康复医学科病历的书写要点

1、康复医学科病历的书写要点1.基本要求同一般病历。2.主 诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。3.现病史应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。（2）功能障碍的内容、性质及程度。（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。4.过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。5.系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。6.个人

2、史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。7.家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。8.心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。9.体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容。（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析

3、、肌力测定和关节活动度测定等。（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。10.诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。综合医院康复医学科入院记录模板入 院 记 录姓    名                住    址        性    别   

4、60;       年   龄              民    族                婚姻状况        入院时间                记录日期        职   

5、业                病史陈述者        籍    贯                病史可靠性       主    诉        现 病 史        既 往 史        个

6、 人 史              婚 育 史        月经史（女性）        家族史及遗传病史      体 格 检 查        T：        P：        R：       &

7、#160;Bp：  一般情况        体型（中、高、矮、胖、瘦）           发育（正常 畸形）营养（良好 中等 不良）               体位（自动 被动 强迫）查体（合作 不合作）                 

8、0;步态（正常 异常 描述          ）皮肤、粘膜        颜色（红润 苍白 黄染）               温度（温 冷 热）水肿（无 有 部位          ）         皮疹（无 有 部位      

9、60;       ）瘀斑（无 有 部位          ）         褥疮（无 有 部位              ）                     淋巴结 

10、      肿大（无 有 部位          ） 头 部        颅骨缺损（无 有 部位          ）     角膜溃疡（无 有 _侧） 结膜充血（无 有 _侧）               鼻窦压痛（无 有 部位    

11、      ）                耳鼻流脓（无 有 部位          ）     咽部充血（无 有）颈 部        倾斜（无 有）                   

12、60;   气管偏移（无 有）甲状腺肿大（无 有）                  静脉怒张（无 有 _侧）胸 部        胸廓（对称 畸形）                    语颤（正常 减弱 _侧）叩诊（左侧 音   右侧 音）  &

13、#160;         呼吸音（清晰 粗糙 _侧）干啰（无 有 _侧 部位     ）         湿啰（无 有 _侧 部位     ）心前区（正常 隆起）                   心尖搏动位置（左锁骨中线  内  外&

14、#160;  cm）震颤（无 有 _侧 部位     ）         心界（正常 增大 _侧）心率   次/分     节律（齐 不齐）     心音（正常 强 弱）     杂音（无 有 描述                 

15、0;                             ）           周围血管征        无 有 描述                  

16、                                             腹 部         腹形（平坦 膨隆 舟状腹）             肠型及蠕动波（

17、无 有 部位          ）腹柔软度（正常 柔韧 板状）           腹部包块（无 有 部位              ）  肝脏触诊（正常 肿大 肋下  cm）       脾脏触诊（正常 肿大 肋下  cm）Murphy征（阴性 阳性）

18、60;              麦氏点压痛（无 有）腹部叩诊（  音）                     肾区扣痛（无 有 _侧）移动性浊音（无 有）                  肠鸣音   次/

19、分外阴及肛门        脊柱及四肢                专科情况 一、高级脑机能意识状态（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷）                  言语（流利 失音 失语 口吃）对答（切题 不切题）                 &

20、#160;            理解力（正常 减退）注意力（正常 减退）                              计算力（正常 减退） 定向力（正常 减退）                

21、             记忆力（正常 减退） 精神状态（正常 焦虑 抑郁 幻听  幻视 烦躁 强哭  强笑 多语欣快） 二、颅神经 嗅神经（正常 减退 消失 幻嗅 _侧）    视神经视力（正常 异常 _侧）                        视野（正常 异常 _侧） 动眼、

22、滑车、外展神经眼球位置（正常 异常 _侧）                    眼球运动（正常 异常 _侧）眼睑下垂（无 有 _侧）                        复视（无 有 _侧）眼震（无 水平 垂直 旋转 _侧）       

23、         瞳孔直径（左  mm   右  mm） 直接光反射（正常 减弱 消失 _侧）             间接光反射（正常 减弱 消失 _侧） 三叉神经角膜反射（正常 减弱 消失 _侧）               咀嚼（正常 减弱）颜面触觉（正常 减弱 消失 _侧  眼眶&

