输血相关性急性肺损伤

1、输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤 兰大一院麻醉科 马玉清 急性肺损伤（acute lung injury,ALI)急性肺损伤（ALI）是一种综合征:低氧血症、肺僵硬和肺浸润。急性发病，胸片有肺浸润，氧合指数（22，) ，肺动脉压 或无左房压升高等。急性呼吸窘迫综合征（）是最严重的形式， 。 输血相关性急性肺损伤（TRALI）临床输血并发的急性呼吸窘迫综合症，死亡率58%，输血反应中常见的致死原因之一，仅次于ABO血型不合和肝炎。，全血、红细胞、血小板、 冰冻血浆粒细胞、冷沉淀 、异体骨髓、丙球等 可能导致TRALITRALI指开始输注血制品到完毕后6h内发生的非心源性肺水肿，呼吸困难、

2、心动过速、咳嗽、发热、高血压或低血压，血压与反应的严重程度相关。气管插管者大量泡沫状痰液，吸氧或呼吸支持后在96h内缓解。 定义病病 因因1957年，Brittingham证实粒细胞在TRALI的发病中起着重要作用，与输入相应量的白细胞抗体和输入速度有关。危重患者常输新鲜冰冻血浆（），易发生，在并存疾病时死亡率更高。TRALI的发生是一个“双重打击”的过程，发生在手术室或重症监护室。第一次打击：手术、感染、创伤、大量输血等，活化了中性粒细胞，中性粒细胞粘附到肺内皮细胞。第二次打击：输入成份血制品，激活活化的中性粒细胞，导致活性氧物质释放，损伤内皮细胞和肺泡上皮细胞，肺毛细血管通透性增加，发生肺

3、水肿。可能有两种机制：抗体介导肺损伤 生物活性介质的作用一、 抗体介导肺损伤 1957年，Brittingham静脉给志愿者浓缩白细胞凝集素，诱发TRALI；接受含抗体的血制品诱发TRALI。理论：献血者抗体与受血者活化了的中性粒细胞上的特异性抗原结合，释放活性氧化物，损伤肺内皮细胞，肺毛细血管通透性增加，发生肺水肿。McCullough的实验：他给带有白细胞抗体的受体输注碘标记的白细胞，可见抗体直接攻击白细胞，碘标记的白细胞聚集在肺部。抗体也直接粘附、激活肺内皮细胞和单核细胞；也有受体抗体攻击供体白细胞系统，发生TRALI。有报道输1015ml血浆发生TRALI，少量的抗体进入受体内可诱发级

4、联反应，发生肺损伤。输入性抗体攻击对象是中性粒细胞的特异性抗原和HLAI、HLAII抗原。二、生物活性介质的作用 库存时间较长的血夜中有生物活性介质，可活化中性粒NADPH氧化酶，使中性粒细胞活化，可能途径血小板激活因子（PAF）受体，PAF是脓毒败血症及ALI/ARDS形成过程中的重要介质。 Silliman实验：用大鼠来制造脂质诱发TRALI的模型，先向大鼠腹腔注射内毒素或盐水预处理，两小时取出鼠肺。分别灌注人新鲜血浆、库存一天的血浆、库存过期的血浆，只有第三种造成了肺损伤，肺湿重增加，肺水肿及透明膜形成。过期红细胞血浆中分离出来的脂质灌注肺也出现了肺损伤。肺水肿肺微血管内皮损伤中性粒细胞

5、激活抗原抗体反应其它介质活化的中性粒细胞激活感染、手术、炎症反应中性粒细胞活化血制品中的生物活性物质发病危险因素发病危险因素Silliman等回顾性调查了一家医院4年内发生的共90例TRALI，涉及血制品有：浓缩血小板（72）、单采血小板（2）、浓缩红细胞（15）、血浆（1），分析危险因素：无关者：年龄、性别、血型、既往输血次数、既往发生输血反应次数和类型密切相关：恶性血液病、病心病、近期接受化疗、心肺转流术和血制品贮存时间的长短近期做过手术、感染、创伤、大量输血、恶性血液病、心源性疾病等为TRALI的第一次打击；经产妇血源、近亲血源、血制品储存时间为第二次打击，诱发TRALI。 经产妇献血者

6、HLA抗体检出率较高，是TRALI的一个危险因子。女性妊娠时可能通过胎儿接触到父系HLA，并产生抗体；胎次增加，HLA抗体的可能性也增加。Densmore等对女性单采血液成分献血人群的调查发现，妊娠一到二次的女性15%具有HLA抗体，妊娠三次或以上者有26%具有此类抗体。TRALI的病例报道中经常涉及多产妇献血者。抗体阳性的血制品输入具有相应抗原的人体后不一定会发生TRALI，与病人是否经历第一次打击有很大关系。 近亲之间输血易发生TRALI。母亲血液中可能具有父系HLA的抗体，若输血给她的孩子或丈夫发生TRALI可能性增加。库血中的生物活性脂质成份较多。患者在重症监护室创伤复苏后，后期多器官

7、衰竭的发生率与早期输血量有相关性，尤其是库血量。Zallen等作了一个队列研究，创伤病人在受伤后12小时内输了620单位浓缩红细胞。两组入室时创伤严重评分是一致的，输血量一致，一组无多器官功能衰竭，一组有多器官功能衰竭，两组所输血的库存时间平均24vs31天。Purdy等发现在31个严重感染或感染性休克的病人中，生存者输血库存时间较死亡者明显短，17vs25天。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断输注任何血制12h之内， 6小时，呼吸困难和低氧血症，排除容量过负荷和心源性肺水肿，考虑TRALI。实验室检查：早期收集肺水肿液和患者血液，测量蛋白含量，若水肿液/血浆蛋白0.65为静水压增高肺水肿，若0.

8、75则是肺毛细血管通透性增加肺水肿。TRALI有一过性的白细胞减少，循环中大量的白细胞聚集在肺部，之后骨髓增生补充新的白细胞，若输血过程中动态监测外周血白细胞有助于诊断。进一步的检查需检测献血者及受血者的抗原抗体。TRALI诊断步骤输血过程中或完毕后6小时内出现ALI症状，排除心源性肺水肿和容量过负荷临床检查，胸片超声心动图采未稀释的肺水肿液和患者血液，蛋白检测2仍然怀疑TRALI通知血液中心保留输血袋，送往血液中心采病人血送往血液中心3血液中心措施检测女性供血者是否有粒细胞和HLA抗体若无，检测男性供血者检测病人的HLA及中性粒细胞抗原抗原抗体交叉反应诊断标准1TRALI诊断标准急性肺损伤、

9、急性起病、 低氧血症；PaO2/FiO2300或吸空气SpO290%或其它缺氧症状；胸部X光片双肺浸润影、排除心源性肺水肿和容量过负荷输血前无急性肺损伤、输血中或完毕后6小时内发生、存在其它的急性肺损伤致病因素（既第一次打击）。鉴别诊断心源性肺水肿、容量过负荷肺水肿相鉴别：容量过负荷时颈静脉扩张，静脉压升高心源性肺水肿有心衰的症状，如奔马律、杂音、心电图有心肌缺血或心肌梗死的表现治疗治疗 正确诊断Levy等报道了一例确诊为TRALI病人，利尿剂后出现低血压，输1000ml晶体液后肺毛细血管楔压到10mmHg，CI 3.3L/min/m，患者最终康复。TRALI为正常血容量或低容量，禁忌利尿剂，输入适量液体以维持血压和尿量大多数TRALI为自限性疾病，轻微的TRALI，吸氧和支持治疗即可严重的病例，机械通气和肺保护策略治疗多数患者几天内恢复曾