动脉粥样硬化2

1、第十一章心血管系统疾病动脉粥样硬化动脉粥样硬化Atherosclerosis（AS）中等动脉中等动脉: 肌性动脉肌性动脉A. 结构结构: 1.内膜内膜 由由内皮和内皮下层内皮和内皮下层(LCT)构成。在内膜和中构成。在内膜和中膜之间，有一层均质膜之间，有一层均质嗜嗜酸性酸性的的内弹性膜内弹性膜。膜上膜上有孔。有孔。 2. 中膜：中膜：由由1040层环形排层环形排列的列的平滑肌平滑肌纤维构成，纤维构成，其间有其间有胶原纤维和网状胶原纤维和网状纤维纤维，但，但无成纤维细胞无成纤维细胞3.外膜外膜：含营养含营养血管和神经血管和神经。有些动脉中膜和外膜之有些动脉中膜和外膜之间有间有外弹力板外弹力板。动

2、脉粥样硬化(AS)主要累及主要累及大，中动脉大，中动脉AS的特征：的特征： A内膜脂质沉积内膜脂质沉积 灶状纤维性增厚灶状纤维性增厚 粥样斑块形成粥样斑块形成 管壁变硬、管腔狭窄，组织器官缺血管壁变硬、管腔狭窄，组织器官缺血一、病因和发病机制一、病因和发病机制（1）高脂血症）高脂血症（2）高血压）高血压（3）吸烟）吸烟（4）继发性高脂血症疾病）继发性高脂血症疾病（5）其他因素）其他因素（1）遗传因素）遗传因素（2）年龄）年龄（3）性别）性别1、可控性、可控性 2、不可控性、不可控性（一）病因（一）病因危险因素危险因素1、可控性危险因素、可控性危险因素 VLDL、LDL与与AS的发生呈正相关（的

3、发生呈正相关（OX-LDL） HDL具有抗具有抗AS 的作用：的作用：HDL通过通过CHO逆向转运逆向转运机制清除机制清除A壁的壁的CHO；HDL有抗氧化作用，防止有抗氧化作用，防止LDL氧化；与氧化；与LDL竞争性抑制。竞争性抑制。 各种脂蛋白在各种脂蛋白在AS中的作用还与载脂蛋白有关：中的作用还与载脂蛋白有关： VLDL、LDLapoB促使促使LDL在在A内膜沉积内膜沉积HDLapoA-I激活胆固醇卵磷脂酰基转移酶促使激活胆固醇卵磷脂酰基转移酶促使 CHO逆向转运逆向转运（1）高脂血症高脂血症：血中总：血中总CHO、TG异常升高异常升高（2）高血压：）高血压：高血压患者与同龄、性别组正常高

4、血压患者与同龄、性别组正常人相比人相比AS发病率高发病率高4倍，且发病早、病变重倍，且发病早、病变重机械性压力和冲击作用较大机械性压力和冲击作用较大内膜损伤内膜损伤胶原暴露胶原暴露血小板聚集释放血小板聚集释放PDGFSMC移行、移行、增生增生（3）吸烟：）吸烟： 使使LDL易于氧化易于氧化 血血CO内皮损伤内皮损伤 内皮释放内皮释放GF SMC移行、增生移行、增生1、可控性危险因素、可控性危险因素（4）继发性高脂血症的疾病）继发性高脂血症的疾病 糖尿病糖尿病患者：患者： 血中血中TG、CHO、LDL而而HDL 甲低和肾综甲低和肾综： 引起高胆固醇血症引起高胆固醇血症血血LDL 1、可控性危险因

5、素、可控性危险因素（5）其他因素：）其他因素：饮食：饮食：动物脂肪、高动物脂肪、高CHO食物、植物油食物、植物油肥胖：肥胖：易患高脂血症、高血压、糖尿病易患高脂血症、高血压、糖尿病行为：行为：缺乏体力活动、过度敌意、心理负担缺乏体力活动、过度敌意、心理负担重、工作压力大等重、工作压力大等1、可控性危险因素、可控性危险因素2、不可控性危险因素、不可控性危险因素（1）遗传因素）遗传因素lAS家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因素家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因素l约约200种基因可能对脂质的摄取、种基因可能对脂质的摄取、 代谢、排泄产生影响，而代谢、排泄产生影响，而致高脂血症。致高脂血症。

