全科医学总论

1、全科医学总论复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院全科医学科全科医学科 杨杨 秉秉 辉辉 “神农尝百草，一日而遇七十二毒。神农尝百草，一日而遇七十二毒。” 医学是人民大众在生产、生活中创造出医学是人民大众在生产、生活中创造出来的，古代的医生並不分科来的，古代的医生並不分科，他们，他们生活在群生活在群众之中做些自然疗法，给人以帮助，给人以众之中做些自然疗法，给人以帮助，给人以安慰安慰，深受民众的爱戴。，深受民众的爱戴。随着科学技术的发展随着科学技术的发展生物学医学突飞猛进生物学医学突飞猛进 细菌作为感染性疾病病因的确立，抗生素明确的疗效，细菌作为感染性疾病病因的确立，抗生素明确的疗效，以及随之

2、而来的外科技术的发展，免疫学的兴起，使得许以及随之而来的外科技术的发展，免疫学的兴起，使得许多疾病得以治愈，某些疾病甚至被消灭。多疾病得以治愈，某些疾病甚至被消灭。 生物医学取得骄人的业绩。千千万万生命受惠的同时生物医学取得骄人的业绩。千千万万生命受惠的同时也形成人们对高科技医学的崇拜。也形成人们对高科技医学的崇拜。生物学医学模式把疾病从人体分离出来进行研生物学医学模式把疾病从人体分离出来进行研究，医学开始重视疾病，而逐渐究，医学开始重视疾病，而逐渐把人只看成是把人只看成是疾病的载体和药物反应的试管。疾病的载体和药物反应的试管。医学成了一种按患病器官分科的、依赖器械设医学成了一种按患病器官分科

3、的、依赖器械设备的、动辄便作創伤性检查和治疗而对人的冷备的、动辄便作創伤性检查和治疗而对人的冷漠的技术。漠的技术。 随着经济的发展，人们的基本生理需求被满足后，有了安全、社交方面的需求，更有了被尊重和自我发展方面的需求。 人在生病后，他的身体需要得到帮助，心理更需要得到抚慰，社会角色可能需要调整。他更需要得到尊重，而恢复健康则是他此时自我发展的最紧迫的需求。 如果只被视为 “载体和试管”，自然大相悖伦。 随着传染病被控制，营养缺乏症被纠正。科技随着传染病被控制，营养缺乏症被纠正。科技进步、经济发展带来的人口老龄化、不良生活进步、经济发展带来的人口老龄化、不良生活行为的泛滥，使大量退行性疾病和各

4、种慢性非行为的泛滥，使大量退行性疾病和各种慢性非传染性疾病已经成为健康的主要杀手。传染性疾病已经成为健康的主要杀手。 这些疾病需要终身的医学照顾（这些疾病需要终身的医学照顾（carecare），），而不而不是短时间的精确的生物治疗（是短时间的精确的生物治疗（curecure）。）。 社会的变革、快节奏的生活，剧烈的竞争，社社会的变革、快节奏的生活，剧烈的竞争，社会和心理的压力使得人们适应不良，于是心理会和心理的压力使得人们适应不良，于是心理问题、心身疾病、身心疾病增加。精确的生物问题、心身疾病、身心疾病增加。精确的生物学治疗无能为力。学治疗无能为力。 医学模式转化的问题被提出：医学应该从单纯医

5、学模式转化的问题被提出：医学应该从单纯的生物学模式转化为生物的生物学模式转化为生物 心理心理 社会模社会模式。式。高科技的生物治疗使医疗费用无限增长。高科技的生物治疗使医疗费用无限增长。各国政府已经难于忍受。各国政府已经难于忍受。 大量的社会财富用于大量的社会财富用于“打救落水者打救落水者” “ “为什么不到上游去看看，为什么不到上游去看看， 他们是怎么落水的他们是怎么落水的”生物医学的发展带来医学细緻的分科生物医学的发展带来医学细緻的分科应该说：从不分科到分科是医学的发展，使医疗技术应该说：从不分科到分科是医学的发展，使医疗技术得到了明显提高，也使千万的生命受惠。得到了明显提高，也使千万的生

