急性心肌梗死伴心率失常病例讨论-李梦

1、病例讨论急性心肌梗死伴心律失常汇报人 ：李梦主持人 ：刘护士长指导老师：吴护士长 蔡老师2016年8月9日患者信息：患者欧少明，男，年龄64岁。病史摘要：患者因头晕、全身乏力两天，由家属于7月20日17:25送来急诊科就诊。既往史：冠心病、高血压、慢性肾衰竭、糖尿病。体格检查： BP 122/59mmHg、P 34次/分、R 20次/分、T 36、spO2 96%。神志清楚，慢性病容，表情淡漠，皮肤黏膜苍白，眼睑及球结膜水肿，口唇稍发绀。病例资料思考思考1：如果你是接诊护士，如何针对该患者进行预检分诊和处理？：如果你是接诊护士，如何针对该患者进行预检分诊和处理？患者信息：患者欧少明，男，年龄6

2、4岁。病史摘要：患者因头晕、全身乏力两天，由家属于7月20日17:25送来就诊。既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、慢性肾衰竭、糖尿病。体格检查： BP 122/59mmHg、P 34次次/分分、R 20次/分、T 36、spO2 96%。神志清楚，慢性病容，表情淡漠，皮肤黏膜苍白，眼睑及球结膜水肿，口唇稍发绀。病例资料思考思考1：如何针对该患者进行预检分诊和处理？：如何针对该患者进行预检分诊和处理？预检：主诉、既往史、生命体征；分诊：二级、内科、循环；处理：即入抢救室，予心电监护吸氧，床边心电图，测手指血糖，建立静脉通道，通知医生进一步处理。HR0.20s一般无症状，听诊第一心音减弱，

3、可进展为3度心室率不太慢者无需特殊治疗2度I型房室传导渐慢直至脱落，即PR间期逐渐延长，直至一个P波后QRS群脱落可无症状或有心悸、心搏暂停感，听诊第一心音逐渐减弱并有心搏脱落，很少发展为3度2度II型房室传导突然阻滞，即P波后QRS群脱落，但PR间期恒定可有心搏暂停感，听诊第一心音强度不变，极易发展为3度心室率显著减慢，伴明显症状如晕厥、意识丧失、阿-斯综合征者，应安装心脏起搏器3度房室活动各自独立、互不相关，即P波与QRS的出现无关联可感疲倦、乏力、头晕、心绞痛等AVB分型分型心电图特征心电图特征临床表现临床表现处理措施处理措施1度房室传导减慢但不脱落，PR间期0.20s一般无症状，听诊第

4、一心音减弱，可进展为3度心室率不太慢者无需特殊治疗2度I型房室传导渐慢直至脱落，即PR间期逐渐延长，直至一个P波后QRS群脱落可无症状或有心悸、心搏暂停感，听诊第一心音逐渐减弱并有心搏脱落，很少发展为3度2度II型房室传导突然阻滞，即P波后QRS群脱落，但PR间期恒定可有心搏暂停感，听诊第一心音强度不变，极易发展为3度心室率显著减慢，伴明显症状如晕厥、意识丧失、阿-斯综合征者，应安装心脏起搏器3度房室活动各自独立、互不相关，即P波与QRS的出现无关联可感疲倦、乏力、头晕、心绞痛等AVB分型分型心电图特征心电图特征临床表现临床表现处理措施处理措施1度房室传导减慢但不脱落，PR间期0.20s一般无

5、症状，听诊第一心音减弱，可进展为3度心室率不太慢者无需特殊治疗2度I型房室传导渐慢直至脱落，即PR间期逐渐延长，直至一个P波后QRS群脱落可无症状或有心悸、心搏暂停感，听诊第一心音逐渐减弱并有心搏脱落，很少发展为3度2度II型房室传导突然阻滞，即P波后QRS群脱落，但PR间期恒定可有心搏暂停感，听诊第一心音强度不变，极易发展为3度心室率显著减慢，伴明显症状如晕厥、意识丧失、阿-斯综合征者，应用抗心律失常药物、安装心脏起搏器3度房室活动各自独立、互不相关，即P波与QRS的出现无关联可感疲倦、乏力、头晕、心绞痛等AVB分型分型心电图特征心电图特征临床表现临床表现处理措施处理措施1度房室传导减慢但不

