腹痛、呕血、便血09临本-2012

1、 呕呕 血血 张张 珺珺 辉辉呕血的概念呕血的概念是上消化疾病或全身性疾病所致的急性是上消化疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出上消化道出血，血液经口腔呕出 。上消化道概念：上消化道概念：与咯血鉴别与咯血鉴别 鼻腔、喉、口腔、咽等部位出血鼻腔、喉、口腔、咽等部位出血1 1、需除外假性呕血、假性黑便、需除外假性呕血、假性黑便 （1 1）排除口、鼻、咽喉部出血）排除口、鼻、咽喉部出血 假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起呕吐，被认为呕血。膜引起呕吐，被认为呕血。一、确定是否为消化道出

2、血一、确定是否为消化道出血( (一一) )呕血及黑便呕血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潜血阳性，便潜血阳性诊 断 思 路（2 2）排除）排除呼吸道呼吸道出血出血 呕血与呕血与咯血的咯血的鉴别鉴别呕血咯血颜色暗红鲜红混有物食物痰及气泡反应酸性碱性伴随症状 恶心咳嗽病史消化病史 呼吸病史诊 断 思 路( (一一) )呕血及黑便呕血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潜血阳性，便潜血阳性一、确定是否为消化道出血一、确定是否为消化道出血（3 3）黑便与假性黑便的鉴别）黑便与假性黑便的鉴别进食含铁的食物（禽畜血液、猪肝等）；进食含铁的食物（禽畜血液、猪肝等）；口服某些药物（如活性炭、铋剂、铁剂口服某些

3、药物（如活性炭、铋剂、铁剂和血丹等）；和血丹等）； 上述情况可出现便呈黑色，但无光上述情况可出现便呈黑色，但无光泽，便潜血试验阴性。泽，便潜血试验阴性。诊 断 思 路( (一一) )呕血及黑便呕血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潜血阳性，便潜血阳性一、确定是否为消化道出血一、确定是否为消化道出血（4 4）鼻咽部出血或咯血时咽下较）鼻咽部出血或咯血时咽下较多可出现黑便。多可出现黑便。诊 断 思 路( (一一) )呕血及黑便呕血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潜血阳性，便潜血阳性一、确定是否为消化道出血一、确定是否为消化道出血止血与出血机制止血与出血机制1、血管因素、血管因素2、血液因素：血小

4、板、凝血因子、血液因素：血小板、凝血因子3、血流动力学、血流动力学病因与机制病因与机制1、消化系统疾病、消化系统疾病 1）食管疾病：食管、胃底部；静脉曲）食管疾病：食管、胃底部；静脉曲张破裂；食管炎；食管癌；食管异物等，张破裂；食管炎；食管癌；食管异物等，均为血管因素。均为血管因素。 2）胃及十二指肠疾病：如消化性溃疡、）胃及十二指肠疾病：如消化性溃疡、胃癌胃癌 3）肝、胆道疾病）肝、胆道疾病 4）胰腺疾病：胰腺炎、胰腺癌）胰腺疾病：胰腺炎、胰腺癌病因与机制病因与机制2、消化系统临近脏器疾病、消化系统临近脏器疾病 胆、胰、主动脉瘤、纵隔等胆、胰、主动脉瘤、纵隔等3、全身疾病：、全身疾病： 1）

5、血液疾病）血液疾病 2）感染性疾病）感染性疾病 3）结缔组织病：）结缔组织病： 4）其他：尿毒症、呼吸衰竭等）其他：尿毒症、呼吸衰竭等消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性胃出血、胃癌性胃出血、胃癌呕血的临床表现呕血的临床表现1、呕血与黑便、呕血与黑便 性状及其临床意义性状及其临床意义 咖啡样（棕褐色）：血红蛋白与胃酸作用咖啡样（棕褐色）：血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白形成酸化正铁血红蛋白 暗红色、暗红色、 鲜红色鲜红色 柏油样便：硫化亚铁柏油样便：硫化亚铁黑又亮黑又亮 某些药物影响：灰黑色无光泽某些药物影响：灰黑色无光泽 食物影响：动物

6、血等食物影响：动物血等u幽门以下部位出血常以黑便为主，幽门以幽门以下部位出血常以黑便为主，幽门以上病变出血呕血伴黑便，但是幽门以上病上病变出血呕血伴黑便，但是幽门以上病变如食管或胃的病变出血量小或出血速度变如食管或胃的病变出血量小或出血速度较慢，常无呕血，仅见黑便，幽门以下较慢，常无呕血，仅见黑便，幽门以下病变如十二指肠病变出血量大，速度快，病变如十二指肠病变出血量大，速度快，血液可反流入胃，出现黑便伴呕血。血液可反流入胃，出现黑便伴呕血。呕血的临床表现呕血的临床表现诊 断 思 路呕血的临床表现呕血的临床表现2、失血性周围循环障碍：、失血性周围循环障碍： 出血量：出血量：1020%的血容量的血

