宝维控糖-膳食治疗原则20160107

1、糖尿病概述(宝维控糖)糖尿病(Diabetic Mellitus)一词是描述一种多病因的代谢疾病,特点是慢性高血糖,伴随因胰岛素(INS)分泌及/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。目前我国糖尿病人数已接近1亿,患病率已达9.7%,居全球之首，还有1.5亿糖耐量异常的人群。在我国患病人群中，以II型糖尿病为主，II型糖尿病占90%以上，I型糖尿病约占5%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近17.1%，我国每6名孕妇中就有1人患妊娠期糖尿病，很多准备孕育二胎的高龄产妇更是妊娠糖尿病易感人群。 糖尿病严重威胁人们的健康,影响患者的生活质量。限于目前的医学水平，糖尿病仍然是

2、终身性疾病，需长期接受药物治疗,且需要长期进行自我管理。除了遗传因素以外，我国糖尿病流行的可能原因大致有以下5点：1城市化：随着经济的发展，中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口占全国人口比例已从2000年的34%上升，到2006年的43%。2老龄化：中国60岁以上老年人的比例逐年增加，2000年为10%，到2006年增加到13%。2007至2008年调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比2030岁的人患病率高10倍。年龄每增加10岁，糖尿病的患病率增加68%。3生活方式改变：城市化导致人们生活方式和饮食结构发生改变。人们出行的方式已经发生很大改变，我国城市中主要交通工具进入了汽

3、车时代。人们每天的体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少，高糖、高脂、高钠饮食不断增加身体负担。在农村，随着农业现代化进程不断推进，人们的劳动强度已大幅减少。同时，生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境，这些改变可能与糖尿病的发生密切相关。4肥胖和超重的比例增加：生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加。在2007至2008年调查的资料中，按WHO诊断标准，超重占25.1%，肥胖占5%，与2002年相比较超重和肥胖的比例均有大幅度增加。5亚洲人群的易感性：当肥胖程度相同时，亚裔人糖尿病风险增加。亚裔人糖尿病的风险比白种人高1.6倍。发达国家和地区的华人糖尿病的患病率和发病率也高于白种人。

4、糖尿病诊断标准我国目前主要采用WHO（1999年）的糖尿病诊断标准项目静脉血糖空腹（mmol/L）(口服葡萄糖75g)餐后2h(nmol/L)正常人6.17.8糖尿病人7.011.1糖耐量减退（IGT）7.07.811.1空腹血糖调节受损（IFG）6.17.07.8图表 1. 糖尿病、糖耐量减退和空腹血糖调节受损的诊断标准糖尿病共分4大类，即I型糖尿病、II型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型的糖尿病。其中I型糖尿病、II型糖尿病和妊娠糖尿病是临床的常见类型。I型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理生理学和病理学特征是胰岛细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。II型糖尿病的病

5、因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）或胰岛素抵抗所导致的胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢能力的下降或两者共同存在。妊娠糖尿病是在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括被诊断糖尿病患者妊娠时的高血糖状态。特殊类型糖尿病是在不同水平上（从环境因素到遗传因素或两者间的相互作用）病因学相对明确的一些高血糖状态。糖尿病的症状及其并发症糖尿病典型的症状是“三多一少”，即多饮、多尿、多食及消瘦。(1)多尿：尿量增多，每昼夜尿量达35L，最高可达10L以上。排尿次数也增多，12个小时就可能小便1次，有的病人甚至每昼夜可达30余次。糖尿病人血糖浓度增高，体内

6、不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。(2)多饮：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分。排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。(3)多食：由于大量尿糖丢失，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而病人易产生饥饿感，食欲亢进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食达115公斤，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。(4)消瘦：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄

7、糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。第二大症状是餐前低血糖，病人饭前觉得非常饿，这顿饭等不到下顿饭。这很可能是胰岛素分泌迟缓，胰岛素分泌速度和血糖高低不同步。血糖低的时候胰岛素反而高了而造成餐前低血糖症状。由于病情轻重或发病方式的不同，每个人具体症状有所不同。糖尿病主要并发症：1、 视网膜病变和白内障，导致患者视力明显下降或失明。 2、 糖尿病性肾病:腿浮肿，尿中泡沫增多或者蛋白尿等，严重者还会发展为慢性肾功能不全和肾衰竭。 3、 糖尿病神经病变:四

