第四章外科病人营养代谢支持的护理

1、第四章外科病人营养代谢支持的护理 了解一般外科病人代谢的特点以及营养需要 了解营养状况的判定标准与方法。 熟悉外科营养支持病人的护理评估和常见护理诊断掌握营养支持的护理措施。 二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 营养支持营养支持 抗生素抗生素 输血技术输血技术 重症监护重症监护 麻醉技术麻醉技术 免疫调控免疫调控 体外循环体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 第一节第一节 外科病人代谢特点和营外科病人代谢特点和营养需要养需要一、外科病人代谢状况一、外科病人代谢状况(一)禁食、饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成

2、(一)禁食、饥饿时的代谢变化机体组成的变化(二)创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应 (二)严重创伤、感染后的代谢变化 创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解，CA增加和胰岛素拮抗。物质代谢有以下影响: （1）糖原分解异生活跃，利用葡萄糖的能力下降。出现高血糖反应 （2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖异生和合成 蛋白，机体负氮平衡。自身相食现象。 （3）脂肪动用加快，为能量主要来源。 （4）水电解质与酸碱平衡失调，水钠潴留。分解大于合成多种易感感因素降低机体抵抗力降低机体抵抗力增加手术的危险性增加手术的危险性影响康复进程影响康复进程 能量能量 基础能量消耗基础能量消耗 实际能量消耗实际能量消耗 静息

3、能量消耗静息能量消耗 简易简易 营养素营养素 碳水化合物碳水化合物 脂肪脂肪 蛋白质蛋白质 维生素维生素 微量元素和矿物质微量元素和矿物质 水水1能量需求取决于病情、病人的基础能量消耗、活动程度和治疗目标。可选择以下方法估算基本需要量。（1）基础能量消耗（basal energy expenditure BEE） 男性BEE（kal）=66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A 女性BEE（kal）=665.1+9.56W+1.85H-4.68A （Harris-Benedic公式） W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）（2）实际能量消耗（actual energy expendi

4、ture AEE） AEE=BEEAFIFTF (AF活动因素：1.11.3;IF手术、创伤因素：1.11.4;TF发热因素正常：1.0)（3）静息能量消耗（resting energy expenditure REE） 利用仪器测量 REE=BEE（1+10%）二、外科病人对能量与营养的需求营养的需求1蛋白质：一般为11.5kal/kg.d，可根据病情和治疗目标增减。2.脂肪一般为50g/d 40%能量由脂肪供给3.碳水化合物100-150g/d 占总能量55%4.其他营养成分 钾、钠、氯、钙电解质，微量元素，维生素。二、外科病人对能量与营养的需求术前： 非蛋白热量2530kcal/（kgd

5、）下床者35kcal/（kgd ） 糖：脂=7：36：4 非蛋白热量：N = 125150kcal: 1g 糖34g/kg ；脂1.52g/kg；N 0.160.25g/kg术后： 非蛋白热量3035kcal/（kgd） 糖：脂=4：66：4 非蛋白热量：N = 100kcal: 1g 日N需要0.25 0.32g/kg第二节 外科病人营养支持的护理 护理评估一、健康史1.胃肠功能障碍性疾病 短肠综合征、急性坏死性胰腺炎、肠梗阻2.高代谢性疾病 大面积烧伤、大手术前后、多发性损伤、严重感染3.慢性消耗性疾病 消化道瘘、恶性肿瘤、肝肾衰竭第二节 外科病人营养支持的护理二、身体状况1、消瘦 体重：

6、低于标准的体重：低于标准的10，存在营养不良，但应排除脱水或水肿等因素，存在营养不良，但应排除脱水或水肿等因素女性及男性身高女性及男性身高165cm者者 标准体重标准体重(kg)(身高身高-100)X0.9男性身高男性身高5mm为阳性,两种以上抗原阳 性者为细胞免疫有反应3.氮平衡氮平衡(g/d)=氮摄入量(24小时尿素氮+3g)说明说明: : 3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白 分解物。营养不良的判断指标营养不良分类1.能量性营养不良 见于慢性病、蛋白质和能量摄入不足 病人体重下降、消瘦、人体测量指标异常，但血清蛋白指标仍正常。2. 蛋白质营养不良 营养良好者应激和严重疾病时蛋白质大量分耗；

