁 D.自身免疫 E.物理因素【例52】慢性胃炎最主要的病因是A.刺激性食物 B.化学损伤 C

27、.幽门螺杆菌感染 D.药物损伤 E.物理损伤【慢性萎缩性胃炎】1. 分型A型胃炎B型胃炎别称自身免疫性胃炎，慢性胃体炎慢性多灶萎缩性胃炎，慢性胃窦炎部位胃体胃窦病因多由自身免疫性反应引起幽门螺杆菌感染（90%）贫血常伴有，甚至出现恶性贫血无胃酸（明显减少）正常或偏低胃泌素（明显增多）正常或偏低【例53】B型胃炎主要由下列哪个原因引起A.幽门螺杆菌感染 B.胆汁反流 C.消炎药物 D.吸烟 E.酒癖【例54】血清壁细胞抗体阳性多见于哪种疾病A.慢性萎缩性胃体胃炎 B.慢性萎缩性胃窦胃炎 C.胃溃疡 D.胃癌 E.急性糜烂性胃炎【例55】重度萎缩性胃体胃炎患者表现为A.胃酸明显减少 B.胃酸明显增

28、高 C.胃酸轻度增高 D.胃酸轻度减少 E.胃酸正常或减少【例56】萎缩性胃窦胃炎患者表现为A.胃酸明显减少 B.胃酸明显增高 C.胃酸轻度升高 D.胃酸轻度减少 E.胃酸正常或减少【例57】关于慢性胃窦胃炎，错误的是A.引起恶性贫血 B.消化道症状多见 C.可同时存在溃疡 D.血清壁细胞抗体多为阴性 E.常有幽门螺杆菌感染例5860共用题干女，58岁。上腹不适，食欲缺乏3年。上腹部轻压痛。Hb88g/L，MCV115fl。胃镜检查示胃体皱襞稀疏，黏膜血管透见。【例58】应首先考虑的诊断是A.Menetrier病 B.慢性萎缩性胃炎 C.胃癌 D.慢性淋巴性胃炎 E.慢性浅表性胃炎【例59】对

29、诊断最有意义的辅助检查是A.血癌胚抗原 B.血胃蛋白酶原 C.血抗线粒体抗体M2亚型 D.血壁细胞抗体 E.血胃泌素【例60】该患者发生贫血最可能的机制是A.铁利用障碍 B.慢性消化道失血 C.蛋白质吸收障碍 D.维生素C缺乏 E.内因子缺乏【例61】最有助于自身免疫性胃炎诊断的实验室检查是A.血清壁细胞抗体检测 B.血清促胃液素测定 C.血清胃蛋白酶原定量D.胃液中胃酸测定 E.胃液中蛋白酶定量2. 病理改变（1）炎症：慢性炎症细胞浸润以淋巴细胞、浆细胞为主，炎症活动期以中性粒细胞浸润为主。（2）化生：胃腺体化生有两种方式。肠上皮化生，以杯状细胞为特征的肠腺替代了胃固有腺体。假幽门腺化生，泌

30、酸腺的颈黏液细胞增生，形成幽门腺样腺体。（3）萎缩：腺体破坏、数目减少，固有层纤维化及黏膜变薄。（4）异型增生：又称不典型增生，细胞在再生过程中出现了过度增生及分化缺失。异型增生分为轻、中、重三度，轻度者常可逆转为正常，重度者有时与高分化腺癌不易区别，需要密切观察。【例62】慢性胃炎活动期判定依据是A.胃黏膜糜烂 B.胃黏膜出血 C.胃黏膜中性粒细胞增多 D.胃黏膜主要有淋巴细胞、浆细胞浸润 E.胃黏膜有过形成例6364共用题干男性，62岁。反复不规律上腹部胀痛2年，无明显消瘦。胃镜诊断为萎缩性胃炎。【例63】判断该患者炎症活动的客观依据是A.胃黏膜肠上皮化生 B.胃黏膜出血 C.胃黏膜内中性