8、肢皮肤感觉异常，麻木、针刺、蚁走感。足底踩棉花感，腹泻和便秘交替，尿潴留，半身出汗或时有大汗等。 4、 易反复的感染 :如反复的皮肤感染，如疖、痈，经久不愈的小腿和足部溃疡，反复发生的泌尿系感染等。5、 还常伴有代谢综合症，如心血管病和高血压。糖尿病长期血糖增高，会造成大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等，据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。因糖尿病死亡者有一半以上是心脑血管所致，10%是肾病变所致。因糖尿病截肢是非糖尿病的1020倍。糖尿病防治中的三级预防II型糖尿病的一级预防的目标是预防II型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已

9、诊断的II型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。一级预防的策略（一）II型糖尿病的危险因素和干预策略1II型糖尿病发生的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度。2由于资源的限制，预防II型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略（表2）。图表 2. II型糖尿病的危险因素（二）糖尿病高危人群的筛查预防型糖尿病的初级预防方案应包括：1） 针对高危人群（如糖尿病前期或肥胖患者）的方案；2）针对一般人群的方案。因我国人口众多，在全人群中通过血糖检测来筛查糖尿病前期患者并系统性地发现其他

10、高危人群不具有可行性，所以高危人群的发现主要依靠机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）。在条件允许时，可针对高危人群进行血糖筛查(OGTT)。1高危人群的定义：（1）有糖调节受损史；（2）年龄45岁；（3）超重、肥胖（BMI24Kgm2），男性腰围90cm，女性腰围85cm；（4）II型糖尿病患者的一级亲属；（5）高危种族；（6）有巨大儿（出生体重4Kg）生产史，妊娠糖尿病史；（7）高血压（血压14090mmHg），或正在接受降压治疗；（8）血脂异常（HDLC0.91mmolL（35dl），或正在接受调脂治疗；（9）心脑血管疾病患者；（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者；（

11、11）BMI28Kgm2 的多囊卵巢综合征患者；（12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者；（13）长期静坐生活方式。如果筛查结果正常，3年后应重复检查。（三）强化生活方式干预预防II型糖尿病许多研究显示，给予II型糖尿病高危人群（IGT、IFG）适当干预可显著延迟或预防II型糖尿病的发生。美国预防糖尿病计划（DPP）150min中等强度的运动。实验证明，生活方式干预3年可使IGT进展为II型糖尿病的风险下降58%。此外，在其他种族糖耐量减低患者中开展的生活方式干预研究也证实了生活方式干预的有效性。应建议糖尿病前期患者通过饮食控制和运动来减少发生糖尿病的风险，并定期随访以确保患者

12、能坚持下来；定期检查血糖；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗。二级预防的策略（一）血糖控制糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS），日本Kumomoto等强化血糖控制的临床研究结果提示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化血糖控制可以显著减少糖尿病微血管病变发生的风险。（二）血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用UKPDS研究显示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险，还显著减少了微血管病变发生的风险。建议在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的II型糖尿病

13、患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDLC）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。四、型糖尿病防治中三级预防的策略（一）血糖控制临床研究结果显示，强化的血糖控制可以减少已经发生的糖尿病早期糖尿病微血管病变（背景期视网膜病变、微量白蛋白尿）进一步发展的风险。建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略。并且在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变发生的风险。糖尿病膳食治疗原则对于初诊断糖尿病的患者，

14、推荐首先通过饮食和运动治疗。饮食治疗应该遵循以下原则培养良好的饮食习惯, 并做到持之以恒。1. 糖尿病患者的进餐应该定时定量， 细嚼慢咽，采用少吃多餐的方法，将1天的热量分配到56餐，防止因摄入食物过量引起的血糖大幅度波动。 2. 均衡饮食，糖尿病患者不能把饮食治疗简单地理解成限制饮食, 每天的饮食应该能够保证正常的生理需要, 每日需摄取5类基本食物: 谷类、肉蛋类、蔬菜水果、奶制品和油脂类食物, 各种食物应该占有合适的比例, 以达到均衡饮食的目的。3. 热量的分配应该尽量符合以下标准, 脂肪占20%25%，碳水化合物占55%65%, 蛋白质比例10%15%。4. 选用血糖生成指数较低的食物，

