周学龙—强直性脊拄炎的诊断与中医治疗概况

1、强直性脊拄炎的诊断强直性脊拄炎的诊断与中医治疗概况与中医治疗概况周学龙周学龙 广西中医药大学广西中医药大学E-mail:;Qq:1347071788 强直性脊柱炎的命名：强直性脊柱炎的命名： 在1691年Connor最先描述过本病，1893年Beenter首次报本病，1897Strumpell及1898年Marie相继报道了本病，故曾用他们三人的名字命名。曾有过中枢型风湿性关节炎或是风湿性关节炎中枢型、类风湿性脊柱炎等名称。尽管本病与类风炎（简称RA）都有关节肿痛、晨僵、部分强直性脊柱炎类风湿因子阳性，但二者确非同一疾病。它们的病变部位、临床表现、病理改变和检验都各有特点，不能混同。1963年

2、国际抗风湿联盟会议肯定命名为强直性脊柱炎，1982年我国第一次风湿病专题学术交流大会表示接受、应用这一国际统一名称。发病学特点： 早期:只感觉腰背疼痛，严重者脊柱功能活动受限，X线显示骶髂关节间隙模糊，椎小关节正常。 中期:腰背、下肢关节疼痛较显著，脊柱活动受限，甚至部分强直。X线显示骶髂关节呈锯齿样改变，部分韧带钙化，小关节骨质破坏。此时若能及时做出正确的诊断，得到正确、彻底治疗，大多可以治愈，获得良好效果。 晚期:脊柱强直或驼背畸形，X线显示骶髂关节融合，脊柱竹节样变。此时的症状和体征，于诊断十分容易，但却失去了治疗之良机，往往已不可逆转。 因此，对有腰背疼痛、脊柱活动受限的病人，千万不要

3、忘了排除对强直性脊柱炎的诊断；一旦确诊强直性脊柱炎，一定要坚持治疗，坚持服药，即使症状缓解，也要再坚持服药1年，以排除、杜绝隐匿病源。3实验室检查特点： 强直性脊柱炎是血清阴性脊柱关节病，但人淋巴细胞组织相容抗原（HLA-B27）90%以上阳性，一方面是显示了强直性脊柱炎实验检查之特性，一方面也表明了强直性脊柱炎流行病学与HLA-B27阳性分布密切相关。4性别特点： 强直性脊柱炎发病率男性多于女性，国外Bauen报告男女比例为20：1，Maiks报告为3：1。我国天津医学院附属医院报告为10：1。侯丽萍报告为10：1，笔者在临床实践中统计为7：1。总之，从性别发病上分析，男子脊柱有容易受损害或

4、病变易趋严重的倾向。5年龄特点： 强直性脊柱炎多见于中青年人。李瑞林报告2940岁患强直性脊柱炎者占50；焦柏魁报告1530岁患强直性脊柱炎者占79，李在尧报告2140岁患强直性脊柱炎者占70。以上报告平均年龄为25岁，提示我们对于中青年人，特别是青年人，症见腰背疼痛、晨僵、脊柱活动不便的患者，诊断一定要特别审慎，不要有漏诊。6家族遗传倾向： 强直性脊柱炎有一定的遗传性。潘立清引强直性脊柱炎有一定的遗传性。潘立清引Stecher报告，报告，本病是常染色体显性遗传，男本病是常染色体显性遗传，男性外显率为性外显率为70，女为，女为10。聂志伟报告患聂志伟报告患强直性脊柱炎有明显家族史者占强直性脊柱

5、炎有明显家族史者占22.8。本病。本病HLA-B27的阳性率在的阳性率在90以上，其家族成员阳以上，其家族成员阳性率比正常对照组高性率比正常对照组高 30倍左右，也足证本病与倍左右，也足证本病与家族遗传密切相关，这在诊断学上有一定意义。家族遗传密切相关，这在诊断学上有一定意义。 病因病理 强直性脊柱炎危害性十分大，但人们对它强直性脊柱炎危害性十分大，但人们对它的发病原因及机理尚不十分清楚，目前国的发病原因及机理尚不十分清楚，目前国内外有多种解释，归纳起来不外以下几种内外有多种解释，归纳起来不外以下几种学说：学说： (1)自身免疫学异常；自身免疫学异常； (2)家族遗传因素；家族遗传因素；(3)

