创伤骨科的一般治疗原则和新技术应用

1、创伤骨科的一般治疗原则创伤骨科的一般治疗原则和新技术应用和新技术应用创伤骨科：创伤骨科： 研究由于各种原因引起的创伤性骨与关节研究由于各种原因引起的创伤性骨与关节损伤，以及附着肌腱、神经、血管等软组织的损伤，以及附着肌腱、神经、血管等软组织的损伤修复与功能重建。损伤修复与功能重建。常见创伤：常见创伤：一、骨折治疗的一般原则：一、骨折治疗的一般原则：早期的早期的AO原则原则:解剖复位；解剖复位；骨折的稳定固定；骨折的稳定固定；保护骨及软组织的血液保护骨及软组织的血液供应；供应；1.患者及患肢早期、安患者及患肢早期、安全的活动。全的活动。演变与发展：演变与发展：“BO”恢复解剖结构；恢复解剖结构；

2、根据骨折的根据骨折的“个性个性”和创伤和创伤程度，选择绝对稳定或相对稳程度，选择绝对稳定或相对稳定的固定；定的固定；尽可能保护软组织和血供；尽可能保护软组织和血供；1.患者及患肢早期、安全的活患者及患肢早期、安全的活动。动。现代现代AO理念的核心内容：理念的核心内容： 关节内骨折和骨干骨折的生物学需求不同，治关节内骨折和骨干骨折的生物学需求不同，治疗也不同；疗也不同； 何时、如何进行手术干预，必须由骨折周围软何时、如何进行手术干预，必须由骨折周围软组织损伤程度和患者的肢体功能要求来决定。组织损伤程度和患者的肢体功能要求来决定。1、绝对稳定、绝对稳定 or 相对稳定？相对稳定？ 绝对与相对的区别

3、在于在生理负荷下，骨折端是绝对与相对的区别在于在生理负荷下，骨折端是否存在微小移位；否存在微小移位；相对稳定存在可控的微小移位，可刺激骨痂生成，使相对稳定存在可控的微小移位，可刺激骨痂生成，使骨折间接愈合。骨折间接愈合。绝对稳定不存在移位，无骨痂生成，骨折端直接愈合，绝对稳定不存在移位，无骨痂生成，骨折端直接愈合，但较骨痂愈合要延迟。但较骨痂愈合要延迟。1、绝对稳定、绝对稳定 or 相对稳定？相对稳定？ 在固定技术方面，二者的区别在于是否应用加压在固定技术方面，二者的区别在于是否应用加压技术。技术。动力加压技术示意图动力加压技术示意图 一般骨干骨折，必须纠正短缩一般骨干骨折，必须纠正短缩/分离

4、、成角和旋转移位，但完全分离、成角和旋转移位，但完全的解剖复位不是必需的，一般采用相对稳定固定技术（髓内钉、的解剖复位不是必需的，一般采用相对稳定固定技术（髓内钉、桥接钢板等），通过骨痂愈合。桥接钢板等），通过骨痂愈合。关节内骨折、部分骨干骨折（如前臂骨折），精确的解剖复位关节内骨折、部分骨干骨折（如前臂骨折），精确的解剖复位对于避免关节不连续和不稳定最为重要，因此应绝对稳定固定，对于避免关节不连续和不稳定最为重要，因此应绝对稳定固定，骨折端直接愈合。骨折端直接愈合。2、软组织损伤程度、软组织损伤程度 骨折周围软组织损伤程度的正确评估是决定何时、骨折周围软组织损伤程度的正确评估是决定何时、如何

5、手术的基础。如何手术的基础。 软组织挫伤严重、肿胀明软组织挫伤严重、肿胀明显，应待其消肿后，方可手术；显，应待其消肿后，方可手术；如软组织广泛损伤，可仔细清如软组织广泛损伤，可仔细清创后，予外固定支架固定，以创后，予外固定支架固定，以便为软组织恢复提供足够的稳便为软组织恢复提供足够的稳定性。定性。2、软组织损伤程度、软组织损伤程度 骨痂的大部分血供源自周围的软组织，因此，术中应尽骨痂的大部分血供源自周围的软组织，因此，术中应尽可能减少对周围软组织的损伤。可能减少对周围软组织的损伤。骨端血供影响因素：骨端血供影响因素：软组织损伤程度软组织损伤程度手术入路手术入路内固定方式内固定方式内固定内固定-

