甲亢病人的围手术期护理

1、 提 问甲状腺的功能甲状腺素的主要作用甲亢的定义甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症( (甲亢甲亢) )甲状腺激素分泌过多甲状腺激素分泌过多代谢率增高代谢率增高 神经兴奋性增高神经兴奋性增高 糖尿病糖尿病血糖血糖符史典符史典.524 .524 例原发性甲亢的手术治疗效果分析例原发性甲亢的手术治疗效果分析J.J.海南医学，海南医学，20032003，1414（1111）：）：9898双侧甲状腺弥漫肿大；(2) 性情急躁、容易激动；(3) 食欲亢进，体重下降；(4) 心悸；(5) 怕热多汗、乏力、失眠、手颤；(6) 眼突；(7) 血清总甲状腺素(T4)及血清三碘甲状腺原氨酶(T3)增高。(8) 24小

2、时及131碘率 45%或3小时吸131碘率 30%者。(9) 其它，少数病例出现周期性麻痹或腹泻或房颤等。其中其中(1) + (7) (1) + (7) 再加任何项可认为诊断成立。再加任何项可认为诊断成立。 抗甲状腺药物疗效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但疗程长（至少-年），复发率高（可达46%），可使粒细胞减少。 在美国是甲亢的首选治疗方法，其主要副作用是治疗后早期或后期出现甲减。 甲亢外科治疗适应症、禁忌症的掌握、手术时机的选择、甲状腺切除量的多少常引起争论。v通常需切除腺体的通常需切除腺体的808090 %90 %，并，并同时切除同时切除峡部峡部；v国内学者李宇鸿等研究结论国内学者李宇

3、鸿等研究结论认为认为残留率残留率应应在在13.49%13.49%10.63% 10.63% 之间之间；v根据患者年龄、腺体大小、病情轻重适当根据患者年龄、腺体大小、病情轻重适当调整调整。 心理护理饮食护理活动、休息术前一周戒烟,防止受凉感冒术前体位训练 测基础代谢率 术前用药 李盛彬李盛彬. .甲亢手术病人心理紧张因素分析和对策甲亢手术病人心理紧张因素分析和对策J.J.国际医药卫生导报，国际医药卫生导报，20032003，9 9（9 9）：）： 125125 q高热量、高蛋白、高维生素营养丰富高热量、高蛋白、高维生素营养丰富 食物食物q多喝水多喝水q禁忌食用刺激性饮料和食物禁忌食用刺激性饮料和

4、食物, ,如浓茶、如浓茶、咖啡咖啡, ,烟酒、辛辣食物烟酒、辛辣食物q术前术前周开始周开始q取仰卧位取仰卧位，双肩垫双肩垫202030cm30cm高软枕高软枕q暴露颈部暴露颈部q次次/ /，持续持续3030分钟左右分钟左右，并逐渐延长时间至并逐渐延长时间至1 12 2 小时小时，以耐以耐受手术时的过伸体位受手术时的过伸体位张小华张小华. .甲亢患者术前体位训练的护理应用及体会甲亢患者术前体位训练的护理应用及体会J.J.海军医学杂志，海军医学杂志，20042004，2525（3 3）：）：228228 碘碘 剂剂 1923 1923 年年PlummerPlummer使使术后甲状腺危象的发生率明显

5、下降术后甲状腺危象的发生率明显下降, ,手术死亡率也降到手术死亡率也降到% %以下以下作为常规方法应用于临床作为常规方法应用于临床碘剂的用量、服用的时间及服用的方法仍存在颇多的争碘剂的用量、服用的时间及服用的方法仍存在颇多的争议议传统口服碘剂方法为每日三次传统口服碘剂方法为每日三次，第一日每次由第一日每次由滴开始滴开始，逐日每逐日每次增加一滴次增加一滴，至每次至每次滴为止滴为止，然后维持此剂量至手术然后维持此剂量至手术凡不准备施行手术治疗的患者一律不要服用碘剂凡不准备施行手术治疗的患者一律不要服用碘剂 体位 饮食保持口腔清洁和呼吸道通畅观察颈部切口渗血及呼吸情况 术后服碘 术后并发症的观察及护