7、容量-头晕头晕 20%的血容量的血容量-脉搏增快脉搏增快 30%的血容量的血容量-休克休克3、血液学变化：如血色素下降，面色苍白等、血液学变化：如血色素下降，面色苍白等4、其他：发热、氮质血症、其他：发热、氮质血症5、隐性出血：每日在、隐性出血：每日在5ml以下，大便外观无变以下，大便外观无变化。化。1.1.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭程度随出血量大小，失血速度快慢而异。程度随出血量大小，失血速度快慢而异。(1)(1)临床表现：头晕，乏力，心悸，出汗，临床表现：头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或晕厥。口渴，黑蒙或晕厥。(2)(2)休克状态：脉搏细速，脉压差小，血休克状态：脉搏细速，脉

8、压差小，血压下降，四肢湿冷，尿少，意识障碍，压下降，四肢湿冷，尿少，意识障碍，出血前晕厥。出血前晕厥。 （三（三) )临床表现临床表现诊 断 思 路1.1.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭(3)(3)上消化道出血之前以休克为首发症状，上消化道出血之前以休克为首发症状，或上消化道出血后，常因有便意至厕所，或上消化道出血后，常因有便意至厕所，在排便时或便后起立晕厥在地，应尤为在排便时或便后起立晕厥在地，应尤为注意。需与其它休克鉴别。注意。需与其它休克鉴别。（三（三) )临床表现临床表现诊 断 思 路2.2.发热发热发热发热: : 一般不超过一般不超过38.538.50 0C,C,可持续可持续3

9、-53-5天。天。 机理机理: :可能与循环血量减少、周围循环衰可能与循环血量减少、周围循环衰竭导竭导 致体温调节中枢的功能障碍，再加致体温调节中枢的功能障碍，再加上贫血的影响等因素有关。上贫血的影响等因素有关。（三（三) )临床表现临床表现诊 断 思 路3.3.实验室检查实验室检查(1)(1)血常规血常规: :上消化道出血后均有急性失血性贫上消化道出血后均有急性失血性贫血。血。早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无变化变化3-43-4小时后可出现贫血。白细胞：出血后小时后可出现贫血。白细胞：出血后225 5小时可升高至小时可升高至100002

10、00001000020000，血止后，血止后2323天才天才恢复正常。但是肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出恢复正常。但是肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的病人如同时伴脾功能亢进，则白细胞计数可血的病人如同时伴脾功能亢进，则白细胞计数可不升高。不升高。（三（三) )临床表现临床表现诊 断 思 路3.3.实验室检查实验室检查(2)(2)氮质血症氮质血症 上消化道出血后，血中尿素氮浓度上消化道出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。一般于一常增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24482448小时达高峰，小时达高峰，3434日下降至正

11、常，日下降至正常，一般不超过一般不超过14.3mmol/L14.3mmol/L（40mg/dl)40mg/dl)。（三（三) )临床表现临床表现诊 断 思 路呕血的临床表现呕血的临床表现4、呕血的伴随症状、呕血的伴随症状 1）上腹痛：）上腹痛：NoImage呕血的临床表现呕血的临床表现2)肝脾肿大：肝硬化、血液疾病肝脾肿大：肝硬化、血液疾病呕血的临床表现呕血的临床表现3 3、黄疸：肝胆疾病、血液疾病、黄疸：肝胆疾病、血液疾病4 4、皮肤黏膜出血：血液疾病、皮肤黏膜出血：血液疾病5 5、头晕、晕厥、口渴、冷汗：休克、头晕、晕厥、口渴、冷汗：休克6 6、剧烈呕吐后呕血：食管贲门黏膜撕裂、剧烈呕吐后

12、呕血：食管贲门黏膜撕裂呕血的问诊要点呕血的问诊要点1、呕血与咯血的鉴别诊断、呕血与咯血的鉴别诊断2、呕血诱因、呕血诱因3、呕血性状、呕血性状4、呕血量判断及其临床意义、呕血量判断及其临床意义5、呕血的伴随症状、呕血的伴随症状6、一般情况、一般情况7、既往病史：胃溃疡、肝硬化、用药史、既往病史：胃溃疡、肝硬化、用药史 便便 血血 张张 珺珺 辉辉 概概 念念是指消化道出血，血液由肛门排出是指消化道出血，血液由肛门排出肉眼血便：每日大于肉眼血便：每日大于50ml 鲜红色、暗红色、柏油样鲜红色、暗红色、柏油样潜血试验证实潜血试验证实-隐血便隐血便每日每日5ml-隐血便隐血便柏油样大便（硫化亚铁）与黑

13、色大便鉴别柏油样大便（硫化亚铁）与黑色大便鉴别某些药物影响：灰黑色无光泽某些药物影响：灰黑色无光泽食物影响：动物血等食物影响：动物血等止血与出血机制止血与出血机制1、血管因素、血管因素2、血液因素：血小板、凝血因子、血液因素：血小板、凝血因子3、血流动力学、血流动力学病因与机制病因与机制1、上消化道疾病、上消化道疾病2、下消化道疾病：小肠疾病、结肠疾病、下消化道疾病：小肠疾病、结肠疾病、直肠肛管疾病直肠肛管疾病3、肠道血管畸形、肠道血管畸形4、全身性疾病：血液疾病、尿毒症、肝、全身性疾病：血液疾病、尿毒症、肝脏疾病、急性传染病等脏疾病、急性传染病等临床表现临床表现1、便血颜色：、便血颜色：2、