6、脱落，PR间期0.20s一般无症状，听诊第一心音减弱，可进展为3度心室率不太慢者无需特殊治疗2度I型房室传导渐慢直至脱落，即PR间期逐渐延长，直至一个P波后QRS群脱落可无症状或有心悸、心搏暂停感，听诊第一心音逐渐减弱并有心搏脱落，很少发展为3度2度II型房室传导突然阻滞，即P波后QRS群脱落，但PR间期恒定可有心搏暂停感，听诊第一心音强度不变，极易发展为3度心室率显著减慢，伴明显症状如晕厥、意识丧失、阿-斯综合征者，应用抗心律失常药物、安装心脏起搏器3度房室活动各自独立、互不相关，即P波与QRS的出现无关联可感疲倦、乏力、头晕、心绞痛等思考思考3：3度度AVB的药物使用及药理机制？的药物使用

7、及药理机制？3度度AVB的药物使用及药理的药物使用及药理药名药名药理药理用法用法注意事项注意事项阿托品M胆碱受体阻滞剂，舒张平滑肌，解痉改善微循环；解除迷走神经对心脏的抑制，加快心率；抑制腺体分泌；扩瞳升眼压；兴奋呼吸中枢0.51mg静推，间隔35min可重复，累积剂量一般不超过3mg青光眼及前列腺肥大患者禁用；常有口干、眩晕，严重者瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、躁狂、惊厥异丙肾上腺素激动1 -R加快心率、加快传导、增强心肌收缩力；激动2-R舒张平滑肌，扩张外周血管，纠正高阻低排的休克状态，舒张支气管平滑肌解痉1mg静推或0.51mg溶于200-300ml 5%葡萄糖液以0.52g/min缓慢

8、静滴降血压、加大心肌耗氧量，易致室性心率失常，注意血压、心率、心律变化病例资料处置：遵医嘱予阿托品0.5mg静推，请心内科会诊。18:30，心内科医生予患者安装心脏临时起搏器，期间患者出现意识丧失，心跳骤停，BP降至57/33mmHg，spO2降至75%。思考思考4：患者出现了什么反应？：患者出现了什么反应？ 思考思考5：首要护理问题？护理措施？：首要护理问题？护理措施？阿阿-斯综合征斯综合征（Adams-Stokes Syndrome）ASS即心源性脑缺血综合征，是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征，指突然发作的严重心动过速或过缓，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、意

9、识丧失和晕厥等症状。一般心脏供血暂停3s以上，可出现近乎晕厥（不伴意识丧失）；5s以上可发安生晕厥；10s以上可出现抽搐，即阿-斯综合征。阿阿-斯综合征斯综合征（Adams-Stokes Syndrome）立即行胸外心脏按压术、面罩给氧8L/min，遵医嘱予多巴胺3mg、肾上腺素1mg静推，另建立一条静脉通道，予林格500ml快速静滴。配合抢救持续心电监护，严密监测心电图、心率、血压、血氧饱和度及意识变化。病情观察评估患者引起心率失常的原因，如冠心病史、电解质紊乱、酸碱平衡失调等，遵医嘱配合治疗，以纠正诱因。评估危险因素护理措施护理措施心理护理护理问题：有猝死的危险，与急性脑缺血有关。护理问题