31、粒细胞增多 D.胃黏膜中增多的主要是淋巴细胞 E.胃黏膜纤维组织增生【例64】该患者如考虑为A型胃炎，正确的是A.壁细胞抗体阴性 B.胃酸升高 C.不出现厌食，体重下降 D.不出现恶性贫血 E.主要位于胃体部【临床表现及体征】慢性胃炎一般症状较轻，表现为上腹胀痛不适、早饱、嗳气、恶心等消化不良反应。体征多不明显，有时上腹轻压痛。恶性贫血常有全身衰弱、疲软，可出现明显的厌食、体重减少、贫血，一般消化道症状较少。【辅助检查】1. 胃镜及活组织检查：最可靠的诊断方法。萎缩性胃窦炎可见黏膜色泽变淡，胃皱襞平坦，可呈苍白或灰白色，红白相间，以白为主。【例65】男，62岁。反复上腹痛7年余，加重1个月，伴

32、乏力。查体：结膜苍白，上腹部轻压痛。下列检查中，对明确诊断及指导治疗最有价值的是A.X线上消化道造影 B.胃镜及活检 C.腹部B型超声 D.腹部CT E.血清肿瘤标志物【例66】女性，37岁。上腹痛1年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查体：上腹部轻压痛。胃镜：胃窦皱襞平坦，透见黏膜下血管分布。此病例可诊断为A.消化性溃疡 B.胃黏膜脱垂症 C.慢性非萎缩性胃炎 D.胃癌 E.慢性萎缩性胃炎 2. 幽门螺杆菌检测血清Hp抗体测定阳性表明受试者感染过Hp，但不表示目前仍有Hp存在，最适合于流行病学调查尿素酶快速试验阳性初步判定胃黏膜中有Hp，但需其他方法证实黏膜组织染色此法检测Hp阳性率高，阳性者表示

33、胃黏膜中有Hp尿素呼气试验一种非侵入性诊断方法，阳性表示目前有Hp感染，结果准确活组织Hp培养诊断Hp感染的金标准，只用于科研【治疗】1. 病因治疗（1）根除幽门螺杆菌：常用的方法是联合用药，PPI或者胶体铋两种抗生素（三联疗法）。其中以PPI克拉霉素阿莫西林（甲硝唑）效果最好。一般疗程是12周（714天）。国内多采用7天疗程。（2）十二指肠-胃反流：可使用助消化、改善胃肠动力等药物。（3）自身免疫：可考虑使用糖皮质激素。（4）胃黏膜营养因子缺乏：补充复合维生素等，改善胃肠营养。2. 癌前状态处理：口服选择性COX-2抑制剂塞来昔布对胃黏膜重度炎症、肠化生、萎缩及异型增生的逆转有一定好处。对药

34、物不能逆转的局灶性中、重度不典型增生（高级上皮内瘤变），在确定没有淋巴结转移后，可在胃镜下行黏膜剥离术，并应视病情定期随访。对药物不能逆转的灶性重度不典型增生伴有局部淋巴结肿大时，应考虑手术治疗。【例67】慢性胃炎Hp阳性应选择的治疗方法A.铋剂+两种抗生素 B.铋剂+细沙必利 C.铋剂+硫酸铝 D.铋剂+稀盐酸 E.铋剂+蛋白酶+西沙必利【例68】男，45岁。间断上腹部不适1年。经检查诊断为“慢性胃炎并幽门螺杆菌感染”。医生建议其服用奥美拉唑20mg、阿莫西林1.0g、克拉霉素0.5g，均每日两次。上述药物的服用疗程应为A.12天 B.35天 C.714天 D.1520天 E.30天【例69

