沙井人民医院黄超

1、病例讨论患者，何某某，男，患者，何某某，男，3535岁，广东阳春人岁，广东阳春人主诉：进食后呕吐，双下肢浮肿、胸闷心悸主诉：进食后呕吐，双下肢浮肿、胸闷心悸1 1周周 入院时间：入院时间：2014-8-312014-8-31病例病例 现病史：患者于现病史：患者于1 1周前无明显诱因出现进食后恶心、呕吐胃周前无明显诱因出现进食后恶心、呕吐胃内容物，并出现双下肢浮肿，胸闷心悸气促，近内容物，并出现双下肢浮肿，胸闷心悸气促，近2 2天心悸天心悸明显活动后加重，无腹痛腹泻，无发热，门诊查肝功明显活动后加重，无腹痛腹泻，无发热，门诊查肝功AST73U/L,DBIL10.89umol/L,AST73U/L

2、,DBIL10.89umol/L,尿常规尿胆红素尿常规尿胆红素3+3+，酮体，酮体2+2+，潜血潜血2+2+，为进一步诊治，门诊以，为进一步诊治，门诊以“呕吐及浮肿查因呕吐及浮肿查因”收入收入我科。起病以来，患者精神食欲睡眠欠佳，大小便正常，我科。起病以来，患者精神食欲睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化，体力下降。体重无明显变化，体力下降。 既往有慢乙肝既往有慢乙肝5 5年余，年余，20132013年年3 3月开始口服阿德福韦酯及替月开始口服阿德福韦酯及替比夫定抗病毒治疗。无长期饮酒史。比夫定抗病毒治疗。无长期饮酒史。否认否认高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，冠心病等病史，无结核病史。冠心病等

3、病史，无结核病史。病例病例体格检查体格检查T36.5 P 139T36.5 P 139次次/ /分分R23R23次次/ /分分 BP120/54mmHg BP120/54mmHg，神清，神清，肝掌及蜘蛛痣不明显，皮肤巩膜未见明显黄染，浅肝掌及蜘蛛痣不明显，皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺（表淋巴结未及肿大，双肺（- -），心率），心率139139次次/ /分，分，未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢凹陷性水肿。肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢凹陷性水肿。辅助检查辅助检查血常规：血常规：WBC7.6

4、9X109 WBC7.69X109 HbHb 146g/L 146g/L，PLT 285X109PLT 285X109凝血常规正常凝血常规正常尿常规：酮体尿常规：酮体2+2+，尿蛋白，尿蛋白1+1+，尿胆原，尿胆原+-+-，尿胆红素，尿胆红素2+2+血生化：血钾血生化：血钾3.12 3.12 mmolmmol/L/L， 血清二氧化碳血清二氧化碳 12.6mmol/L,BUN 4.6 12.6mmol/L,BUN 4.6 mmol/L CR 59.4 CR 59.4 umol/L AST 83U/L, AST 83U/L, CK1733U/LCK1733U/L，CM-KB 25.7U/LCM-K

5、B 25.7U/L，LDH 286U/LLDH 286U/L，ALT 25U/LALT 25U/L，TB27.47umol/L ALB TB27.47umol/L ALB 52.2g/L,52.2g/L, 血糖血糖4.27mmol/L4.27mmol/L, ,肌钙蛋白阴肌钙蛋白阴性性血气分析：血气分析： PH 7.32 PH 7.32 实际氧分压实际氧分压 167mmHg,167mmHg,实际二氧化碳分实际二氧化碳分压压 19.6mmHg,19.6mmHg,实际碳酸氢根实际碳酸氢根10.2mmol/L,10.2mmol/L,剩余碱剩余碱-13.3mmol/L-13.3mmol/L 甲状腺功能正