6、命受惠。过于细緻的分科割裂了人的整体，影响了对疾病治疗过于细緻的分科割裂了人的整体，影响了对疾病治疗的整体疗效。的整体疗效。对于一些初起的、尚未分化的疾病，甚至並非疾病对于一些初起的、尚未分化的疾病，甚至並非疾病( (disease)disease)的不适的不适( (illness)illness)，分科治疗常常过度诊疗分科治疗常常过度诊疗而不得要领。而不得要领。 “碰鼻子转弯碰鼻子转弯”严峻的事实迫使人们思考医学的出路。严峻的事实迫使人们思考医学的出路。 人们呼唤过去的医学服务的回归，人们呼唤过去的医学服务的回归，当然不是复古，不是排斥科技的进步。当然不是复古，不是排斥科技的进步。 是希望赋

7、予现代医学以新的理念，是是希望赋予现代医学以新的理念，是 使医学回到使医学回到“以人为本以人为本”的基点上来的基点上来 提倡全科医学提倡全科医学並並不是、至少不是、至少不仅仅是为了解决现代医学分科不仅仅是为了解决现代医学分科过细的问题。而是要把过细的问题。而是要把 “以人以人为本为本”的精神融入到医学服务的的精神融入到医学服务的理念和实践中去。理念和实践中去。 11/42 中世纪的欧州医学依附于神学。用圣经的理论来解释生命和疾病的现象。 掌握一些简单化学药物的药剂师常常兼任内科医师，缝合、放血、灌肠之类则委诸理发师进行。 18世纪欧洲人大量移民美洲，美洲的气氛和谐些。药剂师、理发师的這部分业务

8、不再严格区分，于是诞生了以为人治病为业的 “通科医生”。 19世纪初，随着科学技术的发展，医学活动中的科技成份明显增加。医生的社会地位也明显提高。 随之Lancet杂志正式提出了 “general practitioner” (GPs)、即通科医师的称谓，並沿用至今。医学生毕业后通过内科诊疗、药物学、外科及接生技术的考试，即可获得 “通科医生”的开业资格。 进入20世纪初医学科技有了突飞猛进的发展，分科医疗渐显优势，全科医疗渐入低谷。 医学变成了以医院为中心、专科医生为主导、消灭疾病为目的一种科学技术。 20世纪50年代以后，进行单纯生物学理念的专科医疗弊病渐显，于是欧美各国又相继建立通科医师

9、学会，英国皇家通科医师学院等机构亦随之诞生。 20世纪的6070年代为了提高通科医师在民众中的信任度，美、加两国将通科医师改称为 “家庭医师”(family physician)，将其学科体系称为 “家庭医学”(family medicine)。随后世界上大多数国家和地区亦相继仿效。 英国则仍沿用GP的称谓未改，当我国香港地区成立相应机构时当时亦採用了GP的名称，不过中译时译为 “全科医师”，以示与以往的通而不专的 “通科医师”有别。 问题不在于名称的变化，而在于对这些从业人员的培训问题不在于名称的变化，而在于对这些从业人员的培训与考核。现在世界各地的家庭与考核。现在世界各地的家庭/ /全科医

10、师都必需在医科全科医师都必需在医科院校毕业后经过规范化培训，考试合格才能成为一位真院校毕业后经过规范化培训，考试合格才能成为一位真正的家庭正的家庭/ /全科医师，一如其他专业的专科医师。全科医师，一如其他专业的专科医师。 19691969年年2 2月美国家庭医学会成立，为美国第月美国家庭医学会成立，为美国第2020个医学专个医学专业。标志着家庭业。标志着家庭/ /全科医学与内科、外科等同，为临床全科医学与内科、外科等同，为临床二级学科。二级学科。 19721972年世界全科年世界全科/ /家庭医师协会成立家庭医师协会成立 The World Organization of National T

11、he World Organization of National Colleges Academies and Academic Colleges Academies and Academic Association of General Practitioners Association of General Practitioners / Family Physicians. / Family Physicians. （WONCAWONCA）全科医学的定义全科医学（全科医学（general practice）是综合了现代生物医学、行为科学和社会科是综合了现代生物医学、行为科学和社会科学的

12、最新研究成果，用以指导医生在从事医疗保健第一线服务中为个人及家学的最新研究成果，用以指导医生在从事医疗保健第一线服务中为个人及家庭、社区提供连续性、综合性卫生保健服务时所运用到的时的知识技能体系。庭、社区提供连续性、综合性卫生保健服务时所运用到的时的知识技能体系。全科医疗全科医疗 (general practice) 是将全科医学理论应用于病人、家庭和社区，是将全科医学理论应用于病人、家庭和社区，实施医学照顾的一种基层医疗保健专业服务，是社区卫生服务的主要形式。实施医学照顾的一种基层医疗保健专业服务，是社区卫生服务的主要形式。全科医生全科医生 (general practitioner) 是对

