手术室管理工作制度

1、目 录手术患者术前访视、术后随访制度2手术室工作制度6手术室参观制度9手术室护理安全管理制度10手术室监测制度20手术室质量追溯制度23手术中发生物品清点误差时制度26手术用外来器械管理制度28手术安全管理制度31手术室各级各类人员培训与考评制度33手术患者交接制度47手术患者标本管理制度50手术物品清点制度52医护相互监督保证制度56医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定58手术患者术前访视、术后随访制度一、目的完善围手术期工作，确保手术的成功。二、访视内容包括对患者术前的评估、宣教以及术后及时了解患者的情况和患者对手术室护理质量的效果评价。三、访视流程（一）术前患者访视1、手

2、术前一天，手术室访视护士对择期手术患者进行访视，阅读病历，了解患者病情及一般状况。2、到病房看望患者，自我介绍。告知手术所需物品、器械、药品准备完善。3、对患者进行心理评估，了解其心理状态，耐心解答患者提出的问题，并进行必要的心理疏导及护理，消除患者及家属对手术的疑虑、恐惧。4、做好术前宣教工作：（1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。5、征询患者的意见，根据需要和可能适当给予满足。6、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，语言科学严谨，不超过护士职权范围，注

3、意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。7、访视内容记录于围手术期患者访视单上。（二）术后患者随访1、术后三天内巡回护士应到病房随访手术患者，及时了解患者术后伤口愈合的情况、皮肤的完整性等。并对患者给予安慰和鼓励，做适当的健康教育。2、了解手术患者对手术室护理质量的效果评价并记录在访视单上。术前患者访视流程手术室护士对择期手术患者进行访视，阅读病历，了解患者病情及一般状况。到病房看望手术患者，自我介绍。告知手术所需物品、器械、药品准备完善。行术前宣教消除患者及家属对手术的疑虑、恐惧。征询手术患者的意见，根据需要和可能适当给予满足。访视过程要体现人文关怀，语言科学严谨，不超过护士职权范围，保护患

4、者隐私，认真执行保护性医疗制度手术前一天访视内容记录于围手术期患者访视单上术后患者随访流程术后三天内巡回护士到病房随访手术后患者及时了解手术患者手术后伤口愈合的效果、皮肤完整性等。对手术患者给予安慰和鼓励，做适当的健康教育。了解手术患者对洁净手术部护理质量的效果评价并记录在访视单上。手术室工作制度1、 目的明确手术室的工作内容及职责，加强对工作人员的管理，保证手术室的工作顺利开展，更好的为患者及其手术提供安全的服务保障。2、 要求手术室的工作人员及相关人员要严格按照规定执行，以保障手术的安全，如有问题及时上报，并做好记录工作。3、 内容1、凡进人手术室工作人员，必须更换手术室所备的衣、鞋、帽、

5、口罩等。戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不外露；必须严格遵守无菌原则，保持室内无菌和整洁；外出送患者应穿外出衣、换外出鞋或穿鞋套；工作结束后应将用过的衣、鞋、帽、口罩等放到指定地点。2、手术医生不得穿白大褂进入手术室，进门前向专管人员领取手术衣。未更换隔离鞋者严禁进入手术室。手术人员应在预定时间提前1030min到手术室做好准备，因故更改、增加或停止手术，应预先与手术室护士长联系。3、严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许入内；患严重上呼吸道感染，面颈、手部感染者，不可进入手术室。4、手术须在指定的手术间实施。接台手术应先行无菌手术，再行感染手术，严禁在同一手术间施行无菌和感染两种手术。5、