6、常甲状腺功能正常病毒标志物：病毒标志物： HBSAgHBSAg+ +，HbeAgHbeAg+ +，HbcAbHbcAb+ + 辅助检查辅助检查心脏彩超：未见明显异常心脏彩超：未见明显异常心电图心电图: :未见异常未见异常胸片：双肺纹理增粗增多胸片：双肺纹理增粗增多腹部及泌尿系腹部及泌尿系B B超前列腺钙化灶。超前列腺钙化灶。讨论讨论1 1根据以上根据以上病史，临床表现，病史，临床表现，目前初目前初步诊断考虑有步诊断考虑有哪些及下一步处理。哪些及下一步处理。初步诊断初步诊断：慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 肝硬化肝硬化 ？冠心病冠心病 急性心功能急性心功能不全？不全？代谢性酸中毒代谢性酸中毒横纹肌溶解

7、？横纹肌溶解？处理处理：1.1.停服阿德福韦酯及替比夫定停服阿德福韦酯及替比夫定2.2.补碱，纠正电解质紊乱，大量补液，营养心肌，补碱，纠正电解质紊乱，大量补液，营养心肌，护肝对症支持处理护肝对症支持处理3.3.动态复查血气分析，肌酸激酶，肝肾功能，电动态复查血气分析，肌酸激酶，肝肾功能，电解质，并查血清乳酸解质，并查血清乳酸。经上述治疗后，患者双下肢水肿消退，仍有心悸，经上述治疗后，患者双下肢水肿消退，仍有心悸，呼 吸 困 难 ， 并 出 现 全 身 酸 痛 ， 体 查 ：呼 吸 困 难 ， 并 出 现 全 身 酸 痛 ， 体 查 ： B P B P 89/49mmHg,SPO2 97%(8

8、9/49mmHg,SPO2 97%(中流量吸氧），中流量吸氧），P123P123次次/ /分，分，右肺呼吸音减低，右肺呼吸音减低，2424小时入量小时入量3072ml3072ml，出量，出量2410ml2410ml，复查血气分析，复查血气分析 血清乳酸血清乳酸 15.1mmol/L 15.1mmol/L ，实际碳酸氢根实际碳酸氢根14.5mmol/L,14.5mmol/L,考虑严重乳酸性酸中毒，考虑严重乳酸性酸中毒，休克，药物治疗效果不佳，饱和度下降，且出现休克，药物治疗效果不佳，饱和度下降，且出现休克，病情加重，拟行血液净化治疗。休克，病情加重，拟行血液净化治疗。讨论讨论2 2代谢性酸中毒常

9、见的发病原因和机制有哪些代谢性酸中毒常见的发病原因和机制有哪些，需，需 完完善哪些检查明确善哪些检查明确病因？病因？代谢性酸中毒的发病机制代谢性酸中毒的发病机制1.1.血液的缓冲作用及细胞内缓冲的代偿调节作用血液的缓冲作用及细胞内缓冲的代偿调节作用2.2.肺的调节肺的调节3.3.肾的调节肾的调节主要原因：糖尿病酮症酸中毒主要原因：糖尿病酮症酸中毒 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 慢慢性肾功能衰竭性肾功能衰竭 大量碱性物质丢失：重度腹泻，肠大量碱性物质丢失：重度腹泻，肠瘘等瘘等2.2.完善尿糖，尿酮，血糖及二氧化碳结合力，血完善尿糖，尿酮，血糖及二氧化碳结合力，血气分析大多可以明确诊断气分析大多可以明确诊

10、断首次血液净化后首次血液净化后复查复查血气分析血气分析: :实际实际PH7.5,PH7.5,实际实际HCO3 18.4mmol/L,HCO3 18.4mmol/L,乳酸乳酸:15mmol/L:15mmol/L肌酸激酶肌酸激酶 603U/L.603U/L.肝肾功能电解质肝肾功能电解质 血钾血钾 3.5mmol/L,3.5mmol/L,肾功能正常肾功能正常患者肌力下降，肌肉酸痛，不能行走，并有呼吸困难。讨论3根据以上检查，患者乳酸酸中毒，横纹肌溶解诊根据以上检查，患者乳酸酸中毒，横纹肌溶解诊断是否成立，可能的病因是什么，乳酸酸中毒对断是否成立，可能的病因是什么，乳酸酸中毒对机体的影响机体的影响有哪

