余学清-IgAN 治疗现状与思考

1、IgAIgA肾病治疗现状与思考肾病治疗现状与思考余学清余学清中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 世界上最常见的原发性肾小球疾病世界上最常见的原发性肾小球疾病( (原发性肾脏疾病中最常见的类型原发性肾脏疾病中最常见的类型) )发病呈现明显的地域性差异发病呈现明显的地域性差异多见于多见于20-39年轻成人年轻成人存在性别及种族差异、家族聚集现象存在性别及种族差异、家族聚集现象 - 男性发病率约是女性的男性发病率约是女性的2倍倍 - 高加索及亚裔明显高于黑人高加索及亚裔明显高于黑人IgA肾病的流行病学肾病的流行病学IgAIgA肾病临床病程多样性肾病临床病程多样性 慢性进展病程（慢性进展病程（3

2、040%） 10年肾脏丧失率为年肾脏丧失率为15%25% 20年肾脏丧失率为年肾脏丧失率为2030 每年约每年约1.5%IgAN患者进入患者进入ESRD 急性进展性病程急性进展性病程 10% IgAN自发缓解自发缓解 5 % 持续镜下血尿持续镜下血尿 50%IgAIgA肾病进展的影响因素肾病进展的影响因素 蛋白尿持续时间及程度蛋白尿持续时间及程度 高血压高血压 肾功能受损程度肾功能受损程度 肾脏病理改变肾脏病理改变IgAIgA肾病治疗的决定因素肾病治疗的决定因素 镜下血尿镜下血尿 肉眼血尿肉眼血尿 急性肾损伤急性肾损伤 新月体性新月体性IgAIgA肾病肾病 蛋白尿蛋白尿1g/d1g/d 肾病综

3、合征肾病综合征 高血压高血压 GFR GFR进行性下降进行性下降n临床表现临床表现n疾病进展危险因素疾病进展危险因素反复发作的肉眼血尿反复发作的肉眼血尿抗生素预防无效抗生素预防无效扁桃体切除术？扁桃体切除术？ 自限性自限性 感染诱发：多为呼吸道感染感染诱发：多为呼吸道感染减少肉眼血尿发生？减少肉眼血尿发生？消除致病性消除致病性IgAIgA来源？来源？ 产生产生pIgA的细胞来源之一被消除的细胞来源之一被消除 临床上粘膜免疫并未因此而减退临床上粘膜免疫并未因此而减退扁桃体切除术的疗效扁桃体切除术的疗效可能是因为其他淋巴上皮样组织可能是因为其他淋巴上皮样组织发生过度免疫应答所致发生过度免疫应答所致

4、如腺样组织、如腺样组织、Waldeyer氏咽环氏咽环n一些回顾性、非随机对照研究表明扁桃体摘除对于轻中度一些回顾性、非随机对照研究表明扁桃体摘除对于轻中度IgA肾病有效，可以降低蛋白尿、血尿和终末期肾衰的发生率肾病有效，可以降低蛋白尿、血尿和终末期肾衰的发生率n目前尚无目前尚无RCTs研究研究n对于扁桃体炎发作导致肉眼血尿或尿检异常加重的对于扁桃体炎发作导致肉眼血尿或尿检异常加重的IgAN患者，患者，建议行扁桃体切除（建议行扁桃体切除（D级）级）扁桃体切除对扁桃体切除对IgAN肾脏保护作用肾脏保护作用 Rasche FM, et al. Clin Nephrol 1999,51:147Xie

5、Y, et al. Kidndy Int 2003,63:1861Komatsu H, et al. CJASN 2008,3：1301单纯镜下血尿单纯镜下血尿蛋白蛋白(1g/24h) 蛋白蛋白0.5g/24 h：RAS阻断剂等阻断剂等 规律随访规律随访: 尿沉渣、蛋白尿、血压、血肌酐等尿沉渣、蛋白尿、血压、血肌酐等Praga et al, JASN 2003; 14: 1578单纯血尿单纯血尿IgAN患者临床与预后患者临床与预后单纯血尿单纯血尿 IgAN 患病率患病率l 1985-2010年，中山一院因年，中山一院因“血尿血尿”行行 肾穿刺的患者中肾穿刺的患者中IgAN占占 47.1%l 肾

6、功能正常的单纯血尿肾功能正常的单纯血尿IgAN患者为患者为12.5%l 血尿合并微量蛋白尿血尿合并微量蛋白尿 81例，占血尿例，占血尿 22.5% 指指 标标无蛋白尿组无蛋白尿组微量蛋白尿组微量蛋白尿组总数总数 P值值 n =180例例 n =76例例 n = 256例例 年龄年龄(岁岁)30.4911.3528.0010.4129.7511.110.102女女/男男(n)143/3754/22197/590.145儿童儿童(n%)16(8.9)7(9.2)23(9.0)0.934BMI(Kg/m)20.142.9720.142.7720.142.910.985病程病程(月月)*6.49(0.