6、工作人员和参观手术人员，以及无菌器械、敷料均应经限制区内走廊及手术间前门进入；工作人员和参观手术人员进入限制区必须戴口罩。手术结束后，用过的器械、敷料等污物，从手术间后门经外环过道送出。6、需清点物品的手术，由巡回护土和器械护士共同清点。物品清点不对数，应在手术护理记录单的备注上注明原因，手术者、第一助手、洗手护士、巡回护士共同签名，并由术者报告医务部备案。7、手术中切下的病理标本，由巡回护士备好病理袋，贴上标签，注明病人的姓名、科室、病历号、病理名称，与洗手护士和手术医生查对后，封装入袋，术毕由手术医生或洗手护士将标本内加入10%福尔马林，并做好登记，放在指定位置。术中须做冰冻切片的，手术医

7、生应提前写好病理送检单，并与病理科联系好。8、手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未 经允许，任何人不得随意挪动手术室物品和设备的位置。9、手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正，不应坐、卧于手术间地上或手术床上。手术间应保持肃静，搬动各种用具应尽量避免声响；不得喧哗、闲谈；不随意议论不利于患者身心的问题；避免接打与手术无关的电话。10、严禁在手术间污物盆(桶)内丢弃纱布、纱垫或其他杂物，以免混淆清点数目。皮肤消毒时，尽可能避免消毒纱球或消毒液体掉落地面造成污染。11、任何场所严禁吸烟。不宜在手术间进餐，以保持手术间清洁卫生。若因手术历时长不能下手术台进餐，可临时安排在限制区

8、内进流质饮食。12、手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的放置及使用方法，器材要定位、定数、定人管理、定期检查，做到器械齐全、性能良好。13、手术室工作人员应严把门关、鞋关、更衣关；严格区分限制区、半限制区、非限制区；坚持日、周的清扫制度，每日手术后清洁卫生消毒。14、对高压消毒锅每日BD试验检测，每周生物监测。对低温等离子消毒灭菌锅每周进行生物监测，灭菌物品合格率100%。15、每月对各手术间空气、无菌物品、手进行细菌培养，并做好登记工作。16、加强岗前培训，所有新调入本院的医生和进修、实习医生必须完成岗前培训，方可进入手术室参加手术。进修、实习医生岗前培训由医务部与手术室联系，新调入医生由

9、所在科室与手术室联系，培训工作由手术室护士长负责。17、遇抢救需请专家会诊时，由医务部或麻醉科主任(负责人)、总住院医生直接电话邀请专家到手术室会诊。18、凡手术必须有本院医生参加，进修、实习医生不能单独手术，否则，手术室有权不予安排手术。19、特殊感染手术只能在特殊感染手术间实施，手术科室应提前通知手术室做好相应准备。特殊感染手术，手术间的所有工作人员只能从手术间侧门或后门及污物通道离开手术限制区。手术室参观制度1.手术室一般不接待参观人员，确需参观人员须经医务处、护理部和手术室护士长同意，方可进入手术室。2. 参观与外来人员进入手术室必须更换穿参观服、戴口罩帽子、换隔离鞋及挂参观胸卡，待手

10、术一切准备就绪后方可进入指定手术间，离开时将衣帽等放回指定地点.3.参观的外来人员必须服从手术部护士的管理，按照指定的日期、时间、人数及手术间进行参观。4. 手术间严格限制参观人数，一般情况下每个工作日参观总人数10人次，其中每个手术间最多3人次。5. 电视教学、学员见习，须提前一日向医务部申请，由医务部与手术部护士长联系，原则上安排在电教室观摩，不得擅自进入手术间。6. 参观与外来人员必须严格遵守手术部各项规章制度，不得在手术间内来回走动或进入非参观手术间。7. 关节置换手术、心脏手术及感染手术不接待参观人员；患者亲友、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观手术室护理安全管理制度一、目的规范手术