6、骨接触面积骨接触面积内固定类型内固定类型避免方法：避免方法：尽量减少对软组织的剥离；尽量减少对软组织的剥离；尽量避免对骨折块的直接尽量避免对骨折块的直接操作；操作；微创手术；微创手术；采用外固定架或内固定架采用外固定架或内固定架3、早期活动、早期活动 全身及局部的早期的、安全的活动以及康复训练，全身及局部的早期的、安全的活动以及康复训练，能有效刺激骨痂生成，促进骨折的愈合，并减少术后能有效刺激骨痂生成，促进骨折的愈合，并减少术后并发症。并发症。二、骨缺损的治疗二、骨缺损的治疗1、自体骨移植、自体骨移植 取髂骨移植，最常用，可用取髂骨移植，最常用，可用以治疗较小的骨缺损以治疗较小的骨缺损 取腓骨

7、移植，目前多用以取腓骨移植，目前多用以治疗胫骨缺损及坏死的股治疗胫骨缺损及坏死的股骨头骨头2、异体脱钙骨移植、异体脱钙骨移植来源广泛，仅用以修复较小的缺损来源广泛，仅用以修复较小的缺损冻干骨粉冻干骨粉松质骨条松质骨条注射用异体骨注射用异体骨3、同种异体骨移植、同种异体骨移植来源广泛，可用以修复较大的缺损，但存在一定的免疫反应来源广泛，可用以修复较大的缺损，但存在一定的免疫反应4、组织工程骨移植、组织工程骨移植 来源广泛，可任意塑型，并具有良好的生物相容性，目前来源广泛，可任意塑型，并具有良好的生物相容性，目前大多处于临床前实验阶段。大多处于临床前实验阶段。研究进展：研究进展：羟基磷灰石生物复合

8、材料羟基磷灰石生物复合材料海藻酸钙胶原材料海藻酸钙胶原材料壳聚糖壳聚糖-磷酸三钙支架材料磷酸三钙支架材料羟基磷灰石羟基磷灰石-磷酸三钙支架材料磷酸三钙支架材料丝素蛋白丝素蛋白-羟基磷灰石材料羟基磷灰石材料新型双相钙磷陶瓷新型双相钙磷陶瓷明胶明胶-磷灰石仿生纳米复合材料磷灰石仿生纳米复合材料我们的研究：我们的研究： 左旋聚乳酸左旋聚乳酸/纳米壳聚糖纳米壳聚糖/纳米纳米 羟基磷灰石复合仿生支架羟基磷灰石复合仿生支架 国家国家“863”课题研究成果课题研究成果 具有良好的生物学性能具有良好的生物学性能 具有类似细胞外基质的纳米仿具有类似细胞外基质的纳米仿生结构生结构 进一步开发，有望成为修复大进一步

9、开发，有望成为修复大块骨缺损的修复材料块骨缺损的修复材料4、组织工程骨移植、组织工程骨移植PLLA/CSNF/nHA复合支架复合支架复合复合BMSCs植入体内可修复羊大段骨缺损植入体内可修复羊大段骨缺损我们的研究进展：我们的研究进展：三、软组织缺损的修复三、软组织缺损的修复软组织涵盖范围广泛，各类损伤迥然不同，很难软组织涵盖范围广泛，各类损伤迥然不同，很难制定统一、标准的治疗方案；制定统一、标准的治疗方案；每个缺损都各有特点，应制定个体化的治疗方案。每个缺损都各有特点，应制定个体化的治疗方案。1、不同软组织裸露的治疗原则、不同软组织裸露的治疗原则2、治疗方案：、治疗方案：植皮植皮旋转旋转肌瓣肌

