医源性对DHS疗效的影响

1、 长海医院创伤骨科长海医院创伤骨科 C Changhai H Hospital长海医院骨科术后当天术后当天术后术后1 1年年谁的过？谁的过？C Changhai H Hospital长海医院创伤骨科 近年来，随着社会的老年化及高速高能损伤增多，髋部骨折也日益增多。随着社会的进步和医学的发展，选择手术治疗的人越来越多C Changhai H Hospital长海医院骨科 C Changhai H Hospital长海医院骨科医务人员认识缺乏等医源性问题医务人员认识缺乏等医源性问题 出现了一些失误和并发症出现了一些失误和并发症 关系与相应对策关系与相应对策C Changhai H Hospital

2、长海医院骨科C Changhai H Hospital长海医院创伤骨科 316例应用DHS治疗髋部骨折 男:190名（60.1%） 女:126名（39.9%） 平均年龄57.4岁（17-96岁） C Changhai H Hospital长海医院骨科C Changhai H Hospital长海医院骨科 C Changhai H Hospital长海医院骨科 平地行走时跌倒平地行走时跌倒7474例例 致伤原因致伤原因 C Changhai H Hospital长海医院骨科 随访途径 查阅住院病历 门诊复诊 X线随访 信件电话联络 门诊预约复查X片 查阅患者X片档案C Changhai H Ho

3、spital长海医院骨科C Changhai H Hospital长海医院骨科 粗拉力螺纹钉位置欠佳粗拉力螺纹钉位置欠佳6例例 粗拉力螺纹钉过长粗拉力螺纹钉过长3例例 粗拉力螺纹钉过短粗拉力螺纹钉过短1例例C Changhai H Hospital长海医院骨科 粗拉力螺纹钉穿破股骨头粗拉力螺纹钉穿破股骨头4例例C Changhai H Hospital长海医院骨科 并并 发发 症症 C Changhai H Hospital长海医院骨科 顺粗隆间骨折顺粗隆间骨折IV型型1例例 逆粗隆间骨折逆粗隆间骨折3例例 粗隆下骨折为粗隆下骨折为2例例 C Changhai H Hospital长海医院骨科

4、 并并 发发 症症 C Changhai H Hospital长海医院骨科 并并 发发 症症参照董纪元等评定标准参照董纪元等评定标准： 优优 157人人 （60.9%） 良良 59人人 （22.9%） 可可 34人人 （13.2%） 差差 8人人 （4.0%） 优良率优良率83.8%C Changhai H Hospital长海医院骨科 1.1.加压作用加压作用2.2.滑动作用滑动作用 因此，固定可靠，因此，固定可靠， 有利于骨折愈合，有利于骨折愈合， 值得临床应用推广值得临床应用推广 C Changhai H Hospital长海医院骨科 我们认为主要与如下医源性因素我们认为主要与如下医源性

5、因素有关：有关： C Changhai H Hospital长海医院骨科C Changhai H Hospital长海医院骨科 在行DHS治疗髋部骨折时，术前准备是非常重要的。 通过我们的回顾性研究发现，一些失误和并发症就是因为术前准备不充分造成的。 C Changhai H Hospital长海医院骨科 DHSDHS角度选择的欠妥角度选择的欠妥 粗螺纹钉长短粗螺纹钉长短C Changhai H Hospital长海医院骨科 待切开时看到：待切开时看到：四分五裂的碎骨四分五裂的碎骨纵横交错的骨折线纵横交错的骨折线 无从下手 束手无策 对病人健康状况了解不全对病人健康状况了解不全 对患者合并症治

6、疗不彻底对患者合并症治疗不彻底 手术疗效欠佳甚至失败 C Changhai H Hospital长海医院骨科 本组有本组有2 2例因术前对糖尿例因术前对糖尿病患者的血糖控制不理想病患者的血糖控制不理想就草率行手术而致术后切就草率行手术而致术后切口感染，其中口感染，其中1 1例骨折不例骨折不愈合，经二次手术植骨治愈合，经二次手术植骨治愈愈C Changhai H Hospital长海医院骨科 术中纠正髋内翻困难术中纠正髋内翻困难 C Changhai H Hospital长海医院骨科 术前应对病人的术前应对病人的骨折性质、骨折性质、全身情况、应急措施和术后全身情况、应急措施和术后应如何指导功能活

7、动应如何指导功能活动 作出全面分析、准确估计和策划作出全面分析、准确估计和策划强调指出C Changhai H Hospital长海医院骨科C Changhai H Hospital长海医院骨科治疗髋部骨折目前临床常用的固定物治疗髋部骨折目前临床常用的固定物 钉板系统钉板系统 髓内固定系统髓内固定系统 外固定系统外固定系统 角钢板角钢板 DCS DHS GammarDCS DHS Gammar钉钉 DNS DNS 单臂外支架单臂外支架 每一种固定系统均有它的优缺点每一种固定系统均有它的优缺点 C Changhai H Hospital长海医院骨科 髓内固定系统通髓内固定系统通过髓腔固定，缩短过