24、#160; 面颧  下牙床 其它区域）颜面痛觉（正常 减弱 消失 _侧  眼眶  面颧  下牙床 其它区域）    面神经额纹（对称 变浅 消失 _侧）                   皱眉闭眼（正常 减弱 不能 _侧）露白（无  有  mm  _侧）      &

25、#160;              鼻唇沟（对称 变浅 消失 _侧）                 鼓腮吹哨（正常 减弱 不能 _侧）               患侧露齿（无  露齿 颗 _侧） 乳突压痛（无 有 _侧）     &#

26、160;                  外耳道周疱疹（无 有 _侧）味觉（正常 减弱 消失 _侧） 听神经听力粗侧（正常 异常 _侧）                    Rinne试验（正常 异常 _侧）Weber试验（正常 异常 _侧） 舌咽神经、迷走神经        

27、0;咽反射（正常 减退 消失 _侧）                 吞咽（正常 呛咳 困难）         悬雍垂（居中 偏左 偏右）                      锐痛（无  有）       

28、;  声音（正常 鼻音 嘶哑 失音） 副神经耸肩（正常 减弱 _侧）                         转颈（正常 减弱 _侧）颈部痉挛（无  有） 舌下神经伸舌运动（居中 偏左 偏右）                    舌肌萎缩（无 有 _侧）舌肌纤

29、颤（无 有 _侧）三、运动1、一般情况       肌肉（正常 萎缩 肿胀 痉挛  部位                                         ）       关节（正常 畸形 发红 肿胀 疼痛

30、 部位                                     ）       肢体围度（正常 增大 减小 部位                      

31、;                     ）       2、肌张力        3、肌力4、关节活动度骨科其它情况：5、Brunnstrom分期 （脑卒中、脑外伤患者填写）：_侧   上肢_期   手部_期   下肢_期     _侧   上肢

32、_期   手部_期   下肢_期6、手机能（脑卒中患者填写）：（废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A  _侧）7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无 有_侧）   肩痛（无 有_侧）    手肿（无 有_侧）8、指鼻试验（正常 异常 _侧）                    跟膝胫试验（正常 异常 _侧）9、不自主运动（无 有 描述

33、                   ）   踵试验(正常 异常 _侧)   10、利手（左、右、双利）                四、平衡能力、步行能力      Romberg征（阴性 阳性）           

34、0;        坐位平衡（3级  2级  1级  0级）站位平衡（3级  2级  1级  0级）           步行能力（5级  4级  3级  2级  1级  0级）五、感觉浅感觉     

35、60; 正常        异常部位        痛觉        温度觉        触觉        压觉左侧                                       

36、         右侧                                                深感觉        正常        异常部位        位置觉 

37、;       运动觉        震动觉        左侧                                                右侧            &

38、#160;                                   皮层感        正常        异常部位        定位觉        实体觉        图形觉   

39、60;   两点辨别觉左侧                                                右侧                               

40、                六、反射（消失  +减弱  +  正常  +活跃  +亢进）浅反射        上腹壁反射        中腹壁反射        下腹壁反射        提睾反射左侧       

41、                        右侧                                深反射        肱二头肌        肱三头肌        桡骨膜

42、0;       膝腱        跟腱        髌阵挛        踝阵挛左侧                                                   

43、;     右侧                                                        病理征        Babinski征        Chaddock征  &#

44、160;     Gordon征        Oppenheim征        Hoffmann征左侧                                        右侧               

45、                         其它反射：六、反射及反应（脑瘫患者填写）原始反射        交叉性伸肌反射        侧弯反射        拥抱反射        抓握反射左侧                &#

46、160;               右侧                                姿势反射        紧张性迷路反射        非对称性紧张性颈反射        对称性紧张性颈反射左侧    &#

47、160;                   右侧                                平衡反应        倾斜反应        降落伞反应        自动步行反应正常   

48、                             异常                                七、脑膜刺激征颈强直（无 有）       Kernig征（阴性 阳性）      Brubz

49、inski征（阴性 阳性）八、植物神经系统皮肤温度及湿度（一般  适中 良好）                皮肤弹性（一般 适中 良好）皮肤划痕试验（阴性 阳性）                        括约肌功能（正常 异常）九、脊髓损伤患者：球海绵体反射（有  无）               神经平面：                               感觉平面：