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文档简介
1、病例分析病例分析无锡市人民医院 眼科姚勇 傅东红 朱靖 包欣 鲍迅病例介绍o高xx,女,69岁 住院号:11030482o因左红痛、视物模糊伴同侧头痛20天,于2011-05-19 14:00入院。o入院检查:n左眼视力0.4 ,混合充血,角膜水肿,前房浅,瞳孔5mm,呈垂直椭圆形,晶体混浊,眼底视盘界清,C/D=0.6,眼压25mmHgn右眼无光感,混合充血,角膜水肿伴有大泡,前房浅,瞳孔6mm,晶体混浊明显,眼底窥不见,眼压T+2病例介绍o入院检查:nUBM:提示为闭角,部分周边虹膜与角膜黏连n视野:左眼鼻侧部分视野缺损。n房角:左眼窄。o入院诊断:n左眼闭角型青光眼(急性发作期)n右眼闭
2、角型青光眼(绝对期)n双眼老年性白内障UBM病例介绍o入院治疗:n20%甘露醇静脉滴注每日一次,n尼莫克司50mg口服每日二次,n毛果芸香碱点眼每1小时一次,n噻吗洛尔点眼每日二次o第二天左眼前段检查同入院时情况,眼压28mmHgo2011-05-20,15:00在局麻下行左眼小梁切除术,术中发现前房极浅,不易形成。青光眼术后术后第一天术后第一天o左眼视力0.3,结膜充血,滤枕不明显,o角膜轻度水肿,前房浅度,o眼压25mmHg。o临床考虑:恶性青光眼可能o处理:n局部点阿托品眼药,激素眼药,n结膜下注射地塞米松,n静脉滴注:地塞米松10mg, 20%甘露醇。o用药后半小时:n角膜水肿缓解,前
3、房浅度,眼压18mmHg。青光眼术后术后第二天术后第二天o左眼视力0.2,滤枕不明显,o角膜无明显水肿,前房浅度,o眼压22mmHg。o眼球A超:眼轴20.05mm,B超:无脉络膜脱落。术后第三天术后第三天o左眼视力0.1,滤枕不明显,o角膜水肿,前房浅度,o眼压35mmHg。oUBM提示:恶性青光眼。UBM问题o诊断?o如何处理?o再手术时可能会出现什么情况?青光眼术后第五天o在局麻下行左眼前段玻璃体切除+晶状体切除+房角分离+前房成形术。n术中在鼻上方位巩膜切口行直视下前段玻璃体切除。n15刀角膜2点做辅助切口,前房注入粘弹剂加深前房,3.2mm刀刀10:00透明角膜隧道切口透明角膜隧道切
4、口。n此时前房变浅,眼压升高,再次切除玻璃体,粘弹剂加深前房,在行晶状体环形撕囊时,在行晶状体环形撕囊时,发现晶体脱位,同时前房再次变浅,眼压升高,考虑有考虑有血性脉络膜下腔积液可能。血性脉络膜下腔积液可能。青光眼术后第五天n鼻下方巩膜穿刺口置入灌注管,抬高灌注瓶,加压灌注。巩膜钉塞住鼻上和颞上巩膜穿刺口。n约30分钟后,颞下方位巩膜切开排除脉络膜下液体,停止手术操作。n,见脱离脉络膜已基本平伏。n在低负压条件下,后路法完整切除晶状体,清除清除玻璃体积血玻璃体积血,检查无明显视网膜和脉络膜脱离后缝合巩膜伤口。n前房注入粘弹剂分离房角。玻璃体腔注射地米。第二次手术后o术后第一天:n视力+16.0
5、D0.02,角膜轻度水肿,前房深度正常,瞳孔7mm,眼压17mmHg。视盘颞侧视网膜上有片状出血,整个视网膜平伏。o术后第二天:n视力+16D0.05,角膜水肿,前房略浅,眼压30mmHg。给于激素,甘露醇全身应用,局部点阿托品眼药等治疗。o术后第七天:n视力+16D0.2,角膜清,前房深度正常,瞳孔散大,眼底未见视网膜和脉络膜脱离。眼压20mmHg。诊断:恶性青光眼o病理机制n睫状环阻滞: 睫状体的肿胀或肥大、前转,晶状体悬韧带松弛,睫状突与晶状体赤道部接触,导致晶状体虹膜膈前移,一方面瞳孔缘被晶状体前部紧紧顶住,另一方面虹膜整个被推向小梁网和角膜,关闭房角,致使前房极浅或消失。诊断:恶性青
