抗心绞痛药-药理学-23

1、Antianginal Drugs冠脉流量调节冠脉流量调节(心脏供血心脏供血)231冠脉阻力冠脉阻力灌注压灌注压侧枝循环侧枝循环舒张时间舒张时间决定耗氧量的因素（需求）决定耗氧量的因素（需求） 心室壁张力心室壁张力1 心率心率2 心肌收缩力心肌收缩力3 三项乘积三项乘积4 心绞痛心绞痛是由各种原是由各种原因引起的暂时性心肌缺因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛血所导致的心前区剧痛症候群，最常见的病因症候群，最常见的病因是冠状动脉粥样硬化。是冠状动脉粥样硬化。冠脉供血不足冠脉供血不足心肌耗氧增加心肌耗氧增加心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、胺

2、、K+等聚积，刺激神经末梢等聚积，刺激神经末梢心绞痛心绞痛冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓冠脉粥样硬化或血栓心室壁张力心室壁张力心肌收缩力心肌收缩力心率心率扩张冠脉扩张冠脉耗氧量耗氧量心心率率心心室室壁壁张张力力心心肌肌收收缩缩力力供供需需钙通道阻滞药钙通道阻滞药受体阻断药受体阻断药硝酸酯类硝酸酯类常用药物分类常用药物分类（一）（一）硝酸酯类硝酸酯类(nitrate esters)（二）（二）受体阻断药受体阻断药（三）（三）钙通道阻滞药钙通道阻滞药硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate）单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯（

3、isosorbide mononitrate）戊四硝酯戊四硝酯（pentaerithrityl tetranitrate）1234（一）硝酸酯类（一）硝酸酯类(nitrate esters)硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）舌下含服舌下含服首过消除首过消除12min起效，血浆半衰期为起效，血浆半衰期为14min体内过程体内过程药理作用药理作用2改变心脏血液重新分布，有利改变心脏血液重新分布，有利于缺血区灌注于缺血区灌注1扩张血管，降低心肌耗氧量扩张血管，降低心肌耗氧量舒张静脉血管，降低心脏前负荷舒张静脉血管，降低心脏前负荷舒张动脉血管，降低心脏后负荷舒张动脉血管，降低心脏后负荷心室

4、容积缩小心室容积缩小心室壁张力下降心室壁张力下降耗氧量下降耗氧量下降血压下降血压下降心率加快心率加快改变心肌血液重分布，有利于缺血区灌注改变心肌血液重分布，有利于缺血区灌注1选择性舒张选择性舒张冠脉输送血冠脉输送血管管2增加心内膜增加心内膜下区血液灌下区血液灌注注3刺激侧支循刺激侧支循环开放，增环开放，增加缺血区的加缺血区的灌注灌注输送血管阻力血管非缺血区非缺血区缺血区缺血区给硝酸甘油给硝酸甘油输送血管扩张输送血管扩张侧支循环开放侧支循环开放缺血区供血缺血区供血增加增加硝酸酯类扩张血管作用机制松弛血管机制松弛血管机制Ca2+ MLCK- MLCKP血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的

5、依赖的PK GC cGMP 硝酸酯硝酸酯类药物类药物MLCKMLCK：肌球蛋白轻链激酶：肌球蛋白轻链激酶临床应用临床应用劳累性心绞痛劳累性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛稳定型稳定型初发型初发型恶化型恶化型（不稳定型）（不稳定型）卧位型卧位型变异型变异型中间综合征中间综合征（急性冠状动脉（急性冠状动脉功能不全）功能不全）梗死后心绞痛梗死后心绞痛劳累性和自劳累性和自发性心绞痛发性心绞痛混合出现混合出现 稳定型心绞痛稳定型心绞痛发作频繁的心绞痛发作频繁的心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 心功能不全心功能不全不良反应及耐受性不良反应及耐受性 机制可能与细胞内生成机制可能与细胞内

6、生成NO过程中造成过程中造成-SH 耗竭有关。耗竭有关。停药后敏感性逐渐恢复。停药后敏感性逐渐恢复。搏动性头痛搏动性头痛皮肤潮红皮肤潮红直立性低血压直立性低血压耐受性耐受性其他硝酸酯类的临床应用其他硝酸酯类的临床应用硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯戊四硝酯戊四硝酯预防心绞痛预防心绞痛发作发作 （二）（二）受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔(propranolol) 美托洛尔美托洛尔(metoprolol) 阿替洛尔（阿替洛尔（atenolol） 拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalol）药理作用与机制药理作用与机制1234降低心肌降低心肌耗氧量耗氧量改善缺血改善缺血区血液