6、理 术后两天内进冷流质饮食如豆奶、藕粉、牛术后两天内进冷流质饮食如豆奶、藕粉、牛奶、麦乳精、浓鱼汤、肉汤、蛋羹奶、麦乳精、浓鱼汤、肉汤、蛋羹等等( (均含较均含较高蛋白高蛋白，有利于伤口愈合有利于伤口愈合）。）。同时还应选用高维生素类食物同时还应选用高维生素类食物, ,多吃蔬菜、多吃蔬菜、水果等。水果等。 v吃流质食物吃流质食物，不需咀嚼不需咀嚼，可以减少颈部活可以减少颈部活动动，减轻伤口疼痛减轻伤口疼痛，也可避免加重伤口内也可避免加重伤口内的渗血的渗血；v冷流质经过食管时冷流质经过食管时，有利于微小血管的收有利于微小血管的收缩缩，可止住伤口渗血。可止住伤口渗血。观察创口及引流管出血情况，术后

7、12h内，一般引流量不多，不超过100ml，创口无肿胀。若患者出现颈部迅速肿胀，切口大量渗血，吸气费力，烦躁，呼吸困难，紫绀，三凹征应迅速拆除缝线，敞开伤口，止血，必要时送手术室彻底止血。 原因：原因： 手术时止血不彻底、手术时止血不彻底、 血管结扎不牢而脱落、血管结扎不牢而脱落、 引流不畅等。引流不畅等。服用复方碘化钾溶液服用复方碘化钾溶液1010滴滴/ /次，次，3 3次次/d /d 7d7d，同，同时继续口服心得安时继续口服心得安7d7d。传统方法要求术后应递减服碘剂。传统方法要求术后应递减服碘剂。有报道认为手术已切除了大部分的腺体，创面有报道认为手术已切除了大部分的腺体，创面又缝扎止血

8、，使残留腺体处于暂时相对缺血状态，又缝扎止血，使残留腺体处于暂时相对缺血状态，激素分泌亦减低，所以此时服用碘剂抑制激素分激素分泌亦减低，所以此时服用碘剂抑制激素分泌实无必要，病人术后不再服碘，未见有甲状腺泌实无必要，病人术后不再服碘，未见有甲状腺危象发生。危象发生。 呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 术后2448小时内出现，主要原因有切口内血肿 压迫气管、喉头水肿、气管塌陷及痰液堵塞等。 声音嘶哑、失音声音嘶哑、失音 可于术中或术后数天出现，因喉返神经损伤而引起。误咽误咽 因喉上神经内侧支损伤所致。 手足抽搐手足抽搐 常因甲状旁腺被误切或受挫伤血流供应受累而引起，症状多出现在术后23天，严重者伴喉

9、、膈肌痉挛而引起窒息。甲状腺甲状腺危象危象 常在手术后1236h发生，表现为高热、大汗、脉快（每分钟超过120 次） 、烦躁、谵妄甚至昏迷，如处理不及时或不当，患者常很快死亡。 询问病人有无气闷、气憋感，注意其呼吸的频率及深浅度、询问病人有无气闷、气憋感，注意其呼吸的频率及深浅度、呼吸声音有无改变、口唇是否发绀；呼吸声音有无改变、口唇是否发绀；切口有无渗血、颈部两侧及背后是否肿胀，有无颈围增大；切口有无渗血、颈部两侧及背后是否肿胀，有无颈围增大；做好保持呼吸道通畅的护理，注意保持引流管引流通畅，对做好保持呼吸道通畅的护理，注意保持引流管引流通畅，对术后痰多且不易咳出者，帮助其轻按伤口，鼓励病人