10、：有猝死的危险，与急性脑缺血有关。安抚患者及家属的恐慌情绪。7月20日18:40，患者意识心跳恢复，遵医嘱予升压、利尿、抗酸、降血钾等对症治疗。7月20日18:50，心脏临时起搏器安装成功，起搏心率70次/min，起搏器电压10V，感知灵敏度2mV，测四肢血压，左上126/77mmHg，右上129/69mmHg，左下126/77mmHg，右下99/47mmHg。7月21日14:00，患者转入CCU进一步治疗。病例资料（1）安装心脏临时起搏器的指征1）心动过缓1、急性心梗相关的心动过缓： 心脏停搏 ；二度II或三度AVB；有症状的心动过缓：窦缓伴低血压、二度I AVB伴低血压、阿托品治疗无效；双

11、束支传导阻滞； 新出现的双束支传导阻滞伴一度AVB。 2、非急性心梗相关的心动过缓： 二度或三度AVB 伴血流动力学改变或休息时晕厥； 继发于心动过缓的心动过速（慢快综合症）； 溶栓治疗后出现血流动力学明显改变的心动过缓。2）心动过速：室上性、室性心律失常，预防性起搏。拓展：安装心脏临时起搏器的指征、手术配合、术后护理（2）手术配合1）物品准备：临时起搏脉冲发生器、临时起搏电极导管、穿刺鞘管、血管穿刺针、心电图机、心脏除颤仪，手术所需灭菌器械包、灭菌手套、消毒液等，抢救药品及器材备用。2）患者准备：知情同意，建立静脉通路，床边生命体征、心电监测；3）手术路径：经颈内或锁骨下静脉穿刺，送入临时起

12、搏器电极至右心室内膜，起搏器电压510V，频率调至80bpm 或较自身快20bpm，感知灵敏度25mV，边插入导管边观察起搏心电图，发现稳定的右室起搏心电图后，稳妥固定导管电极，用弹力胶布固定，置入术口用无菌纱块覆盖；4）术中配合： 密切配合医师手术，正确及时传递所需物品，严格执行无菌操作。保证输液通畅，实时监测生命体征、心电图，置管成功后协助医生连接起搏器、调节相应参数、固定导管电极、处理术口。拓展：安装心脏临时起搏器的指征、手术配合、术后护理（3）术后护理1）起搏性能观察：起搏成功标志为每一起搏脉冲后有紧接的QRS波群且起搏频率设定频率；2）病情观察：床边生命体征、心电监测，观察临时起搏器

13、工作状态，记录参数做好交接班；3）并发症预防与护理：1、防电极移位：术后1 2d 绝对卧床休息，术肢尽量制动，禁止术侧卧位，避免上肢过度伸曲致电极滑脱；2、心律失常：及时发现异常心电图，监测血钾变化，以免血钾过低引起室颤，血钾过高引起心脏骤停。备好常规急救药物：如多巴胺，阿托品，异丙肾上腺素；3、预防感染: 术后监测体温变化，观察穿刺部位有无血肿、皮肤红肿等，以及穿刺部位敷料有无渗血、渗液，及时更换，换药时注意电极移位；4、拔管护理：当起搏心率与自主心率交替出现、自主心率多于起搏心率时，连续三天心电图正常，应逐渐减慢起搏心率直至停用。当停用起搏器3 5d，自主心律及心率正常，可拔除导管电极，拔

14、出后用弹力绷带加压包扎。及时发现心包压塞征象，当出现胸闷气急并渐加重，伴大汗、恶心、呕吐，心率增快，意识模糊，立刻报告医生。拓展：安装心脏临时起搏器的指征、手术配合、术后护理1、能运用预检分诊原则对患者进行分诊和处理；2、能鉴别不同类型的房室传导阻滞并列举处理措施；3、能识别阿-斯综合征并配合抢救；4、能列举安装心脏临时起搏器的指征；5、能配合医生安装心脏临时起搏器并进行术后护理。总结1 中华人民共和国卫生部. 急诊病人病情分级指导原则(征求意见稿)J. 中华危重症医学杂志（电子版）, 2011, 4(4): 241-243.2 尤黎明. 内科护理学（第5版）M. 人民卫生出版社, 2012.3 夏宏器. 实用心律失常学M. 中国协和医科大学出版社, 2008.