13、个人、家庭和社区提供优质、方便、是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济、有效的一体化的基础性医疗保健服务，进行对生命、健康与疾病全过经济、有效的一体化的基础性医疗保健服务，进行对生命、健康与疾病全过程、全方位责任式管理的医生。程、全方位责任式管理的医生。 全科医疗全科医疗是一种综合生物医学、行为科学是一种综合生物医学、行为科学及社会科学的特殊的医疗专科。它是以个人及社会科学的特殊的医疗专科。它是以个人为中心、家庭为单位、社区为范畴的医疗保为中心、家庭为单位、社区为范畴的医疗保健服务。是第一线的医疗保健和全过程的医健服务。是第一线的医疗保健和全过程的医疗服务。具有协调医疗服务和将病人或其家疗服

14、务。具有协调医疗服务和将病人或其家庭引入方便有效的医疗系统的责任。庭引入方便有效的医疗系统的责任。全科医学的基本理论体系全科医学的基本理论体系一一. .以家庭为单位以家庭为单位 以社区为范畴以社区为范畴 全科医学亦称家全科医学亦称家庭医学（庭医学（Family Medicine）。）。以家庭为单位可以以家庭为单位可以有利于找出病因，有利于了解病情，可以增加病有利于找出病因，有利于了解病情，可以增加病人对医嘱的顺从性，並增进家庭成员的健康。涉人对医嘱的顺从性，並增进家庭成员的健康。涉及群体性健康问题的，则需在社区范畴内解决。及群体性健康问题的，则需在社区范畴内解决。二二. .以生物以生物心理心理

15、社会医学模式为基础。社会医学模式为基础。三三. .以预防医学为导向。以预防医学为导向。包括免疫接种、健包括免疫接种、健康教育（一级预防），早期发现、早期诊康教育（一级预防），早期发现、早期诊断、早期治疗（二级预防）及预防病残断、早期治疗（二级预防）及预防病残（三级预防）等。（三级预防）等。四四. .实行个体化、连续性、综合性、协调性实行个体化、连续性、综合性、协调性和可亲近性保健服务。和可亲近性保健服务。1.个体化保健个体化保健(Personalized Care) 全科医学着重于人而不是病，把病人看成全科医学着重于人而不是病，把病人看成一个处于痛苦中需要得到治疗、关心、尊重和一个处于痛苦中需

16、要得到治疗、关心、尊重和信任的人，而不是一个需要修理的机器。还应信任的人，而不是一个需要修理的机器。还应该看到他是一个社会的人，他除生理活动之外该看到他是一个社会的人，他除生理活动之外还有心理活动，并受到经济、文化、宗教、环还有心理活动，并受到经济、文化、宗教、环境等社会各方面的影响。境等社会各方面的影响。2.连续性保健连续性保健(Continuity of Care)，医生的医生的责任不受时空的限制，不因病人转诊而中责任不受时空的限制，不因病人转诊而中止。止。3.综合性保健综合性保健(Comprehensive Care)，不分不分性别、年龄，不分防与治的保健服务。性别、年龄，不分防与治的保

17、健服务。4.协调性保健协调性保健(Coordinated Care)，利用各利用各方资源，提供多方面援助的保健服务。方资源，提供多方面援助的保健服务。5.可亲近性保健可亲近性保健(Accessible Care)，在时间在时间上、地域上、经济上、心理上造成可亲近上、地域上、经济上、心理上造成可亲近的服务。的服务。全科医疗 专科医疗“照顾照顾”模式模式 “科学科学”模式模式服务人口少而稳定服务人口少而稳定 多而流动多而流动医生找病人医生找病人 ，涉及家庭、社，涉及家庭、社 区区 病人找医生，无关家庭社区病人找医生，无关家庭社区照顾病人的生物、心理、社会方面照顾病人的生物、心理、社会方面 治疗系统

