第十二章我国农村基本医疗保险制度

1、莫是广西恭城瑶族自治县西岭乡的一名农民，今年8月，她在医院检查出患了乳腺癌，被桂林市一家医院收治住院。在医院治疗了24天，花掉了2.3万多元“两万多元，对一个农村家庭来说是一笔不小的开支。而且，这应该还是第一次治疗的费用，病人接下来还要继续做化疗等治疗”。肿瘤医院乳腺癌科医生说:“过去在他们医院，很多病人因为没有后续的费用，做完第一次治疗，后续治疗筹不到钱,都不能按时完成，延误了病情”。而现在，莫住院花的费用除去起付线的400元以及自费的1135元外，剩下部分已经按新农合的报销比例70%给予了报销，报销金额为1.5万余元，病人自己支付的钱不到8000元。这样，省下的钱又可以支撑她的后续治疗。新

2、型农村合作医疗制度帮助她解决了看病问题。本章主要内容本章主要内容第一节第一节 新型农村合作医疗的产生与发展新型农村合作医疗的产生与发展（二）早期农村合作医疗的特点和问题（二）早期农村合作医疗的特点和问题n特点：农村合作医疗以预防为主。医务人员发挥重要作用；农村合作医疗以农民自主集资为主；农村合作医疗形成了低成本、广覆盖的农村卫生保障体制。n问题 缺乏相关的法律和组织保障；文革时期急于求成，阻碍了农村医学的健康发展；卫生人员技术水平较低，农合总体绩效降低；筹资水平有限，抗风险能力差。合作医疗提高了合作医疗的受益面，但保障水平低。二、新型农村合作医疗的建立二、新型农村合作医疗的建立（一）新型农村合

3、作医疗制度建立的必要性（一）新型农村合作医疗制度建立的必要性 1.财政投入逐年减少，个人医疗负担加重 2.卫生服务需求被压制，卫生服务可及性下降（二）新型农村合作医疗制度产生的制度框架（二）新型农村合作医疗制度产生的制度框架n新农合制度的建立新农合制度的建立新型农村合作医疗（新型农村合作医疗（new rural cooperative medical systems）（以下简称“新农合”）是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济的制度。其目的是为了解决农民的就医问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。（三）新型农村合作医疗

4、的原则（三）新型农村合作医疗的原则1）以家庭为单位自愿参加的原则。2）以政府财政筹资为主的原则3）保障范围采取以大病为主，兼顾门诊的原则。4）以县级单位为统筹层次的原则。5）采取了“卫生系统经办，各部门协调配合”的原则。一、新型农村合作医疗组织与管理体系特征一、新型农村合作医疗组织与管理体系特征（一）政府主导型管理体制 （二）卫生部门“一手托两家”的管理 （三）公众参与的监管体系 （四）定点医疗机构为医疗服务提供方的运行体系（五）各部门各尽其责，协调配合的协作体系 （一）卫生部门主管模式（二）社会保障部门主管模式（三）商业保险公司参与管理模式三、新型农村合作医疗补偿模式三、新型农村合作医疗补偿

5、模式（一）新农合试点阶段补偿模式（一）新农合试点阶段补偿模式 1.单纯大病住院补偿： 2.住院与门诊大病补偿： 3.住院和门诊统筹模式： 4.住院统筹和门诊家庭账户：四、新型农村合作医疗付费管理方式四、新型农村合作医疗付费管理方式n门诊支付方式改革 1.门诊总额预付 2.门诊总额预算+弹性结算+超支结余共担 3.门诊总额限制 n住院支付方式改革 1.按单病种付费：单病种定额付费、单病种限额付费、单病种定额补偿等。 2.按床日付费 第三节第三节 新型农村合作医疗的新型农村合作医疗的成绩、问题与挑战成绩、问题与挑战一、新型农村合作医疗的成绩一、新型农村合作医疗的成绩（一）建立了农村医疗保障制度，推