7、脂肪组织得以保存,体重减轻不明显；人体测量指标多正常，内脏蛋白、免疫指标异常。3.混合营养不良 长期营养不良基础上应激所致,兼有上述特征,危及生命。如晚期肿瘤、消化道瘘病人。三、营养治疗与效果1. 肠内营养（enternal nutrition EN）2.营养支持途径 肠外营养（parentral nutrition PN）所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养 （total parenteral nutrition ,TPN ） 2肠外营养液的输注途径（1）周围静脉：2w，部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用。（2）中心静脉:长期，全量补充时。 凡肠道功能正常无禁忌症者，首选口服。

8、 对不能进食和拒绝进食者肠道功能正常可给管饲 鼻胃管、鼻胃管、胃造瘘胃造瘘 鼻肠管、空肠造瘘鼻肠管、空肠造瘘 凡不能或不宜经口进食且消化与吸收功能障碍是肠外营养的适应证。2.营养支持途径的选择鼻肠管3.营养支持适应证1）不能从胃肠道摄食：消化道瘘、短肠综合征 肿瘤病人放化疗2）高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术3）胃肠道需要休息或吸收功能障碍者4）其他特殊疾 急性坏死性胰腺炎 昏迷（1）按营养素的预消化程度分类1）多聚体膳（大分子聚合物）：分为自制匀浆膳和大分子聚合物制剂 2）要素膳：特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直接被胃肠道利用。 机械性并发症机械性并发症 鼻咽部和食管

9、粘膜损伤鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管阻塞喂养管阻塞 感染性并发症感染性并发症 误吸、吸入性肺炎误吸、吸入性肺炎 腹膜炎腹膜炎 胃肠道并发症胃肠道并发症 恶心、呕吐恶心、呕吐 腹泻、腹胀、便秘、腹痛腹泻、腹胀、便秘、腹痛 代谢性并发症代谢性并发症1肠外营养制剂（1）葡萄糖肠外营养主要能源物质（2）脂肪：安全、无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢 （3）氨基酸： 20种氨基酸(4)其他：复方维生素及微量元素制剂全营养混合液（total nutrient admixture,TNA） 即将每天所需的营养物质，在无菌环境中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。又

10、称全合一（all in one,AIO）营养液，强调同时提供完全的营养物质和有效利用。 置管时的置管时的 气胸、出血气胸、出血 胸导管损伤胸导管损伤 空气栓塞空气栓塞 置管后的置管后的 导管错位或移位导管错位或移位 穿刺部位感染穿刺部位感染 导管性感染、脓毒症导管性感染、脓毒症 肠源性感染肠源性感染 代谢性并发症代谢性并发症 非酮性高渗性高血非酮性高渗性高血糖昏迷糖昏迷 低血糖低血糖 高脂血症高脂血症 脂肪超载综合征脂肪超载综合征 肝胆系统损害肝胆系统损害 血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎肠内营养肠内营养（enteral nutrition，EN）首选的原因及肠内营养的优点：1肠内营养剂经肠道吸收

11、入肝，在肝内合成代谢机体所需的各种成分，整个过程符合生理。2肝可发挥解毒作用。3食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。4食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。5肠内营养无严重并发症。6方便，便宜。（优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。）（一）适应证 凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。包括：1吞咽和咀嚼困难者2意识障碍者或昏迷3消化道疾病稳定期4高分解代谢状态5慢性消耗性疾病（二）禁忌证1肠梗阻2活动性消化道出血3严重肠道感染4腹泻5休克6胃肠道术后早

12、期2肠内营养的给予途径（1）经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者。（2）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。肠内输注装置术前置空肠造瘘管术后置管情况3输注方式（1）分次给予：适用于胃功能好者；100300ml/次，23h /次；（2）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后达到全量（24%，100ml/h 2000ml/24h）。（四）护理评估1健康史及相关因素2身体状况3心理和社会支持状况（五）常见护理诊断/问题1有误吸的危险2有粘膜、皮肤受损的可能3腹胀、腹泻4潜在并发症：感染

13、护理目标1病人未发生误吸或发生误吸的危险性下降。2病人未发生粘膜、皮肤的损伤。3病人接受肠内营养期间能维持正常的排便形态，未出现腹胀或腹泻。4病人未发生与肠内营养支持相关的感染。护理措施1预防误吸（1）妥善固定喂养管（2）取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。（3）及时估计胃内残留量：（4）加强观察：观察有无出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液。2避免粘膜和皮肤的损伤： 长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。3维持病人正常的排便形态 约5%30%的肠内营养治疗病人可发生腹泻。（1）控制营养液的浓度：（2）控制输