14、血液与大便的混合状态、血液与大便的混合状态3、柏油样便：硫化亚铁、柏油样便：硫化亚铁黑又亮黑又亮 4、血便性状：、血便性状： 暗红色果酱样暗红色果酱样-阿米巴痢疾阿米巴痢疾 黏液性黏液性 脓血便脓血便-细菌性痢疾细菌性痢疾 洗肉水样血便并腥臭味洗肉水样血便并腥臭味急性出血性坏急性出血性坏死性肠炎死性肠炎 伴随症状1、腹痛：如消化性溃疡、肝胆疾病等、腹痛：如消化性溃疡、肝胆疾病等2、里急后重：痢疾、直肠疾病等、里急后重：痢疾、直肠疾病等3、发热：感染性疾病、血液疾病等、发热：感染性疾病、血液疾病等4、全身出血表现：血液疾病、某些急性、全身出血表现：血液疾病、某些急性传染病传染病5、皮肤体征：如蜘

15、蛛痣、皮肤体征：如蜘蛛痣6、腹部肿物：肿瘤、肠套叠、腹部肿物：肿瘤、肠套叠、问诊要点1、病史：便血的病因、诱因、出血量、病史：便血的病因、诱因、出血量、既往病史。既往病史。2、临床表现：症状、体征、一般情况、临床表现：症状、体征、一般情况3、实验室检查：胃镜、超声检查等、实验室检查：胃镜、超声检查等诊断思路1 1、需除外假性呕血、假性黑便、需除外假性呕血、假性黑便 （1 1）排除口、鼻、咽喉部出血）排除口、鼻、咽喉部出血 假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起呕吐，被认为呕血。膜引起呕吐，被认为呕血

16、。一、确定是否为消化道出血一、确定是否为消化道出血( (一一) )呕血及黑便呕血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潜血阳性，便潜血阳性诊 断 思 路（2 2）排除）排除呼吸道呼吸道出血出血 呕血与呕血与咯血的咯血的鉴别鉴别呕血咯血颜色暗红鲜红混有物食物痰及气泡反应酸性碱性伴随症状 恶心咳嗽病史消化病史 呼吸病史诊 断 思 路( (一一) )呕血及黑便呕血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潜血阳性，便潜血阳性一、确定是否为消化道出血一、确定是否为消化道出血（3 3）黑便与假性黑便的鉴别）黑便与假性黑便的鉴别进食含铁的食物（禽畜血液、猪肝等）；进食含铁的食物（禽畜血液、猪肝等）；口服某些药物（如活

17、性炭、铋剂、铁剂口服某些药物（如活性炭、铋剂、铁剂和血丹等）；和血丹等）； 上述情况可出现便呈黑色，但无光上述情况可出现便呈黑色，但无光泽，便潜血试验阴性。泽，便潜血试验阴性。诊 断 思 路( (一一) )呕血及黑便呕血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潜血阳性，便潜血阳性一、确定是否为消化道出血一、确定是否为消化道出血（4 4）鼻咽部出血或咯血时咽下较）鼻咽部出血或咯血时咽下较多可出现黑便。多可出现黑便。诊 断 思 路( (一一) )呕血及黑便呕血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潜血阳性，便潜血阳性一、确定是否为消化道出血一、确定是否为消化道出血2.2.呕血与黑便的性状主要取决于出血的部位

18、、呕血与黑便的性状主要取决于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间出血量及在胃或肠道内停留的时间（1 1）呕血：血液在胃的时间长）呕血：血液在胃的时间长血经胃酸血经胃酸作用形成正铁血红素，出血为咖啡色；作用形成正铁血红素，出血为咖啡色； 时间短时间短-出血为鲜红或暗红色出血为鲜红或暗红色；诊 断 思 路一、确定是否为消化道出血一、确定是否为消化道出血( (一一) )呕血及黑便呕血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潜血阳性，便潜血阳性（2 2）黑便：血液在肠道停留的时间长，血）黑便：血液在肠道停留的时间长，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成为硫化红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁呈柏油样黑

19、色，具有稀、粘、黑、亮四铁呈柏油样黑色，具有稀、粘、黑、亮四个特点，缺一不可。个特点，缺一不可。 相反，出血量大，速度快，肠蠕动加相反，出血量大，速度快，肠蠕动加快，便可呈红色或暗红色。快，便可呈红色或暗红色。诊 断 思 路( (一一) )呕血及黑便呕血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潜血阳性，便潜血阳性一、确定是否为消化道出血一、确定是否为消化道出血u上消化道出血以呕血上消化道出血以呕血+ +黑便黑便, ,下消化道出血下消化道出血以血便为主。以血便为主。（二）确定是否为上消化道出血（二）确定是否为上消化道出血诊 断 思 路一、确定是否为消化道出血一、确定是否为消化道出血u幽门以下部位出血常