11、室的护理安全管理工作，防止差错事故的发生。以保证手术患者的安全为首要目的。二、要求在执行护理操作技术过程中要严格按照护理安全制度执行，防止出现差错、事故等问题；发生问题及时上报护士长并作出相应的整改措施；做好记录工作反馈整改效果。三、内容与流程1. 防止接错患者1）、夏季5月-9月9：30、冬季10月-4月10：00，手术室巡回护士持患者接送卡，推交换车接手术患者，进手术室前，检查手术患者是否穿病号服，带贵重物品、饰品、现金、义齿等物品，若有交于家属或病房护士妥善保管，嘱手术患者排空大、小便，查对手术患者科室、姓名、床号、住院号、手术名称、手术标记、手术部位、手术时间及术前医嘱（备皮、术前用药

12、、禁食水）执行情况，并检查手术所需物品（病历、X光片及腹带）。推入手术室或手术间。 2）、手术患者进手术室戴隔离帽，由护士再次查对手术患者，按手术间将手术患者安全放置在手术推车上，盖好被单；特殊手术手术患者（危重、烦躁、 小儿手术患者）应放于最后接并专人守护。建立静脉通道。连台或急诊手术的患者进手术室后，通知巡回护士，对手术患者进行查对后推入手术间建立静脉通道。 3）、若有特殊用药应当面交于巡回护士。4）、巡回护士对手术患者进行查对（根据卡片对照病历查对手术患者科室、姓名、床号、住院号、手术名称、手术标记、手术部位、手术时间及术前医嘱（备皮、术前用药、禁食水）执行情况，并携带手术患者随带的物品

13、，如病历、抗生药物、X光片及腹带等）后。将手术患者推入手术间。5）、不能理智回答问题者，同麻醉师、医生共同核对。按要求做好三方核查工作。2. 防止摔伤、碰伤患者1）、接送手术患者的平车经常检查、维修，保持良好的性能。2）、手术患者上平车时，将平车固定好（带锁的平车应将锁锁好）。有两人以上保护患者移动，并上好护栏。3）、运送手术患者时，应推患者的头侧，利于观察患者有无不良反应。4）、接送手术患者拐弯时要注意保护好患者的头部，肢体。5）、手术患者在等待手术时，应系好约束带。小儿、神志不清者接到手术间有专人护理。6）、麻醉清醒不全，甚至意识不清者必须有麻醉师或医生在场。3.防止因器械不足或性能不良造

14、成意外1）、做好各种精密仪器的保养、检修（器械室专人负责）。2）、术前根据手术通知单准备特殊器械，防止因器械问题引起手术时间的延误、大出血或组织坏死等问题。3）、施行新的或重大手术前一日，同医师一起检查特殊仪器和器械，灭菌后手术开始前， 洗手护士同术者再次组装、检查、试用。4）、发现问题，必须及时通知科主任。5）、定期检查急诊器械数量及功能，及时保养以保证其良好的功能状态。4. 防止手术部位的错误1）、手术者填写手术通知单时，必须注明手术部位、左右侧、手术名称及可能改变的术式。2）、手术医生必须给手术患者的手术部位做手术标识，接手术患者时查看手术标识。3）、安置体位时再次核对手术标识及手术部位

15、。4）、手术患者麻醉前由手术医生、巡回护士、麻醉医生三方核查手术部位。 5）、手术医生、巡回护士、麻醉医生在开刀前必须根据病历、X片，再次核对手术部位。5. 防止用错药物1）、坚持三对一重复制度，尤其是交接班要交待清楚药名、剂量、浓度。2）、吸药前核对、吸药时核对、吸药后核对。给药时重复一遍。3）、台上给药时，需同台上护士核对瓶签。4）、注射器吸药未用完，必须贴上标签，注明药名、剂量。5）、手术台上装局麻药的量杯，与其他物品同时存放时必须有标记。6）、手术未结束或危重患者抢救用药后，空安剖不经许可不可拿出手术间。7）、局麻药和医师核对，抽吸肾上腺素的注射器不可再抽去其他药物。8）、对于可能有过