15、减少或避免精制白米、白面的摄入，减少汽水、巧克力、糖果、蛋糕、蜜饯类制品的摄入。5. 饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%，减少高胆固醇和油炸食物的摄人, 例如肥肉、鸡皮、香肠、动物内脏等。不宜摄入反式脂肪酸。不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，其中亚油酸和亚麻酸更是人体合成DHA，EPA所必须的脂肪酸，且人体自身不能合成，必须从食物中摄入，因此建议在日常饮食多使用橄榄油、亚麻籽油、芥花油等优质油脂。 6. 膳食纤维每日摄入量不少于30g，建议多选择食物纤维含量较多的食品, 例如糙米、全麦、苦荞、麦片、新鲜水果蔬菜和豆类等。7. 烹调以清淡为原则, 避免盐份摄人过多, 食盐的摄人应限制在

16、6g/d以内, 尤其是高血压患者更应该限制盐的摄人。高升糖指数饮食的危害高升糖指数饮食会刺激胰岛持续分泌胰岛素，造成糖耐异常，最终变成糖尿病。高升糖指数饮食是指长期大量摄入升糖指数高的食物（GI值大于70），尤其是甜食、精制大米、面包等。有调查表明，长期高糖饮食者的平均寿命比正常饮食者短1020年，心脏疾病死亡的风险比一般人高了10倍。研究还发现，一个人每天只要超量摄入150大卡的精制糖果，罹患糖尿病的风险就会高出1.1%。血糖高的人更容易患上头痛、脂肪肝、肝癌和乳腺癌。过量的糖分不仅刺激肝脏产生坏胆固醇损伤心血管系统，还会抑制身体对坏胆固醇的代谢能力。美国Vanderbill大学医学中心Vi

17、llegas博士及其同事发现,大量摄入高升糖指数食物可能增加中年女性发生II型糖尿病的风险。意大利研究人员发现，摄入高碳水化合物类食物可能增加女性罹患心脏病的风险,碳水化合物摄入量最高的女性罹患心脏病的几率约是摄入量最低女性的2倍，摄入高碳水化合物食物可能增加女性罹患冠心病的风险。研究还显示，摄入富含碳水化合物的食物将导致人体血糖和甘油三酯水平升高、高密度脂蛋白水平降低，从而增加罹患心脏病的风险。除碳水化合物摄入量外，研究人员在研究中还采用了衡量食物摄入对血糖影响的升糖指数和升糖负荷两个指标。调查显示，摄入水果、蔬菜、全麦等升糖指数较低食物，引起血糖和甘油三酯水平的变化较小。摄入白面包、甜点、

18、甜麦粥等升糖指数较高食物，引起血糖和甘油三酯水平的变化较大。摄入升糖负荷最高食物的女性罹患心脏病的几率是摄入升糖负荷最低食物女性的2.24倍。Low GI food和无糖食品区别市面上销售的无糖食品多指不添加蔗糖，但其中却含有大量淀粉等类质，这些物质食用后依旧可以转化成葡萄糖，同样会导致血糖升高。此外，不少商家为了产品感善口感，无糖和低糖食品的脂肪含量会比较高。无糖食品中高含量的小麦淀粉、饱和动物油脂、反式氢化植物油，以及各种保鲜剂、防腐剂都会给糖尿病人的肝脏和肾脏带来负担。血糖指数（Glycemic Index，英文缩写为GI）：也译作血糖生成指数，表示含有50g有价值的碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖相比，在一定时间内（一般为餐后2小时）引起体内血糖应答水平的百分比值。低升糖指数食物（Low GI food）是指食物进入体内后消化较慢，引起的血糖波动较小（55）。对于糖尿病人来说，如果想要控制血糖，应该选择杂粮、全麦、豆类等低血糖生成指数且富含膳食纤维的食物，而不是单纯的无糖食品。Low GI膳食优势 高GI