7、供区血液供应应改善心肌改善心肌代谢代谢增加组织增加组织供血供血 -r 心肌收缩力心肌收缩力 耗氧耗氧 HR 耗氧耗氧 舒张期延长舒张期延长心内膜下区供血心内膜下区供血 稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛变异型心绞痛：不宜应用变异型心绞痛：不宜应用【临床应用】【临床应用】【不良反应【不良反应】1.1.心肌耗氧心肌耗氧 2.2.久用骤停引起心绞痛加剧或心梗久用骤停引起心绞痛加剧或心梗3 3. .诱发和加重哮喘诱发和加重哮喘 心肌缩力心肌缩力 射血射血t 心肌缩力心肌缩力 心室排空心室排空 心室容积心室容积 硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应受体阻断药合用治疗心绞痛

8、的效应 作用作用 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药 硝酸酯类硝酸酯类+受体阻断药受体阻断药动脉压动脉压 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 抑制或不变抑制或不变射血时间射血时间 缩短缩短 延长延长 不变不变舒张期灌流时间舒张期灌流时间 缩短缩短 延长延长 延长延长左室舒张末压左室舒张末压 不变或降低不变或降低心脏容积心脏容积 不变或缩小不变或缩小（三）钙通道阻滞药（三）钙通道阻滞药 维拉帕米维拉帕米(verapamil) 硝苯地平硝苯地平(nifedipine) 地尔硫地尔硫(diltiazem) 普尼拉明普尼拉明(prenylamine) 哌克昔林哌克昔林(perhexiline) 降低心

9、肌耗氧量降低心肌耗氧量 扩张冠脉，开放侧支循环扩张冠脉，开放侧支循环 保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞作用机制作用机制与与受体阻断药比较钙通道阻滞药的优点受体阻断药比较钙通道阻滞药的优点 松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛有效松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛有效 舒张冠脉，增加心肌供血舒张冠脉，增加心肌供血 抑制心肌作用弱、舒张外周血管，增强心脏泵血抑制心肌作用弱、舒张外周血管，增强心脏泵血 功能功能 适用于伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者适用于伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者双嘧达莫双嘧达莫(dipyridamole)的作用特点的作用特点 双嘧达莫是腺苷的增强剂。能抑制心肌细胞

10、双嘧达莫是腺苷的增强剂。能抑制心肌细胞对腺苷的摄取，并减少磷酸二酯酶对对腺苷的摄取，并减少磷酸二酯酶对cAMP的降解，的降解，二者的共同作用使冠脉扩张，且主要扩张冠脉的二者的共同作用使冠脉扩张，且主要扩张冠脉的小阻力血管。心肌缺血时，处于缺血区的阻力血小阻力血管。心肌缺血时，处于缺血区的阻力血管由于缺氧已呈现代偿性的扩张状态，故此时应管由于缺氧已呈现代偿性的扩张状态，故此时应用本药只能扩张非缺血区的阻力血管，造成用本药只能扩张非缺血区的阻力血管，造成“窃窃血血”现象，减少了缺血区的血液供应，不利于心现象，减少了缺血区的血液供应，不利于心绞痛的治疗。绞痛的治疗。尼可地尔的作用特点尼可地尔的作用特

11、点 尼可地尔尼可地尔(nicorandil)是一新型血管扩张药。是一新型血管扩张药。通过增加细胞内通过增加细胞内cGMP的生成和钾通道激活作用，的生成和钾通道激活作用，较强地扩张冠脉的输送血管，无较强地扩张冠脉的输送血管，无“窃血窃血”现象。现象。临床适用于缓解冠脉痉挛引起的心绞痛，不易产临床适用于缓解冠脉痉挛引起的心绞痛，不易产生耐受性。较大剂量时能显著扩张外周动脉，可生耐受性。较大剂量时能显著扩张外周动脉，可用于轻、中度高血压的治疗。用于轻、中度高血压的治疗。 掌握硝酸酯类药理作用及作用机制 掌握受体阻断药药理作用及临床应用 掌握钙通道阻滞药的抗心绞痛作用及临床应用 熟悉硝酸甘油的药动学特

