偏瘫患者异常步态的原因分析 (1)

1、偏瘫患者步态异常原因分析 四川大学华西医院魏清川 2016.03.18分享的主要内容各步行周期偏瘫步态的常见问题及解决策略偏瘫物理治疗的发展历程正常步态的几个要素常用的步态评定方法偏瘫的常见异常模式对步态的影响偏瘫的物理治疗发展历史骨骼肌肉再教育单关节或肢体的控制训练以目标为导向的运动控制训练以实用功能为导向的运动控制训练步行步行是人体重心移动过程中的一种动态平衡。随着重心变化的需要，双下肢不停的交替摆动、支撑以适应重心的需要。 正常步态的要素 步行的启动顺序？ 步行摆动的动能和方式！ 支撑期的动能和方式？ 重心的调整控制方式 重心变化的应对策略？ 重心、稳定极限、支撑面的概念怎样进行步态分析

2、 包括定性分析和定量分析两种方法 常用的基础知识常用的术语 正常步行必须完成三个过程：双腿支撑，单腿支撑，摆动腿迈步。（或者支撑相、摆动相） 步态分析中常用的基本参数包括步长、步幅、步频、步速、步行周期、步行时相，其中步长、步频和步速是步态分析中最常用的3大要素，其内涵是有关行走的生物力学分析所涉及的最基本知识，进行步态分析者应当熟练掌握。 步态的基本测量 步行速度( m/s,m/min):单位时间内行走的距离，正常人平均自然步速约为1.2m/s。 步频（cadence):单位时间内行走的步数，以步数min表示。正常人平均自然步频约为95-125步/min左右。步态分析方法 目前步态分析系统包

3、括运动学、动力学以及动态肌电图三部分。 运动学观测人体运动时的空间位置变化，动力学通过受力板或压力感受器测量行走时地板应力变化，动态肌电图测试分析肌电信号。 但临床定性分析仍然是目前最常用的评定手段。临床定性分析 步态的定性分析是由康复医师或治疗师用肉眼观察患者行走过程，然后根据所得印象或按照一定的观察项目逐项评定的结果对步态作出结论。 （一）评定内容 步态分析是在详细了解患者病史和全面体格检查的基础上进行的。 1病史 了解与步态相关的症状，如行走时有无伴随疼痛、持续的时间；通过询问既往史，可以了解既往有无与影响步态的疾病，如骨折、肌肉或神经疾病、肿瘤等。 2体检 体检有助于诊断和鉴别诊断，分

4、析步态异常的原因。 3观察 由康复医师或治疗师通过目测，观察患者的行走过程，然后根据所得的印象或逐项评定结果，作出步态分析的结果。常用的方法 四四期分析法期分析法 在步态分析中最常用的是步行时相四期分析法，即两个双支撑相、一个单支撑相、一个摆动相。健全人平地行走时理想状态是左右对称的，两个双支撑相大致相等，约各占步行周期12%时间；支撑相约占步行周期的60%62%（包括双支撑相），摆动相约占步行周期的38%40%。各时相的长短与步行速度直接有关。行走快时，双支撑相减小，跑时，双支撑相消失，为“0”。当一腿有疾患时，由于患腿往往不能负重，倾向于健侧负重，故患侧支撑相所占时间相对减少，健侧支撑相所

5、占的时间相对增加。 RLA八分八分法法: 是由美国加州Rancho Los Amigos康复医院的步态分析实验室提出的。它在传统步态时相分期的基础上，利用步态分析棍图处理技术全面、系统阐述了视觉观察分析技术，如在一个步行周期中求出八个典型动作姿位点，即支撑前期（initial contact）、支撑初期（loading response）、支撑中期（midstance）、支撑末期（terminal stance）、摆动前期（preswing）、摆动初期（initial swing）、摆动中期（midswing）、摆动末期（terminal），如图。与传统的步态分析方法相比，它具有以下特点。支撑

6、相1.初始触地2.预承重期 3.支撑中期4.支撑末期5.摆动前期摆动相1.摆动初期2.摆动中期3.摆动末期步行时矢状位的关节活动初始触地：下肢前伸为了将足放置适当位置预承重期：控制性膝关节屈曲及踝关节跖屈，为了顺利平滑承重步行时矢状位的关节活动支撑相中期：下肢所有关节均伸展，为了支撑体重，并达到足够高度使对侧下肢能够离开地面进入摆动期步行时矢状位的关节活动摆动相：下肢所有关节均缩短以离开地面功能性行走有有功能的行走应符合以下标准功能的行走应符合以下标准： 安全：独立行走时稳定，没有跌倒的忧虑，不需要他人的帮助； 步态：行走姿势基本正常，站立时双手能游离作其他活动，不用步行框架等笨重的助行器；

