砷中毒2015.发

1、砷及砷化合物中毒 赖赖 燕燕 湖南省职业病防治院理化特性砷（arsenicAS）元素，原子量74.92，熔点817，沸点615，可升华。有黄、灰、黑褐三种同素异构体。其中灰色晶体具有金属性。不溶于水，易溶于硝酸、王水和热碱液，在潮湿空气中易氧化。 常见化合物：常见化合物： 雄黄（雄黄（AsAs2 2S S）和雌黄（）和雌黄（AsAs2 2S S3 3）；）； 砷的氧化物和一些盐类：砷的氧化物和一些盐类： 如三氧化二砷、五氧化二砷、砷酸、砷酸盐（五价砷化合如三氧化二砷、五氧化二砷、砷酸、砷酸盐（五价砷化合物）、亚砷酸盐（三价砷化合物）巴黎绿（乙酸铜和偏砷物）、亚砷酸盐（三价砷化合物）巴黎绿（乙酸

2、铜和偏砷酸铜复盐）；酸铜复盐）； 有机砷化合物有机砷化合物如甲基砷酸锌、甲基砷酸钙、甲基砷酸铁如甲基砷酸锌、甲基砷酸钙、甲基砷酸铁胺等。胺等。常见化合物： 砷的毒性：砷的毒性： 砷及其固体化合物的急性毒性与水溶性有关。砷及其固体化合物的急性毒性与水溶性有关。 元素砷毒性很低。元素砷毒性很低。 雄黄和雌黄在水中的溶解度小，毒性低；雄黄和雌黄在水中的溶解度小，毒性低； 有机砷毒性偏低。有机砷毒性偏低。 砷的氧化物和一些盐类等绝大部分属于砷的氧化物和一些盐类等绝大部分属于高毒类物质；高毒类物质； 三价砷化物的毒性较五价强，以三氧化二砷毒性最强。其次三价砷化物的毒性较五价强，以三氧化二砷毒性最强。其次

3、五氧化砷、二氯化砷等；五氧化砷、二氯化砷等； 三氧化二砷俗称砒霜、砒石、信石、白砒，为白色粉末，微三氧化二砷俗称砒霜、砒石、信石、白砒，为白色粉末，微溶于水，易升华（溶于水，易升华（193193）；）；二、接触机会二、接触机会 砷在地壳中含量并不大，在自然界广泛存在。主要是以硫化物矿的形式存在如雌黄、雄黄和砷黄铁矿。与其他金属共生。无论何种金属硫化物矿石中都含有一定量砷。 1、砷矿冶炼：砷主要是从焙烧冶炼铅、锌、铜等金属矿的烟道灰或矿渣中提取，因经过可生成白砷（AS2O3），升华提取成高纯度成品后，经加热还原或加入氯气生成三氯化砷，再加氢气还原制的砷。2、制造农药 杀虫剂：用砷生产砷酸铅、砷酸

4、钙、亚砷酸钠、亚砷酸钙、无氧化二砷、巴黎绿等。 杀菌剂：甲基砷酸锌（稻脚青）、甲基砷酸钙（稻宁）、甲基砷酸铁胺(田安)等 3、砷酸钠作为木材防腐剂、除锈剂、除草剂。3、冶金工业砷与铅、铜制造合金，可增强其抗腐蚀性和耐磨性，用于制造火车的火箱板、汽车散热器等；4、半导体工业用以制造砷化镓、砷化铟等半导体；5、医药工业砷化合物用以生产抗梅毒药、抗癌药（ 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病、原发原发性肝癌性肝癌晚期） 、枯痣散6、其他纺织，颜料工业染色原料（雄黄、雌黄，深绿）；玻璃工业中的脱色剂。7、工业造成的环境污染：8、地方性砷中毒:9 9、其他急性中毒：、其他急性中毒： 三、毒代动力学三