6、进了农村医疗救助制度的发展（一）建立了农村医疗保障制度，推进了农村医疗救助制度的发展1.新农合的实施建立了一种农民医疗保障制度2.新农合制度的建立推进了医疗服务救助制度的发展（二）新农合制度所取得的成绩（二）新农合制度所取得的成绩 1.参合率稳步提高，新农合已经实现了全面覆盖2.中央和地方财政支持加大，筹资水平和力度不断增加3.参合农民的受益面和受益程度不断增加4.农民的医疗服务利用率提高，有效地缓解了因病致贫问题5.开展门诊统筹，促进健康水平提高（三）新农合带动了基层医疗卫生机构的发展，农村卫生服务体系得到发展（三）新农合带动了基层医疗卫生机构的发展，农村卫生服务体系得到发展二、新型农村合作

7、医疗存在的问题二、新型农村合作医疗存在的问题（一）新农合制度的完善还缺乏有效的法律保障（二）新农合制度还没有建立起长效的筹资机制（三）经办机构的管理能力将成为制约新农合发展的瓶颈（四）新农合基金使用率快速提高，新农合基金面临着超支风险（五）医疗机构费用增长过快是新农合目前面临的重要问题（六）随着新农合的发展，特殊人口的医疗问题有待于进一步完善三、新农合的发展趋势和走向三、新农合的发展趋势和走向（一）适应农村医疗卫生服务体系的建设，同步推进新农合的发展（二）开展医疗费用支付方式改革，控制医疗费用上涨是新农合的主要任务（三）发挥商业保险公司优势，开展大病医疗保险（四）新农合的统筹层次将进一步得到提

8、高（五）新农合与社会医疗保障的接轨问题四、新农合制度的运行对医疗保障制度的借鉴四、新农合制度的运行对医疗保障制度的借鉴1. 基本医疗保障制度与贫困救助制度的同步实施，有利于形成全民医疗保险体制。2. 参保人群、定点医疗机构、保险管理机构以及政府四方各行其责，相互监督，相互协调，有利于建立完善的现代化的医疗保障运行体系。3. 农村医疗服务体系的建设是新农合制度得以速度发展并发挥作用的重要条件和保证。4. 采取各种方式开展定点医疗机构的费用控制，保证基金安全是制度得以可持续发展的基本条件。5. 新农合制度和商业医疗保险相结合，满足不同层次的医疗保障需求，有利于医疗保障制度的良性发展。本章小结本章小

9、结早期的农村医疗保障制度起源于解放前的农村保健药社和卫生合作社，经过了60年代的曲折，1978年以后，随着农村家庭联产承包制的实施开始解体。早期的合作医疗被誉为“中国模式”。2003年新型农村合作医疗制度建立，新农合以政府财政筹资为主，以家庭为单位自愿参加，以保障大病为主。大部分县市由卫生部门主管，部分市县由社会保障部门主管或商业保险公司参与管理。补偿方式包括以单纯大病住院补偿、住院与门诊大病补偿、住院和门诊统筹、住院统筹和门诊家庭账户等模式。1.1.我国新农合的发展对农民医疗保障制度建立的意我国新农合的发展对农民医疗保障制度建立的意义和作用。义和作用。2.2.与传统合作医疗相比，新农合制度的

10、特点是什么？与传统合作医疗相比，新农合制度的特点是什么？21章前案例分析及讲解章前案例分析及讲解补充补充学习目标学习目标掌握掌握中国医疗保障制度改革的目标中国医疗保障制度改革的目标熟悉熟悉中国医疗保障制度的发展与改革历程中国医疗保障制度的发展与改革历程了解了解经济体制改革与医疗保障制度的关系经济体制改革与医疗保障制度的关系章前案例章前案例 目目 录录一、计划经济时期医疗保障制度的建立一、计划经济时期医疗保障制度的建立n计划经济时期医疗保障制度的建立计划经济时期医疗保障制度的建立n计划经济时期医疗保障制度的改革与发展计划经济时期医疗保障制度的改革与发展 1. 劳保医疗制度的发展 2. 公费医疗制