10、瓣带蒂带蒂肌瓣肌瓣带蒂带蒂皮瓣皮瓣 软组织缺损的修复目前治疗方法很多，即使同一情软组织缺损的修复目前治疗方法很多，即使同一情况的缺损，也可能有多种适合的治疗方案。况的缺损，也可能有多种适合的治疗方案。如何选择？如何选择？ 软组织修复是一个由最简单手软组织修复是一个由最简单手术到最复杂手术的重建阶梯，根术到最复杂手术的重建阶梯，根据缺损区的面积大小、深度、裸据缺损区的面积大小、深度、裸露的结构和局部血管和供区皮瓣露的结构和局部血管和供区皮瓣的情况，个体化治疗。的情况，个体化治疗。3、软组织修复的推荐梯度顺序、软组织修复的推荐梯度顺序自然愈合或负压辅助闭合自然愈合或负压辅助闭合局部成形术（菱形皮瓣

11、）局部成形术（菱形皮瓣）皮肤移植皮肤移植局部随意皮瓣（旋转、平移，或推进皮瓣）局部随意皮瓣（旋转、平移，或推进皮瓣）局部旋转轴向皮瓣（半岛状皮瓣）局部旋转轴向皮瓣（半岛状皮瓣）旋转肌瓣旋转肌瓣局部带蒂皮瓣或肌瓣局部带蒂皮瓣或肌瓣远距离带蒂皮瓣（腹股沟皮瓣或交腿皮瓣）远距离带蒂皮瓣（腹股沟皮瓣或交腿皮瓣）原位血管吻合的游离皮瓣或肌瓣原位血管吻合的游离皮瓣或肌瓣通过血管移植重建血运的游离皮瓣或肌瓣通过血管移植重建血运的游离皮瓣或肌瓣植皮植皮几乎适用于各种原因引起的皮肤缺损，前提是植皮区有良好的基床。几乎适用于各种原因引起的皮肤缺损，前提是植皮区有良好的基床。VSD负压吸引负压吸引 通过减少组织液积

12、聚和水肿形成来促进伤口愈合，并有利于减通过减少组织液积聚和水肿形成来促进伤口愈合，并有利于减少伤口内菌落，使毛细血管在负压环境中扩张而促进肉芽组织生成。少伤口内菌落，使毛细血管在负压环境中扩张而促进肉芽组织生成。皮瓣移植皮瓣移植用于有肌腱、骨、关节面、血管、神经等组织裸露的创面修复用于有肌腱、骨、关节面、血管、神经等组织裸露的创面修复4、主要血管缺损的修复、主要血管缺损的修复自体静脉移植（大隐静脉）自体静脉移植（大隐静脉）人工血管移植人工血管移植无论是自体或人工血管移植，首要任务都是尽快恢复组织血供的再通无论是自体或人工血管移植，首要任务都是尽快恢复组织血供的再通5、周围神经缺损的修复、周围神

13、经缺损的修复自体皮神经移植手术切口自体皮神经移植手术切口 自体神经移植：手术创伤大，自体神经移植：手术创伤大，对供区影响较大对供区影响较大 同种异体神经近年发展迅速，卢同种异体神经近年发展迅速，卢世璧院士等人研究的世璧院士等人研究的“化学去细化学去细胞神经胞神经”已逐步应用于临床，并已逐步应用于临床，并达到了达到了70.2%的优良率，但在修复的优良率，但在修复速率方面仍需改进。速率方面仍需改进。化学去细胞神经移植化学去细胞神经移植4cm四、断肢（指）再植四、断肢（指）再植 断肢（指）再植的首要考虑问题是预期的再植后的断肢（指）再植的首要考虑问题是预期的再植后的肢体功能，必须优于假肢或截肢。肢体

14、功能，必须优于假肢或截肢。再植再植义肢义肢再植一般考虑的因素：再植一般考虑的因素：年龄年龄损伤严重程度损伤严重程度断离平面断离平面断离部分断离部分断离和再植的时间间隔（尤其是热缺血时间）断离和再植的时间间隔（尤其是热缺血时间）多发或双侧断肢多发或双侧断肢断离部分的节段性损伤断离部分的节段性损伤患者一般情况患者一般情况患者康复的可能性（职业和智力）患者康复的可能性（职业和智力） 一般来说，年轻患者；清洁、锐利的断离；极局限一般来说，年轻患者；清洁、锐利的断离；极局限的挤压断离；近远侧血管损伤较轻的撕脱性断离；在离断的挤压断离；近远侧血管损伤较轻的撕脱性断离；在离断后后6h内再植具有良好的预后功能