7、43,251.50)8.21(0.46,221.90)6.78(0.43,251.50)0.781肉眼血尿肉眼血尿(n%)96(53.3)41(53.9)137(53.5)0.928尿镜检红细胞尿镜检红细胞(+)*+(+,+)+(+,+)+(+,+)0.738高血压高血压(n%)7(3.9)1(1.3)8(3.1)0.491浮肿浮肿(n%)14(7.8)3(3.9)17(6.6)0.261血红蛋白血红蛋白(g/L)124.7214.91126.1613.57125.1514.510.471血白蛋白血白蛋白(g/L)42.223.3541.844.3342.113.660.512血尿酸血尿酸(m

8、ol/L)258.6374.56275.6179.61263.8176.370.116血胆固醇血胆固醇(mmol/L)4.510.994.670.954.560.980.260血甘油三酯血甘油三酯(mmol/L)*0.82(0.30,8.34)0.88(0.33,2.64)0.85(0.30,8.34)0.334eGFR(ml/min/1.73m)*123.23(90.52,221.86)111.53(90.08,191.86)120.20(90.08,221.86)0.007随访患者的基线资料随访患者的基线资料指标指标 无蛋白尿组无蛋白尿组 微量蛋白尿组微量蛋白尿组总数总数P值值 n =18

9、0例例 n =76例例 n = 256例例球性硬化球性硬化(%)*0(0,40.74)0(0,58.33)0(0,58.33)0.337节段硬化节段硬化(%)*0(0,28.57)0(0,35.29)0(0,35.29)0.127系膜增生系膜增生(n%)0.096 轻度轻度147(81.7)55(72.4)202(78.9) 中度中度33(18.3)21(27.6)54(21.1)球囊粘连球囊粘连(n%)28(15.6)18(24.3)46(18.1)0.099新月体形成新月体形成(n%)21(11.7)15(19.7)36(14.1)0.090内皮细胞增生内皮细胞增生(n%)21(11.7)

10、7(9.5)28(11.0)0.610足细胞增生足细胞增生(n%)8(4.4)4(5.4)12(4.7)0.998小管萎缩小管萎缩(n%)0.686 无无77(42.8)31(41.3)108(42.4) 小灶性小灶性91(50.6)37(49.3)128(50.2) 多灶性多灶性12(6.7)7(9.3)19(7.5)间质炎性细胞浸润间质炎性细胞浸润(n%)0.491 无无83(46.1)40(54.1)123(48.4) 小灶性小灶性86(47.8)26(35.1)112(44.1) 多灶性多灶性11(6.1)8(10.8)19(7.5)随访患者的基线资料随访患者的基线资料 指指 标标无蛋

11、白尿组无蛋白尿组微量蛋白尿组微量蛋白尿组总数总数P值值 n =180例例 n =76例例 n = 256例例间质纤维化间质纤维化(n%)0.023 无无151(83.9)70(94.6)221(87.0) 小灶性小灶性26(14.4)3(4.1)29(11.4) 多灶性多灶性3(1.7)1(1.4)4(1.6)血管壁增厚血管壁增厚(n%)28(15.6)10(13.5)38(15.0)0.678IgA强度强度(+)*+(+,+)+(+,+)+(+,+)0.130IgA部位部位(n%)0.053 系膜区系膜区159(93.0)63(85.1)222(90.6) 系膜区系膜区 & 毛细血管

12、袢毛细血管袢12(7.0)11(14.9)23(9.4)免疫复合物免疫复合物(n%)0.016 IgA20(11.1)3(3.9)23(9.0) IgA+C3106(58.9)37(48.7)143(55.9) IgA+IgG5(2.8)1(1.3)6(2.3) IgA+C3+IgG49(27.2)35(46.1)84(32.8)随访患者的基线资料随访患者的基线资料终点事件终点事件终点事件指标终点事件指标 无蛋白尿组无蛋白尿组 微量蛋白尿组微量蛋白尿组总数总数P值值 eGFR 下降下降25%26(14.4%)*17(22.4%)43(16.8%)0.121ESRD04(5.3%)4(1.6%)

13、蛋白尿蛋白尿 0.5g/24h13(7.2%)18(23.7%)31(12.1%)新发高血压新发高血压17(9.4%)10(13.2%)27(10.5%)0.377* 该比例是根据达到终点事件的病例数除以对应的蛋白尿亚组的人数该比例是根据达到终点事件的病例数除以对应的蛋白尿亚组的人数 11 1121217575150150219219256256肾无事件人数肾无事件人数 单纯血尿病人的肾脏存活率单纯血尿病人的肾脏存活率 肾病进展的危险因素肾病进展的危险因素 指指 标标单因素分析单因素分析RR(95%CI)多因素分析多因素分析 RR(95%CI)模型模型 1(未校正未校正)模型模型 2(经校正经

14、校正)基线尿镜检红细胞基线尿镜检红细胞 + referencereferencereference + 4.299(1.250,14.787)*16.39(2.88,93.09)*24.34(3.65,162.41)*基线血白蛋白基线血白蛋白(每每 1g/L) 0.913(0.843,0.989)*0.891(0.818,0.970)*随访中有临床蛋白尿随访中有临床蛋白尿2.543(1.365,4.736)*3.366(1.698,6.676)*4.086(1.786,9.345)*随访中有扁桃体炎随访中有扁桃体炎2.026(1.011,4.060)*节段硬化节段硬化(每每 1%)1.049(