20、以黑便为主，幽门以幽门以下部位出血常以黑便为主，幽门以上病变出血呕血伴黑便，但是幽门以上病上病变出血呕血伴黑便，但是幽门以上病变如食管或胃的病变出血量小或出血速度变如食管或胃的病变出血量小或出血速度较慢，常无呕血，仅见黑便，幽门以下较慢，常无呕血，仅见黑便，幽门以下病变如十二指肠病变出血量大，速度快，病变如十二指肠病变出血量大，速度快，血液可反流入胃，出现黑便伴呕血。血液可反流入胃，出现黑便伴呕血。（二）确定是否为上消化道出血（二）确定是否为上消化道出血诊 断 思 路一、确定是否为消化道出血一、确定是否为消化道出血3.3.实验室检查实验室检查(1)(1)血常规血常规: :上消化道出血后均有急性

21、失血性贫上消化道出血后均有急性失血性贫血。血。早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无变化变化3-43-4小时后可出现贫血。白细胞：出血后小时后可出现贫血。白细胞：出血后225 5小时可升高至小时可升高至10000200001000020000，血止后，血止后2323天才天才恢复正常。但是肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出恢复正常。但是肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的病人如同时伴脾功能亢进，则白细胞计数可血的病人如同时伴脾功能亢进，则白细胞计数可不升高。不升高。（三（三) )临床表现临床表现诊 断 思 路一、确定是否为消化道出血一、确定是否为消化道出血

22、3.3.实验室检查实验室检查(2)(2)氮质血症氮质血症 上消化道出血后，血中尿素氮浓度上消化道出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。一般于一常增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24482448小时达高峰，小时达高峰，3434日下降至正常，日下降至正常，一般不超过一般不超过14.3mmol/L14.3mmol/L（40mg/dl)40mg/dl)。（三（三) )临床表现临床表现诊 断 思 路一、确定是否为消化道出血一、确定是否为消化道出血u 便潜血试验阳性提示每日出血量在便潜血试验阳性提示每日出血量在5m15m1以上；

23、以上；u一次出血一次出血50m150m1以上发生柏油便；以上发生柏油便；u胃内储积血量胃内储积血量250300ml250300ml，可引起呕血，可引起呕血; ;u一次出血量不超过一次出血量不超过400m1400m1，可不引起全身症状。，可不引起全身症状。上消化道大出血指在数小时内失血量超过上消化道大出血指在数小时内失血量超过1000m11000m1或循环血容量的或循环血容量的2020, ,可出现周围循环可出现周围循环衰竭表现。衰竭表现。二、判断出血量二、判断出血量( (一一) )估计出血量的一些指标估计出血量的一些指标诊 断 思 路根据化验结果根据化验结果u血红蛋白血红蛋白100g/L100g

24、/L时红细胞已丢失时红细胞已丢失50%;50%;u血血BUNBUN8.5mmol/L8.5mmol/L而血肌酐正常时而血肌酐正常时, ,提示上提示上消化道出血已达消化道出血已达1000ml1000ml。二、判断出血量二、判断出血量( (一一) )估计出血量的一些指标估计出血量的一些指标诊 断 思 路 根据脉率及收缩压以制定出血的严重程根据脉率及收缩压以制定出血的严重程度的休克指数（脉率度的休克指数（脉率/ /收缩压，正常为收缩压，正常为0.540.540.02,0.02,当休克指数上升为当休克指数上升为1,1,失血为失血为1L,1.51L,1.5则失血为则失血为1.5L,2.01.5L,2.0

25、则失血为则失血为2L2L）二、判断出血量二、判断出血量( (一一) )估计出血量的一些指标估计出血量的一些指标诊 断 思 路 脉率脉率( (次次/ /分分)/)/收缩压收缩压mmHg(kPa) mmHg(kPa) 休克指数休克指数 失血量失血量% % 70/140(18.65) 0.5 0% 70/140(18.65) 0.5 0% 100/100 (13.3 ) 1.0 30% 100/100 (13.3 ) 1.0 30% 120/80 (10.64) 1.5 30%50% 120/80 (10.64) 1.5 30%50% 140/70 ( 9.3 ) 2.0 50%70% 140/70

26、 ( 9.3 ) 2.0 50%70%二、判断出血量二、判断出血量( (一一) )估计出血量的一些指标估计出血量的一些指标诊 断 思 路( (二二) )上消化道出血程度分级上消化道出血程度分级分级失血量血压脉搏血红蛋白血球压积症状轻度全身总血量的10%-15%成人失血量1500ml120次/分70g/L30心悸冷汗四肢厥冷少尿或无尿神智恍惚l l、反复呕血，色转鲜红，或黑便频数，质变、反复呕血，色转鲜红，或黑便频数，质变稀薄，伴肠鸣音亢进。稀薄，伴肠鸣音亢进。2 2、胃管内抽出较多新鲜血。、胃管内抽出较多新鲜血。 3 3、周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍、周围循环衰竭的表现经积极补充血容量