15、。内再植具有良好的预后功能。再植修复的一般顺序：再植修复的一般顺序：断肢再植：断肢再植：缩短骨骼，进行内固定缩短骨骼，进行内固定吻合静脉吻合静脉吻合动脉吻合动脉再清创再清创修复肌肉、肌腱修复肌肉、肌腱修复神经修复神经1.关闭或覆盖创面关闭或覆盖创面断指再植：断指再植：缩短骨骼，进行内固定缩短骨骼，进行内固定吻合屈肌腱吻合屈肌腱吻合伸肌腱吻合伸肌腱吻合指背静脉吻合指背静脉修复指神经修复指神经吻合指动脉吻合指动脉1.关闭或覆盖创面关闭或覆盖创面断肢（指）再植断肢（指）再植 如离段肢体毁损严重，还可移植自体邻近肢体或相近肢体，如离段肢体毁损严重，还可移植自体邻近肢体或相近肢体，重建重要肢体的功能。重

16、建重要肢体的功能。第第2趾移植重建拇指趾移植重建拇指五、关节功能重建：五、关节功能重建： 近关节的创伤可导致关节功能障碍，如关节稳定装置受近关节的创伤可导致关节功能障碍，如关节稳定装置受损，甚至关节完全毁损。损，甚至关节完全毁损。 单纯稳定装置受损（如交叉韧带断裂），可通过自体或单纯稳定装置受损（如交叉韧带断裂），可通过自体或人工韧带置换，重建功能；人工韧带置换，重建功能； 近关节骨折，由于内固定中远期并发症多，目前多倾向近关节骨折，由于内固定中远期并发症多，目前多倾向人工置换重建关节功能；人工置换重建关节功能； 完全毁损的关节，亦可通过自体带血管蒂骨移植，重建完全毁损的关节，亦可通过自体带血

17、管蒂骨移植，重建关节。关节。前交叉韧带重建前交叉韧带重建取自体髌韧带中取自体髌韧带中1/3重建前交叉韧带示意重建前交叉韧带示意人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折人工肱骨头置换：人工肱骨头置换：人工股骨头置换治疗股骨颈骨折人工股骨头置换治疗股骨颈骨折人工股骨头置换：人工股骨头置换：腕关节重建：腕关节重建：腕关节严重受损腕关节严重受损行自体带血管蒂腓骨移植重建腕关节行自体带血管蒂腓骨移植重建腕关节六、创伤畸形的矫正六、创伤畸形的矫正由于创伤自身的复杂性、治疗不当或术后过早负重等原因，由于创伤自身的复杂性、治疗不当或术后过早负重等原因，创伤愈合后可能会形成各种畸

18、形；创伤愈合后可能会形成各种畸形；在骨干主要表现为骨折畸形愈合（如旋转、成角、短缩等在骨干主要表现为骨折畸形愈合（如旋转、成角、短缩等畸形）；畸形）；在关节可由于稳定结构受损导致关节失稳（如屈曲、过伸在关节可由于稳定结构受损导致关节失稳（如屈曲、过伸或内外翻等畸形）。或内外翻等畸形）。并不是所有的畸形都需要矫正；并不是所有的畸形都需要矫正；畸形矫正的适应症：畸形矫正的适应症：p 疼痛疼痛p 导致周围组织病变导致周围组织病变肘外翻肘外翻-尺神经麻痹尺神经麻痹股骨干后成角股骨干后成角-膝反屈膝反屈p 代偿部位晚期病变代偿部位晚期病变下肢短缩下肢短缩-代偿性脊柱侧弯代偿性脊柱侧弯p 影响功能影响功能屈伸受限屈伸受限旋转障碍旋转障碍内外翻畸形内外翻畸形短缩畸形短缩畸形肱骨外髁陈旧性骨折致肘外翻肱骨外髁陈旧性骨折致肘外翻并尺神经麻痹并尺神