6、细菌感染；细菌感染；(4)内分泌因素；内分泌因素； (5)其他因素：其他因素： 祖国医学认为肾虚为内因，诱因是感受外邪，祖国医学认为肾虚为内因，诱因是感受外邪，部分因外伤引起部分因外伤引起 临床表现临床表现1临床特点：临床特点： 本病晚期因脊柱两侧韧带已骨化，或脊椎间增生本病晚期因脊柱两侧韧带已骨化，或脊椎间增生搭桥，严重畸形，驼背而致残，此时诊断容易，治搭桥，严重畸形，驼背而致残，此时诊断容易，治疗却难。早、中期维持时间长，可达疗却难。早、中期维持时间长，可达1020年，其年，其症见症见: 下背部或腰骶部疼痛；下背部或腰骶部疼痛； 早晨起床时腰脊发僵，活动不利，称之晨僵；早晨起床时腰脊发僵，

7、活动不利，称之晨僵； 上升性疼痛，即自骶部向上蔓延疼痛；上升性疼痛，即自骶部向上蔓延疼痛； 游走性胸痛；游走性胸痛； 足跟痛；足跟痛； 非对称性外周（肢体）关节炎；非对称性外周（肢体）关节炎； 脊柱活动受限，甚至部分僵直；脊柱活动受限，甚至部分僵直； 全身疲乏、短气、乏力；全身疲乏、短气、乏力； 视力减退或有虹膜炎。视力减退或有虹膜炎。 尽管有以上这些临床症状，但往往不被患者、尽管有以上这些临床症状，但往往不被患者、医者重视，经泛泛治疗取效后就停止治疗，但并医者重视，经泛泛治疗取效后就停止治疗，但并没有完全制止强直性脊柱炎的病理进程，因此，没有完全制止强直性脊柱炎的病理进程，因此，必须向广大人

8、群进行宣传、教育，了解本病的早、必须向广大人群进行宣传、教育，了解本病的早、中、晚临床特征，给以足够的重视，以保证人们中、晚临床特征，给以足够的重视，以保证人们的身心强壮健康，享受幸福生活。的身心强壮健康，享受幸福生活。2.症状表现：2.1关节表现： (1)腰痛:腰痛是本病最常见症状，因为强直性脊柱炎主要为脊椎病变，腰椎和骶髂关节受累，故表现出腰背部疼痛、不适。病变早期呈转移性，上行性疼痛，病人感觉是在臀深部作痛，严重者表现在整个骶髂关节部，开始呈单侧或间歇性，以后逐渐发展到双侧。还可放射到大腿、小腿后外侧，表现出坐骨神经疼痛特征。持续性疼痛并伴有僵硬。腰背疼休息后不能缓解是本病的又一特征，略

9、经活动后反而能使疼痛改善。 查体可见腰骶关节及腰椎、椎旁肌都有压痛或叩击痛；椎旁肌痉挛，腰椎生理曲度消失、4字试验阳性。 脊柱病变首先累及双骶髂关节，自下而上呈进行性、上行性改变，首先，出现腰椎病变，表现为腰部的前曲、后仰及两侧运动受限，腰椎向前曲度逐渐消失、平直。 胸背部疼痛胸背部疼痛: 上行改变累及到胸椎则出现胸背部疼痛，逐渐上行改变累及到胸椎则出现胸背部疼痛，逐渐伴有胸闷、憋气，胸锁关节及胸肋关节可出现肿伴有胸闷、憋气，胸锁关节及胸肋关节可出现肿胀、疼痛、呼吸痛、压痛和胸部扩张度降低，第胀、疼痛、呼吸痛、压痛和胸部扩张度降低，第四肋间胸部扩张度小于四肋间胸部扩张度小于2.5cm有临床意义