27、仍未见改善，或曾一度好转又很快恶化。未见改善，或曾一度好转又很快恶化。二、判断出血量二、判断出血量诊 断 思 路( (三三) )下列现象提示有出血或再出血，下列现象提示有出血或再出血，必须及时处理必须及时处理4 4、由平卧位改为半卧位时即头晕、心慌、出、由平卧位改为半卧位时即头晕、心慌、出汗、晕厥；汗、晕厥；5 5、在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾、在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏疾患的患者的尿素氮持续升高或再次升脏疾患的患者的尿素氮持续升高或再次升高。高。二、判断出血量二、判断出血量诊 断 思 路( (三三) )下列现象提示有出血或再出血，下列现象提示有出血或再出血，必须及时处理必

28、须及时处理6 6、血红蛋白、红细胞计数与血细胞压积继续、血红蛋白、红细胞计数与血细胞压积继续下降，网织红细胞持续上升。下降，网织红细胞持续上升。7 7、门静脉高压患者原有脾脏肿大，出血后脾、门静脉高压患者原有脾脏肿大，出血后脾脏缩小，如脾肿大未缩小，提示出血未止。脏缩小，如脾肿大未缩小，提示出血未止。二、判断出血量二、判断出血量诊 断 思 路( (三三) )下列现象提示有出血或再出血，下列现象提示有出血或再出血，必须及时处理必须及时处理1 1、第一次出血量大者易于再出血。、第一次出血量大者易于再出血。2 2、呕血比仅有便血者易于再出血。、呕血比仅有便血者易于再出血。3 3、门脉高压致食管胃底静

29、脉曲张者易于、门脉高压致食管胃底静脉曲张者易于再出血。再出血。4 4、老年患者的消化道出血易于再出血。、老年患者的消化道出血易于再出血。二、判断出血量二、判断出血量诊 断 思 路（四）再出血的危险因素四）再出血的危险因素u一般情况下，出血停止一般情况下，出血停止3 3天后大便颜色天后大便颜色应转黄应转黄( (每天有排便的情况下每天有排便的情况下) )。u一次出血后一次出血后4848小时以上末再出血，再小时以上末再出血，再出血的可能性较小。出血的可能性较小。二、判断出血量二、判断出血量诊 断 思 路( (五五) )判断出血是否停止判断出血是否停止1.1.有无腹痛及腹痛的规律：有无腹痛及腹痛的规律

30、：u溃疡出血前疼痛加重，出血后一般减溃疡出血前疼痛加重，出血后一般减轻或消失。轻或消失。 三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因2. 2. 服药史服药史: : 问清服药的种类、剂型、问清服药的种类、剂型、 剂量、时间等。剂量、时间等。u（1 1）非甾体类消炎药（）非甾体类消炎药（NSAIDsNSAIDs） 可能引起胃及十二指肠粘膜糜烂、可能引起胃及十二指肠粘膜糜烂、 溃疡和上消化道出血。溃疡和上消化道出血。三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道

31、出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因非溃疡病变所致的上消化道出血增多。非溃疡病变所致的上消化道出血增多。连续服用阿司匹林连续服用阿司匹林3 3个月者，发生出血病例增多。个月者，发生出血病例增多。出血的最大危险发生在用药出血的最大危险发生在用药4 4次以后。次以后。临时服用阿司匹林，至少与常规用药同样危险。临时服用阿司匹林，至少与常规用药同样危险。停药一周危险性减少。停药一周危险性减少。三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病

32、史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因（2 2）激素等损伤胃粘膜的药物）激素等损伤胃粘膜的药物 类固醇溃疡的临床特点类固醇溃疡的临床特点 具有症状轻而出血率高、穿孔具有症状轻而出血率高、穿孔率高、死亡率高、急需急诊手术等特率高、死亡率高、急需急诊手术等特点。点。（3 3）酗酒史）酗酒史三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因3. 3. 机体的应激状态机体的应激状态 严重创伤、手术史、急、危、重症严重创伤、手术史、急、危、重症等应激

33、状态，发生呕血、黑便时，以急等应激状态，发生呕血、黑便时，以急性胃粘膜病变或应激性溃疡的可能性大。性胃粘膜病变或应激性溃疡的可能性大。三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因3. 3. 机体的应激状态机体的应激状态 u损害部位：胃、十二指肠、食道、空肠。损害部位：胃、十二指肠、食道、空肠。u特点：发病率高、死亡率高、先兆症状特点：发病率高、死亡率高、先兆症状少、发病时间集中（少、发病时间集中（3535天）天）三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道

34、出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因3. 3. 机体的应激状态机体的应激状态 uCurlingCurling（柯令氏）溃疡：由于大面积烧（柯令氏）溃疡：由于大面积烧伤后发生的溃疡；伤后发生的溃疡；uCushingCushing（柯兴氏）溃疡：由于颅内损伤、（柯兴氏）溃疡：由于颅内损伤、脑瘤或颅脑手术或发生的溃疡。脑瘤或颅脑手术或发生的溃疡。三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线