8、髓腔固定，缩短了力臂，减少了弯了力臂，减少了弯矩，能有力地对抗矩，能有力地对抗短缩和旋转。短缩和旋转。 但髓内固定但髓内固定技术要求高技术要求高术者暴露术者暴露X X线下时间较长线下时间较长对粉碎性骨折不能达到良对粉碎性骨折不能达到良 好复位固定好复位固定 DHSDHS治疗髋部治疗髋部骨折已作为一种骨折已作为一种标准术式标准术式得到广得到广泛应用泛应用 如如DHSDHS治疗稳治疗稳定性粗隆间骨折定性粗隆间骨折疗效肯定，失效疗效肯定，失效率率5%5% C Changhai H Hospital长海医院骨科 但对于粉碎性不稳定髋部骨折，但对于粉碎性不稳定髋部骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力由于颈

9、后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，不能通过股骨矩传导，致：致： 内植物上应力增大内植物上应力增大 螺钉切割股骨头螺钉切割股骨头 钢板疲劳断裂钢板疲劳断裂 骨折不愈合骨折不愈合 畸形愈合等并发症畸形愈合等并发症 C Changhai H Hospital长海医院骨科DHSDHS并不适合于所有并不适合于所有髋部周围骨折髋部周围骨折C Changhai H Hospital长海医院骨科 骨折累及大粗隆骨折累及大粗隆 粗隆下骨折粉碎严重粗隆下骨折粉碎严重 骨折线位于骨折线位于DHSDHS进钉处进钉处 不适用DHS：固定不可靠 影响骨折愈合 C Changhai H Hospital长海医院骨科

10、1. 逆粗隆骨折本身有逆粗隆骨折本身有向外移位向外移位的倾向的倾向2.2.而而DHSDHS系统又是通过近端骨块系统又是通过近端骨块向外向外下移动加压下移动加压获得稳定的获得稳定的极易导致固定的失败极易导致固定的失败现已作为禁忌症现已作为禁忌症 主要是临床医师对其力主要是临床医师对其力学特性认识不足造成的学特性认识不足造成的C Changhai H Hospital长海医院骨科 对于一些高龄且有严重骨对于一些高龄且有严重骨质疏松、严重粉碎性骨折质疏松、严重粉碎性骨折患者患者, ,应慎用应慎用DHSDHS LarosLaros报道，报道，SinghSingh指指数在数在级以下级以下时，骨折内时，骨

11、折内固定固定明显增高。明显增高。 C Changhai H Hospital长海医院骨科 股骨颈骨折股骨颈骨折: :血供差血供差剪切力大等原因剪切力大等原因 C Changhai H Hospital长海医院骨科1.1.对股骨头血运干扰大对股骨头血运干扰大2.2.抗股骨头旋转能力较差抗股骨头旋转能力较差C Changhai H Hospital长海医院骨科所以我们认为所以我们认为: : 可试行可试行DHS治疗治疗 C Changhai H Hospital长海医院骨科最好行人工关节置换术最好行人工关节置换术 C Changhai H Hospital长海医院骨科年龄年龄骨的质量骨的质量骨折类型

12、和部位骨折类型和部位C Changhai H Hospital长海医院骨科C Changhai H Hospital长海医院骨科 DHSDHS角度的选择：角度的选择： 结合患者实际的结合患者实际的 颈干角及骨折类型颈干角及骨折类型 DHSDHS钉板角度一般为钉板角度一般为135135150150另：国人的股骨颈干角较欧美人小（约另：国人的股骨颈干角较欧美人小（约127127度），所以大多是选择度），所以大多是选择135135 C Changhai H Hospital长海医院骨科DHSDHS的进钉点：的进钉点：135135一般在粗隆下一般在粗隆下23cm23cm若颈钉全部或部分通过骨若颈钉全部

13、或部分通过骨折线，固定不可靠，可折线，固定不可靠，可选择大角度的选择大角度的DHSDHS C Changhai H Hospital长海医院骨科通过对钉板受力通过对钉板受力分析发现：分析发现：大角度的钉板不易发生大角度的钉板不易发生塑形性变塑形性变C Changhai H Hospital长海医院骨科 F1F1将产生压缩应力将产生压缩应力F2F2则是折弯应力则是折弯应力C Changhai H Hospital长海医院骨科 F1F1的值为的值为F x sinF x sin，DHSDHS的角度越大，的角度越大，角角越小（因载荷越小（因载荷F F与钢板与钢板延长线的夹角延长线的夹角是一是一定的），

