骨科运动系统检查法20160331

1、骨科运动系统理学检查法同济大学附属同济医院骨科讲课内容n概述n第一节 理学检查的原则n第二节 理学检查的基本内容n第三节 各部位检查法n理学检查(physical examination):n体格检查n临床上最基本、最主要的检查方法n临床上诊断疾病三个基本点n病史n理学检查n其它辅助检查综合分析判断第一节 理学检查的原则n检查顺序：视 触 叩 动 量n先健侧后患侧 先健处后患处 先主动后被动n充分暴露、两侧对比n全面了解病变 比较性检查n全面、反复、轻柔、到位n全身检查n重复几次n不要增加痛苦n关节活动范围 最大限度；肌力检查 大于5s第二节 理学检查的基本内容n视诊 n触诊n叩诊n动诊n量诊

2、n神经系统检查n视诊 inspection步态n局部皮肤 创面 窦道 瘢痕 静脉曲张 色泽异常 n脊柱侧凸前后凸n软组织 肿胀 肿物n触诊 palpationn病变部位、范围、肿物大小、硬度、活动度、压痛、皮肤感觉温度n动诊 assessment of mobilityn关节的活动范围和肌力 先主动后被动n量诊 measurementn肢体长度、 周径、关节活动范围、肌力和感觉障碍的范围n肢体长度的测量1上肢长度：从肩峰至桡骨茎突尖。2上臂长度：肩峰至肱骨外上髁。3前臂长度：肱骨外上髁至桡骨茎突。4下肢长度: 髂前上棘至内踝下缘。5大腿长度：髂前上棘至膝关节内缘。6小腿长度：膝关节内缘至内踝。

3、 n肢体周径的测量n上肢周径 肱二头肌腹周径n大腿周径 髌上 10cm/15cmn小腿周径 腓肠肌腹周径n关节活动范围的测量n中立位0法： 先确定每一关节的中立位为0，如肘关节完全伸直时定为0，完全屈曲时可成140。n记录方法：n0（伸）150（屈）n脊柱活动范围n神经系统检查n肌张力n肌力n感觉n反射n自主神经检查n肌张力n肌力n感觉检查（一）浅感觉（一）浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）（痛觉、温度觉、触觉） 1 1位置觉位置觉 嘱患者闭目，医者用手指从两侧轻轻嘱患者闭目，医者用手指从两侧轻轻夹住患者的手指或足趾，作伸屈动作，询夹住患者的手指或足趾，作伸屈动作，询问其被夹指、趾的名称和被扳动的方

4、向。问其被夹指、趾的名称和被扳动的方向。 2 2震动觉震动觉 将音叉震动后，放在患者的骨突起部将音叉震动后，放在患者的骨突起部的皮肤上，询问其有无震动及震动持续时的皮肤上，询问其有无震动及震动持续时间间（二）深感觉（二）深感觉注意事项注意事项进行感觉检查时，病人必须意识清晰和高度合作进行感觉检查时，病人必须意识清晰和高度合作 检查部位应充分暴露，并进行两侧对称区的比较检查部位应充分暴露，并进行两侧对称区的比较 检查者必须熟练掌握全身感觉皮节及周围检查者必须熟练掌握全身感觉皮节及周围神经分布的知识神经分布的知识 n反射 ？上运动神经元损伤上运动神经元损伤下运动神经元损伤下运动神经元损伤瘫痪瘫痪痉

5、挛性瘫痪痉挛性瘫痪 （硬瘫）（硬瘫）迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪 （软瘫）（软瘫）肌萎缩肌萎缩不明显不明显明显明显腱反射腱反射亢进亢进（）（）病理反射病理反射阳性阳性（）（）浅反射浅反射减弱或消失减弱或消失（）（）n自主神经检查第三节 各部位检查法n肩部检查n肘部检查n腕部检查n手部检查n脊柱检查n骨盆和髋检查n膝部检查n踝部和足部检查n上肢神经检查n下肢神经检查n脊髓损伤检查肩部检查1.视诊n正常圆弧形 两侧对称n畸形 两侧不对称n方肩 肩关节脱位 或者肌肉萎缩n垂肩 斜方肌瘫痪n肩胛高耸 先天性高肩胛骨n翼状肩胛 前锯肌瘫痪肩部检查2.触诊 骨触诊n锁骨、胸骨上切迹、胸锁关节、喙突、肩锁关节、肩峰