35、索来分析可能的病因应激性溃疡三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因u伴上消化道出血伴上消化道出血5-10%5-10%u上消化道大出血上消化道大出血2-5%2-5%（5 5天）天）u有人统计有人统计 手术手术 3-10%3-10%u颅脑外伤颅脑外伤 10-73%10-73%u烧伤烧伤 18-37%18-37%u急性脑血管病急性脑血管病14-55%14-55%u多脏衰多脏衰 40%40%-发病率发病率 应激性溃疡三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化

36、道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因u发病率高发病率高u死亡率高死亡率高u先兆症状少先兆症状少u发病时间集中（发病时间集中（3-53-5天）天）-特点特点应激性溃疡三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因u发病率高发病率高u死亡率高死亡率高u先兆症状少先兆症状少u发病时间集中（发病时间集中（3-53-5天）天）-特点特点 -损害部位损害部位 u胃胃 十二指肠十

37、二指肠 食道食道 空肠空肠应激性溃疡三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因u机械通气机械通气 凝血障碍凝血障碍u休克休克 头部外伤头部外伤u 神外手术神外手术 严重烧伤严重烧伤u 严重败血症严重败血症u 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭应激性溃疡应激性溃疡出血的出血的危险因素危险因素三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病

38、因各种应激状态下上消化道出血发生率各种应激状态下上消化道出血发生率u占应激病人的占应激病人的75-100%75-100%，其中，其中50%50%以上有出血以上有出血或近期出血证据或近期出血证据u大出血发生率：占所有大出血发生率：占所有ICUICU病人的病人的5-20%5-20%死亡率死亡率50%50%。三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因基础疾患基础疾患 上消化道出血发生率上消化道出血发生率% %手术侵袭手术侵袭 3.2 10.93.2 10.9颅脑创

39、伤颅脑创伤 10.4 73.610.4 73.6脑血管障碍脑血管障碍 14.7 55.614.7 55.6大面积烧伤大面积烧伤 18.9 37.018.9 37.0多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 43.5 85.043.5 85.0三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因4. 4. 大量呕血，便血，伴黄疸，蜘蛛痣，大量呕血，便血，伴黄疸，蜘蛛痣，或腹水，有肝炎，慢性酒精中毒病史或腹水，有肝炎，慢性酒精中毒病史者，可能为肝硬化引起食道胃底静脉者，可能为肝硬化引

40、起食道胃底静脉曲张破裂出血。曲张破裂出血。三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因5.5.中年以上的患者近期出现上腹痛，且中年以上的患者近期出现上腹痛，且无规律性，伴有厌食，消瘦，贫血，无规律性，伴有厌食，消瘦，贫血，且贫血程度与出血量且贫血程度与出血量( (黑便黑便) )不符时，不符时，应警惕胃癌的可能性。应警惕胃癌的可能性。三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提

41、供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因6.6.上消化道出血的患者，即使确诊为肝上消化道出血的患者，即使确诊为肝硬化，不一定是食管胃底静脉曲张破硬化，不一定是食管胃底静脉曲张破裂出血，约有裂出血，约有30304040患者出血实患者出血实际来自消化性溃疡，急性胃粘膜损伤际来自消化性溃疡，急性胃粘膜损伤或其它原因应做进一步检查。或其它原因应做进一步检查。三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因7.7.剧烈呕吐时，呕吐物先为胃内容物而剧烈呕吐时，呕吐物

42、先为胃内容物而后为血性液体时，应考虑食管贲门粘后为血性液体时，应考虑食管贲门粘膜撕裂症又称膜撕裂症又称Mallory-Weiss-Mallory-Weiss-Syndrom(Syndrom(马马- -维综合症维综合症) )三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因8.8.呕血伴吞咽困难，或咽下痛时，可能呕血伴吞咽困难，或咽下痛时，可能为食道炎，食道癌所致。为食道炎，食道癌所致。9.9.呕血、便血伴上腹、右上腹绞痛，胆呕血、便血伴上腹、右上腹绞痛，胆囊肿大或有

43、发热、黄疸时，以胆道出囊肿大或有发热、黄疸时，以胆道出血可能性大。血可能性大。三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (一一) )根据病史及客观检查根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因提供的线索来分析可能的病因10.10.消化道出血伴皮肤、粘膜、齿龈、鼻消化道出血伴皮肤、粘膜、齿龈、鼻出血者可能为全身疾病的部分表现，出血者可能为全身疾病的部分表现，如血小板减少性紫癜、白血病、尿毒如血小板减少性紫癜、白血病、尿毒症等。症等。三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (二二) )客观检查客观检查 为首选诊断方法为

44、首选诊断方法. .只只要病人不是在呕血或处要病人不是在呕血或处于休克状态，一般主张于休克状态，一般主张在上消化道出血后在上消化道出血后24-4824-48小时内，进行紧急内镜小时内，进行紧急内镜检查。检查。.急诊内镜三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (二二) )客观检查客观检查诊断正确率高。诊断正确率高。可作为治疗手段。可作为治疗手段。判断预后的依据。作胃镜判断预后的依据。作胃镜检查前，先做肝功、澳检查前，先做肝功、澳抗检查，以免发生乙肝抗检查，以免发生乙肝传染。传染。.急诊内镜优点优点三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因