15、1.007,1.092)*间质炎性细胞浸润间质炎性细胞浸润 无无referencereference 多灶性多灶性3.761(1.489,9.497)*5.018(1.519,16.577)* 校正基线年龄、性别、校正基线年龄、性别、eGFR和微量蛋白尿和微量蛋白尿* P值值 0.05, * P值值 0.01伴肉眼血尿伴肉眼血尿IgAN患者临床病理特点及预后患者临床病理特点及预后伴有肉眼血尿发作的患者情况伴有肉眼血尿发作的患者情况360例肾功能正常的血尿例肾功能正常的血尿IgAN患者中，患者中， 伴肉眼血尿患者：伴肉眼血尿患者：150例，占例，占41.7%肉眼血尿患者临床特点肉眼血尿患者临床特

16、点指标指标肉眼血尿组肉眼血尿组镜下血尿组镜下血尿组总数总数 P值值 n =137例例 n =119例例 n = 256例例 年龄年龄(岁岁)26.5811.4133.409.5829.7511.110.001女女/男男(n)103/3494/25197/590.470儿童儿童(n%)22(16.1)1(0.8)23(9.0)0.001BMI(Kg/m)19.602.8520.762.8620.142.910.001病程病程(月月)*6.14(0.46,251.50)7.59(0.43,174.03)6.78(0.43,251.50)0.243尿镜检红细胞尿镜检红细胞(+)*+(+,+)+(+,

17、+)+(+,+)0.001微量蛋白尿微量蛋白尿(n%)41(29.9)35(29.4)76(29.7)0.928高血压高血压(n%)3(2.2)5(4.2)8(3.1)0.478浮肿浮肿(n%)8(5.8)9(7.6)17(6.6)0.581扁桃体炎扁桃体炎(n%)52(38.0)22(18.5)74(28.9)0.001扁桃体炎发作扁桃体炎发作-诱因诱因(n%)9(6.6) 1(0.8)10(3.9)0.042上呼吸道感染上呼吸道感染-诱因诱因(n%)79(57.7)12(10.1)91(35.5)0.001慢性肾脏疾病家族史慢性肾脏疾病家族史(n%)20(14.6)6(5.0)26(10.

18、2)0.012血白蛋白血白蛋白(g/L)41.983.8442.253.4642.113.660.562血尿酸血尿酸(mol/L)257.3968.26271.1784.43263.8176.370.167eGFR(ml/min/1.73m)*121.67(90.63,217.23)118.87(90.08,221.86)124.89(90.08,221.86)0.517指标指标肉眼血尿组肉眼血尿组 镜下血尿组镜下血尿组总数总数P值值 n =137例例 n =119例例 n =256例例球性硬化球性硬化(%)*0(0,58.33)2.33(0,50.00)0(0,58.33)0.022节段硬化

19、节段硬化(%)*0(0,12.50)0(0,35.29)0(0,35.29)0.486系膜增生系膜增生(n%)0.519 轻度轻度106(77.4)96(80.7)202(78.9) 中度中度31(22.6)23(19.3)54(21.1)球囊粘连球囊粘连(n%)27(20.0)19(16.0)46(18.1)0.405新月体形成新月体形成(n%)22(16.1)14(11.8)36(14.1)0.324内皮细胞增生内皮细胞增生(n%)11(8.1)17(14.3)28(11.0)0.119足细胞增生足细胞增生(n%)7(5.2)5(4.2)12(4.7)0.712小管萎缩小管萎缩(n%)0.

20、041 无无66(48.5)42(35.3)108(42.4) 小灶性小灶性61(44.9)67(56.3)128(50.2) 多灶性多灶性9(6.6)10(8.4)19(7.5)间质炎性细胞浸润间质炎性细胞浸润(n%)0.249 无无71(52.6)52(43.7)123(48.4) 小灶性小灶性53(39.3)59(49.6)112(44.1) 多灶性多灶性11(8.1)8(6.7)19(7.5)肉眼血尿患者病理特点肉眼血尿患者病理特点指标指标肉眼血尿组肉眼血尿组 镜下血尿组镜下血尿组总数总数P值值 n =137例例 n =119例例 n = 256例例间质纤维化间质纤维化(n%)0.04

21、7 无无123(91.1) 98(82.4)221(87.0) 小灶性小灶性9(6.7)20(16.8)29(11.4) 多灶性多灶性3(2.2)1(0.8)4(1.6)血管壁增厚血管壁增厚(n%)17(12.6)21(17.6)38(15.0)0.260IgA强度强度(+)*+(+,+)+(+,+)+(+,+)0.922IgA部位部位(n%)0.541 系膜区系膜区121(91.7)101(89.4)222(90.6) 系膜区系膜区 & 毛细血管袢毛细血管袢11(8.3)12(10.6)23(9.4)免疫复合物免疫复合物(n%)0.695 IgA11(8.0)12(10.1)23(9

22、.0) IgA+C377(56.2)66(55.5)143(55.9) IgA+IgG2(1.5)4(3.4)6(2.3) IgA+C3+IgG47(34.3)37(31.1)84(32.8)肉眼血尿患者病理特点肉眼血尿患者病理特点 肉眼血尿患者终点事件总结肉眼血尿患者终点事件总结终点事件终点事件 无蛋白尿组无蛋白尿组 微量蛋白尿组微量蛋白尿组总数总数P值值 eGFR 下降下降25%14(14.6%)*12(29.3%)26(19.0%)0.045ESRD04(9.8%)4(2.9%)0.007蛋白尿蛋白尿 0.5g/24h8(8.3%)12(29.3%)20(14.6%)0.001新发高血压