7、能耗：心脏有足够的能力，表现为步行效率即步行速度（m/min）/步行3min后的心率大于30%，即步行速度/步行3min后的心率100%30% ； 速度和耐力：有一定的速度和耐力，即能连续走5分钟，并走过575 m左右。功能性行走 根据患者行走的具体情况，功能性行走又可以分为社区性行走和家庭性行走，前者主要表现为有能力在家庭周围地区采购、散步、上公园、到附近医疗机构就诊等。 具体标准为： 终日穿戴支具并能耐受； 能一口气走900 m左右； 能上下楼梯； 能独立进行日常生活活动。除外均能达到者，可列为家庭功能性行走，即速度和耐力达不到要求，但可以在家中步行，并能完成一定的活动。评定行走能力的方法

8、 Hoffer步行能力分级：它是一种客观的分级方法，通过分析可以了解患者是否可以步行以及确定是哪一种行走的形式，具体内容为： 不能行走者； 非功能性步行者：训练时用膝-踝-足矫形器、拐等能在治疗室内行走，能耗大、速度慢、距离短、无功能价值，但有预防压疮、血液循环障碍、骨质疏松的治疗意义，又称治疗性步行； 家庭性步行者：用踝-足矫形器、手杖等可以在家行走自如，但不能在室外长久进行； 社区性步行者：用踝-足矫形器、手杖或甚至不用，可以在室外和所在社区内行走，但时间不能长，否则仍需要轮椅。 FIM5分：监护或准备，即可以步行50m，但需要他人的监护、提示及做行走前的准备工作。患者不能独立步行50m，

9、但在没有他人帮助的情况下，不管是否使用辅助器具，均能步行17m到达室内生活功能区。4分：最小量帮助，即步行时需要他人轻轻地用手接触或偶尔帮助，患者至少独立完成行走距离37.5m。3分：中等量帮助，即步行时需要他人轻轻地上提患者身体，患者至少独立完成行走距离应在2539 m之间。2分：最大量帮助，即患者至少独立完成步行距离12.524.5m，仅需要1人帮助。1分：完全帮助，即患者仅完成不足12.5m的步行距离，需要2人的帮助。肌张力肌张力保护性紧张保护性紧张反射反射肌力肌力联合反应联合反应平衡能力平衡能力及对及对策策共同运动共同运动姿势异常姿势异常考虑因素中枢性神经损伤常见的症状中枢性神经损伤常

10、见的症状u 这些问题形成及加重的原因？这些问题形成及加重的原因？u 这些问题有无主次及相互之间的关系？这些问题有无主次及相互之间的关系？ 保护性紧张反射 联合反应 共同运动 平衡反应 平衡对策常见偏瘫的异常模式对步态的影响以运动模式分析偏瘫步态要点 启动的顺序：重心向前诱导步行。 平衡对策：患者主动变换重心的前提条件。 上肢及躯干的摆动：患者随意步行的助力 下肢共同运动模式： 抗重力肌向心性、离心性收缩能力： 重心转移的主动性和转移程度：各步行周期偏瘫步态常见问题分析及解决策略 摆动前期 摆动中期 摆动末期 首次着地期 承重反应期 承重中期 承重末期摆动前期 现象：髋、膝、踝关节屈曲不足 原因

11、：1、健侧平衡能力及平衡对策 2、重心向健侧转移程度 3、患侧骨盆向前旋转程度 4、患侧抗重力肌的离心性收缩能力 5、患侧各关节活动度摆动中期 现象：画圈步态，骨盆上提、后旋，躯干后仰，足内翻、下垂。 原因：1、健侧平衡能力及平衡对策 2、重心向健侧转移程度 3、患侧骨盆向前旋转程度 4、患侧抗重力肌的离心性收缩能力 5、患侧各关节活动度摆动末期/首次着地期 现象:足内翻、下垂，膝关节屈曲，患侧躯干侧屈、后撤，上肢屈肌痉挛 原因：1、健侧平衡能力及平衡对策 2、重心向健侧转移程度 3、患侧骨盆向前旋转程度 4、患侧屈肌模式放松或离心性收缩能力 5、胫骨前肌的离心性收缩承重反应期 现象：膝关节过伸，伸髋不足，反应速度不及时，. 原因：