45、诊 断 思 路( (二二) )客观检查客观检查急诊内窥镜检查未发现病变急诊内窥镜检查未发现病变或新鲜及近期出血灶者；或新鲜及近期出血灶者；临床考虑内窥镜不能到达病临床考虑内窥镜不能到达病变部位者；变部位者；.选择性 腹腔脏器 动脉造影三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (二二) )客观检查客观检查以各种原因不能接受急诊胃以各种原因不能接受急诊胃镜检查，而又急需明确诊断镜检查，而又急需明确诊断者。血管造影必须在活动性者。血管造影必须在活动性出血时进行，且每分钟动脉出血时进行，且每分钟动脉出血量在出血量在0 05ml5ml以上才能显以上才能显示造影剂自血

46、管溢出，示造影剂自血管溢出，.选择性 腹腔脏器 动脉造影三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (二二) )客观检查客观检查 目前主张一般宜在出目前主张一般宜在出血停止血停止3 3天后和病情基本天后和病情基本稳定数天后谨慎进行。稳定数天后谨慎进行。.X线钡餐三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (二二) )客观检查客观检查u静脉注入铬静脉注入铬5151示踪红细胞，示踪红细胞，同时用同时用阿氏管逐段抽阿氏管逐段抽取胃肠内容以查同位素，取胃肠内容以查同位素，u放射性检查镍放射性检查镍99m:99m:当有活当有活动性出

47、血，且出血速度达动性出血，且出血速度达到到0.1mL/0.1mL/分，核素便可显分，核素便可显示出血部位，示出血部位，.放射性同位素诊断三三. .寻找上消化道出血的可能病因寻找上消化道出血的可能病因诊 断 思 路( (二二) )客观检查客观检查u可明确肝，胆，胰，脾的可明确肝，胆，胰，脾的大小，有无肝硬化，胆囊大小，有无肝硬化，胆囊炎，胆石症，胰腺炎，消炎，胆石症，胰腺炎，消化道肿瘤等。化道肿瘤等。.B超检查体体检检病病史史上消化道上消化道下消化道下消化道血常规、便潜血血常规、便潜血急诊胃镜急诊胃镜或或X X线检查线检查乙状结肠镜乙状结肠镜肛诊肛诊肝肝功功病病史史纤维肠镜纤维肠镜或或X X线检

48、查线检查血管造影血管造影核医学检查核医学检查剖腹探查剖腹探查确认确认确认确认诊断程序 腹腹 痛痛 张张 珺珺 辉辉概念概念腹部区域的疼痛感。是腹部内脏感受器腹部区域的疼痛感。是腹部内脏感受器受到机械或化学的刺激，经神经通路传受到机械或化学的刺激，经神经通路传入中枢神经系统形成的感觉。入中枢神经系统形成的感觉。腹痛分类腹痛分类一、腹痛发生缓急及持续时间长短一、腹痛发生缓急及持续时间长短 急性腹痛：如胃或肠穿孔、胆道结石急性腹痛：如胃或肠穿孔、胆道结石 慢性腹痛：慢性胃炎慢性腹痛：慢性胃炎二、腹痛的病因分类二、腹痛的病因分类 部位：脏器：腹部内脏病变、腹外器官疾部位：脏器：腹部内脏病变、腹外器官疾

49、病病 病变性质：炎症、肿瘤、血管病变、病变性质：炎症、肿瘤、血管病变、 创创伤等伤等 发生机制发生机制引起疼痛的刺激主要有两种引起疼痛的刺激主要有两种1、机械性刺激：、机械性刺激： 机械感受器：机械感受器： 空腔脏器扩张：肠梗阻空腔脏器扩张：肠梗阻 肌层强力收缩：胆绞痛肌层强力收缩：胆绞痛 实质脏器浆膜或包膜牵拉如肝肿大实质脏器浆膜或包膜牵拉如肝肿大 肠系膜扭转肠系膜扭转 肠系膜或肠系膜血管受压或牵张等肠系膜或肠系膜血管受压或牵张等2、化学性刺激：主要在空腔脏器、化学性刺激：主要在空腔脏器 机械性损伤、炎症、组织缺血、坏死、热力或放射性损伤。机械性损伤、炎症、组织缺血、坏死、热力或放射性损伤。

50、 发生机制发生机制二、腹痛的发生机制二、腹痛的发生机制1、内脏性腹痛：腹腔内某脏器的痛觉信、内脏性腹痛：腹腔内某脏器的痛觉信号号-交感神经传入交感神经传入-脊髓脊髓-中枢中枢-疼痛疼痛特点：部位及痛觉模糊；性质呈痉挛、特点：部位及痛觉模糊；性质呈痉挛、钝痛、灼痛、不适；伴恶心、呕吐、出钝痛、灼痛、不适；伴恶心、呕吐、出汗、心率减慢等自主神经兴奋症状。如汗、心率减慢等自主神经兴奋症状。如胃炎、胆囊炎等。胃炎、胆囊炎等。发生机制发生机制2、躯体性腹痛：腹膜壁层及腹壁的痛觉、躯体性腹痛：腹膜壁层及腹壁的痛觉信号信号-体神经体神经-脊神经根脊神经根-脊髓节段所支脊髓节段所支配的皮肤配的皮肤 特点：定位