6、l家族性高胆固醇血症患者，由于家族性高胆固醇血症患者，由于LDL受体基因突变以致其功受体基因突变以致其功能缺陷，导致血浆能缺陷，导致血浆LDL水平极度升高。水平极度升高。（2）年龄）年龄: 年龄年龄接触致接触致AS危险因素机会多危险因素机会多 动脉壁本身增生性改变动脉壁本身增生性改变（3）性别）性别: 雌激素影响脂质代谢雌激素影响脂质代谢降低胆固醇水平降低胆固醇水平（二）发病机制多危险因素A内皮损伤:内膜通透性,LDL进入内膜;M粘附、迁移和聚集以及氧自由基、GF释放SMC并增生迁移、合成EMC,形成纤维帽。OX-LDL具有细胞毒作用可使FC坏死、崩解，并与局部脂蛋白及其分解产物等共同构成粥糜

7、样坏死物质，形成粥样斑块* * *二、基本病理变化二、基本病理变化AS根据病变过程分为以下几个时期：根据病变过程分为以下几个时期：（一）（一）脂纹（脂纹（fatty streak）（二）（二）纤维斑块（纤维斑块（fibrous plaque）（三）（三）粥样斑块粥样斑块 (atheromatous plaque) （四）（四）继发性病变继发性病变二、基本病变1.脂纹（脂纹（fatty streak） 肉眼肉眼: 淡黄色条纹（长短不一、宽淡黄色条纹（长短不一、宽1-2mm）或或斑点斑点（针头帽大小）（针头帽大小），平坦或微隆起于平坦或微隆起于A内膜表内膜表面面 镜下镜下: 内皮细胞下大量内皮细胞

8、下大量泡沫细胞泡沫细胞 来源于巨噬细胞、平滑肌细胞来源于巨噬细胞、平滑肌细胞动脉粥样硬化脂纹期（高倍镜）动脉粥样硬化脂纹期（高倍镜）脂质沉着脂质沉着 主动脉主动脉（二）纤维斑块（二）纤维斑块（fatty streak）肉眼：肉眼：内膜表面隆起的不规则灰黄色或白色斑块，如凝内膜表面隆起的不规则灰黄色或白色斑块，如凝固的蜡烛油。固的蜡烛油。镜下：镜下：1）斑块表层为纤维帽）斑块表层为纤维帽由大量胶原纤维、由大量胶原纤维、SMC、弹力纤维及蛋白聚糖形成。弹力纤维及蛋白聚糖形成。2）深层可见泡沫细胞、脂质、巨噬细胞、）深层可见泡沫细胞、脂质、巨噬细胞、SMC、EMC、淋巴细胞。、淋巴细胞。纤维斑块早期

9、纤维斑块早期纤维斑块纤维斑块（三）（三）粥样斑块粥样斑块AS典型病变典型病变 (atheromatous plaque) 肉眼：肉眼：动脉内膜面见明显隆起的灰黄色斑块，动脉内膜面见明显隆起的灰黄色斑块，切面表层是瓷白色的纤维帽，切面表层是瓷白色的纤维帽，深部有黄色粥糜样物质，管腔狭窄。深部有黄色粥糜样物质，管腔狭窄。镜下：镜下： 表面表面:纤维帽纤维帽 深层深层:坏死物质、胆固醇结晶（针状裂坏死物质、胆固醇结晶（针状裂隙）和钙盐；隙）和钙盐； 斑块底部和边缘斑块底部和边缘:肉芽组织、少量淋巴肉芽组织、少量淋巴细胞和泡沫细胞细胞和泡沫细胞1. 中膜可变薄中膜可变薄（三）（三）粥样斑块粥样斑块AS

10、典型病变典型病变 (atheromatous plaque)（图）正常的冠状动脉（图）正常的冠状动脉 正正常常的的冠冠状状动动脉脉冠冠脉脉粥粥样样硬硬化化之之粥粥样样斑斑块块（图）（图）粥样斑块，镜下粥样斑块，镜下1 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 HE染色染色 40动脉粥样硬化粥样斑块期（四）继发性病变（四）继发性病变（1）斑块内出血）斑块内出血：管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞（2）斑块破裂：粥瘤样溃疡、栓塞）斑块破裂：粥瘤样溃疡、栓塞（3）血栓形成）血栓形成：阻塞、栓塞：阻塞、栓塞（4）钙化钙化：管壁变硬变脆：管壁变硬变脆（5）动脉瘤形成）动脉瘤形成：大出血：大出血（图）粥样溃疡（图）粥样溃疡 动

