支付方式改革的迫切性及方式选择--吴旭

1、主要内内容 一、支付方式改革的迫切性一、支付方式改革的迫切性2 20 00 08 8年年 2 20 00 09 9年年 2 20 01 10 0年年 2 20 01 11 1年年 2 20 01 12 2年年 2 20 01 13 3年年 2 20 01 14 4年年 2 20 01 15 5年年筹筹资资标标准准9 90 01 10 00 01 15 50 02 23 30 02 29 90 03 34 40 03 39 90 04 45 50 0筹筹资资增增幅幅8 80 0% %1 11 1% %5 50 0% %5 53 3% %2 26 6% %1 17 7% %1 15 5% %1 1

2、5 5% %支支出出增增幅幅9 99 9% %4 43 3% %2 27 7% %4 42 2% %4 46 6% %2 22 2% %当当年年基基金金结结余余率率1 15 5% %- -2 2% %9 9% %1 10 0% %6 6% %3 3% %当当年年基基金金透透支支县县9 91 19 93 32 22 20 00 08 8年年至至今今新新农农合合基基金金运运行行情情况况一、支付方式改革的迫切性一、支付方式改革的迫切性二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求

3、二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关

4、政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相关关政策要求政策要求三、支付方式改革推行中的问题三、支付方式改革推行中的问题三、支付方式改革推行中的问题三、支付方式改革推行中的问题三、支付方式改革推行中的问题三、支付方式改革推行中的问题三、支付方式改革推行中的问题三、支付方式改革推行中的问题四、支付方式改革方式的四、支付方式改革方式的选择选择四、支付方式改革方式的四、支付方式改革方式的选择选择四、支付方式改革方式的四、支付方

5、式改革方式的选择选择四、支付方式改革方式的四、支付方式改革方式的选择选择四、支付方式改革方式的四、支付方式改革方式的选择选择四、支付方式改革方式的四、支付方式改革方式的选择选择1.1.设计目的设计目的: :(1)(1)形成医疗机构通过降低成本和住院床日建立自我形成医疗机构通过降低成本和住院床日建立自我控制费用的约束机制。控制费用的约束机制。(2)(2)提高实际补偿比和参保人员受益水平。提高实际补偿比和参保人员受益水平。(3)(3)简化操作和管理程序，用一种支付方式覆盖所有简化操作和管理程序，用一种支付方式覆盖所有病种和病人。病种和病人。四、支付方式改革方式的四、支付方式改革方式的选择选择2.2

6、.基线调查与统计分析基线调查与统计分析通过市居民基本（农村合作）医疗保险信息系统和通过市居民基本（农村合作）医疗保险信息系统和各医疗机构信息平台，调查了全市各医疗机构信息平台，调查了全市4444家定点服务机构家定点服务机构20092009年、年、20102010年和年和20112011年（年（1-61-6月）参保居民月）参保居民15.2115.21万人万人（次）住院疾病诊断、费用发生和基金支付情况。（次）住院疾病诊断、费用发生和基金支付情况。基线调查抽取样本数见附表基线调查抽取样本数见附表1,1,相关统计分析表见附相关统计分析表见附表表2 2、附表、附表3 3、附表、附表4 4、附表、附表5

7、5。3.疾病分类疾病分类 根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况，把根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况，把住院疾病分为住院疾病分为手术病人、急危重症病人、儿科病人、手术病人、急危重症病人、儿科病人、非急危重症病人四类非急危重症病人四类。不同类型疾病界定见下表。在不同类型疾病界定见下表。在统计分析时，为避免不同疾病分类交叉与重叠，明确统计分析时，为避免不同疾病分类交叉与重叠，明确住院病人病种分类程序为住院病人病种分类程序为手术病人、急危重症病人，手术病人、急危重症病人，儿科病人，非急危重症病人儿科病人，非急危重症病人。 手术病例系统判别也是遇到的一个问题。手术病例系统判别也是遇到的一个问题。江苏

8、江苏省医疗服务价格手册省医疗服务价格手册手术治疗项目（手术治疗项目（33编码开头编码开头）病例作为手术病例。但在实际操作中，我们发现还）病例作为手术病例。但在实际操作中，我们发现还需剔除其中手术治疗特殊医用材料编码（需剔除其中手术治疗特殊医用材料编码（33编码带编码带有横杠）开头病例。有横杠）开头病例。2.2.基线调查与统计分析基线调查与统计分析4.4.疾病分段疾病分段1 1）手术病人。根据不同时期床日费用情况，将手术）手术病人。根据不同时期床日费用情况，将手术病人按照术前（待术期）、术中和术后进行分段。术前病人按照术前（待术期）、术中和术后进行分段。术前（待术期）按（待术期）按2 2天计算，