10、，最终有临床意义，最终可出现胸廓固定畸形、胸椎驼背畸形。可出现胸廓固定畸形、胸椎驼背畸形。 颈部痛颈部痛: 病情发展到晚期出现颈椎的活动受限、疼痛、病情发展到晚期出现颈椎的活动受限、疼痛、僵硬，最后呈僵硬，最后呈龟颈龟颈样畸形。样畸形。2 全身反应全身反应 全身反应包括眼、心脏、肺、胃肠道和神经系统病变。眼:2040的强直性脊柱炎可出现急性虹膜炎，眼部反应常出现在强直性脊柱炎之前，有助于该病的早期诊断。急性虹膜炎通常是单侧，但反复发作可转为双侧，男性多发，与强直性脊柱炎的严重程度无关，且愈后较好。心脏:主动脉返流是强直性脊柱炎最常见的心脏表现，多见于3455岁的男性患者，可出现传导阻滞，如轻度

11、房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞。个别严重的强直性脊柱炎患者伴有无症状性主动脉炎、主动脉膜增厚，出现纤维化形成疤痕。极少数病人有心律失常、舒张功能轻度异常。肾脏肾脏: 强直性脊柱炎肾脏病变较少，主要可出现淀粉样变性，伴血沉快，C-反应蛋白增快。个别名患者有IgA肾病。肺部肺部:强直性脊柱炎的肺部病变主要为肺纤维化，但较少发生，常发生于男生重症患者，多若干年后出现，表现为肺尖纤维化、萎缩或出现肺气肿，此时可伴有肺结核、霉菌或细菌的感染。另外强直性脊柱炎常有胸痛和胸椎运动受限，出现限制呼吸障碍，伴通气量减少，多与HLA-B27阳性相关。 神经系统神经系统:自自1961年首次有描述强直性脊柱炎患者

12、年首次有描述强直性脊柱炎患者长期病变后出现了马尾综合症，表现为感觉异常，大、长期病变后出现了马尾综合症，表现为感觉异常，大、小便排泄障碍、下肢或周围疼痛、乏力等。该病也可小便排泄障碍、下肢或周围疼痛、乏力等。该病也可伴有多发性硬化；还有少数患者出现眩晕、耳鸣伴有多发性硬化；还有少数患者出现眩晕、耳鸣 等等状。状。铺助检查铺助检查 1实验室检查实验室检查:活动期主要表现有轻度的贫血、活动期主要表现有轻度的贫血、Hb降降低，白细胞总数正常低，白细胞总数正常,但单核细胞、嗜酸性细胞可轻但单核细胞、嗜酸性细胞可轻度增加。血沉呈轻度或中度增快，病情缓解也较难恢度增加。血沉呈轻度或中度增快，病情缓解也较难

13、恢复正常，复正常，C-反应蛋白、反应蛋白、r-球蛋白、球蛋白、IgA、IgG可轻度或可轻度或中度升高，中度升高，9095的强直性脊柱炎患者的强直性脊柱炎患者HLA-B27阳性，大便培养可有肺炎克雷伯杆菌。阳性，大便培养可有肺炎克雷伯杆菌。2 X线检查线检查 骨盆正位像：所有强直性脊柱炎均存在骶髂关节炎，骨盆正位像：所有强直性脊柱炎均存在骶髂关节炎，且骶髂关节为本病最早受累部位，故临床凡遇强直性脊且骶髂关节为本病最早受累部位，故临床凡遇强直性脊柱炎者，均需摄骨盆正位像，按强直性脊柱炎的纽约标柱炎者，均需摄骨盆正位像，按强直性脊柱炎的纽约标准，准，X线骶髂关节炎分线骶髂关节炎分5级级:即即0级：正

14、常；级：正常；级：可疑改级：可疑改变；变；级：微小异常局限性的侵蚀，硬化，关节间隙无级：微小异常局限性的侵蚀，硬化，关节间隙无改变；改变；级：肯定异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴级：肯定异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下有以下1项（或以上）变化：侵蚀、硬化，增宽或狭窄项（或以上）变化：侵蚀、硬化，增宽或狭窄或部分强直；或部分强直；级：严重异常，完全性关节强直，骨盆级：严重异常，完全性关节强直，骨盆正位相除了骶髂关节变化外，还有利于观察髋关节、坐正位相除了骶髂关节变化外，还有利于观察髋关节、坐骨和骨联合的变化。骨和骨联合的变化。腰椎正、侧位像：腰椎正、侧位像： 有助于除外临床上易与本病混淆的