6、、肱骨大结节、肩胛冈肩部检查n肩三角 喙突、肩峰、肱骨大结节肩部检查3.动诊和量诊n须先将肩胛骨下角固定，以鉴别是盂肱关节单独活动还是其它关节的广义的肩关节活动n肩关节运动包括n内收 外展 n前屈 后伸n内旋 外旋n肩关节中立位n上臂下垂屈肘90前臂向前肩部检查n肩关节正常活动范围n外展8090内收20一40、n前屈7090，后伸40n内旋4570，外旋4560n肩关节外展大于90为上举（160180）肩部检查4.特殊检查nDugas 征 肩关节脱位n嘱患者屈曲患肢肘关节，并使肘关节尽量靠近胸部，然后用患肢的手搭对侧肩部，若肘关节能贴近胸壁即为正常，否则为阳性肩部检查4.特殊检查n痛弧 冈上肌

7、病损 肩周炎n嘱患者肩外展或被动外展其上肢，当外展到60 120 范围时，冈上肌腱在肩峰下摩擦，肩部出现疼痛为阳性，这一特定区域的外展痛称为疼痛弧肘部检查包括 肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节屈伸 旋转功能1.视诊n肘后三角 内上髁、外上髁、尺骨鹰嘴n区分肱骨髁上骨折与肘关节脱位n畸形：携带角 10-15carrying angle肘内翻肘外翻其他畸形n肿胀n瘢痕肘部检查2.触诊n骨触诊：肘后三角肘后三角n软组织触诊： 尺神经肱骨内上髁 高尔夫球肘 鹰嘴滑液囊肱骨外上髁 网球肘 环状韧带肘关节前面 肱二头肌肱动脉肘部检查3.动诊和量诊n活动范围：n屈曲140，n过伸0-10，n旋前(掌心向下)9

8、0，n旋后(掌心向上)90n肘关节伸直位应力实验n阳性提示侧副韧带断裂或者内外上髁骨折肘部检查4.特殊检查nMills征 患者肘关节伸直，前臂旋前位，作腕关节的被动屈曲，引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性征，见于肱骨外上髁炎腕部检查n腕部解剖功能n前臂和手的移行区，包括桡尺骨远端、腕骨掌骨基底部、桡腕关节、腕中关节、腕掌关节及有关软组织n腕部广泛运动，适应手的多种复杂功能腕部检查1.视诊n微屈位三条肌腱n桡侧腕屈肌肌腱、掌长肌腱、尺侧腕屈肌肌腱n鼻烟窝 n拇长展肌腱、拇短伸肌腱、拇长伸肌腱围成 n深部为舟骨，舟骨骨折时该处肿胀腕部检查1.视诊n腕部畸形餐叉样、铲形手、腕下垂腕部检查2.触诊鼻烟窝压痛

9、 舟骨骨折肿块 常见腱鞘囊肿第三掌骨纵向叩击痛 常见舟骨 月骨骨病损腕部检查 3.动诊和量诊n腕关节中立位0n第三掌骨与前臂纵轴呈一直线n正常活动范围n背屈 35-60n掌屈 50-60n桡偏 25-30n尺偏 30-40腕部检查n特殊检查nFinkelsein试验n嘱患者屈肘90，前臂中立位握拳，并将拇指握在掌心中，医者一手握住前臂远端，另一手握住患者手部使腕关节向尺侧屈腕，如在桡骨茎突部出现剧烈疼痛，则为阳性，提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腕部检查4.特殊检查n腕关节尺侧挤压试验 患者坐位，医者立于患侧。嘱患者屈肘90，掌心向下，医者一手握患者前臂远端，另一手握住掌部，使患手被动向尺侧偏斜，使腕

10、关节尺侧发生挤压和研磨，若疼痛明显即为阳性，提示腕三角软骨损伤或者尺骨茎突骨折。腕部检查4.特殊检查n叩诊试验（Tinel征）：用于检查神经内有无神经瘤的一种方法。轻叩神经结节处，若产生向远端放射痛，甚至由前臂达手的神经分布区，则阳性，提示神经瘤。手部检查具有复杂的结构和功能 5个掌骨和14个指骨构成手部理学检查在手腕部疾病及手腕部外伤中有重要的地位详细的体格检查对于诊断和治疗的选择具有重要的意义许多前臂、腕部、手外伤的医疗纠纷在于对体格检查的轻视/无知造成的手部检查1.视诊常见畸形并指、多指、巨指纽扣畸形 中央束断裂鹅颈畸形 手内在机萎缩或作用过强爪形手 前臂缺血性挛缩梭形指 结核、内生软骨