35、】男，45岁，间断性上腹痛、腹胀伴嗳气8年。胃镜检查：胃窦黏膜粗糙，以白为主。黏膜活检病理提示慢性萎缩性胃炎伴中至重度肠上皮化生，快速尿素酶试验阳性。该患者首先应采取的治疗是A.应用质子泵抑制剂 B.应用促胃肠动力药 C.抗幽门螺杆菌治疗D.应用抗酸剂 E.近期胃镜下黏膜切除术【例70】男性，37岁。上腹隐痛1年余。近半年来厌食，消瘦、乏力。先后3次胃镜检查均显示胃体部大弯侧黏膜苍白，活检黏膜为中度不典型增生。对该患者的最佳治疗方法是A.补充微量元素锌、硒 B.口服胃蛋白酶合剂 C.口服米索前列醇D.补液、加强支持疗法 E.胃镜随访，视病情是否进展【例71】男性，41岁。上腹痛3年余。胃镜检查

36、显示胃小弯侧黏膜苍白，活检黏膜为重度不典型增生。对该患者的最佳治疗方法是A.胃镜下黏膜剥离术 B.口服胃蛋白酶合剂 C.口服奥美拉唑D.补液、加强支持疗法 E.胃镜随访第六节 功能性消化不良【概述】功能性消化不良是指起源于胃十二指肠区域的一种或多种消化不良症状，而缺乏可以解释这些症状的结构性疾病或生化异常。主要的病理生理机制是胃的运动和感觉异常，精神心理因素在该病的病生理机制中起重要作用。【临床表现】功能性消化不良的主要症状是上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀或早饱。【诊断】1. 上腹部疼痛、烧灼感，餐后饱胀或早饱，病程6个月以上，累计发作时间12周以上。2. 上述症状排便后不能缓解（排除症状

37、由肠易激引起）。3. 常规检查未发现能够解释症状的器质性疾病。【鉴别诊断】1. 胃食管反流病：胃镜及24小时食管pH监测可明确。2. 肠易激综合征：腹痛可发生于腹部任何部位，多于排便后缓解。【治疗】对症治疗，按照综合治疗和个体化治疗的原则。第七节 消化性溃疡病【概述】消化性溃疡病主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，亦可发生于食管下段、胃空肠吻合口周围及含有异位胃黏膜的美克尔（Meckel）憩室。这些溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。近年研究发现溃疡的形成与幽门螺杆菌（Hp）的存在有关。本病绝大多数（95以上）位于胃和十二指肠，故又称胃十二指肠溃疡。十二指肠溃疡较胃溃疡多

38、见，以青壮年多发，男多于女，儿童亦可发病，老年患者所占比例亦逐年增加。【病因和发病机制】胃溃疡的发病机制主要以黏膜屏障功能降低为主，十二指肠球部溃疡发病则以高胃酸分泌起主导作用。1. 幽门螺杆菌感染：最主要的发病机制。十二指肠溃疡患者的Hp感染率高达90%100%，胃溃疡则为80%90%。2. 药物：长期服用NSAIDs（非甾体抗炎药）、糖皮质激素、氯吡格雷等。其中NSAIDs是导致胃黏膜损伤的最常见药物。3. 遗传易感性：部分消化性溃疡患者有该病的家族史，提示可能存在遗传易感性。4. 胃排空障碍：十二指肠-胃反流可导致胃黏膜损伤、胃排空延迟，食糜停留过久可持续刺激胃窦G细胞，使之不断分泌促胃

39、液素。【例72】胃酸分泌增多较明显的疾病是A.慢性浅表性胃炎 B.十二指肠溃疡 C.慢性萎缩性胃炎 D.反流性食管炎 E.胃溃疡【例73】消化性溃疡发生的决定因素是A.胃蛋白酶 B.胆盐 C.乙醇 D.胃酸 E.非甾体类药物【病理改变】1. 胃溃疡（GU）：多发于胃窦胃小弯和胃角。2. 十二指肠溃疡（DU）：多见于球部，以紧邻幽门环的前壁或后壁多见。【例74】胃溃疡常好发于A.贲门部 B.胃底部 C.胃大弯 D.胃小弯 E.胃体后壁【例75】男，53岁。上腹胀痛10余年，多于饭后约30分钟加重。半年来上腹痛加重，伴反酸，间断呕吐胃内容物。吸烟15年。饮白酒10年，每日约半斤。患者的病变最可能位