12、点 熟悉受体阻断药的不良反应 熟悉钙通道阻滞剂临床应用的特点 熟悉尼可地尔的药理作用及临床应用 了解硝酸酯类的不良反应1.硝酸甘油没有下列哪一种作用A.扩张静脉B.降低回心血量C.增快心率D.增加室壁肌张力E.降低前负荷2.普萘洛尔、硝酸甘油、硝苯地平治疗心绞痛的共同作用是A.减慢心率B.缩小心室容积C.扩张冠脉D.降低心肌氧耗量E.抑制心肌收缩力答案答案答案答案3.硝酸甘油不扩张下列哪硝酸甘油不扩张下列哪类血管类血管A.小动脉小动脉B.小静脉小静脉C.冠状动脉的输送血管冠状动脉的输送血管D.冠状动脉的侧支血管冠状动脉的侧支血管E.冠状动脉的小阻力血管冠状动脉的小阻力血管4.不具有扩张冠状动脉

13、的不具有扩张冠状动脉的药物是药物是A.硝酸甘油硝酸甘油B.硝苯地平硝苯地平C.维拉帕米维拉帕米D.硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯E.普萘洛尔普萘洛尔答案答案答案答案5.下述哪种不良反应与硝下述哪种不良反应与硝酸甘油扩张血管的作用无酸甘油扩张血管的作用无关关A.心率加快心率加快B.博动性头痛博动性头痛C.直立性低血压直立性低血压D.面部皮肤潮红面部皮肤潮红E.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症6.关于硝酸甘油的作用，关于硝酸甘油的作用，错误的是错误的是A.扩张脑血管扩张脑血管B.扩张冠状血管扩张冠状血管C.心率减慢心率减慢D.扩张静脉扩张静脉E.降低外周阻力降低外周阻力答案答案答案答案7.对变异型心绞痛

14、疗对变异型心绞痛疗效最好的药物是效最好的药物是A.硝酸甘油硝酸甘油B.普萘洛尔普萘洛尔C.硝苯地平硝苯地平D.硫氮卓酮硫氮卓酮E.维拉帕米维拉帕米8.最常用的硝酸酯类最常用的硝酸酯类药是药是A.硝酸甘油硝酸甘油B.硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯C.单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯D.戊四硝酯戊四硝酯E.亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯答案答案答案答案9.硝酸甘油、维拉帕硝酸甘油、维拉帕米治疗心绞痛的共同米治疗心绞痛的共同点是点是A.缩小心脏体积缩小心脏体积B.减慢心率减慢心率C.抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力D.降低室壁张力降低室壁张力E.增强心肌收缩力增强心肌收缩力10.具有抗心绞痛和抗具有抗心绞痛和抗心律失常

15、的药物是心律失常的药物是A.硝酸甘油硝酸甘油B.普萘洛尔普萘洛尔C.硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯D.5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯E.硝苯地平硝苯地平答案答案答案答案A.硝酸甘油B.普萘洛尔C.硝苯地平D.维拉帕米E.尼可地尔11.通过释放NO产生扩张血管的药物是12.对变异型心绞痛最有效的药物是13.伴有哮喘的心绞痛病人不宜选用的药物是14.口服后肝脏首关消除最多的药物是15.阻滞钙通道的药物是答案答案答案答案16.硝酸甘油可使硝酸甘油可使A.心率加快心率加快B.外周阻力升高外周阻力升高C.室壁张力降低室壁张力降低D.心脏前负荷降低心脏前负荷降低E.心脏后负荷降低心脏后负荷降低17.硝酸甘油与

16、普萘洛尔硝酸甘油与普萘洛尔合用治疗心绞痛的结果是合用治疗心绞痛的结果是A.协同降低心肌耗氧量协同降低心肌耗氧量B.消除反射性心率加快消除反射性心率加快C.缩小增加的左心容积缩小增加的左心容积D.减少硝酸甘油的用量减少硝酸甘油的用量E.消除低血压消除低血压答案答案答案答案18.硝酸甘油的不良反硝酸甘油的不良反应有应有A.面部皮肤潮红面部皮肤潮红B.直立性低血压直立性低血压C.心率加快心率加快D.搏动性头痛搏动性头痛E.胃肠反应胃肠反应19.普萘洛尔的作用有普萘洛尔的作用有A.抗交感作用抗交感作用B.抑制肾素分泌抑制肾素分泌C.抗心律失常抗心律失常D.抗高血压抗高血压E.抗心绞痛抗心绞痛答案答案答