23、新发高血压6(6.3%)7(17.1%)13(9.5%)0.097 7154484117137肾无事件人数肾无事件人数 肉眼血尿患者肾脏存活率肉眼血尿患者肾脏存活率3年年6年年9年年12年年15年年总数总数(137)10096 736053 肉眼血尿患者肾病进展的危险因素肉眼血尿患者肾病进展的危险因素指指 标标单因素分析单因素分析RR(95%CI)多因素分析多因素分析 RR(95%CI)模型模型 1(未校正未校正)模型模型 2(经校正经校正)基线血尿酸基线血尿酸(每每 1mol/L) 1.007(1.000,1.013)*1.008(1.001,1.015)*1.011(1.003,1.019

24、)*随访中有蛋白尿随访中有蛋白尿3.121(1.412,6.898)*4.363(1.785,10.665)*4.949(1.748,14.012)*节段硬化节段硬化( 每每 1%)1.170(1.057,1.295)*间质炎性细胞浸润间质炎性细胞浸润 无无Referencereference 多灶性多灶性4.581(1.341,15.652)*6.667(1.438,30.914)*校正基线年龄、性别、校正基线年龄、性别、eGFR和微量蛋白尿和微量蛋白尿* * P值值 0.05, * * * P值值 0.01血尿对病人预后的影响血尿对病人预后的影响l 单纯血尿单纯血尿IgA肾病患者有潜在的肾

25、病进展风险，进展肾病患者有潜在的肾病进展风险，进展 比例约为比例约为20%；l 微量蛋白尿和肉眼血尿的患者肾病进展风险接近微量蛋白尿和肉眼血尿的患者肾病进展风险接近l 蛋白尿和多灶性间质炎性细胞浸润是单纯血尿蛋白尿和多灶性间质炎性细胞浸润是单纯血尿IgA肾肾 病进展的重要危险因素病进展的重要危险因素l 单纯血尿单纯血尿IgAN患者，也应定期进行尿蛋白和肾功能患者，也应定期进行尿蛋白和肾功能 的监测的监测缓慢进展型缓慢进展型IgA肾病的治疗肾病的治疗 治疗和祛除潜隐性感染，如慢性咽炎、治疗和祛除潜隐性感染，如慢性咽炎、扁桃体炎、龋齿、上颌窦炎等扁桃体炎、龋齿、上颌窦炎等 非免疫治疗非免疫治疗 控

26、制高血压控制高血压 RAS阻断剂：阻断剂：ACEI/ARB 他汀类降脂治疗他汀类降脂治疗 鱼油鱼油 扁桃体摘除扁桃体摘除 抗凝和抗血小板治疗抗凝和抗血小板治疗 激素免疫抑制剂治疗激素免疫抑制剂治疗Coppo, R. et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:1880ACE抑制剂治疗抑制剂治疗IgA肾病的疗效肾病的疗效Benazepril (0.2mg/kg/d) 65例9-35岁IgAN Upro 13.5 g/d CCr50鱼油治疗鱼油治疗IgA肾病的疗效肾病的疗效随机对照试验随机对照试验血肌酐血肌酐 130-265 mol/L结论：鱼油不能减少结论：鱼油不能减少IgA

27、肾病患者的蛋白尿肾病患者的蛋白尿Donadio Jr JV et al. J Am Soc Nephrol 1999; 10:177217773 3个个RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析分析Strippoll G et al AJKD 2003; 41: 1129荟萃分析示无益处，仍需进一步大样本的研究荟萃分析示无益处，仍需进一步大样本的研究缓慢进展性缓慢进展性IgA肾病的治疗肾病的治疗蛋白尿蛋白尿1g/d 高血压高血压目标血压目标血压125/75最大程度最大程度RAS阻断阻断靶目标：蛋白尿靶目标：蛋白尿1g/d激素免疫抑制剂激素免疫抑制剂上述治疗失败上述治疗失败激素免疫抑制剂的使用

28、激素免疫抑制剂的使用 MP静注和静注和/或泼尼松龙隔天或每日口服或泼尼松龙隔天或每日口服 免疫抑制剂，如：免疫抑制剂，如： 硫唑嘌呤，环磷酰胺，环孢素硫唑嘌呤，环磷酰胺，环孢素A， 他可莫司，西罗莫司，霉酚酸酯等他可莫司，西罗莫司，霉酚酸酯等 联合用药治疗或其他治疗方案联合用药治疗或其他治疗方案Pozzi, C. et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:157-163IgAN 病人病人激素治疗激素治疗10年肾脏存活情况年肾脏存活情况97%53%Pozzi, C. et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:157-163尿蛋白的变化：激素尿蛋白的变化

29、：激素治疗平均随访治疗平均随访7年的结果年的结果研究研究入选标准入选标准治疗方案及分组治疗方案及分组随访指标随访指标及时间及时间结局结局Maes BD et al. 2004（n=34)20Ccr1g/d,Churg and Sobin 分级分级II-IV级级SBP140 or DBP90 ACEI+限制盐摄入下对限制盐摄入下对照组照组(n=13) ；MMF组组(2.0/d，n=21), 3年年CCr，Upro，平，平均随访均随访3年年无效无效Frisch G et al. 2005（n=32)20Ccr1g/d,小球硬化、间质纤维化小球硬化、间质纤维化25%HP150/90 mmHg对照组对