40、于A.十二指肠球部 B.胃窦 C.胃体 D.贲门 E.胃底【例76】关于胃溃疡，不正确的是A.多发生于慢性萎缩性胃炎基础上 B.好发于胃体大弯侧 C.与口服非甾体抗炎药有密切关系D.根除幽门螺杆菌可降低复发率 E.可发生癌变【临床表现】1. 特点：周期性，规律性、季节性。2. 疼痛规律胃溃疡（DU）进食疼痛缓解（餐后痛）十二指肠溃疡（GU）疼痛进食缓解（饥饿痛）【例77】女性，35岁。2个月来每于饭前上腹痛，进食缓解，反酸。钡餐：十二指肠球部变形，局部压痛。最可能的诊断是A.胃溃疡 B.十二指肠溃疡 C.慢性胃炎 D.复合型溃疡 E.巨大溃疡例7879共用题干男性，56岁，反复上腹疼痛，多在餐

41、后很快发作，不易用酸剂控制，每次发作时频繁呕吐。【例78】最可能的诊断是A.胃角溃疡 B.十二指肠球部溃疡 C.十二指肠球后溃疡 D.幽门管溃疡 E.胃体溃疡【例79】最常用的治疗方法A.手术 B.制酸治疗 C.抗生素治疗 D.铋剂 E.联合治疗例8082共用题干男，38岁，腹痛、反酸9年。1周来症状加重，并出现夜间痛，进食能部分缓解。【例80】诊断首先考虑A.胃癌 B.肠易激综合征 C.慢性胃炎 D.十二指肠球部溃疡 E.胃溃疡并幽门梗阻【例81】最有助于明确诊断的检查是A.胃液分析 B.胃肠钡餐C.胃镜 D.结肠镜 E.腹部B超【例82】最佳的治疗方案是A.手术治疗 B.胃黏膜保护剂+抗生

42、素 C.胃黏膜保护剂+铋剂D.质子泵抑制剂+抗生素+铋剂 E.质子泵抑制剂【例83】十二指肠球部溃疡的腹痛规律是A.无明显规律性 B.疼痛-排便-加重 C.进食-疼痛-缓解 D.疼痛-进食-缓解 E.疼痛-排便-缓解3. 特殊溃疡复合溃疡指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性，幽门梗阻发生率较高幽门管溃疡餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症球后溃疡指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡，多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁，可穿透入胰腺。疼痛可向右上腹及背部放射，易出血，严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸或引发急性胰腺炎巨大溃疡指直

43、径2cm的溃疡，常有NSAIDs服用史，多见于老年患者。巨大十二指肠球部溃疡常位于后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛剧烈而顽固，多放射至背部老年人溃疡临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血儿童期溃疡主要发生于学龄儿童，发生率低于成人。患儿腹痛多在脐周，时常出现呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关。随着年龄增长，溃疡的表现与成年人相近无症状溃疡一些患者无腹痛或消化不良症状，常以上消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，以长期服用NSAIDs患者及老年人多见难治性溃疡经正规抗溃疡治疗仍未愈合的溃疡【并发症】1. 出血（1）出血是消化

44、性溃疡最常见的并发症，好发于胃小弯侧和十二指肠球部后壁。（2）出血量及其表现出血量表现【记忆TIPS】510ml便潜血50100ml黑便250300ml呕血被“二百五”气得吐血600ml神志不清“六神”无主8001000ml休克“一休”哥（3）治疗1）补充血容量：快速输入平衡盐溶液补充血容量，同时进行数学配型试验。2）放置胃管3）药物治疗：静脉注射血凝酶、H2受体阻断剂或质子泵抑制剂抑制胃酸分泌。4）胃镜治疗：在胃镜下明确止血部位，可通过电凝、止血粉等措施止血5）手术治疗：经积极非手术治疗无效者；出血速度快，短期内出现休克症状者；高龄患者伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小；地处偏远，无血库或血