11、些？有哪些？血乳酸水平显著升高，多在血乳酸水平显著升高，多在5mmol/L5mmol/L以上，是诊断以上，是诊断乳酸性酸中毒的主要依据，血乳酸水平超高正常乳酸性酸中毒的主要依据，血乳酸水平超高正常（大于（大于1.8mmol/L1.8mmol/L）, ,在在2-5mmol/L2-5mmol/L时，多呈代偿性时，多呈代偿性酸中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊酸中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸血症。酸中毒的证据，断为高乳酸血症。酸中毒的证据，PHPH小于小于7.357.35，血碳酸氢根小于血碳酸氢根小于2020，阴离子间隙大于，阴离子间隙大于1818，如能排，如能排除酮症酸中

12、毒，肾功能衰竭等，结合血乳酸水平除酮症酸中毒，肾功能衰竭等，结合血乳酸水平显著升高可确认为乳酸性酸中毒显著升高可确认为乳酸性酸中毒LALA分为先天性和获得性，临床获得性常见，其又分为先天性和获得性，临床获得性常见，其又分为继发性（主要为组织缺氧所致，如休克、窒分为继发性（主要为组织缺氧所致，如休克、窒息）和自发性（与糖尿病，脓毒血症，药物及毒息）和自发性（与糖尿病，脓毒血症，药物及毒物，肌肉剧烈活动等有关），结合患者现病史及物，肌肉剧烈活动等有关），结合患者现病史及既往史，考虑既往史，考虑LALA为获得性，替比夫定在说明书中为获得性，替比夫定在说明书中明确提出有致明确提出有致LALA风险，且国

13、内文献也有报道风险，且国内文献也有报道 肌病：是肌肉相关性肌病的总称，根据病情肌病：是肌肉相关性肌病的总称，根据病情 临床临床上分为：上分为：1.1.肌痛，无肌痛，无CKCK升高或轻度升高升高或轻度升高2.2.肌炎肌炎 有有肌痛伴肌痛伴CKCK升高小于正常值上限升高小于正常值上限3.3.横纹肌溶解：有横纹肌溶解：有肌痛伴肌痛伴CKCK明显升高大于正常值上限明显升高大于正常值上限1010倍伴有血肌倍伴有血肌酐升高酐升高替比夫定相关性肌病常发生在用药替比夫定相关性肌病常发生在用药1 1年左右，通常年左右，通常为肌痛，乏力和为肌痛，乏力和CKCK升高，但不及时处理，有可能升高，但不及时处理，有可能发

14、展为横纹肌溶解。替比夫定相关性肌病发病机发展为横纹肌溶解。替比夫定相关性肌病发病机制尚不明确，可能与线粒体中毒，能量代谢障碍制尚不明确，可能与线粒体中毒，能量代谢障碍有关有关 LALA对机体的影响对机体的影响：1 1、中枢神经系统、中枢神经系统抑制，昏迷，患者可有头痛，头晕，嗜睡等症状抑制，昏迷，患者可有头痛，头晕，嗜睡等症状2 2、心血管系统、心血管系统心肌收缩力心肌收缩力，易发生室颤，酸中毒患者一般心率，易发生室颤，酸中毒患者一般心率较快，心音较弱，血压常偏低。较快，心音较弱，血压常偏低。H+H+浓度高使毛细血管扩张，口唇呈樱浓度高使毛细血管扩张，口唇呈樱红 色 。 但 休 克 所 致 酸