15、疾患如椎间盘病变、有助于除外临床上易与本病混淆的疾患如椎间盘病变、脊柱先天性疾病、感染性疾病以及肿瘤等。脊柱先天性疾病、感染性疾病以及肿瘤等。 脊柱竹节样变为本病特征表现之一。其发生率随脊柱竹节样变为本病特征表现之一。其发生率随骶髂关节炎的加重而增加。但临床可见双侧骶髂关节骶髂关节炎的加重而增加。但临床可见双侧骶髂关节炎炎级，而脊柱无显著变化者，也可见骶髂关节变化级，而脊柱无显著变化者，也可见骶髂关节变化轻微而脊柱病变显著者，其原因尚不清楚轻微而脊柱病变显著者，其原因尚不清楚。 一般认为脊柱病变多自下而上发展，据分析一般认为脊柱病变多自下而上发展，据分析131例例阳性脊柱阳性脊柱X线平片结果，

16、常常从胸线平片结果，常常从胸11，或胸，或胸12、腰、腰1开始，是普遍规律或特殊类型，尚待探讨。开始，是普遍规律或特殊类型，尚待探讨。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断依据诊断依据:病史、腰部三方向活动受限和胸部扩张度受限，伴有典型的骶髂关节炎的X线改变，HLA-B27阳性有助于早期确诊。 国内尚无统一的诊断标准。1985年全国部分省市中西医结合风湿病学术座谈会制定的诊断标准为：（1） 症状以两骶髂关节、腰背部反复疼痛为主；（2）体征早、中期患者脊柱活动功能不同程度受限，晚期患者出现驼背固定，胸廓活动减少或消失；（3）实验室检查，血沉多增快，RF多阴性，HLA-B27呈阳性；（4）X线检查，

17、具有强直性脊柱炎和骶髂关节炎的典型结果。 分期标准：分期标准： （）早期脊柱活动功能受限，）早期脊柱活动功能受限，X线显示骶髂关线显示骶髂关节间隙模糊，椎小关节正常或关节间隙改变。节间隙模糊，椎小关节正常或关节间隙改变。 （2）中期脊柱活动受限，甚至部分强直。）中期脊柱活动受限，甚至部分强直。X线线显示骶髂关节呈锯齿样改变，部分韧带钙化，形显示骶髂关节呈锯齿样改变，部分韧带钙化，形成方椎，小关节骨质破坏，间隙模糊。成方椎，小关节骨质破坏，间隙模糊。 （3） 晚期脊柱强直或驼背畸形固定，晚期脊柱强直或驼背畸形固定，X线片显线片显示骶髂关节融合，脊柱成竹节样改变。示骶髂关节融合，脊柱成竹节样改变。

18、 .临床筛选标准临床筛选标准 ： （1）40岁以前发生腰腿痛特别是男性，岁以前发生腰腿痛特别是男性，休息也不能缓解，活动后可以改善；休息也不能缓解，活动后可以改善； （2）隐匿发病病程大于）隐匿发病病程大于3个月；个月； （3） 伴晨僵；伴晨僵； （4）实验室检查血沉快，）实验室检查血沉快，HLA-B27阳性；阳性；（5）排除椎间盘病变、结核、类风湿及肿）排除椎间盘病变、结核、类风湿及肿瘤等疾患。瘤等疾患。3鉴别诊断：鉴别诊断：(1)腰椎间盘突出症结核性脊柱炎腰椎间盘突出症结核性脊柱炎 ; 致密性骶髂关节致密性骶髂关节炎炎 ;外伤腰痛外伤腰痛;慢性腰骶关节老损慢性腰骶关节老损;骶髂关节扭伤骶髂