45、源者；经过非手术治疗出血停止，但短期内可能再次出血者。【例84】男，38岁。突然呕血1天。呕吐物为血，混有食物，共呕吐4次，每次约100ml，伴头晕。既往消化性溃疡病史6年。查体：P 110次/分，BP 100/70mmHg，贫血貌，巩膜无黄染，腹平软，无压痛，未触及包块。腹水征（-）。临床确定出血部位应特别注意检查A.贲门部和十二指肠前壁 B.胃底部和十二指肠球后壁 C.胃小弯和十二指肠后壁D.幽门部和十二指肠前壁 E.胃大弯和十二指肠侧壁【例85】下列哪种消化性溃疡最易发生出血A.十二指肠球部溃疡 B.十二指肠球后部溃疡 C.胃小弯溃疡 D.幽门管溃疡 E.复合型溃疡【例86】引起上消化道

46、出血最常见的病因是A.胃癌 B.胃十二指肠溃疡 C.肝硬化 D.出血性胃炎 E.胆道出血【例87】消化性溃疡最常见的并发症是A.穿孔 B.出血 C.幽门梗阻 D.癌变 E.瘘管形成2. 穿孔（1）病理：十二指肠穿孔部位在球部前壁，胃溃疡穿孔部位在胃窦小弯侧。（2）临床表现：突发剧烈腹痛，刀割样，迅速波及全腹。（3）体征：压痛、反跳痛、肌紧张，肝浊音界消失（银标准），肠鸣音减弱。（4）实验室检查：立位X线检查腹平片（膈下游离气体）。（5）治疗：急性胃十二指肠溃疡穿孔以穿孔修补术为主要手术方式。根治性手术可选择胃大部切除术，可以一次性解决穿孔和溃疡两个问题；迷走神经切断术已经很少应用。穿孔时间短，

47、估计腹腔污染轻微者可选择腹腔镜手术；穿孔时间长，估计腹腔污染重者应选择开腹手术。【例88】消化性溃疡穿孔最常发生的部位是A.胃底部 B.胃大弯 C.胃小弯 D.十二指肠前壁 E.十二指肠后壁【例89】十二指肠球部前壁溃疡最常发生的并发症是A.穿孔 B.幽门梗阻 C.胆囊炎 D.胰腺炎 E.出血【例90】男性，28岁。上夜班时突发上腹部剧烈疼痛，30分钟后疼痛波及右下腹。查体：肝浊音界消失，上腹部腹肌紧张，右下腹有明显压痛及反跳痛。该患者最可能的诊断是A.胃溃疡急性穿孔 B.急性阑尾炎 C.急性胆囊炎 D.急性胰腺炎 E.急性小肠梗阻【例91】男，32岁。腹部疼痛2小时。晨起突然腹痛难忍，呈刀割

48、样，从上腹部开始，很快扩散至全腹。既往有十二指肠溃疡病史4年。查体：P 89次/分，BP 120/85mmHg。面色苍白，表情痛苦，不敢深呼吸，板状腹，全腹压痛。最可能的诊断是A.急性胰腺炎 B.急性胆囊炎 C.急性化脓性梗阻性胆管炎 D.急性阑尾炎 E.上消化道穿孔【例92】诊断消化性溃疡穿孔最有价值的临床表现是A.突发上腹部剧痛 B.腹式呼吸消失 C.上腹部压痛明显 D.上腹部有反跳痛 E.肝浊音界消失【例93】男性，40岁。6小时前发生十二指肠壶腹部（球部）溃疡前壁穿孔。以下症状及体征中，不应出现的是A.全腹压痛及肌紧张 B.肠鸣音亢进 C.肝浊音界消失 D.呼吸浅快，腹肌呈板样 E.发

