恶性青光眼病例

1、病例分析病例分析无锡市人民医院 眼科姚勇 傅东红 朱靖 包欣 鲍迅病例介绍o高xx，女，69岁 住院号：11030482o因左红痛、视物模糊伴同侧头痛20天，于2011-05-19 14：00入院。o入院检查：n左眼视力0.4 ，混合充血，角膜水肿，前房浅，瞳孔5mm，呈垂直椭圆形，晶体混浊，眼底视盘界清，C/D=0.6，眼压25mmHgn右眼无光感，混合充血，角膜水肿伴有大泡，前房浅，瞳孔6mm，晶体混浊明显，眼底窥不见，眼压T+2病例介绍o入院检查：nUBM：提示为闭角，部分周边虹膜与角膜黏连n视野：左眼鼻侧部分视野缺损。n房角：左眼窄。o入院诊断：n左眼闭角型青光眼（急性发作期）n右眼闭

2、角型青光眼（绝对期）n双眼老年性白内障UBM病例介绍o入院治疗：n20%甘露醇静脉滴注每日一次，n尼莫克司50mg口服每日二次，n毛果芸香碱点眼每1小时一次，n噻吗洛尔点眼每日二次o第二天左眼前段检查同入院时情况，眼压28mmHgo2011-05-20，15：00在局麻下行左眼小梁切除术，术中发现前房极浅，不易形成。青光眼术后术后第一天术后第一天o左眼视力0.3，结膜充血，滤枕不明显，o角膜轻度水肿，前房浅度，o眼压25mmHg。o临床考虑：恶性青光眼可能o处理：n局部点阿托品眼药，激素眼药，n结膜下注射地塞米松，n静脉滴注：地塞米松10mg， 20%甘露醇。o用药后半小时：n角膜水肿缓解，前

3、房浅度，眼压18mmHg。青光眼术后术后第二天术后第二天o左眼视力0.2，滤枕不明显，o角膜无明显水肿，前房浅度，o眼压22mmHg。o眼球A超：眼轴20.05mm，B超：无脉络膜脱落。术后第三天术后第三天o左眼视力0.1，滤枕不明显，o角膜水肿，前房浅度，o眼压35mmHg。oUBM提示：恶性青光眼。UBM问题o诊断？o如何处理？o再手术时可能会出现什么情况？青光眼术后第五天o在局麻下行左眼前段玻璃体切除+晶状体切除+房角分离+前房成形术。n术中在鼻上方位巩膜切口行直视下前段玻璃体切除。n15刀角膜2点做辅助切口，前房注入粘弹剂加深前房，3.2mm刀刀10：00透明角膜隧道切口透明角膜隧道切

4、口。n此时前房变浅，眼压升高，再次切除玻璃体，粘弹剂加深前房，在行晶状体环形撕囊时，在行晶状体环形撕囊时，发现晶体脱位，同时前房再次变浅，眼压升高，考虑有考虑有血性脉络膜下腔积液可能。血性脉络膜下腔积液可能。青光眼术后第五天n鼻下方巩膜穿刺口置入灌注管，抬高灌注瓶，加压灌注。巩膜钉塞住鼻上和颞上巩膜穿刺口。n约30分钟后，颞下方位巩膜切开排除脉络膜下液体，停止手术操作。n，见脱离脉络膜已基本平伏。n在低负压条件下，后路法完整切除晶状体，清除清除玻璃体积血玻璃体积血，检查无明显视网膜和脉络膜脱离后缝合巩膜伤口。n前房注入粘弹剂分离房角。玻璃体腔注射地米。第二次手术后o术后第一天：n视力+16.0

5、D0.02，角膜轻度水肿，前房深度正常，瞳孔7mm，眼压17mmHg。视盘颞侧视网膜上有片状出血，整个视网膜平伏。o术后第二天：n视力+16D0.05，角膜水肿，前房略浅，眼压30mmHg。给于激素，甘露醇全身应用，局部点阿托品眼药等治疗。o术后第七天：n视力+16D0.2，角膜清，前房深度正常，瞳孔散大，眼底未见视网膜和脉络膜脱离。眼压20mmHg。诊断：恶性青光眼o病理机制n睫状环阻滞： 睫状体的肿胀或肥大、前转，晶状体悬韧带松弛，睫状突与晶状体赤道部接触，导致晶状体虹膜膈前移，一方面瞳孔缘被晶状体前部紧紧顶住，另一方面虹膜整个被推向小梁网和角膜，关闭房角，致使前房极浅或消失。诊断：恶性青