11、瘤、或者指间关节的损伤类风关关节畸形 多发性掌指、指间关节肿大手部检查2.触诊3.动诊和量诊中立位0各关节完全伸直活动范围掌指关节屈60-90伸0过伸20近侧指间关节屈曲90，伸0远侧指间关节屈60-90 伸0手部检查n手的休息位 腕关节背屈10-15，示指至小指呈半握拳状，拇指部分外展，拇指尖接近示指远侧指间关节n手的功能位 腕关节背屈20-35，拇指外展、对掌、其它手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲，相当于握小球体位n内收外展 拇指向手掌垂直方向合拢、反向为外展n对掌 拇指指腹与其它手指指腹的对合n弹响指/扳机指 snapping finger/trigger f

12、inger 脊柱检查n颈椎颈椎 Cervical vertebraeCervical vertebrae：7n胸椎胸椎 Thoracic vertebraeThoracic vertebrae：12 n腰椎腰椎 Lumbar vertebraeLumbar vertebrae：5n骶椎骶椎 Sacral vertebraeSacral vertebrae：5n尾椎尾椎 Coccygeal vertebraeCoccygeal vertebrae：4脊柱检查 1.视诊n第第7颈椎棘突颈椎棘突脊柱检查 1.视诊n脊柱的形态n背面视诊背面视诊n侧面视诊侧面视诊 生理弯曲生理弯曲脊柱检查 1.视诊n侧

13、面视诊侧面视诊n脊柱后凸脊柱后凸(kyphosis)n脊柱前凸脊柱前凸(lordosis)脊柱检查 1.视诊脊柱过度后突时称脊柱过度后突时称脊柱后凸脊柱后凸俗称驼背（俗称驼背（gibbusgibbus）脊柱检查 1.视诊n脊柱后凸脊柱后凸n佝偻病佝偻病( (儿童儿童) ) n结核病结核病( (青少年青少年) )n强直性脊柱炎强直性脊柱炎( (成年成年) )n脊柱退行性变脊柱退行性变( (老年老年) )n其他：压缩性骨折其他：压缩性骨折 脊椎骨软骨炎脊椎骨软骨炎脊柱检查 1.视诊n脊柱前凸脊柱前凸n当脊柱过度向前弯当脊柱过度向前弯曲时称脊柱前凸曲时称脊柱前凸n见于晚期妊娠、大见于晚期妊娠、大量腹

14、水及腹腔巨大量腹水及腹腔巨大肿瘤肿瘤n在髋关节结核、先在髋关节结核、先天性髋关节脱位也天性髋关节脱位也可出现可出现脊柱检查 1.视诊n背面视诊背面视诊n脊柱侧凸脊柱侧凸 Scoliosisn特发性脊柱侧凸特发性脊柱侧凸n先天性脊柱侧凸先天性脊柱侧凸n椎间盘突出征椎间盘突出征n先天性肌斜颈部、先天性肌斜颈部、脊柱检查 2.触诊n第第7颈椎棘突颈椎棘突 隆椎隆椎：突起明显突起明显 n第第7胸椎棘突：肩胛胸椎棘突：肩胛骨下角平面骨下角平面 n第第4、5腰椎棘突间：腰椎棘突间：两髂嵴平面两髂嵴平面 脊柱检查 2.触诊n脊柱压痛脊柱压痛n脊椎结核脊椎结核 n腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 n骨折骨折n外伤

15、外伤 脊柱检查 3.叩诊n脊椎结核脊椎结核 Tuberculosis of spinen脊椎骨折脊椎骨折 Fracture of spinen腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 Prolapse of intervertebral cartilages脊柱检查 3.叩诊n脊柱叩击痛脊柱叩击痛脊柱检查 3.叩诊n间接叩击法间接叩击法脊柱检查 4.动诊和量诊n颈椎和腰椎段活动范围最大颈椎和腰椎段活动范围最大n胸椎段活动范围最小胸椎段活动范围最小n骶椎和尾椎融和成骨块骶椎和尾椎融和成骨块颈椎颈椎后伸后伸45前曲前曲45颈椎颈椎旋转度旋转度70旋转度旋转度70腰椎腰椎前屈前屈45后伸后伸20腰椎腰椎侧侧屈屈