49、热及白细胞计数上升【例94】溃疡病穿孔后，最早出现的体征是A.脉搏增快 B.高热 C.血压升高 D.腹强直E.膈下游离气体【例95】男，35岁，晚餐进食较多，餐后突然出现上腹刀割样疼痛迅速波及全腹，不敢直立行走，2小时后急诊求治。查体：痛苦面容，腹式呼吸消失，腹膜刺激征（+），肝浊音界消失，肠鸣音消失。该患者最有可能的诊断是A.阑尾炎穿孔 B.急性肠梗阻穿孔 C.胃十二指肠溃疡穿孔 D.胆囊穿孔 E.急性胰腺炎【例96】男性，30岁。突发上腹剧痛2小时，怀疑消化道穿孔，无休克表现。为进一步明确诊断，首选检查方法是A.腹腔诊断性穿刺 B.立位腹部X线平片 C.CT检查 D.B超检查 E.X线胃肠

50、钡餐检查例9798共用题干女性，32岁。胃溃疡3年，今突上腹剧痛，面色苍白，大汗。查体：全腹压痛，腹肌紧张，疑穿孔。【例97】胃溃疡穿孔在哪一部位多见A.胃大弯 B.胃小弯 C.胃体 D.胃窦 E.胃底部【例98】急性穿孔诊断后几小时内手术治疗效果最好A.48小时 B.12小时 C.24小时 D.8小时 E.10小时【例99】采取非手术方法治疗急性消化性溃疡穿孔，错误的处理措施是A.静脉输液、营养支持 B.胃肠减压 C.应用糖皮质激素 D.静脉应用质子泵抑制剂 E.静脉应用抗生素例100103共用题干男，32岁。突发上腹剧痛2小时，蔓延至右下腹及全腹。既往有“胃痛”病史10余年，未诊治。查体：

51、板状腹，压痛、反跳痛（+），肝浊音界消失。【例100】初步诊断应首先考虑A.绞窄性肠梗阻 B.急性阑尾炎合并穿孔 C.急性出血坏死性胰腺炎 D.急性胆囊炎合并穿孔 E.胃十二指肠溃疡急性穿孔【例101】首选的检查方法是A.血生化 B.立位腹部x线平片 C.血淀粉酶 D.腹部B超 E.腹部CT【例102】决定是否手术治疗，术前最长的观察治疗时间（指上腹剧痛后）是 A.68小时 B.1416小时 C.1012小时 D.12小时 E.35小时【例103】非手术治疗中最重要的措施是A.止痛 B.胃肠减压 C.抗生素治疗 D.洗胃 E.低压灌肠3. 幽门梗阻（1）突出症状：呕吐，呕吐物为隔夜宿食，不含胆

52、汁，呕吐后症状缓解。（2）体征：上腹膨隆，常见蠕动波，可闻及“振水音”。（3）实验室检查：低氯低钾性碱中毒。钡餐检查显示24小时仍有钡剂存留，胃镜可确诊。（4）治疗：放置鼻胃管，胃肠减压；高渗温盐水洗胃，减轻胃壁水肿；补液维持水、电解质平衡；如果保守治疗无效，可考虑手术治疗。【例104】幽门梗阻的典型特征是A.剧烈上腹痛 B.呕吐宿食 C.停止排便排气 D.空腹时呕吐更为严重 E.喷射性呕吐【例105】诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是A.进餐后上腹部饱胀不适 B.呕吐物量大 C.呕吐物内含大量宿食 D.呕吐物内无胆汁 E.呕吐后症状可暂时缓解【例106】诊断幽门梗阻最有价值的体征是A.振水音阳性 B.肠鸣音亢进 C.上腹部膨隆 D.明显脱水 E.上腹部固定压痛【例107】女性，45岁。反复上腹痛20年。近1周出现频繁呕吐，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁。查体可见胃型，振水音阳性。最可能的诊断是A.十二指肠憩室 B.幽门梗阻 C.十二指肠梗阻 D.小肠梗阻 E.食管裂孔疝【例108】男性，56岁。幽门梗阻持续胃肠减压半月余。每日补10%葡萄糖2800ml，5%葡萄糖盐水1500ml，10%氯化钾30ml，每日尿量1500ml。2天前出现全腹胀，无压痛