6、光眼o病理机制n房水循环迷路： 房水在睫状突、晶状体赤道部和前玻璃体界面的附近向前流动受阻（睫状环阻滞），返流向后进入玻璃体腔或玻璃体后间隙积聚（房水引流错向），玻璃体内压力增高，又进一步顶推晶状体虹膜膈向前，加重睫状环阻滞，产生恶性循环。o睫状环阻滞与房水迷路引起约各占50%。病因o内因：n解剖缺陷小眼球、远视眼。 n远视眼调节过度睫状肌肥厚,睫状突旋前 病因o外因：n药物因素：睫状肌收缩睫状体前移与晶体赤道部接触n炎症因素：睫状体痉挛、充血水肿，睫状突与晶体赤道部接触。n手术因素：o操作损伤大，刺激睫状体，导致睫状体痉挛、充血水肿o影响前后房交通，如小眼球中植入大直径人工晶状体，o炎症性瞳

7、孔闭锁，虹膜与IOL、与玻璃体前界膜o术中眼压骤然下降，玻璃体突然膨胀冲击晶体，悬韧带断裂，使晶状体前移，导致瞳孔阻滞。 临床表现的特征前房变浅消失，眼压不断升高o用缩瞳剂后o前部葡萄膜炎o虹膜激光术后o内眼手术后 鉴别诊断o瞳孔阻滞性青光眼：n可以通过周边虹膜切除（开）术后，前房加深来加以区别。o脉络膜上腔出血：n可发生在手术中或手术后数天内，如量多可造成浅前房和高眼压，眼底、UBM和B超检查可明确UBM如何早期发现？o术后浅前房的观察nUBM的诊断价值：o显示房角关闭、晶状体前移、虹膜与角膜和晶状体接触，睫状体水肿， 睫状突旋前。 nA超检查：o通过测量眼轴长度来帮助判断眼球大小。nB超检

8、查：o检查玻璃体内是否有水囊样的改变。UBM如何处理？o药物治疗：（最基本的）药物治疗：（最基本的）n睫状肌麻痹剂：o药物：1%阿托品滴眼液qid，夜间用眼膏o机理：松弛睫状肌，加强晶状体悬韧带的张力，使晶状体后移。n降眼压药物：o高渗脱水剂，可以使玻璃体脱水浓缩。o碳酸酐酶抑制剂，减少房水生成。n皮质类固醇：o用法：局部或全身应用，o机理：减少组织水肿和炎症反应，可以促进睫状环阻滞的解除。 如何处理？o若药物治疗后前房形成、眼压正常，则可逐次减去各种用药：n先停药高剂，n再停碳酸酐酶抑制剂，n而睫状肌麻痹剂应持续一个较长的时间。o如果药物治疗45天后无效时：n可考虑手术治疗。 如何处理？o激

9、光治疗：激光治疗：n在无晶状体眼、人工晶体眼可用YAG激光作晶状体后囊膜及玻璃体前界膜的切开治疗，利于玻璃体内积液的向前引流。n也可直视或经房角镜或经眼内窥镜作睫状突的氩激光光凝，使其皱缩而解除阻滞。如何处理？o手术治疗：手术治疗：n抽吸玻璃体积液术；n玻璃体穿刺放液及前房成形术；n晶状体玻璃体切除术：（这是根治的方法）这是根治的方法）o将晶状体后囊膜、玻璃体前部皮质和前界膜完全切除手术时注意点o前房穿刺：由于前房极浅，穿刺时注意不能损坏周围组织。o玻璃体手术：切除要全面，包括玻璃体基底部。o晶状体手术：晶状体后囊要切开o术中可能会出现：n严重脉络膜渗漏，n脉络膜暴发出血，n玻璃体积血，n继发性视网膜脱离。经验教训o青光眼术前观察眼压不仔细，没有思考眼压不降的原因o匆忙手术，术前准备考虑欠全面，未及时抗炎治疗o术中发现前房不易形成，未及时考虑到有恶性青光眼可能，故术中术后也未在第一时间处理。o恶性青光眼手术后，同样不能忘记还有恶青发生的可能。给我们的警示o术前：n要认真注意观察病情，不忽视每一个细节，特别时对待独眼的患者。o术中：n对于术中出现的不正常的情况要认真分析，并及时给予正确的处理。o术后：n及时积极的治疗，对可能出现的不良情况要有处理预案。必要时再次