9、术中指手术当天。天计算，术中指手术当天。2 2）急危重症病人。根据卫生部急危重症病人。根据卫生部综合医院分级护理综合医院分级护理指导原则（试行）指导原则（试行）标准，将急危重症病人住院过程分标准，将急危重症病人住院过程分为特急护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段。为特急护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段。4.4.疾病分段疾病分段3 3）儿科病人和非急危重症病人。根据调查和数据统计）儿科病人和非急危重症病人。根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况，将儿科病人按照住分析得出的不同时间段床日费用情况，将儿科病人按照住院院1-21-2天、天、3-63-6天、天、7-97-9天和天和1

10、010天以上分为天以上分为4 4段。段。4 4）非急危重症病人。根据调查和数据统计分析得出的）非急危重症病人。根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况，将非急危重症病人按照住院不同时间段床日费用情况，将非急危重症病人按照住院1-1-2 2天、天、3-63-6天、天、7-97-9天和天和10-1910-19天和天和2020天以上分为天以上分为5 5段。段。5.5.医疗机构分类医疗机构分类根据全市根据全市4444家定点服务机构医疗服务能力、费家定点服务机构医疗服务能力、费用水平结合医院等级管理等基本情况分成用水平结合医院等级管理等基本情况分成1212类别类别. .卫生院卫生院:3:3类类

11、本市二级及以上医院本市二级及以上医院:5:5类类民营医疗机构民营医疗机构:4:4类类6.6.确定床日付费标准确定床日付费标准按照医疗机构近三年各类疾病各时间段日均费按照医疗机构近三年各类疾病各时间段日均费用均值，确定全市各类医院各类疾病各时间段每一用均值，确定全市各类医院各类疾病各时间段每一床日付费标准。床日付费标准。本着存在即是合理的原则，协商确定床日付费本着存在即是合理的原则，协商确定床日付费标准，年中差异加大，应调整付费标准。每年度，标准，年中差异加大，应调整付费标准。每年度，依据运行情况，适度上调付费标准。依据运行情况，适度上调付费标准。7 7、超支自担、结余自留、超支自担、结余自留每

12、一住院病人结算总费用为该病例各时间段床日费每一住院病人结算总费用为该病例各时间段床日费用标准与各时间段实际住院天数乘积总和。每一住院用标准与各时间段实际住院天数乘积总和。每一住院病人基金支付标准为每一住院病人结算总费用与该病病人基金支付标准为每一住院病人结算总费用与该病人住院实际补偿比乘积。基金支付额大于医院实际垫人住院实际补偿比乘积。基金支付额大于医院实际垫支额的，大于部分归医院所得；基金支付额小于医院支额的，大于部分归医院所得；基金支付额小于医院实际垫支额的，由医院负担。实际垫支额的，由医院负担。8 8、监管考核、监管考核住院病人实际医疗费用在规定的住院按床日付费额住院病人实际医疗费用在规

13、定的住院按床日付费额度以内的，按度以内的，按95%95%比例；住院病人实际医疗费用高于规比例；住院病人实际医疗费用高于规定的住院按床日付费额度的，按定的住院按床日付费额度的，按90%90%比例拨付，扣留的比例拨付，扣留的上述应支付基金，作为考核奖惩使用。上述应支付基金，作为考核奖惩使用。次均费用和总费用水平、疾病严重程度分级、转诊次均费用和总费用水平、疾病严重程度分级、转诊率、出入院诊断符合率、平均住院床日、出院病人二周率、出入院诊断符合率、平均住院床日、出院病人二周内返诊率、住院实际补偿比、群众满意度等列为核心指内返诊率、住院实际补偿比、群众满意度等列为核心指标考查。年度考核中取得显著成效的

14、医疗机构给予表彰，标考查。年度考核中取得显著成效的医疗机构给予表彰，对违规的将按照协议和相关规定，在应支付的费用中予对违规的将按照协议和相关规定，在应支付的费用中予以扣减。以扣减。8 8、考核重点内容、考核重点内容1 1）病种结构变化）病种结构变化低费用段病人异常增多，存在放宽入院标准，变相低费用段病人异常增多，存在放宽入院标准，变相套取新农合基金的情况套取新农合基金的情况2 2）推诿病人）推诿病人转诊率升高，可能存在推诿重症、能治不治在县域转诊率升高，可能存在推诿重症、能治不治在县域内转诊套取基金内转诊套取基金3 3）诊断升级）诊断升级手术病例异常增加、护理级别升级等，针对性的定手术病例异常增加、护理级别升级等，针对性的定期抽查病例。期抽查病例。8 8、考核重点内容、考核重点内容4 4