5、、毒代动力学 吸收：吸收：经消化道、呼吸道及皮肤。职业中毒以后两种途径为主。职业中毒以后两种途径为主。三价、五价砷化合物、有机砷化合物在肠道吸收率三价、五价砷化合物、有机砷化合物在肠道吸收率80%80%，砷，砷酸、三氯化砷等经皮肤吸收。酸、三氯化砷等经皮肤吸收。 砷在血中转化为三价，与蛋白质或氨基酸中的巯基结合，砷在血中转化为三价，与蛋白质或氨基酸中的巯基结合，随血液分布至全身组织，主要为肝、肾、胃肠道、脾、肌随血液分布至全身组织，主要为肝、肾、胃肠道、脾、肌肉、肺等，故从血液中清除快；肉、肺等，故从血液中清除快； 主要蓄积：毛发、指甲皮肤和骨骼主要蓄积：毛发、指甲皮肤和骨骼。 砷对血脑屏障透

6、过力不强，可透过胎盘。砷对血脑屏障透过力不强，可透过胎盘。 排出：排出：无机砷在体内主要经甲基化进行解毒，生成二甲砷酸、甲砷酸，他们和少无机砷在体内主要经甲基化进行解毒，生成二甲砷酸、甲砷酸，他们和少量的原型砷主要经尿排出，每日可排出日摄取量的量的原型砷主要经尿排出，每日可排出日摄取量的70%70%；有机砷排出稍慢，粪便、汗液，乳汁、呼气、毛发及皮肤脱屑也能排出排有机砷排出稍慢，粪便、汗液，乳汁、呼气、毛发及皮肤脱屑也能排出排除少量砷。除少量砷。 毒性机制毒性机制 砷是原生质毒。砷是原生质毒。 与与SHSH结合，使含巯基的酶、辅酶和蛋白质生物活性及功结合，使含巯基的酶、辅酶和蛋白质生物活性及功

7、能改变，尤其是甲基化三价砷毒性最强。能改变，尤其是甲基化三价砷毒性最强。 抑制含巯基酶活性，干扰细胞的氧化还原反应和能量代谢；抑制含巯基酶活性，干扰细胞的氧化还原反应和能量代谢； 砷还可与砷还可与DNADNA聚合酶结合干扰聚合酶结合干扰DNADNA的合成与修复；的合成与修复； 直接损害毛细血管，引起通透性改变；直接损害毛细血管，引起通透性改变； 砷具有一定的致畸性；砷具有一定的致畸性； 三价砷的致癌性公认。三价砷的致癌性公认。四、临床表现（一）急性中毒1、急性胃肠炎：砷酸盐、三氧化二砷、急性胃肠炎：砷酸盐、三氧化二砷2、中毒性心肌炎表现及休克：、中毒性心肌炎表现及休克：3、神经系统损害：、神经

8、系统损害：4、中毒性肝、肾损伤、中毒性肝、肾损伤5、其他：、其他：（二）慢性中毒1 1、皮肤改变：、皮肤改变：最常见为色素沉着、角化过度、疣状增生。色素沉着遍及全身，尤以非暴最常见为色素沉着、角化过度、疣状增生。色素沉着遍及全身，尤以非暴露部位为多，呈小点状或花斑状。露部位为多，呈小点状或花斑状。2、肝肾损害：、肝肾损害：3、类神经症：、类神经症：4 4、周围神经病：、周围神经病：5 5、砷是确认的人类致癌物：肺癌和皮肤癌。、砷是确认的人类致癌物：肺癌和皮肤癌。五、实验室检查：血砷、尿砷：接触者均增高。尿砷：正常参考值：0.01-0.26mg/L；故为较好的砷近期接触指标。（全血）血砷：应以当