18、、器官、细胞治疗系统、器官、细胞医生协调保健工作的各各方面医生协调保健工作的各各方面 医生只对医疗保健部分负责医生只对医疗保健部分负责 包括对专科疾病的识别与转诊包括对专科疾病的识别与转诊以病人的需要为中心制定医疗计划以病人的需要为中心制定医疗计划 医生作出权威式的治疗计划医生作出权威式的治疗计划医生是病人家庭的朋友医生是病人家庭的朋友 病人并不了解医生病人并不了解医生诊治的疾病多在早期尚未分化诊治的疾病多在早期尚未分化 诊治的疾病多数处于进展期诊治的疾病多数处于进展期 及高度分化及高度分化以预防为先导，強调临床预防以预防为先导，強调临床预防 往往无暇顾及往往无暇顾及全科医学处理临床问题的原则

19、全科医学处理临床问题的原则1.建立良好的医患关系，建立良好的医患关系，有助于病人接受医疗的顺从性及有助于病人接受医疗的顺从性及对病人资料的收集。对病人资料的收集。2.建立持续性的照顾关系，建立持续性的照顾关系，可以观察到病程的变化及治疗可以观察到病程的变化及治疗的效果。利用持续性照顾中的细微观察乃是全科诊疗中的效果。利用持续性照顾中的细微观察乃是全科诊疗中的一大利器。的一大利器。3.问题导向的诊疗、病人导向的诊疗、以病人的问题为诊问题导向的诊疗、病人导向的诊疗、以病人的问题为诊疗的目标，疗的目标，着眼于疾患，而不仅仅是生物学的疾病。着眼于疾患，而不仅仅是生物学的疾病。4.临床医疗的方针临床医疗

20、的方针（1）努力使病人的痛苦和伤害减至最小。努力使病人的痛苦和伤害减至最小。（2）向病人说明病情及诊断之内涵并取得向病人说明病情及诊断之内涵并取得 同意。同意。（3）合并使用非药物治疗。合并使用非药物治疗。（4）药物治疗副作用和花费的考虑。药物治疗副作用和花费的考虑。（5）指导病人自我照顾。指导病人自我照顾。5.善用医疗资源，适时转诊，包括：善用医疗资源，适时转诊，包括：（1）为病人选择有能力、高度合作、方便及收为病人选择有能力、高度合作、方便及收 费合理的专科医疗单位。费合理的专科医疗单位。（2）向接受转诊之医师说明转诊之原因与目的，并向接受转诊之医师说明转诊之原因与目的，并 提供病人的资料

21、。提供病人的资料。（3）对病人说明转诊目的及应如何配合专科诊疗。对病人说明转诊目的及应如何配合专科诊疗。（4）专科问题解决后对病人的继续照顾。专科问题解决后对病人的继续照顾。 27/42全科医学与社区卫生服务 社区医学是公共卫生学和社会医学的一个分支，用流行病学、卫生统计学、人类学、社会学的知识研究社区卫生服务问题。 社区卫生服务则是为社区民众所需要的、由卫生行政部门决定由社区医疗卫生服务机构承担的服务工作。全科医学的服务领域涉及家庭及社区，服务内容涉及预防、治疗、保健、康复、健康教育诸项亦正与社区卫生服务的要求吻合。全科医学是社区卫生服务的适宜技术，而社区卫全科医学是社区卫生服务的适宜技术，

22、而社区卫生服务则为全科医学提供了实踐的广阔平台。生服务则为全科医学提供了实踐的广阔平台。全科医生除学习临床医学外还应学习：全科医生除学习临床医学外还应学习：一一. .流行病学。流行病学。流行病学的知识在全科医学中除了用于发现疫情之流行，流行病学的知识在全科医学中除了用于发现疫情之流行，用于疾病之预防外，对于梳理临床诊断的思维大有裨益。用于疾病之预防外，对于梳理临床诊断的思维大有裨益。二二. .预防医学。预防医学。预防医学在全科医学中用于对病人进行健康教育、鼓励病预防医学在全科医学中用于对病人进行健康教育、鼓励病人改善生活行为、进行预防注射、周期性健康检查和对某些疾病高危对人改善生活行为、进行预

23、防注射、周期性健康检查和对某些疾病高危对象的筛查。象的筛查。三三.社区医学。社区医学。社区医学用于研究社区健康问题、改善与促进社区健康状社区医学用于研究社区健康问题、改善与促进社区健康状况。帮助了解社会保健之需求及帮助社会卫生计划之制定。况。帮助了解社会保健之需求及帮助社会卫生计划之制定。除了医学理论上的要求，全科医师还应该具有特定的专业素质： 強烈的人文感情 全科医学对人实施 “以人为本”的医学照顾，医生本人必须热爱生活、敬畏生命，对人类和社会充满热忱；具有服务于人群和社会的愿望和能力；对病人具有高度的同情与永远的责任；具有与人沟通的艺术，理解、宽容别人的胸怀。 宽泛的业务技能 全科医学服务

