机械通气(麻醉)

1、马 宁 全国经理F鼻和鼻腔F咽F喉F气管F支气管F终末细支气管F肺泡F潮气量(TV)：静息状态每次吸入和呼出的气量。成人400-500毫升F补气量(IRV)：平静吸气后再吸入的气量。正常成人2500-2600毫升F吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量IC=TV+IRVF补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量F肺残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量F功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量。FRC=RC+ERVnFRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响n如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全陷闭，产生静-动脉分流nFRC增加提示肺

2、泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭F肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人4500毫升F肺总容量(TLC)：深吸气后肺内所含的气量TLC=VC+RCF肺部换气，或者空气和肺泡之间空气的吸入和呼出F血液中的氧气和二氧化碳在细胞内外的交换扩散F血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的输送F换气调节F吸气肌n胸锁乳突肌 - 将胸骨向上提升n前锯肌 - 提升多数肋骨n斜角肌 - 提升头两条肋骨n外肋间肌 - 扩张胸膛F呼气肌n腹直肌 - 向下拉到低位肋骨，同时将腹内物向隔膜下压n内肋间肌 - 压下胸膛 I E I EPressureVolume Spontan

3、eous Positive Pressure I E I EF辅助/控制(A/C)模式F同步间隙指令通气(SIMV)模式F自主呼吸(SPON)模式F呼吸机根据临床医生的设定参数供气：n潮气量(TV)n流速和流速波形n呼吸频率F可由机器启动或病人触发通气TimePressureF优势n可提供完全的通气支持n病人可控制呼吸频率F缺点n设置值有时不能满足病人的通气需求n当辅助呼吸增加时，分钟通气量会同比例增加l可引起过度通气l需设定高呼吸频率和分钟通气量报警F由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成F强制通气是由机器启动或病人触发而成 (同步)F在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressur

4、e病人触发的强制通气病人作功自主呼吸F优势n同步呼吸可改善病人的舒适性n可减少病人和呼吸机之间的对抗n相比A/C模式，可减少过度通气的发生F缺点n如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足F缺点n可增加呼吸作功(WOB)l在病人作功和机器供气之间有延迟时间l气管插管和呼吸回路有阻力存在F定义n恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中n连续气道正压F不提供吸气辅助n要求有主动的自主呼吸驱动力F生理上的效果与 PEEP相似F可减少呼吸作功(WOB)F潮气量和呼吸频率由病人自己决定F通常是拔管前最后的通气模式10 cm H2O PEEPTimeF定容通气(VCV)n容量恒定，流速恒定；压力变化F定压通

5、气(PCV)n容量改变，流速改变；压力恒定定容通气定容通气F容量恒定F吸气压力改变F吸气流速恒定F吸气时间决定于所设的流速和潮气量定压通气定压通气F容量改变F吸气压力恒定F吸气流速改变F吸气时间由医生设定F定义n按医生所设的吸气压力和吸气时间供气，流速根据病人的需求而变化F临床医生设定吸气压力，吸气时间或吸/呼比和呼吸频率F潮气量随病人的顺应性和阻力改变而改变F供气流速为递减流速F可用于 A/C 和 SIMV 模式F在 A/C - 所有呼吸 (不管是机器触发或病人触发) 都是时间切换、压力限制型通气方式 F在SIMV - 只有机器触发的呼吸才是时间切换和压力限制型通气n自主呼吸时可用压力支持通

6、气PRESSUREI-timeFLOWPresure constantF优势n可减少气压伤的发生率n可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复n改善气体分布F缺点n当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人)n如吸气时间延长, 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂F压力支持通气(PSV)F呼气末端正压(PEEP)/连续气道正压(CPAP)F定义n作用于自主呼吸 时的吸气作功 ，此时吸气流速为递减流速，等同于其他压力型通气F需要完整的呼吸驱动力F帮助自主呼吸的吸气作功达到一个预设的压力水平F病人决定呼吸频率，吸气时间，峰流速和潮气量F目标n克服吸气流速通过人工气道时的阻力n改善病人和呼吸机之

7、间的同步性n增强自主呼吸的潮气量10cmTimePressureF低 PSV设定值 n在其他通气模式 (SIMV, PCV)时，5 - 10 cm H2O PSV 作用于自主呼吸n可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功n可作为脱管的最后支持水平F最高的 PSV设定值nPS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量n可达到病人几乎总的通气要求F优势n病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程n病人感到舒适n可克服呼吸作功F缺点n如果病人状况改变时，会发生通气支持不足l病人有疲劳或顺应性、阻力的变化n不管病人驱动能力有无改变，呼吸机保持恒定的支持水平F病人的评估值n监测呼

8、出潮气量n维持系统不漏气l在不同的呼吸机上，流速终止值是不同的n监测是否有呼吸频率伴随潮气量的降低F PSV的适用人群n有完整呼吸中枢的自主呼吸病人F定义n产生恒定的正压，以至使呼气末压力不回到大气压水平n呼气末正压F可与其他机械通气模式，如 A/C, SIMV 或PCV等合用F当此功能作用于自主呼吸时，就是CPAPF增强功能残气量 (FRC) 并可改善氧合n使塌陷的肺泡复原n扩张已打开的肺泡n使肺水重新分布，从肺泡分布至血管周围空间5 cm H2O PEEPF指征n预防和/或改善肺不张n改善氧合F潜在的副作用n由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低n气压伤n增加颅内压F压力触发F流量触发

9、F灵敏度的设定建立了触发变量F触发变量决定了何时呼吸机将使触发吸气作功F当病人的努力感知到时，呼吸机将触发供气F触发可选择压力或流量触发F病人横隔收缩，开始吸气动作F病人作功使呼吸机回路系统内产生负压 (封闭回路) X XF当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸F从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间 breathBaseline TriggerPatient effortPressureF压力触发灵敏度设定在 -2 cm H2OF图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气F第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气-2 cm H2OF呼吸机提供一个低水平的连续气流进入病人呼吸回路 (开方系统)Delivered flowReturned flowNo patient effortF病人横隔收缩，吸气作功开始F当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处Delivered flowLess flow returnedF低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功F可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟F与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间 All inspiratory efforts recognizedTimeP