14、其结果定的），其结果F1F1的的值就越小。值就越小。C Changhai H Hospital长海医院骨科小角度小角度DHSDHS固定：固定：内侧骨块将承受较高内侧骨块将承受较高的压应力的压应力相当于作用于骨骼上相当于作用于骨骼上的应力轴线向内侧的应力轴线向内侧偏移偏移加大了折弯力矩加大了折弯力矩C Changhai H Hospital长海医院骨科 颈钉长度的选择：颈钉长度的选择：一一般螺钉尖端应达股骨头般螺钉尖端应达股骨头软骨下软骨下10mm10mm 太长易穿出股骨头若太太长易穿出股骨头若太短，颈钉未穿过骨小梁短，颈钉未穿过骨小梁较少的较少的WardWard三角区三角区，不，不能发挥坚强的

15、固定作用能发挥坚强的固定作用 C Changhai H Hospital长海医院骨科WardWard三角区三角区C Changhai H Hospital长海医院骨科 DHSDHS治疗疗效欠佳与手术技术有关治疗疗效欠佳与手术技术有关 粗螺纹钉的置粗螺纹钉的置入位置不良入位置不良骨折复位欠骨折复位欠佳佳未修复股骨未修复股骨颈内后侧骨颈内后侧骨折块及缺损折块及缺损C Changhai H Hospital长海医院骨科 在行在行DHSDHS内固定时内固定时铰刀和丝锥不能多次开道以免松动铰刀和丝锥不能多次开道以免松动对骨质疏松严重者对骨质疏松严重者, ,可将铰刀及丝可将铰刀及丝锥锥进入的深度比骨内导针

16、缩短进入的深度比骨内导针缩短34cm34cm, ,以利在旋入螺纹钉时螺纹以利在旋入螺纹钉时螺纹在未钻孔的疏松骨质旋入在未钻孔的疏松骨质旋入, ,这样这样螺纹钉能把持较多的骨质螺纹钉能把持较多的骨质 C Changhai H Hospital长海医院骨科C Changhai H Hospital长海医院骨科颈钉偏外上，术后穿出股骨头颈钉偏外上，术后穿出股骨头 DHSDHS内固定时，术前内固定时，术前先先，多数情况，多数情况在可获得良好复位，在可获得良好复位， 对一些对一些 整复确实非整复确实非常困难的，我们主张常困难的，我们主张切切开内整复开内整复提高复位质提高复位质量量 C Changhai

17、H Hospital长海医院骨科 复位时，应复位时，应对骨折的不同对骨折的不同类型采取不同类型采取不同的方法的方法 不要一味将不要一味将患肢处于患肢处于外展外展内旋位内旋位C Changhai H Hospital长海医院骨科 若有若有后侧蝶形骨折块后侧蝶形骨折块，应，应将患肢置于外展中立位或稍将患肢置于外展中立位或稍外旋位，使骨折远端紧扣骨外旋位，使骨折远端紧扣骨折近端闭合骨折间隙。折近端闭合骨折间隙。转子转子后侧若没有分离或缺损，后侧若没有分离或缺损，可可将患肢置于中立位或内旋位。将患肢置于中立位或内旋位。 C Changhai H Hospital长海医院骨科 对股骨颈对股骨颈内后侧骨折

18、块及内后侧骨折块及缺损应尽量修复缺损应尽量修复，不然仅仅，不然仅仅依靠内固定维持没有基础的依靠内固定维持没有基础的颈干角是不切合实际的，术颈干角是不切合实际的，术后患肢稍有活动，颈干角就后患肢稍有活动，颈干角就会塌陷。会塌陷。 C Changhai H Hospital长海医院骨科HarringtonHarrington发现发现 无论使用任何内固定，如果内侧皮质骨不完整，其连续性中断，近端骨折片就将发生旋转内翻，直到内侧皮质骨的两端相嵌连接为止 C Changhai H Hospital长海医院骨科C Changhai H Hospital长海医院骨科 DHSDHS能将能将股骨头所承受股骨头所

19、承受的压力均匀地传递至股的压力均匀地传递至股骨中上段坚实的骨皮质骨中上段坚实的骨皮质部，同时具有动力加压部，同时具有动力加压作用作用故可以早期下地活动故可以早期下地活动C Changhai H Hospital长海医院骨科功能锻炼指导不当功能锻炼指导不当 DHSDHS缺点：缺点：不能不能有效防止骨折旋有效防止骨折旋转移位转移位, , 范卫民范卫民等曾证实其等曾证实其抗旋转强度抗旋转强度3.3kg.m,3.3kg.m,当患者早期下地活动当患者早期下地活动后可能产生骨折端旋后可能产生骨折端旋转移位转移位 C Changhai H Hospital长海医院骨科 胥少订等胥少订等也认也认为，为，DHSDHS受力受力点集中于点集中于钉板钉板结合部结合部, ,负重负重时易弯曲或折时易弯曲或折断断, ,并发症多并发症多 C Changhai H Hospital长海医院骨科生物力学研究及临床结果证明生物力学研究及临床结果证明DHS固定固定不能用于早期负重不应过分强调早下地活动C Changhai H Hospital长海医院骨科 对于对于不稳定骨折不稳定骨折1.早期应在床