19、关节扭伤 ;(2) 瑞性综合症：与强直性脊柱炎一样同属于血清阴瑞性综合症：与强直性脊柱炎一样同属于血清阴性关节炎，其典型的临床表现有尿道炎、结膜炎和性关节炎，其典型的临床表现有尿道炎、结膜炎和关节炎。关节炎通常为少数关节和非对称性的，易关节炎。关节炎通常为少数关节和非对称性的，易侵犯脊柱和骶髂关节。根据尿道炎、结膜炎以及特侵犯脊柱和骶髂关节。根据尿道炎、结膜炎以及特异性皮肤改变（如溢脓性皮肤角化病）与强直性脊异性皮肤改变（如溢脓性皮肤角化病）与强直性脊柱炎鉴别。柱炎鉴别。(3) 牛皮癣关节炎：有典型的牛皮癣的皮肤损害，约牛皮癣关节炎：有典型的牛皮癣的皮肤损害，约5%脊椎及骶髂关节受累，受累脊柱

20、见孤立的边缘性脊椎及骶髂关节受累，受累脊柱见孤立的边缘性或非边缘性韧带骨赘。多数表现为不对称小关节受或非边缘性韧带骨赘。多数表现为不对称小关节受累为主，腊肠指为典型表现。累为主，腊肠指为典型表现。治疗摘要治疗摘要1分型治疗： 郭艳幸将本病分为阳虚、阴虚两型。阳虚型多因寒湿凝滞督脉 ,筋骨失养 ,治以祛风除湿 ,温经散寒 ,益气养血。方用益气温经汤加减 (黄芪、桂枝、防风、当归、茯苓、防己、茜草、桑寄生、独活、莪术、元胡、炒白术、秦艽、甘草 )。阴虚型多因肝肾阴虚 ,邪郁督脉 ,筋骨失养 ,治宜滋阴清热 ,益肝肾 ,通经络。方用滋阴除痹汤加减 (党参、生地、沙参、当归、赤芍、郁金、银柴胡、知母、

21、茯苓、淮牛膝、桑寄生、秦艽、白芍、独活、茜草 )。临床治疗 56例 ,显效率 86% ,有效率1 0 0 % /郭艳幸 .郭维维治疗经验 .中国中医骨伤杂志 ,1 997, 5(5):6 0 6 1朱建华根据本病肾督亏虚为本、寒湿痰瘀阻于经脉为标之病理特点将其分为两大证型 :肾督阳虚 ,寒湿郁阻型 :药用鹿角霜、淫羊藿、补骨脂、骨碎补、露蜂房、桂枝、炙蟑螂虫各 1 0 ,生黄芪 3 0 ,生、熟地各 2 0 ,制川草乌各 8 ,炙蜈蚣 3研末吞服 , 1剂 / ;肾督阴虚 ,湿热瘀阻型 :药用生熟地、败龟板、紫河车、全当归、赤白芍各 1 5 ,枸杞子、肉苁蓉、地龙、炙僵蚕各 1 0 ,鸡血藤、

22、青风藤各 3 0 ,桂枝 8 ,甘草 6 ,炙全蝎 3 ,研末吞服 , 1剂 / ,二者均加服益肾蠲痹丸 ,每次 8 , 3次 /饭后服 /朱建华 .的中医证治 .江苏中医 , 1 992 , 1 3 (1 1 ):50 1 50 3栾炯等通过对 3 6例的辨证分析 ,将本病分为风寒湿痹型、肾督亏虚型、肝肾不足型 ,分别以乌头汤、独活寄生汤合青蛾丸知柏地黄丸加减化裁治疗 ,结合辨病加服雷公藤片 ,并配合理疗 ,总有效率达 97. 2 % 。陈永斌遵循“治病必求于本”和“急则治其标 ,缓则治其本”、“标本兼治”原则 ,将分为四型辨证。湿寒偏盛型、湿热偏盛型、痰瘀痹阻型、肝肾亏虚型 ,分别以乌头汤

23、合大秦艽汤、白虎桂枝汤合二妙散、身痛逐瘀汤、独活寄生汤加减化裁。治疗 2 1例患者 ,显著好转 6例 ,好转 1 3例 ,无效2例 ,总有效率为 90 . 5% 。姜萍等将分三期 :隐匿期 :祛风化湿 ,散寒通络。处方 :秦艽、土茯苓、独活、薏米各 2 0 ,羌活、威灵仙、王不留行各1 5 , ,川芎 1 2 ,细辛 6。活动期 :清热利湿解毒 ,活血通络。处方 :黄柏 1 2 ,银花 3 0 ,板兰根、土茯苓、虎杖、薏米、川断各 2 0 ,赤白芍、独活各1 5 ,地鳖虫 9 ,生甘草 6、川牛膝 1 8。稳定期 :滋补肝肾 ,化痰除瘀。处方 :狗脊、生地各 2 0 ,川断、鹿含草、皂刺各 1