11、度的发展 3. 劳保医疗与公费医疗制度整顿与改革 4. 传统合作医疗的兴起与发展二、计划经济体制下的医疗保障制度框架和内容二、计划经济体制下的医疗保障制度框架和内容（一）公费医疗制度（一）公费医疗制度公费医疗制度（Government Employee health insurance）是指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗预防服务的一项社会保障制度。（二）劳保医疗制度（二）劳保医疗制度劳保医疗制度(Labor Health Insurance)是指为保护企业职工的健康，对其因病或非因工负伤，按规定享受医药费用补助的一项社会保障制度。三、计划经

12、济时期医疗保障制度的作用三、计划经济时期医疗保障制度的作用劳保医疗制度和公费医疗制度从1952-1980年经历了创立、发展、维持等阶段，经历了近三十年的发展历程。我国的公费、劳保医疗制度是适应建国以后适应当时的社会发展水平和人民的需要建立起来的，在计划经济体制下对于减轻职工因病伤增加的经济负担，恢复和增进劳动者的身体健康，提高劳动者的身体素质，促进经济发展和维护社会稳定发挥了重要的作用；构成了具有中国特色的医疗福利制度。一、经济体制改革与医疗保障制度改革关系一、经济体制改革与医疗保障制度改革关系（一）计划经济时期医疗保障制度存在的问题（一）计划经济时期医疗保障制度存在的问题（二）经济体制改革对

13、医疗保障制度的要求（二）经济体制改革对医疗保障制度的要求（三）医疗保障制度对社会经济发展和市场经济体制改革（三）医疗保障制度对社会经济发展和市场经济体制改革的作用的作用 表表21-1 中国城乡居民医疗保险覆盖率中国城乡居民医疗保险覆盖率19931998变化（变化（%）城市（城市（%）53.7342.09-22%农村（农村（%）12.839.58-25%知识拓展知识拓展1998年诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚森（Amartya Sen）提出，发展是人类在自然历史演进中不断追求自由而全面发展的过程，发展是涉及经济、政治、社会、价值观念等众多方面的一个综合过程，它意味着消除贫困、人身束缚、各种歧视压迫

14、、缺乏法制权力和社会保障的状况，从而提高人们按照自己的意愿来生活的能力。对于政府和市场的作用，森强调要以公共行动来创造条件，使市场得以良好地发挥作用：“市场机制在一定条件下取得了巨大的成功，为了使这种情况发生，需要有适当的公共政策（涉及学校教育、医疗保健等），来提供基本教育、普及初级医疗设施。”二、我国医疗保障制度改革的目标和主要任务二、我国医疗保障制度改革的目标和主要任务（一）我国医疗保障制度改革的目标（一）我国医疗保障制度改革的目标（二）我国医疗保障制度改革的任务（二）我国医疗保障制度改革的任务深化医药卫生体制改革的总体目标深化医药卫生体制改革的总体目标（20092009年）年）n建立健全

15、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。n到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，使所有的社会成员都能够享有医疗保障。n到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，人人享有基本医疗卫生服务。我国医疗保障制度改革的任务我国医疗保障制度改革的任务1. 从制度上实现全民覆盖的目标从制度上实现全民覆盖的目标。2. 建立多层次的医疗保障体系建立多层次的医疗保障体系。3. 在保障基本医疗的基础上，不断提高保障程度和扩宽保在保障基本医疗的基础上，不断提高保障程度和扩宽保障范围。障范围。三、经济体制改革时期我国医疗保障制度改革发展的历程三、经济体制改革时期我国医疗保障制度改革发展的历程（一）探索阶段（一）探索阶段（1978年年-1998年）年）（二）制度建立阶段（二）制度建立阶段（1998年年-2007年）年）（三）制度完善阶段（三）制度完善阶段（2007年年后）后）一、全民医疗保险制度的现状一、全民医疗保险制度的现状（一）全民医疗保险制度的发展目标（一）全民医疗保险制度的发展目标（二）中国全民医疗保险制度的发展阶段（二）中国全民医疗保险制度的发展阶段思考题思考题1.从我国计划经济时期到经济体制改革时期基本医疗保险制度的建立与发展历程中，我国基本医疗保障