16、30侧屈侧屈30腰椎腰椎 旋转度旋转度30旋转度旋转度30脊柱检查 5.特殊检查nEaton试验n医生一手放于患侧头部，另手握住患侧腕部使上肢外展，呈相反方向牵拉。若出现颈部疼痛加重，麻木则为阳性征。常见于颈椎病，说明神经根受压。 脊柱检查 5.特殊检查nSpurling试验n患者正坐，头稍向患侧的侧后方倾斜。医生立于患者后方，双手交叉放于患者头顶向下施加压力，使椎间孔变小，若出现颈部疼痛，并向患侧上肢放射痛则为阳性征。常见于颈椎病脊柱检查 5.特殊检查n幼儿脊椎活动检查法n小儿俯卧，医生将其双下肢向后上方提起，观察小儿腰部伸展是否正常。若有腰部僵硬现象为阳性征，提示腰椎病变。脊柱检查 5.特

17、殊检查n拾物试验n若腰部有病变，则可见双膝双髋关节尽量屈曲，腰部挺直用手去拾地上的东西，即为阳性。提示小儿脊柱前屈功能障碍脊柱检查 5.特殊检查n髋关节过伸试验 Yeoman sign 患者俯卧位，患侧膝关节屈曲90，医生一手握其踝部将下肢提起，使髋关节过伸，此时必须扭动骶髂关节，如有疼痛为阳性。n髋关节和骶髂关节病变脊柱检查 5.特殊检查n骶髂关节扭转试验 Gaenslen sign脊柱检查 5.特殊检查n腰骶关节过伸试验 Naoholos signn患者俯卧，两下肢伸直，检查者前臂托住患者双大腿前侧，另一手压住腰骶部，然后将患者的大腿向上抬，使腰部过伸，如骶髂关节处产生疼痛，即为阳性。脊柱

18、检查 5.特殊检查n骶髂关节斜板试验n患者仰卧位，一侧腿伸直，另一侧腿屈髋屈膝各90，医者一手扶住该侧屈曲的膝部，另一手按住同侧肩部，医者用扶膝部的手推患者的腿内收并使该侧的髋关节内旋，如骶髂关节疼痛，则为阳性。提示骶髂关节病变脊柱检查 5.特殊检查n直腿抬高试验 Lasegue征n直腿抬高加强试验 Bragard征n患者仰卧，下肢靠拢；医者立于患者右侧。嘱患者先将一侧下肢抬高到最大限度，然后放回检查床，再将另一侧下肢抬高到最大限度，两侧对比，正常时，腿和检查床面之间的角度约60。当任一侧腿抬高过程中出现下肢放射性疼痛，则为阳性；提示腰椎间盘突出症。骨盆和髋部的检查n骨盆和髋部检查：髋关节是人

19、体最大、最稳定的关节之一，是典型的球窝关节，它是由股骨头、髋臼和股骨颈形成的关节，下方与股骨相连。其结构与人体直立所需要的负重与行走功能相适应。骨盆和髋部的检查 视诊n视诊：应先注意髋部疾病所致的病理步态，常需行走、站立和卧位结合检查。特殊的步态，骨科医师应明了其机制，对诊断疾病十分重要。n髋关节患慢性感染，呈屈曲内收畸形；n髋关节后脱位，呈屈曲内收內旋畸形；n股骨颈及粗隆间骨折，伤肢呈外旋畸形。骨盆和髋部的检查 触诊n先天性髋关节脱位和股骨头坏死 内收肌挛缩，可触及紧张的内收肌。n骨折的患者有局部肿胀压痛；n髋关节感染性疾病局部多有红肿、发热且有压痛。n外伤性脱位患者可有明显的局部不对称突出

20、。n挤压分离试验对骨盆骨折的诊断具有重要意义。骨盆和髋部的检查 叩诊n 髋部有骨折或者炎症，大粗隆叩痛或者足跟纵向叩击痛 骨盆和髋部的检查 动诊n髋关节中立位0为髋关节伸直，髌骨向上。n正常活动范围：n屈130-140，伸0，过伸可达15，内收20-30，外展30-45內旋40-50。n弹响髋（snapping hip），臀肌挛缩的患者，双膝并拢不能下蹲，活动髋关节时会出现弹响。骨盆和髋部的检查 量诊n大转子向上移位发生于n股骨颈骨折n髋关节脱位n髋关节结核、髋关节炎股骨头破坏骨盆和髋部的检查 量诊测定方法nShoemaker 线nNelaton线nBryant三角nShoemaker 线n患