30、照组(n=15), ACEI或或ARB；MMF组组(2.0/d，n=17), ACEI或或ARB合用合用MMF，1年年Scr升高升高50%，Upro降低降低50%，平均随访平均随访3年年无效无效Chen et al2002（n=62）Scr4mg/dl, Upro2g/d, Lee氏分级氏分级IV-V级级No mention BP对照组对照组(n=31),口服强的口服强的松松(0.8/kg.d) ；MMF组组(n=31), 口服口服MMF(1.52.0/d) ，6个个月月Upro平均随访平均随访18个月个月明显降低明显降低 蛋蛋白尿白尿Tang S et alScr1g/d,Haas II-I

31、V级级1g/d时，推荐长期使用ACEI 或ARB治疗 (1B)当蛋白尿为0.5-1g/d时，建议RASI治疗(儿童：0.5-1g/d/1.73m2) (2D)若可耐受，建议ACEI或ARB逐渐加量，直至尿蛋白1g/d (2C)蛋白尿1g/d的IgAN患者，血压达标值应为1g/d者，血压达标值应为50mL/min患者接受6个月的激素治疗 (2B) 不建议IgAN患者使用激素联合CTX或AZA，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化 (2D) 不建议GFR30mL/min的患者使用免疫抑制治疗，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化 (2C) 不建议 IgAN患者使用MMF (2C)Cumulativ

32、e probability of remission % Time (months) Log-rank test: P=0.009 0 2 4 6 9 12 Response rate:Pred+MMF: 24/30 (80.0%)Pred: 17/29 (58.6%)MMF: 12/29 (41.4%) Pred+MMF:80.0%Pred:58.6%MMF:41.4%低剂量激素低剂量激素+ MMF 治疗中国治疗中国IgA肾病的疗效肾病的疗效 IgA肾病诊治中存在的问题肾病诊治中存在的问题临床表现多样：镜下血尿至大量蛋白尿临床表现多样：镜下血尿至大量蛋白尿病理改变不一：轻度增生至全球硬化病理

33、改变不一：轻度增生至全球硬化治疗反应各异：激素敏感、依赖、抵抗治疗反应各异：激素敏感、依赖、抵抗临床结局徊迂：终生肾功能稳定至临床结局徊迂：终生肾功能稳定至ESRD临床诊治的目标临床诊治的目标 正确诊断正确诊断 早期诊断早期诊断 合理治疗合理治疗 充分治疗充分治疗 早期预防早期预防 肾功能进展相关危险因素分析肾功能进展相关危险因素分析提高提高IgAN治疗效果的措施治疗效果的措施IgAN信息登记系统信息登记系统http:/ 年度分布年度分布 籍贯分布籍贯分布 性别分布性别分布 年龄分布年龄分布 BMI分布分布 血脂异常分布血脂异常分布 高尿酸血症分布高尿酸血症分布 高血压分布高血压分布 蛋白尿分

34、布蛋白尿分布 CKD分期分布分期分布 血肌酐血肌酐1.5mg/dl分布分布 血钙、磷、血钙、磷、iPTH（整体、（整体、CKD分期）分期） 临床分型临床分型 Lee分级分级 牛津分型牛津分型 系膜增殖分布系膜增殖分布 节段硬化或球囊粘连节段硬化或球囊粘连 内皮细胞增生程度内皮细胞增生程度 新月体新月体 袢坏死袢坏死 间质纤维化间质纤维化 肾小管萎缩肾小管萎缩 血管壁增厚血管壁增厚 患者存活率患者存活率 总体患者存活率总体患者存活率 不同蛋白尿不同蛋白尿 不同平均蛋白尿不同平均蛋白尿 不同不同CKD分期分期 肾脏存活率肾脏存活率 总体肾脏存活率总体肾脏存活率 不同蛋白尿不同蛋白尿 不同平均蛋白尿

35、不同平均蛋白尿 不同不同CKD分期分期IgA肾病患者存活情况肾病患者存活情况IgA肾病患者累计存活率（肾病患者累计存活率（%） 病例数病例数第第3年年第第5年年第第10年年194198.9198.3496.96http:/ IgA肾病患者肾脏存活情况肾病患者肾脏存活情况IgA肾病患者肾脏累计存活率（肾病患者肾脏累计存活率（%） 病例数病例数第第3年年第第5年年第第10年年180988.6682.0560.75http:/ (岁岁)32(14,74)30(14,74)35(15,73)0.001男性男性 (n, %)302(43.3)194(38.4)108(56.3)0.001肉眼血尿肉眼血尿

36、 (n, %)106(15.2)94(18.6)12(6.3)0.001高血压病史高血压病史 (n, %)13(1.9)5(0.9)8(4.2)0.010慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 (n, %)45(6.5)18(3.6)27(14.1)0.001饮酒史饮酒史 (n, %)11(1.6)9(1.8)2(1.0)0.736吸烟史吸烟史 (n, %)25(3.6)15(3.0)10(5.2)0.173高血压家族史高血压家族史 (n, %)4(0.6)3(0.6)1(0.5)1.000肾脏病家族史肾脏病家族史 (n, %)57(8.2)39(7.7)18(9.4)0.536收缩压收缩压 (mmHg)1