24、 5 ,骨碎补 1 2 ,乌梢蛇、苏木、泽泻各 1 0 ,水蛭 6 ,蜂房 9 周正球根据本虚标实将本病分为急性活动期和缓解期。初期或急性活动期温经通络、涤痰化瘀以治标 ,方以乌头汤合身痛逐瘀汤化裁 ;中后期或缓解期温肾壮督、填精补髓以治本 ,方以自拟壮脊汤治疗 (淡附片、鹿角片、炒杜仲、熟地、炙山甲、狗脊、怀牛膝、独活、制乳没、川断、寄生、仙灵脾、威灵仙、三军丸等 2专方专法治疗专方专法治疗:焦树德提出将归至“大偻”中去探讨 ,并根据寒热虚实之不同 ,拟定了常用药方三张。补肾强督治偻汤 :骨碎补、川断各 1 8 ,补骨脂、淫羊藿、羌活、川牛膝、赤白芍、制附片、白僵蚕、防风各1 2 ,熟地、桂

25、枝、知母、威灵仙各 1 5 ,金狗脊 3 0 ,鹿角胶 6 9 ,独活 1 0 ,杜仲 2 0 ,地鳖虫、干姜、炙山甲各6 ,炙麻黄 5 ,白术 9。清化汤 :骨碎补、川断各 1 8 ,生地、秦艽、知母、威灵仙各 1 5 ,炒黄柏、川牛膝、赤白芍、白僵蚕各 1 2 ,杜仲 2 0 ,苍术、羌活各 1 0 ,桑枝、金狗脊、生苡米各 3 0 ,鹿角霜、白术各 6 ,桂枝、地鳖虫、制附片 6 9。补肾强督利节汤 :骨碎补 1 8 ,补骨脂、防风、川牛膝、赤白芍、制附片、白僵蚕各 1 2 ,金狗脊、青海风藤、松节、伸筋草各 3 0 ,鹿角胶 6 1 0 ,地鳖虫 6 9 ,杜仲 2 0 ,羌独活、片姜

26、黄各 1 0。治疗 46例 ,显著好转 2 6例 ,好转 1 6例 ,无效 4例 ,总有效率 91 . 3 0 齐岩等认为本病的病机在于肾虚督滞齐岩等认为本病的病机在于肾虚督滞 ,故以益故以益肾通督为基本治则肾通督为基本治则 ,并同时注意调和营卫以扶并同时注意调和营卫以扶正正 ,清热解毒以祛邪。共观察清热解毒以祛邪。共观察 2 1 4例患者例患者 ,中药中药治疗组治疗组 1 51例例 (益肾通痹方益肾通痹方 :狗脊、菟丝子、骨狗脊、菟丝子、骨碎补、枸杞子、生熟地、猪脊髓、牛脊骨、鹿碎补、枸杞子、生熟地、猪脊髓、牛脊骨、鹿角胶、炒山甲、水蛭、蜈蚣、炒白芥子角胶、炒山甲、水蛭、蜈蚣、炒白芥子 ),西药西药对照组对照组 3 2例例 ,中药对照组中药对照组 3 1例例 ;中药治疗组总中药治疗组总显效率高于西药对照组和中药对照组显效率高于西药对照组和中药对照组 .隋效忠等用自拟补肾祛寒活络汤治疗早期隋效忠等用自拟补肾祛寒活络汤治疗早期 50例例 ,方以补肾祛寒为主方以补肾祛寒为主 ,化湿散风、养肝荣筋、化湿散风、养肝荣筋、祛瘀通络为辅祛瘀通络为辅 ,处方处方 :金狗脊、玄参、白芍各金狗脊、玄参、白芍各 1 0份份 ,熟地熟地 7份份 ,桂枝、陈皮、羌活、白术、枸杞子、桂枝、陈皮、羌活、白术、枸