17、案答案20.硝酸甘油可经哪些硝酸甘油可经哪些途径给药途径给药A.舌下舌下B.吸入吸入C.脉注射脉注射D.口服口服E.经皮给药经皮给药21.硝苯地平的适应症硝苯地平的适应症是是A.稳定型心绞痛稳定型心绞痛B.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛C.胆交痛胆交痛D.脑血管病脑血管病E.变异型心绞痛变异型心绞痛答案答案答案答案22.药物缓解心绞痛的途药物缓解心绞痛的途径是径是A.舒张冠状动脉舒张冠状动脉B.促进侧支循环的形成促进侧支循环的形成C.降低前后负荷降低前后负荷D.减慢心率减慢心率E.降低收缩力降低收缩力23.硝酸甘油抗心绞痛的硝酸甘油抗心绞痛的机制是机制是A.降低前后负荷降低前后负荷B.降低室壁张

18、力降低室壁张力C.减慢心率减慢心率D.舒张心外膜血管舒张心外膜血管E.增加缺血区的供血增加缺血区的供血答案答案答案答案24.硝酸甘油的临床应用硝酸甘油的临床应用有有A.高血压高血压B.心绞痛心绞痛C.慢性心功能不全慢性心功能不全D.外周血管痉挛性疾病外周血管痉挛性疾病E.抗休克抗休克25.普萘洛尔的药理作用普萘洛尔的药理作用是是A.减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力B.慢心率慢心率C.扩张冠状动脉扩张冠状动脉D.改善缺血区的供血改善缺血区的供血E.促进氧自血红蛋白解离促进氧自血红蛋白解离答案答案答案答案1.简述硝酸甘油抗心绞痛的作用及作用机制。简述硝酸甘油抗心绞痛的作用及作用机制。2.与与受体阻断药

19、相比钙拮抗药在治疗心绞痛方面受体阻断药相比钙拮抗药在治疗心绞痛方面的优点有哪些？的优点有哪些？3.硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的理由受体阻断药合用治疗心绞痛的理由是什么？是什么？4.简述硝酸酯类药物产生耐受性的机制及防治措简述硝酸酯类药物产生耐受性的机制及防治措施。施。选择题答案：选择题答案：1D6C7E8A9D10B2D3E4E5E11A16AC17ABCD18ABCD19ABCDE20ACDE12C13B14A15E21ABE22ABCDE23ABDE24BC25ABDE1. 硝酸甘油主要通过扩张小静脉，减少回心血量，降低室壁硝酸甘油主要通过扩张小静脉，减少回心血量，降低室

20、壁肌张力而降低心肌耗氧量；扩张小动脉，降低外周阻力，减肌张力而降低心肌耗氧量；扩张小动脉，降低外周阻力，减少射血时间而降低心肌耗氧量；扩张较大的冠状血管少射血时间而降低心肌耗氧量；扩张较大的冠状血管(输送血输送血管和侧枝血管，对小的阻力血管作用弱管和侧枝血管，对小的阻力血管作用弱)而增加缺血区心肌供而增加缺血区心肌供血和供氧量；同时，由于室壁肌张力降低，对垂直穿透心肌血和供氧量；同时，由于室壁肌张力降低，对垂直穿透心肌的冠状血管的机械性压迫力减少，而增加心内膜缺血区的供的冠状血管的机械性压迫力减少，而增加心内膜缺血区的供血。硝酸酯类药物进人血管平滑肌细胞后与巯基化合物反应血。硝酸酯类药物进人血

21、管平滑肌细胞后与巯基化合物反应产生产生NO，直接或间接，直接或间接(以硝基硫醇的形式以硝基硫醇的形式)激活鸟苷酸环化酶，激活鸟苷酸环化酶，使细胞内使细胞内cGMP含量增加，最终使细胞内游离含量增加，最终使细胞内游离Ca2+减少并抑减少并抑制收缩蛋白导致血管舒张。内源性制收缩蛋白导致血管舒张。内源性NO的产生则是以的产生则是以L-精氨酸精氨酸为前体物质，在为前体物质，在NO合成酶的作用下在内皮细胞生成合成酶的作用下在内皮细胞生成NO，引，引起血管扩张。起血管扩张。2. 钙拮抗剂较钙拮抗剂较受体阻断剂的优点在于受体阻断剂的优点在于可松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛有效；可松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛有效；舒张冠脉，特别对痉挛的冠脉，有强大的舒张作用；舒张冠脉，特别对痉挛的冠脉，有强大的舒张作用；能增加心肌供血，抑制心肌作用弱，特别是硝苯地平类能增加心肌供血，抑制心肌作用弱，特别是硝苯地平类药物由于舒张外周血管，降低射血阻抗及血压下降反射性药物由于舒张外周血管，降低射血阻抗及血压下降反射性加强心收缩力，可增强