14、注量和速度：（3）保持营养液的适宜滴注温度：以接近正常体温为宜。（4）用药护理：某些药物需在稀释后再经喂养管注入。（5）避免营养液污染、变质：（5）避免营养液污染、变质：1）营养液应现配现用；2）保持调配容器的清洁、无菌；3）悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于68小时，甚至更短；4）每天更换输液管道、袋或瓶。4观察和预防感染性并发症（1）吸入性肺炎：见预防误吸。（2）急性腹膜炎1）加强观察；2）按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔感染。（3）肠道感染：避免营养液污染、变质。5其他 ： 定时冲洗喂养管，保持通畅。1）输注前后及连续管饲过程中每隔4小时及特殊用药前应用30ml温开水或生理盐

15、水冲洗喂养管；2）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管。 （八）健康教育1饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。2经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能。3术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；在康复过程中，应保持均衡饮食，保证足够的能量、蛋白质和维生素等摄入。4指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进行居家喂养和自我护理。于输注营养液前后，应用温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition PN）肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养 （total parenteral nutritio

16、n ,TPN ）一、适应症 当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用TPN1营养不良者2胃肠道不能功能障碍者3疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征4高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术5肿瘤病人放化疗二、禁忌证1严重水电解质、酸碱平衡失调。2出凝血功能紊乱。3休克。3输注方式（1）全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）（2）单瓶输注（1）全营养混合液（total nutrient admixture,TNA） 即将每天所需的营养物质，在无菌环境中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。又称全

17、合一（all in one,AIO）营养液，强调同时提供完全的营养物质和有效利用。优点：1）以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果；2）简化输液过程，节省护理时间；3）降低代谢性并发症的发生率；4）减少污染机会。（2）单瓶输注用于无条件以TNA方式者。要点是氨基酸与非蛋白能量溶液应合理间隔。4肠外营养的并发症（1）技术性1）气胸2）血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿3）胸导管或神经损伤4）空气栓塞5）导管错位、移位6）血栓性静脉炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）导管性脓毒症3）肠源性感染（3）代谢性1）非酮性高渗高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血症或脂肪超载综合症4）胆管系统损伤

18、护理（一）护理评估：1健康史及相关因素2身体状况3心理社会支持状况（二）护理诊断：1潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等。2舒适的改变3有体液失失衡的危险（三）护理目标1病人未发生与静脉穿刺置管和肠外营养支持相关的并发症。2病人舒适感改善，无发热，能耐受长时间输注肠外营养液。3病人的体液得以维持平衡。（四）护理措施1观察和预防并发症（1）静脉穿刺置管时的并发症：1）气胸：应立即通知医师处理2）血管损伤：应即退针压迫止血。3）胸导管损伤：多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。4）空气栓塞：左侧卧位。（2）静脉置管后输液期间的并发症： 观察穿刺部位 导管移位：立即停止输液、拔管和作局部处理。

19、严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品2）感染：加强观察和预防导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。营养液的配置和管理：应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在24小时内输完；TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。尽早经口饮食或肠内营养：当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励经口进食。3）代谢紊乱糖代谢紊乱：应加强临床观察和输液护理，葡萄糖的输入速度应小于5mg/(min)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。脂肪代谢紊乱：对长期应用脂肪乳剂的病人

20、，应定期作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢、利用能力。通常20%的脂肪乳剂250ml约需输注45小时。4）血栓性浅静脉炎： 多发生于经外周静脉输注营养液时。发现后局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。TPNTPN并发症并发症TPNTPN并发症并发症内源性胰岛素不足内源性胰岛素不足TPNTPN并发症并发症 TPNTPN并发症并发症5. 5. 其他其他低钾或高钾血症低钾或高钾血症低镁血症低镁血症微量元素缺乏微量元素缺乏贫血贫血出血出血维生素过多维生素过多血清血清ASTAST、ALTALT、 AKPAKP升高升高胆汁淤积胆汁淤积原因：原因： 利尿，供钾过多或不足，利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调肾代偿机能失调供镁不足供镁不足补充不够或不及时补充不够或不及时铁、叶酸、维生素，铜缺铁、叶酸、维生素，铜缺乏乏维生素维生素K K缺乏缺乏供给过量供给过量氨基酸不平衡的酶诱导，氨基酸不平衡的酶诱导，肝脂肪沉积肝脂肪沉积胆汁的水分含量降低胆汁的水分含量降低2促进病人舒适感（1）体位（2）控制输液速度（3）高热病人的护理：在输液结束后数小时、不经特殊处理可自行消退。对部分高热病人可根据医嘱予以物理降温或服用退热药。（4）注意TNA液的输注注温度和保存时间1）TNA液配制后若暂时不输注，应存于4