11、脉粥样硬化（粥瘤性溃疡）动脉粥样硬化（粥瘤性溃疡） 返 回动脉粥样硬化钙化动脉粥样硬化钙化（图）动脉瘤形成（图）动脉瘤形成 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 （动脉瘤形成）（动脉瘤形成）三、主要动脉的粥样硬化三、主要动脉的粥样硬化 1.主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化：最常见：最常见,发生早发生早,影响小影响小部位：部位：主主A后壁及其分支开口处，后壁及其分支开口处，腹主腹主A最最为严重（易形成动脉瘤，造成大出血），其为严重（易形成动脉瘤，造成大出血），其次胸主次胸主A、主、主A弓和升主弓和升主A。腹主动脉瘤腹主动脉瘤2、冠状动脉粥样硬化 是是AS中对人类危害最大的疾病中对人类危害最大的疾病 是引起冠心病

12、最常见的原因是引起冠心病最常见的原因 以以左前降支左前降支发病率最高发病率最高 病变呈节段性，管腔呈偏心性狭窄病变呈节段性，管腔呈偏心性狭窄 分级：分级：I级级25 II级级2650 III级级5175 IV级级76冠状动脉粥样硬化性心脏病临床表现 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 慢性缺血性心脏病慢性缺血性心脏病 冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死3.颈动脉及脑动脉颈动脉及脑动脉粥样硬化粥样硬化：部位：部位：颈内颈内A起始部、基底起始部、基底A、大脑中大脑中A，Willis动脉环动脉环后果：后果：脑萎缩脑萎缩脑软化脑软化脑出血脑出血4.肾动脉肾动脉粥样硬化粥样硬化部位：部位：肾肾A开口处或主干近侧端

13、开口处或主干近侧端病变：病变：肾血管性肾血管性高血压、高血压、AS性固缩肾性固缩肾5. 四肢动脉粥样硬化 部位部位:下肢下肢A多见多见,如髂如髂A、股、股A、及前后胫、及前后胫A病变病变:间歇性跛行，间歇性跛行，肢体萎缩肢体萎缩干性坏疽干性坏疽 第二节第二节 冠状动脉粥样硬化心脏病冠状动脉粥样硬化心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病：冠心病：冠状动脉狭窄所引起的心冠状动脉狭窄所引起的心肌缺血，又称缺血性心脏病。肌缺血，又称缺血性心脏病。1.冠状动脉粥样硬化：最常见冠状动脉粥样硬化：最常见2.冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛3.冠状动脉炎症冠状动脉炎症病因病因冠心病临床表现 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗

14、死 慢性缺血性心脏病慢性缺血性心脏病 冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死一、心绞痛 angina pectoris1、概念：、概念：冠状动脉冠状动脉供血不足和（或）心肌耗供血不足和（或）心肌耗氧量骤增氧量骤增引起的心肌引起的心肌急性、暂时性缺血缺氧急性、暂时性缺血缺氧所所引起的临床综合征引起的临床综合征2、临床表现：阵发性胸骨后或心前区疼痛、临床表现：阵发性胸骨后或心前区疼痛、憋闷或压迫感，可放射至左肩、左臂，持续数憋闷或压迫感，可放射至左肩、左臂，持续数分钟，常有诱因。硝酸甘油或休息后可缓解。分钟，常有诱因。硝酸甘油或休息后可缓解。3、机制：心肌缺血、缺氧致酸性代谢产物或多、机制：心肌缺血、缺氧致

15、酸性代谢产物或多肽类物质蓄积肽类物质蓄积刺激心内交感神经末梢刺激心内交感神经末梢1-5胸胸交感神经节和脊髓段交感神经节和脊髓段大脑大脑痛觉痛觉二、心肌梗死二、心肌梗死(myocardial infarction(myocardial infarction，MI)MI)1、概念：冠状动脉供血中断，引起、概念：冠状动脉供血中断，引起供血区供血区持续缺血持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死。而导致的较大范围的心肌坏死。2、临床表现：剧烈而持久的胸骨后疼痛，、临床表现：剧烈而持久的胸骨后疼痛，且用硝酸甘油或休息后不能完全缓解。且用硝酸甘油或休息后不能完全缓解。3、原因：绝大多数由冠状动脉粥样硬化引、原因