9、地的正常值作为参考。发砷：停止砷接触后，发砷可长期保持原有水平，是可作为慢性砷接触的判断标准。职业健康检查（GBZ188-2014)上岗前：上岗前：目标疾病、职业禁忌证：目标疾病、职业禁忌证： a)a)慢性肝病；慢性肝病； b)b)多发性周围神经病；多发性周围神经病； c)c)严重慢性皮肤疾病。严重慢性皮肤疾病。 检查内容：检查内容： a)a)症状询问：重点询问神经系统、消化系统等相关病史及症状，如乏力、头痛、头症状询问：重点询问神经系统、消化系统等相关病史及症状，如乏力、头痛、头晕、失眠、四肢远端麻木、疼痛，双下肢沉重感、乏力、消化不良、肝区不适晕、失眠、四肢远端麻木、疼痛，双下肢沉重感、乏

10、力、消化不良、肝区不适等；等； b)b)体格检查：体格检查： 1) 1) 内科常规检查：重点检查消化系统，如肝脏大小、硬度、肝区叩痛等；内科常规检查：重点检查消化系统，如肝脏大小、硬度、肝区叩痛等； 2) 2) 神经系统常规检查及肌力、共济运动检查；神经系统常规检查及肌力、共济运动检查； 3) 3) 皮肤科检查重点检查皮炎、皮肤过度角化、皮肤色素沉着。皮肤科检查重点检查皮炎、皮肤过度角化、皮肤色素沉着。 c)c)实验室和其他检查：实验室和其他检查： 1) 1) 必检项目：血常规、尿常规、心电图、肝功能；必检项目：血常规、尿常规、心电图、肝功能； 2) 2) 选检项目：神经选检项目：神经- -肌

11、电图、尿砷、肝脾肌电图、尿砷、肝脾B B超。超。 在岗期间职业健康检查 目标疾病：目标疾病： a)a)职业病：职业病： 1) 1) 职业性慢性砷中毒职业性慢性砷中毒( (见见GBZ 83) GBZ 83) 2) 2) 职业性砷所致肺癌、皮肤癌职业性砷所致肺癌、皮肤癌( (见见GBZ 94) GBZ 94) b)b)职业禁忌证：同上岗前。职业禁忌证：同上岗前。检查内容：检查内容： a)a)症状询问：症状询问：除询问上岗前检查所列症状外，重点询问呼吸系统症状，如咳嗽、除询问上岗前检查所列症状外，重点询问呼吸系统症状，如咳嗽、咳痰、痰中带血、咳血、胸闷、呼吸困难；咳痰、痰中带血、咳血、胸闷、呼吸困难

12、；b)b)体格检查：体格检查： 1) 1) 内科常规检查；内科常规检查； 2) 2) 神经系统常规检查及肌力、共济运动检查；神经系统常规检查及肌力、共济运动检查； 3) 3) 皮肤科检查：重点检查躯干部及四肢有无弥漫的黑色或棕褐色的色素沉皮肤科检查：重点检查躯干部及四肢有无弥漫的黑色或棕褐色的色素沉着和色素脱失斑，指、趾甲着和色素脱失斑，指、趾甲MeesMees纹，手、足掌皮肤过度角化及脱屑等；纹，手、足掌皮肤过度角化及脱屑等； c)c)实验室和其他检查：实验室和其他检查： 1) 1) 必检项目：血常规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾必检项目：血常规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾B B超、尿砷或

13、发砷、超、尿砷或发砷、胸部胸部X X射线摄片；射线摄片； 2) 2) 选检项目：胸部选检项目：胸部CTCT、神经、神经- -肌电图。肌电图。 健康检查周期：健康检查周期：a)a)肝功能检查：每半年肝功能检查：每半年1 1次；次； b)b)作业场所有毒作业分级作业场所有毒作业分级IIII级及以上：级及以上：1 1年年1 1次；次； c)c)作业场所有毒作业分级作业场所有毒作业分级I I级：级：2 2年年1 1次。次。 离岗时职业健康检查 目标疾病：目标疾病：职业病：职业病： a)a)职业性慢性砷中毒；职业性慢性砷中毒； b)b)职业性砷所致肺癌、皮肤癌。职业性砷所致肺癌、皮肤癌。 检查内容：同在