37、25(80,210)120(85,210)138.5(80,205)0.001舒张压舒张压 (mmHg)80(40,150)78(40,150)88(57,140)0.001平均动脉压平均动脉压 (mmHg)94.3(63.3,170)92.3(63.3,170)105.5(66.7,161.7)0.001高血压分级高血压分级 (n, %)0.001 无无671(96.3)497(98.4)174(90.6) 1级级5(0.7)1(0.2)4(2.1) 2级级8(1.1)4(0.8)4(2.1) 3级级13(1.9)3(0.6)10(5.2)不同肾功能状态不同肾功能状态IgAN患者的临床基线资

38、料患者的临床基线资料总体总体(n=697)CKD1-2期期(n=505)CKD3-5期期(n=192)P值值球性硬化球性硬化 (n, %)512(73.5)330(65.3)182(94.8)0.001新月体新月体 (n, %)303(43.5)202(40.0)101(52.6)0.003袢坏死袢坏死 (n, %) 53(7.6)40(7.9)13(6.8)0.609系膜细胞增生系膜细胞增生 (M1) (n, %)310(44.5)226(44.8)84(43.8)0.812毛细血管内细胞增生毛细血管内细胞增生 (E1) (n, %)146(20.9)107(21.2)39(20.3)0.8

39、00节段硬化节段硬化 (S1) (n, %)270(38.7)165(32.7)105(54.7)0.001肾小管间质萎缩肾小管间质萎缩/纤维化纤维化(n, %)0.001 T0477(68.4)432(85.5)45(23.4) T1180(25.8)70(13.9)110(57.3) T240(5.7)3(0.6)37(19.3)不同肾功能状态患者的病理基线资料不同肾功能状态患者的病理基线资料总体总体(n=697)CKD1-2期期(n=505)CKD3-5期期(n=192)P值值间质炎性细胞浸润间质炎性细胞浸润 (n, %)0.001 25%565(81.1)465(92.1)100(52

40、.1) 25%-50%108(15.5)37(7.3)71(37.0) 50%24(3.4)3(0.6)21(10.9)小动脉管壁增厚小动脉管壁增厚 (n, %)249(35.7)128(25.3)121(63.0)0.001血管透明变性血管透明变性 (n, %)159(22.8)92(18.2)67(34.9)0.001纤维素样坏死纤维素样坏死 (n, %)19(2.7)8(1.6)11(5.7)0.003毛细血管内血栓形成毛细血管内血栓形成 (n, %)11(1.6)7(1.4)4(2.1)0.506免疫荧光免疫荧光IgA (n, %)0.040 +34(4.9)23(4.6)11(5.7

41、) +355(50.9)242(47.9)113(58.9) +256(36.7)199(39.4)57(29.7) +52(7.5)41(8.1)11(5.7)免疫荧光免疫荧光IgA分布分布(n, %)0.001 系膜区系膜区632(90.7)470(93.1)162(84.4) 毛细管壁毛细管壁/基底膜基底膜65(9.3)35(6.9)30(15.6)单因素分析单因素分析OR95% CI lower95% CI upperP值值年龄年龄1.0501.0331.0680.001男性男性2.0611.4722.8870.001慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎4.4272.3778.2460.001饮酒

42、史饮酒史.580.1242.709.489吸烟史吸烟史1.795.7924.067.161高血压家族史高血压家族史.876.0918.474.909糖代谢异常糖代谢异常1.527.8482.749.158高尿酸血症高尿酸血症10.3506.70415.9770.001低白蛋白血症低白蛋白血症2.1521.2423.728.006高胆固醇血症高胆固醇血症2.0571.4312.9570.001高甘油三酯血症高甘油三酯血症2.5581.7513.7370.001HDL-C1.04 mmol/l2.4591.6813.5970.001LDL-C3.37 mmol/l1.4771.0262.1280.

43、036血红蛋白血红蛋白(g/l).968.959.9760.00124小时尿蛋白小时尿蛋白(g/24h)1.001.9991.002.291尿红细胞尿红细胞2+.833.5701.217.345球性硬化球性硬化9.6524.97618.7200.001危险因素危险因素logistic回归回归OR95% CI lower95% CI upperP值值新月体新月体1.6651.1912.3260.003袢坏死袢坏死.844.4411.616.609系膜细胞增生系膜细胞增生 (M1).960.6871.342.812毛细血管内细胞增生毛细血管内细胞增生 (E1).948.6281.431.800节段

44、硬化节段硬化 (S1)2.4871.7713.4930.001肾小管间质萎缩肾小管间质萎缩/纤维化纤维化 (T1-2)19.33212.75329.30325%10.6956.96116.4330.001小动脉管壁增厚小动脉管壁增厚5.0193.5197.1590.001血管透明变性血管透明变性2.4061.6573.4940.001纤维素样坏死纤维素样坏死3.7761.4959.5360.005免疫荧光免疫荧光IgA3+.606.429.8540.004危险因素危险因素logistic回归回归多因素分析多因素分析 OR95% CI lower95% CI upperP值值年龄年龄1.1001