16、：绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起，在粥样硬化的基础上并发血栓形成或起，在粥样硬化的基础上并发血栓形成或动脉持续性痉挛。动脉持续性痉挛。1、心内膜下梗死、心内膜下梗死仅累及心室壁内侧仅累及心室壁内侧1/3的心肌，可累及肉柱和乳头肌；的心肌，可累及肉柱和乳头肌；表现为多发性、小灶性的坏死：直径表现为多发性、小灶性的坏死：直径0.5-1.5cm严重者呈环状梗死。严重者呈环状梗死。多由于冠状动脉三大分支严重粥样硬化性狭窄多由于冠状动脉三大分支严重粥样硬化性狭窄心内膜下梗死心内膜下梗死透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死（一）（一） 类型类型2、透壁性梗死（区域性梗死）、透壁性梗死（区域性梗死）典型典型MI类型

17、类型累及心室壁全层或达室壁累及心室壁全层或达室壁/3,梗死灶较大；梗死灶较大；梗死部位与闭塞的冠状动脉供血区一致梗死部位与闭塞的冠状动脉供血区一致2）、透壁性心肌梗死部位最常见最常见左前降支供血区左前降支供血区(50%)即左室前壁，心尖部及室间隔前即左室前壁，心尖部及室间隔前2/3次常见次常见右主干供血区（右主干供血区（25%）即左室后壁，室间隔后即左室后壁，室间隔后1/3，右心室，右心室少数少数左旋支供血区左旋支供血区即左室侧壁即左室侧壁（二）、病理变化1）肉眼观 贫血性梗死贫血性梗死 梗死灶不规则梗死灶不规则,地图状地图状, 6h呈灰白色呈灰白色 8-9h土黄色土黄色,干燥，较硬，无光泽干

18、燥，较硬，无光泽 4d充血，出血带充血，出血带 1W肉芽组织增生肉芽组织增生,暗红色暗红色 3 W 瘢痕瘢痕, 灰白色灰白色 2）镜下2h心肌纤维拉长呈波浪状心肌纤维拉长呈波浪状 3h肌浆凝聚肌浆凝聚 4h细胞核消失细胞核消失 6h中性粒细胞浸润。中性粒细胞浸润。 1w肉芽组织长入肉芽组织长入 3w肉芽组织可完成机化肉芽组织可完成机化 （三）、临床病理联系及生化改变（三）、临床病理联系及生化改变 临床表现：典型表现伴发热、临床表现：典型表现伴发热、WBC血沉血沉加快，心电图改变加快，心电图改变 生化改变：细胞膜通透性增高生化改变：细胞膜通透性增高,细胞内酶释细胞内酶释放到血液中，可引起血中放到

19、血液中，可引起血中SGOT、SGPT、CPK、LDH水平增高；水平增高； 尤以尤以CPK-MB和和LDH1对心肌梗死的临床诊对心肌梗死的临床诊断颇有帮助断颇有帮助。*（四）心肌梗死的并发症（1）心脏破裂：多见于梗死后）心脏破裂：多见于梗死后1-2周周 好发部位：左心室下好发部位：左心室下1/3处，室间隔处，室间隔 （2）室壁瘤：多见于）室壁瘤：多见于MI的愈合期的愈合期 多发生于左室前壁近心尖处多发生于左室前壁近心尖处（3）附壁血栓形成：多发生于左心室）附壁血栓形成：多发生于左心室*（四）心肌梗死的并发症（4）急性心包炎：）急性心包炎：透壁性透壁性MI后的后的2-4d 累及心外膜累及心外膜纤维

20、素性心包炎纤维素性心包炎（5）心力衰竭：）心力衰竭： 累及二尖瓣乳头肌；心肌收缩性累及二尖瓣乳头肌；心肌收缩性 （6）心源性休克：）心源性休克： MI面积面积40%时，心时，心 肌收缩力极度肌收缩力极度，CO骤骤（7）心律失常：）心律失常：室壁瘤室壁瘤,血液在动脉瘤处淤滞，使内部形成附壁血栓。血液在动脉瘤处淤滞，使内部形成附壁血栓。三、慢性缺血性心脏病心肌纤维化 是由中、重度冠状动脉粥样硬化性狭窄致心肌是由中、重度冠状动脉粥样硬化性狭窄致心肌长期慢性缺血，心肌收缩性减弱而引起的进行长期慢性缺血，心肌收缩性减弱而引起的进行性心功能不全。性心功能不全。 肉眼：肉眼：心脏体积大，心腔扩张，心脏体积大，心腔扩张， 镜下镜下:心室肌有广泛多灶性心肌纤维化心室肌有广泛多灶性心肌纤维化四、冠状动脉性猝死发病有两种情况：发病有两种情况：在某种诱因作用下发作：如饮酒、劳累、吸烟、运在某种诱因作用下发作：如饮酒、劳累、吸烟、运动、争吵