24、涉及家庭、社区、心理、社会的各个层面，医生除医学知识之外，伦理学、社会学、经济学乃至文学艺术、历史地理都应有所涉猎。 出色的管理能力 全科医生的工作涉及病人、家庭、社区的健康管理，社区卫生服务团队的管理，因此需要有敢于並善于承担责任、控制局面的能力；要有自信、自控和决断的能力；要有合作精神及协调的能力。 执著的科学精神 在生物科技高速发展之时，为全科医学者还必须以严谨的科学精神，不断学习，以循证医学、比较治疗学的方法选择性地接受新知识、新信息，並将其应用于日常工作之中，来提高服务质量，並不断获得自我完善。国外(境外)的全科医学培训 尽管各国各地的全科医师培训不尽相同，但以下各点是一致的共识：

25、1.全科医师的专业培训与临床各专业的专科医师培训一样，在医学本科毕业后的住院医师阶段进行。属于毕业后的继续教育。 2.专业培训时间34年，包括全科医学理论课程、医院各科轮转、社区实习等。 3.培训结束后必须参加国家级考试，获得全科医师资格证书。 4.终生学习，美国规定每3年进行一次资格再论证。美国的家庭医师培训 美国家庭医疗委员会(American Board of Family Practice, ABFP)负责家庭医师的考试、发证事谊。医学生如选择家庭医学作为工作方向，一般在学时即需向举办该培训项目的医院提出申请，经过竞争，在每年约1.6万毕业生中约3500人在毕业后进入该项目进行3年的培

26、训，结束后由ABFP考试发证。 执业后每3年必须完成至少150学时的经批准的继续教育培训，方能维持其家庭医师的资格。英国的全科医师培训 英国皇家全科医学院 (Royal College of General Practitioners,RCGP)指导全科医师的培训，全科医师经3年培训后，由全科医学专业培训联合委员会考试发证。如能通过RCGP的院士(会员)资格考试(membership examination)则可获其院士资格。 RCGP通过院刊、大会、研究等促进其会员的知识更新、技能改善。澳大利亚的全科医师培训 澳大利亚全科皇家全科医学院 (Royal Australian College o

27、f General 页Practitioners,RACGP)负责此项培训，在每年约1200名医科毕业生中约400名可进入该项培训，培训3年(准备去农村工作的4年)后经RACGP院士资格考试合格后发证，获得开业资格。 在整个执业生涯中需接受RACGP的继续医学教育。我国台湾地区的家庭医师培训 台湾家庭医学会负责家庭医师的培训工作，全台湾有73所医院被认定为合格的家庭医师培训基地，年训练130余人，训练期亦为3年。 家庭医学会並设立家庭医师继续教育课程，要求家庭医师每年参加各类学术活动，以取得学分，证明家庭医师在继续学习之中。 36/42全科医学在我国的发展 在我国建立全科医学的必要性：在我国建

28、立全科医学的必要性：1.人口老龄化，产生大量退行性疾病，人口老龄化，产生大量退行性疾病，2000年统计全国年统计全国65岁以上老人单身户占岁以上老人单身户占12.32%，空巢户占，空巢户占13.33%，城市居民中的比例更高，他们需要大量的生理、，城市居民中的比例更高，他们需要大量的生理、心理、社会层面上的照顾。心理、社会层面上的照顾。2.疾病谱的变化，心脑血管病、恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病是我国前三位的人疾病谱的变化，心脑血管病、恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病是我国前三位的人口死亡原因，要求加强持续性的、甚至终身的医疗保健服务，并加强针对口死亡原因，要求加强持续性的、甚至终身的医疗保健服务，并加强针对这些疾病的个人的、家庭的、社会的预防方面的医疗服务。这些疾病的个人的、家庭的、社会的预防方面的医疗服务。3.需加强基层卫生力量、实现需加强基层卫生力量、实现 “21世纪人人享有卫生保健世纪人人享有卫生保健” 的战略目标。的战略目标。4.医疗费用的控制在我国同样存在问题，医疗卫生服务的公平性每被责疑。解医疗费用的控制在我国同样存在问题，医疗卫生服务的公平性每被责疑。解决这些问题的关键，是需要医疗保健体系的决这些问题的关键，是需