51、准确；锐痛、剧烈；腹肌特点：定位准确；锐痛、剧烈；腹肌紧张；随体位变化而加重。如腹膜炎。紧张；随体位变化而加重。如腹膜炎。3、牵涉痛：是在病变的远隔体表部位出、牵涉痛：是在病变的远隔体表部位出现疼痛。内脏性疼痛牵涉到体表部位现疼痛。内脏性疼痛牵涉到体表部位如中腹痛放射到双股内侧；右上腹痛放如中腹痛放射到双股内侧；右上腹痛放射到肩背部。射到肩背部。三种机制可并存或先后出现，如阑尾炎三种机制可并存或先后出现，如阑尾炎病因与发生机制病因与发生机制1、急性腹痛：、急性腹痛： 1)腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性胰腺炎、急腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎性出血坏死性肠炎 2)空

52、腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石或蛔空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石或蛔虫症、输尿管结石虫症、输尿管结石 3)脏器扭转或破裂：肠扭转、卵巢扭转、肝破裂、脏器扭转或破裂：肠扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂异位妊娠破裂 4)腹膜炎症：腹膜炎症： 5)腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞 6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、带状疱疹腹壁疾病：如腹壁挫伤、带状疱疹 7)胸腔疾病所致腹部牵涉痛：肺炎、心绞痛、心梗、胸腔疾病所致腹部牵涉痛：肺炎、心绞痛、心梗、胸膜炎胸膜炎 8)全身性疾病：过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、全身性疾病：过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、尿毒症、铅中毒、病因与发生机制病因

53、与发生机制2、慢性腹痛：、慢性腹痛： 1)腹腔器官慢性炎症：慢性胃炎、慢性胰腺炎、慢性腹腔器官慢性炎症：慢性胃炎、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎胆囊炎 2)空腔脏器张力改变：如胃肠动力异常空腔脏器张力改变：如胃肠动力异常 3)消化性溃疡病消化性溃疡病 4) 脏器扭转：慢性胃肠扭转脏器扭转：慢性胃肠扭转 5)腹膜炎症：腹膜炎症： 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 6)脏器包膜牵张：如肝瘀血、肝肿大脏器包膜牵张：如肝瘀血、肝肿大 7)中毒和代谢障碍：铅中毒、尿毒症、糖尿病、卟中毒和代谢障碍：铅中毒、尿毒症、糖尿病、卟啉病、腹型癫痫等。啉病、腹型癫痫等。 8)肿瘤压迫及浸润肿瘤压迫及浸润 9)胃肠神经功能紊乱胃肠神

54、经功能紊乱腹痛的临床表现腹痛的临床表现1、 腹痛部位腹痛部位腹痛的临床表现腹痛的临床表现2、 腹痛性质和程度：腹痛性质和程度： 1)腔性器官：绞痛、阵发性腔性器官：绞痛、阵发性(肠、胆、肠、胆、肾绞痛特点肾绞痛特点)类别类别 部位部位 伴随症状伴随症状肠绞痛肠绞痛胆绞痛胆绞痛肾绞痛肾绞痛腹痛的临床表现腹痛的临床表现2)实质脏器：锐痛、剧痛、钝痛、持续实质脏器：锐痛、剧痛、钝痛、持续性性 3)膜性：膜性： 锐痛、锐痛、 持续性；持续性； 钝痛、隐钝痛、隐痛如结核性腹膜炎痛如结核性腹膜炎 3、 诱发因素：进食及其食物种类诱发因素：进食及其食物种类 油腻油腻-胆囊炎；暴饮暴食胆囊炎；暴饮暴食-胰腺炎；胰腺炎； 外伤外伤-肝破裂肝破裂腹痛的临床表现腹痛的临床表现4、 发作时间：与进食关系；与月经关发作时间：与进食关系；与月经关系系5、 与体位的关系：减轻或加重体位与体位的关系：减轻或加重体位 如腹膜炎：屈曲下肢如腹膜炎：屈曲下肢急性腹痛的病因及临床特点急性腹痛的病因及临床特点1、腹膜炎症：多为胃肠穿孔或腹盆腔脏器病、腹膜炎症：多为胃肠穿孔或腹盆腔脏器病变所致。如胃穿孔，其临床表现特点：变所致。如胃穿孔，其临床表现特点：1）胃穿孔并腹膜炎）胃穿孔并腹膜炎（1）病史：胃溃疡、胃肿瘤）病史：胃溃疡、胃肿瘤（2）诱因：暴饮暴食）诱因：暴饮暴食（3）表现：弥漫全腹剧烈疼痛，