45、.0641.1380.001男性男性3.4621.6687.1860.001高尿酸血症高尿酸血症5.0172.6969.3340.001HDL-C1.04 mmol/l2.4161.2224.7760.011血红蛋白血红蛋白(g/l).964.948.9810.001球性硬化球性硬化3.0551.1128.3960.030肾小管间质萎缩肾小管间质萎缩/纤维纤维化化 (T1-2)5.2422.57410.67725%4.4412.0689.53725%。蛋白尿对蛋白尿对IgAN患者预后的影响患者预后的影响IgA肾病患者蛋白尿分布情况肾病患者蛋白尿分布情况http:/ 20.60%32.35% 2

46、0.21% 0.5g/24h0.5-1g/24h1-3g/24h 3g/24h肾活检时尿蛋白肾活检时尿蛋白 (g/24h)指标指标总体总体0.300.30-0.500.50-1.001.00患者患者(n%)951233(24.5)174(18.3)244(25.7)300(31.5)男性男性(n%)397(41.7)83(35.6)60(34.5)103(42.2)151(50.3)*年龄年龄32.0(26.0,38.0)32.0(26.0,37.0)33.0(27.0,39.0)31.0(26.0,38.0)31.0(25.0,40.0)BMI(kg/m2)21.7(19.4,24.2)20

47、.8(18.7,23.0)20.6(19.3,24.6)21.7(19.1,24.3)22.5(20.0,25.0)诱因诱因(n%)236(24.8)66(28.3)45(25.9)63(25.8)62(20.7)收缩压收缩压(mmHg)123.0(112.0,136.0)118.0(109.5,130.0)120.0(111.0,132.5)125.0(115.3,135.8)*129.0(118.0,144.0)*舒张压舒张压(mmHg)79.0(70.0,88.0)75.0(68.0,82.0)78.0(70.0,86.5)*80.0(70.0,89.0)*81.0(73.0,92.0)

48、*高血压高血压(n%)272(28.6)44(18.9)40(23.1)72(29.5)*116(38.7)*尿蛋白尿蛋白(g/24h)0.58(0.30,1.17)0.20(0.13,0.25)0.39(0.33,0.44)*0.66(0.57,0.78)*1.75(1.22,2.87)*镜下血尿镜下血尿(n%)613(64.5)150(64.4)114(65.5)162(66.4)187(62.3)肉眼血尿肉眼血尿(n%)187(19.7)55(23.6)46(26.4)51(20.9)35(11.7)*浮肿浮肿(n%)232(24.4)33(14.2)36(20.7)48(19.7)11

49、5(38.3)*血红蛋白血红蛋白(g/L)127.0(115.0,140.0)128.0(116.5,141.0)125.0(113.5,139.3)128.5(119.0,140.0)126.0(112.0,140.0)贫血贫血(n%)180(18.9)32(13.7)33(19.0)39(16.0)76(25.4)*肾活检时尿蛋白定量肾活检时尿蛋白定量(g/24h)指标指标总体总体0.300.30-0.500.50-1.001.00总蛋白总蛋白(g/L)67.0(61.0,71.0)69.0(65.0,73.0)68.0(64.0,72.0)*67.0(63.0,72.0)*61.0(54

50、.0,67.0)*白蛋白白蛋白(g/L)40.0(36.2,42.7)42.0(40.0,44.0)41.0(38.0,43.0)*40.0(37.0,42.0)*36.6(31.4,40.0)*低白蛋白低白蛋白(n%)167(17.6)11(4.7)11(6.3)25(10.3)*120(40.1)*总胆固醇总胆固醇(mmol/L)4.90(4.20,5.90)4.58(4.00,5.20)4.50(4.00,5.20)5.00(4.30,5.90)*5.70(4.70,6.90)*高胆固醇高胆固醇(n%)201(22.1)20(8.9)16(9.6)49(20.9)*116(40.8)*甘

51、油三酯甘油三酯(mmol/L)1.25(0.86,1.84)1.05(0.74,1.42)1.04(0.74,1.59)1.21(0.88,1.81)*1.62(1.09,. 247)*高甘油三酯高甘油三酯(n%)166(18.2)16(7.0)23(13.9)*37(15.8)*90(31.6)*尿酸尿酸(umol/L)348.0(269.0,429.0)288.0(224.0,380.5)320.0(264.8,396.3)*351.5(277.0,413.5)*409.0(318.5,499.0)*高尿酸血症高尿酸血症(n%)220(24.6)32(14.5)29(17.1)43(19.