6、光眼o病理机制n房水循环迷路: 房水在睫状突、晶状体赤道部和前玻璃体界面的附近向前流动受阻(睫状环阻滞),返流向后进入玻璃体腔或玻璃体后间隙积聚(房水引流错向),玻璃体内压力增高,又进一步顶推晶状体虹膜膈向前,加重睫状环阻滞,产生恶性循环。o睫状环阻滞与房水迷路引起约各占50%。病因o内因:n解剖缺陷小眼球、远视眼。 n远视眼调节过度睫状肌肥厚,睫状突旋前 病因o外因:n药物因素:睫状肌收缩睫状体前移与晶体赤道部接触n炎症因素:睫状体痉挛、充血水肿,睫状突与晶体赤道部接触。n手术因素:o操作损伤大,刺激睫状体,导致睫状体痉挛、充血水肿o影响前后房交通,如小眼球中植入大直径人工晶状体,o炎症性瞳
7、孔闭锁,虹膜与IOL、与玻璃体前界膜o术中眼压骤然下降,玻璃体突然膨胀冲击晶体,悬韧带断裂,使晶状体前移,导致瞳孔阻滞。 临床表现的特征前房变浅消失,眼压不断升高o用缩瞳剂后o前部葡萄膜炎o虹膜激光术后o内眼手术后 鉴别诊断o瞳孔阻滞性青光眼:n可以通过周边虹膜切除(开)术后,前房加深来加以区别。o脉络膜上腔出血:n可发生在手术中或手术后数天内,如量多可造成浅前房和高眼压,眼底、UBM和B超检查可明确UBM如何早期发现?o术后浅前房的观察nUBM的诊断价值:o显示房角关闭、晶状体前移、虹膜与角膜和晶状体接触,睫状体水肿, 睫状突旋前。 nA超检查:o通过测量眼轴长度来帮助判断眼球大小。nB超检
8、查:o检查玻璃体内是否有水囊样的改变。UBM如何处理?o药物治疗:(最基本的)药物治疗:(最基本的)n睫状肌麻痹剂:o药物:1%阿托品滴眼液qid,夜间用眼膏o机理:松弛睫状肌,加强晶状体悬韧带的张力,使晶状体后移。n降眼压药物:o高渗脱水剂,可以使玻璃体脱水浓缩。o碳酸酐酶抑制剂,减少房水生成。n皮质类固醇:o用法:局部或全身应用,o机理:减少组织水肿和炎症反应,可以促进睫状环阻滞的解除。 如何处理?o若药物治疗后前房形成、眼压正常,则可逐次减去各种用药:n先停药高剂,n再停碳酸酐酶抑制剂,n而睫状肌麻痹剂应持续一个较长的时间。o如果药物治疗45天后无效时:n可考虑手术治疗。 如何处理?o激
9、光治疗:激光治疗:n在无晶状体眼、人工晶体眼可用YAG激光作晶状体后囊膜及玻璃体前界膜的切开治疗,利于玻璃体内积液的向前引流。n也可直视或经房角镜或经眼内窥镜作睫状突的氩激光光凝,使其皱缩而解除阻滞。如何处理?o手术治疗:手术治疗:n抽吸玻璃体积液术;n玻璃体穿刺放液及前房成形术;n晶状体玻璃体切除术:(这是根治的方法)这是根治的方法)o将晶状体后囊膜、玻璃体前部皮质和前界膜完全切除手术时注意点o前房穿刺:由于前房极浅,穿刺时注意不能损坏周围组织。o玻璃体手术:切除要全面,包括玻璃体基底部。o晶状体手术:晶状体后囊要切开o术中可能会出现:n严重脉络膜渗漏,n脉络膜暴发出血,n玻璃体积血,n继发性视网膜脱离。经验教训o青光眼术前观察眼压不仔细,没有思考眼压不降的原因o匆忙手术,术前准备考虑欠全面,未及时抗炎治疗o术中发现前房不易形成,未及时考虑到有恶性青光眼可能,故术中术后也未在第一时间处理。o恶性青光眼手术后,同样不能忘记还有恶青发生的可能。给我们的警示o术前:n要认真注意观察病情,不忽视每一个细节,特别时对待独眼的患者。o术中:n对于术中出现的不正常的情况要认真分析,并及时给予正确的处理。o术后:n及时积极的治疗,对可能出现的不良情况要有处理预案。必要时再次
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