21、者仰卧位，双下肢伸直于中立位，两侧髂前上棘在一平面，从两侧髂前上棘与大粗隆顶点分别连一直线，正常时两线延长交于脐或脐上中线。若一侧大粗隆上移则延长线相交于脐下且偏离中线。nNelaton线n又称髂坐结节联线。患者仰卧位，髋关节屈曲4560，由髂前上棘至坐骨结节划一联线，正常时此线通过大粗隆顶部。若大粗隆顶部在该线的上方或下方，都表明有病理变化。nBryant三角n患者仰卧位，自髂前上棘与床面作一垂线，自大粗隆顶点与垂直线作一水平线，再自髂前上棘与大租隆顶点之间连一直线，构成一直角三角形。对比两侧三角形的底边长度，若一侧变短，表明该侧大租隆向上移位。 骨盆和髋部的检查 特殊检查n滚动试验（rol

22、ling test）n患者仰卧位，检查者将一手掌放置在患者大腿上轻轻使其反复滚动，急行关节炎时可引起疼痛或者滚动受限。骨盆和髋部的检查 特殊检查n4字试验 （patrick sign）n病人仰卧，健肢伸直，患肢屈膝屈髋、外展、外旋，踝放于健侧大腿上，检查者一手按住健侧髂嵴，另一手将患膝向外侧按压，尽量使膝与床面接近。若骶髂关节有病变则发生疼痛。骨盆和髋部的检查 特殊检查n托马斯征 患者仰卧，将健侧髋膝关节尽量屈曲，大腿贴近腹壁，使腰部接触床面，以消除腰前凸增加的代偿作用。再让其伸直患侧下肢，若患肢随之跷起而不能伸直平放于床面，即为阳性征。见于髋部病变和腰肌挛缩。骨盆和髋部的检查 特殊检查n骨盆

23、挤压分离试验 患者仰卧，两手置于身旁。检查者两手按住两侧髂嵴内侧将骨盆向后外侧作分离按压动作，然后两手将两侧髂前上棘由外侧向内侧挤压。引起骨盆疼痛者为阳性。多见于骨盆骨折，但注意手法轻柔，以免加重骨折端出血。骨盆和髋部的检查 特殊检查n单足独立试验（Trendelenburg Test）n患者背向检查者，健侧屈髋、屈膝上提，用患肢站立，如健侧骨盆及臀部皱褶下降为阳性。多见于臀中、小肌麻痹，髋关节脱位及陈旧性股骨颈骨折等。骨盆和髋部的检查 特殊检查n艾利斯征 （Allis sign）n患者仰卧，双侧髋、膝关节屈曲，足 跟平放于床面上，正常两侧膝顶点等高、若一侧较另一侧低即为阳性征。表明股骨或胫腓

24、骨短缩或髋关节脱位骨盆和髋部的检查 特殊检查n望远镜试验n患者仰卧位，下肢伸直，检查者一手握住患侧小腿，沿身体纵轴上下推拉，另一手触摸同侧大转子，如出现活塞样滑动感为阳性，多见于儿童先天性脱位。膝部检查n膝关节是人体最复杂的关节，解剖学上被称为屈戌关节，主要功能为屈伸活动，膝部内外侧韧带、关节囊、半月板和周围的软组织保持其稳定。膝部检查 视诊1.膝关节畸形膝内翻 genu varus 膝外翻 genu valgus2.膝关节肿胀 髌韧带两侧凹陷消失3.膝周围局限性肿块4.股四头肌萎缩膝部检查 触诊n触诊的顺序应为先前后后n髌骨前方囊性肿物髌前滑囊炎 n膝前外侧囊性肿物 半月板囊肿n膝后部肿物

25、多为腘窝囊肿n浮髌试验 膝关节积血或者积液n关节间隙压痛 多考虑为半月板损伤n股骨内髁结节压痛 内侧副韧带损伤n腓骨小头上方压痛 外侧副韧带损伤n膝关节疼痛 注意检查髋关节 髋关节疾病刺激闭孔神经 引起膝关节牵涉痛膝部检查 动诊和量诊n膝关节中立位0正常活动范围n屈120-150 伸0 过伸 5-10膝部检查 动诊和量诊n膝关节伸直时产生疼痛的原因是由于肌肉和韧带的紧张，导致关节面的压力加大所致。考虑关节面负重部位的病变。n如果最大屈曲时胀痛，由于股四头肌的紧张，髌上滑囊内的压力增高和肿胀的滑膜被挤压引起的。n伸直痛 是关节面的病变n屈曲痛 膝关节水肿或者滑膜炎的表现膝部检查 动诊和量诊n外翻压力下屈曲膝