15、 中 毒 ， 则 因 缺 氧 为 口 唇 紫 绀红 色 。 但 休 克 所 致 酸 中 毒 ， 则 因 缺 氧 为 口 唇 紫 绀3 3、呼吸系统：呼吸加深加快，以加速排出、呼吸系统：呼吸加深加快，以加速排出CO2CO2，使血中，使血中H2CO3H2CO3浓度降浓度降低。有时呼吸有烂苹果气味，是因体内脂肪氧化不全产生酮体所致。低。有时呼吸有烂苹果气味，是因体内脂肪氧化不全产生酮体所致。4 4、消化系统：腹痛腹泻，恶心呕吐，（由于、消化系统：腹痛腹泻，恶心呕吐，（由于H+H+浓度的升高，刺激胃浓度的升高，刺激胃肠道的迷走神经，引起迷走神经兴奋性增加，胃肠道平滑肌蠕动增快，肠道的迷走神经，引起迷走

16、神经兴奋性增加，胃肠道平滑肌蠕动增快，痉挛增加，患者可有呕吐、非特异性的腹部疼痛。）痉挛增加，患者可有呕吐、非特异性的腹部疼痛。）9.29.2复复查胸片查胸片示示右下肺炎右下肺炎，建议治疗后复查。胸水，建议治疗后复查。胸水B B超双侧胸腔积液。行胸水穿刺，抽出淡黄色胸水，超双侧胸腔积液。行胸水穿刺，抽出淡黄色胸水，胸水常规：黄色透明胸水常规：黄色透明 白细胞白细胞 60X106/L 60X106/L 李凡他李凡他试验阴性试验阴性 生化：葡萄糖生化：葡萄糖 5.2 5.2 蛋白定量蛋白定量 12.4 CRP 12.4 CRP 15.1 15.1 ，并行胸腔闭式引流，同时加强抗感染治疗，并行胸腔闭

17、式引流，同时加强抗感染治疗，9.69.6复查胸片示病灶明显吸收复查胸片示病灶明显吸收因第一次血液净化后复查乳酸下降不明显，连续因第一次血液净化后复查乳酸下降不明显，连续血液净化血液净化3 3天，患者病情好转，天，患者病情好转，9.69.6复查乳酸复查乳酸4.1mmol/L.4.1mmol/L.肌力逐渐恢复，可缓慢下地行走，无肌力逐渐恢复，可缓慢下地行走，无胸闷气促及呼吸困难，于胸闷气促及呼吸困难，于9.129.12出院，嘱回家康复出院，嘱回家康复锻炼，随访恢复可，能正常行走，无特殊不适锻炼，随访恢复可，能正常行走，无特殊不适，最后诊断：替替比夫定相关性肌病比夫定相关性肌病 乳酸性酸中毒乳酸性酸

18、中毒 慢慢性乙型肝炎性乙型肝炎 低低血容量性血容量性休克休克右右下肺炎下肺炎 双侧胸腔积液双侧胸腔积液讨论讨论4 4请总结核苷类抗乙肝病毒药物的不良反应及注意请总结核苷类抗乙肝病毒药物的不良反应及注意事项。事项。临床常用核苷类抗病毒药物：拉米夫定临床常用核苷类抗病毒药物：拉米夫定 阿德福韦酯阿德福韦酯 替替比夫定比夫定 替诺福韦替诺福韦 恩替卡韦恩替卡韦拉米夫定可引起横纹肌溶解拉米夫定可引起横纹肌溶解阿德福韦酯阿德福韦酯 和替诺福韦可引起肾功能不全，有肾小管性和替诺福韦可引起肾功能不全，有肾小管性酸中毒及低磷血症，酸中毒及低磷血症，替比夫定最严重的不良反应是横纹肌溶解，继发性肾损害，替比夫定最严重的不良反应是横纹肌溶解，继发性肾损害，肾衰竭，肾衰竭，LA,LA,还可引起周围神经病变，一旦发现，需立还可引起周围神经病变，一旦发现，需立即停药，或换用其他抗病毒药，使用过程中要定期复查相即停药，或换用其他抗病毒药，使用过程中