52、4)116(41.4)*血肌酐血肌酐(mmol/L）80.0(61.0,116.0)68.0(57.0,90.0)70.0(59.0,95.5)80.0(63.0,109.8)*106.0(74.0,175.5)*尿素氮尿素氮(mmol/L)5.30(4.40,7.10)4.80(4.20,5.80)4.90(4.20,6.20)5.40(4.40,6.90)*6.50(4.70,9.18)*eGFR(ml/min/1.73m)95.2(60.5,123.1)111.3(83.9,130.3)107.5(78.5,127.3)94.8(63.6,122.1)*67.8(36.5,105.4)*

53、肾活检时尿蛋白定量（肾活检时尿蛋白定量（g/24h）指标指标总体总体0.300.30-0.500.50-1.001.00球性硬化球性硬化(n%)702(73.8)153(65.7)113(64.9)186(76.2)*250(83.3)*节段硬化节段硬化(n%)441(46.4)75(32.2)66(37.9)119(48.8)*181(60.3)*新月体新月体(n%)420(44.2)67(28.8)75(43.1)*118(48.4)*160(53.3)*袢坏死袢坏死 (n%)84(8.8)15(6.4)16(9.2)26(10.7)27(9.0)内皮细胞增生内皮细胞增生( n%)193(

54、20.3)44(18.9)33(19.0)50(20.5)66(22.0)系膜细胞增生系膜细胞增生M1(n%)508(54.4)105(45.9)93(54.1)133(55.6)*177(60.2)毛细血管内增生毛细血管内增生E1(n%)187(20.5)44(19.7)31(18.2)48(20.7)64(22.4)局灶节段硬化局灶节段硬化S1( n%)440(47.3)73(31.7)67(39.2)117(49.4)*183(62.5)*小管萎缩间质纤维化小管萎缩间质纤维化(n%) T0676(72.7)202(87.8)142(83.0)171(71.3)*161(55.7)* T1

55、225(24.2)26(11.3)26(15.2)63(26.3)*110(38.1)* T229(3.1)2(0.9)3(1.8)6(2.5)*18(6.2)*间质炎性浸润间质炎性浸润(n%) 25%234(24.6)77(33.0)51(29.3)62(25.4)*44(14.7)* 25-50%549(57.7)140(60.1)99(56.9)149(61.1)*161(53.7)* 50%168(17.7)16(6.9)24(13.8)33(13.5)*95(31.7)*血管壁增厚血管壁增厚(n%)373(39.2)74(31.8)69(39.7)91(37.3)139(46.3)*

56、表示与 0.30 g/24h对比有显著差异, p0.05;*为p0.01;*为p0.001。不同程度蛋白尿对不同程度蛋白尿对IgAN患者肾脏预后的影响患者肾脏预后的影响0.30g/d2332292001334540.30-0.50g/d174171138722740.50-1.00g/d244223183833541.00g/d300276173762483年年5年年总体总体(n=951)94.3%86.3%1.00g/d(n=300)85.5%68.3% 中位随访时间是中位随访时间是48.8（34.7,62.7）月，患者）月，患者3年、年、5年的累积肾脏生存率年的累积肾脏生存率分别为：分别为

57、：94.3%和和86.3%肾活检时伴不同程度蛋白尿肾活检时伴不同程度蛋白尿IgAN患者肾脏预后患者肾脏预后(血肌酐翻倍或血肌酐翻倍或ESRD)风险分析风险分析单变量模型1模型2HR(95%CI)P HR(95%CI)P HR(95%CI)P 尿蛋白分组0.0010.0010.0010.30g/d1(Ref)1(Ref)1(Ref)0.30-0.50g/d2.95(1.11,7.86)0.0313.15(1.00,9.94)0.0512.82(0.87,9.16)0.0850.50-1.00g/d4.41(1.80,10.84)0.0014.33(1.55, 12.10)0.0053.57(1.

58、22,10.42)0.0201.00g/d13.69(5.93,31.60)0.00110.60(3.88,28.98)0.0017.06(2.50,19.92)0.001模型模型1：纳入尿蛋白分组，年龄，性别，反复肉眼血尿，高血压，高尿酸，高胆固醇，高甘油三酯，血肌酐；模型模型2：模型1+系膜细胞增生M,毛细血管内增生E,节段硬化S, 小管萎缩间质纤维化T；蛋白尿对肾脏预后的影响蛋白尿对肾脏预后的影响 肾活检时伴不同程度蛋白尿肾活检时伴不同程度蛋白尿IgAN患者的临床病理特患者的临床病理特征存在显著差异征存在显著差异 肾活检时尿蛋白水平与肾活检时尿蛋白水平与IgAN患者的长期预后显著相患者的

59、长期预后显著相关，尿蛋白关，尿蛋白0.30g/d即显示出高风险，尿蛋白即显示出高风险，尿蛋白0.50g/d是是IgAN患者长期肾脏存活的独立危险因素患者长期肾脏存活的独立危险因素不同性别不同性别IgAN患者患者临床病理特点及预后分析临床病理特点及预后分析 慢性肾脏病患者发病率有显著的性别差异慢性肾脏病患者发病率有显著的性别差异American Journal of Kidney Diseases, 2008, 51(4), B68不同肾脏病患者的预后也有性别差异不同肾脏病患者的预后也有性别差异Nephrology Dialysis Transplantation, 2008, 23(7), 2

60、247-2253不同性别不同性别IgAN患者预后患者预后 1 年年 3 年年 5 年年7 年年总数（总数（%）99.094.587.474.7男性（男性（%）98.392.984.373.1女性（女性（%）99.595.689.475.7Log Rank: p=0.093Breslow: p=0.048男性男性 418 411 284 105 21女性女性 570 567 436 175 23总数总数 988 978 720 280 44 1 年年 3 年年 5 年年7 年年总数（总数（%） 99.094.989.080.2男性（男性（%） 98.393.585.775.3女性（女性（%） 99.596.09