10、轻轻地将术后痰多且不易咳出者，帮助其轻按伤口，鼓励病人轻轻地将痰咳出，必要时给予雾化吸入。痰咳出，必要时给予雾化吸入。若出现呼吸困难立即报告医生，查明原因并及时处理。若出现呼吸困难立即报告医生，查明原因并及时处理。 病人往往表现为开始呼吸发憋、不病人往往表现为开始呼吸发憋、不能忍受，继而进行性呼吸困难、口能忍受，继而进行性呼吸困难、口唇发绀、出冷汗、烦躁等。唇发绀、出冷汗、烦躁等。注意患者面部、手足麻木、抽搐等症状，及时测定注意患者面部、手足麻木、抽搐等症状，及时测定血磷、血钙，一经发现，轻者给予镇静剂，口服葡萄血磷、血钙，一经发现，轻者给予镇静剂，口服葡萄糖酸钙和维生素糖酸钙和维生素D D3

11、 3，重者立即静注，重者立即静注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml，以降低神经肌肉兴奋性，必要时可按医嘱，以降低神经肌肉兴奋性，必要时可按医嘱给予冬眠药物静滴。给予冬眠药物静滴。控制肉类、牛奶、蛋类等含磷高控制肉类、牛奶、蛋类等含磷高的食物，以免影响钙的吸收，多吃的食物，以免影响钙的吸收，多吃绿色蔬菜。绿色蔬菜。 甲状腺危象其发生率约甲状腺危象其发生率约5 %5 %多发生于术后多发生于术后121236h 36h 内内死亡率约死亡率约20 %20 %30 % 30 % 术前准备不满意术前准备不满意, ,服碘时间过长服碘时间过长, ,或服碘剂不正规或服碘剂不正规, ,术中出血

12、较多术中出血较多, ,手术时手术时间长及术后某些并发症等均可诱发甲状腺危象间长及术后某些并发症等均可诱发甲状腺危象有人把甲状腺危象分为二期有人把甲状腺危象分为二期: : 凡体温在凡体温在39 39 以下以下, ,脉率在脉率在140 140 次次/ min / min 以下为危象前期；体温在以下为危象前期；体温在39 39 以上以上, ,脉率在脉率在140 140 次次/ min / min 以上为危象期。以上为危象期。术后病人常规使用地塞米松术后病人常规使用地塞米松10mg10mg20mg/ d ,20mg/ d ,静脉滴注静脉滴注2 23d3d是防止甲状是防止甲状腺危象发生的有效方法。腺危象

13、发生的有效方法。 正确处理包括口服或静滴大剂量碘剂、氢化考的正确处理包括口服或静滴大剂量碘剂、氢化考的松、心得安，肌注利血平、镇静、降温、吸氧等。松、心得安，肌注利血平、镇静、降温、吸氧等。 心理卫生指导 用药指导 病情观察指导 饮食指导 日常活动及睡眠指导 复查指导 q如出现口周、四肢感觉异常、发麻或肢体震颤、抽搐等症状，如出现口周、四肢感觉异常、发麻或肢体震颤、抽搐等症状，要尽快通知医生，及时处理。要尽快通知医生，及时处理。q术后一段时间内如有声嘶、失音等症状可结合理疗、针灸及术后一段时间内如有声嘶、失音等症状可结合理疗、针灸及药物治疗，一般药物治疗，一般3 36 6个月会逐渐恢复，告之病

14、人不要过分紧张。个月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张。q若病人出现言语行动缓慢、表情淡漠、记忆若病人出现言语行动缓慢、表情淡漠、记忆力下降，水肿、疲乏无力等现象，要警惕甲状力下降，水肿、疲乏无力等现象，要警惕甲状腺功能减退腺功能减退( (甲减甲减) )的发生，这时应向病人做好的发生，这时应向病人做好解释工作，告诉患者大部分甲减是暂时的，应解释工作，告诉患者大部分甲减是暂时的，应用甲状腺片替代治疗多数可以恢复正常。用甲状腺片替代治疗多数可以恢复正常。一般甲亢手术后一般甲亢手术后，应避免饮酒、吸烟、应避免饮酒、吸烟、忌辛辣食物忌辛辣食物，还要避免暴饮暴食还要避免暴饮暴食致使致使体体重增加引起肥胖重增加引起肥胖。如术后出现怕冷、水肿、软困等症状如术后出现怕冷、水肿、软困等症状，可多吃海带、紫菜等含碘量