14、岗检查内容：同在岗 离岗后离岗后职业健康检查职业健康检查( (推荐性推荐性) ) 检查对象：砷作业人员。检查对象：砷作业人员。 目标疾病：目标疾病： a)a)职业性慢性砷中毒；职业性慢性砷中毒； b)b)职业性砷所致肺癌、皮肤癌。职业性砷所致肺癌、皮肤癌。 检查内容：同在岗。检查内容：同在岗。 检查时间：检查时间：接触砷工龄在接触砷工龄在1010年年( (含含1010年年) )以下者，随访以下者，随访9 9年；接触砷工龄在年；接触砷工龄在1010年以上者，年以上者，随访随访2121年，随访周期为每年，随访周期为每3 3年年1 1次。若接触砷工龄次。若接触砷工龄5 5年，且接触浓度符年，且接触浓

15、度符合国家职业卫生标准可以不随访。合国家职业卫生标准可以不随访。 七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断 职业性慢性砷中毒诊断标准职业性慢性砷中毒诊断标准GBZ83-2013GBZ83-2013急性中毒诊断原则：根据短时间内接触大量砷化合物的职业史，出现以呼吸、消化和神经系统损伤为主的临床表现，结合尿砷或发砷等实验室检查结果，参考现场职业卫生学调查综合分析，排除类似疾病方可诊断。接触反应：短时间接触大量砷及其化合物后出现一过性的头晕、头痛、乏力、或伴有咳嗽、胸闷、眼结膜充血等症状，24-72小时观察，消失和好转。急性中毒：急性中毒：接触反应的症状加重，并具备以下一项者：1、急性气管-支气管、支气

16、管肺炎；2、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现；3、头晕、头痛、乏力、失眠、烦躁不安等症状。鉴别诊断：急性胃肠炎、支气管炎、胃肠道传染病、食物中毒，多发性鉴别诊断：急性胃肠炎、支气管炎、胃肠道传染病、食物中毒，多发性神经病时与格林巴利或多发性神经病鉴别。神经病时与格林巴利或多发性神经病鉴别。慢性中毒： 根据较长期间密切接触砷化物的职业史，出现皮肤、肝脏和神经系统损伤为主的临床表现，结合尿砷或发砷等实验室检查结果，参考现场职业卫生学调查综合分析，排除类似疾病方可诊断。观察对象具有头痛、头晕、失眠、多梦、乏力、消化不良、消瘦、肝区不适等症状;发砷超过当地正常参考值。诊断及分级标准 慢性轻度中毒

17、 除上述表现外，具有下列情况之一者:a)皮肤角化过度，尤在掌跖部位出现过度角化；疣状 增生；躯干部及四肢出现弥漫的黑色或棕褐色的色素沉着和色素脱失斑;b)慢性轻度中毒性肝病;（GBZ59)d)慢性轻度中毒性周围神经病。(GBZ247)慢性慢性中度中度中毒中毒： 在轻度中毒基础上，病情进一步加重，并具有下列情况之一者：a) a) 全身泛发性皮肤过度角化、疣状增生；或皮肤角化物脱落形成溃疡、长期不愈合；b) b) 慢性中度中毒性肝病（GBZ59GBZ59）；C C）慢性中度中毒性周围神经病（GBZ247GBZ247）；慢性重度中毒 中度中度中毒的症状加重，具有下列表现之一者中毒的症状加重，具有下列表现之一者: : a) a)肝硬化肝硬化; ; b) b)慢性重度中毒性周围神经病（慢性重度中毒性周围神经病（GBZ247GBZ247）；）； c) c)皮肤癌（皮肤癌（GBZ94)GBZ94)。八、治疗原则急性中毒：阻止毒物吸收：冲洗阻止毒物吸收：冲洗特效解毒剂：特效解毒剂：2-32-3次次/ /天，天，2 2天后改为天后改为1 1次次/ /天；天；血液净化血液净化对症支持：对症支持： 慢性中毒：脱离砷的接触，二巯基丁二酸或用二