16、敏反应的药物，给药前必须核对过敏测试结果。6. 防止烧伤、烫伤、电伤患者1）、使用热水袋、冰袋时一定不能直接贴于皮肤，以防止烫伤、冻伤。一般成人水温6070，小儿、昏迷者50，并随时检查。2）、使用恒温毯、电灼器或其它电器按常规操作。3）、应用对手术患者有损伤的化学药品，肌注或静脉给药时一定避免渗漏。7.防治燃烧、爆炸等意外事故发生1）、手术室易燃、易爆物品较多，静电反应易造成乙醚燃烧，气温过高压缩气体易膨胀造成意外。2）、气体均需远离电源、明火。3）、定期检查手术间各种线路、气体管道的安全性、密闭性，发现问题及时维修。4）、定期对手术间各种设备进行检修。5）、手术间保持干燥、防止漏电。6）、

17、手术间应设有地线装置8. 防止异物遗留体腔 1）、清点物品前，巡回护士应将随手术患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间；连台手术在第二台手术开始前，必须将上台手术的物品全部清理出手术间，以免清点不清。 2）、手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在手术护理记录单上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前后，巡回护士、器械护士应再次清点核对各种物品，记录手术护理记录单上，并与术前登记的数字核对无误签字。 3）、器械

18、护土应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。 4）深部手术填人纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于手术护理记录单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。 5）、体腔或深部组织手术时，胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。 6）、器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起、放在固定

19、地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。 7）、取下病理组织或胎盘等标本，不可直接放在清点的纱布、纱垫面上或紧贴于旁进行组织检查，以免不慎被组织黏附、带走，造成物品清点不清。 8）、麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品作它用；麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。 9）、开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其它工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得交接班。 10）、建议手术医生参与到手术清点中，增加手术清点的准确性和严谨性。9. 防止伤口感染1）

20、、加强无菌观念，熟练无菌技术，严格遵守常规制度。2）、无菌手术间，包括患者在内不得超过1215人，减少不必要的活动，避免灰尘飞扬。3）、凡违反无菌操作需立即纠正。4）、过期标示要清楚准确；浸泡物品要浸在液面下并注明时间。5）、术中污染时，注意保护无菌区。6）、一个手术间应先做无菌手术再做感染手术。7）、尽量缩短手术时间，超过4小时周围要加盖治疗巾。8）、参加感染手术后，陆续参加或其他手术时，应洗澡再重新更换一套刷手衣裤后进行。 手术室护理安全管理流程防止摔伤碰伤患者防止手术部位的错误防止接错患者防止因器械不足或性能不良造成意外接患者时，持接送卡核对患者的姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、手

21、术名称、手术部位、询问是否标记。做好各种仪器的保养、检修（器械专人负责）。手术通知单必须注明手术部位、左右侧、开全手术名称及可能改变的术式接送患者的平车经常检查、维修，保持良好的性能。术者，巡回护士在开刀前必须根据病历，x光片，再次核对手术部位术前根据手术通知单准备特殊器械，防止因器械问题引起大出血或组织坏死等问题患者上平车时，将平车固定好，有两人以上保护患者移动，并上好护栏护理站或恢复室的护士再次查对手术患者安置体位时再次核对手术部位。施行新的或重大手术前一日，同医师一起检查特殊仪器和器械，灭菌后手术开始前，洗手护士同术者再次组装、检查、试用运送患者时，应推患者的头侧，利于观察患者有无不良反

22、应巡回护士使用病历首页核对，核对无误后方可推入手术间。接送患者拐弯时要注意保护好患者的头部，肢体执行三方核查制度发现问题，必须及时通知器械室护士和护士长麻醉清醒不全，甚至不清者必须有麻醉师或医生在场。患者在等待手术时，应系好约束带。小儿、神志不清者接到手术间有专人护理。经常按期检查急诊器械并及时保养。手术室护理安全管理流程防止异物遗留体腔手术间应设有地线装置手术间保持干燥、防止漏电定期对手术间各种设备进行检修气体均需远离电源、明火及暖气防治燃烧爆炸应用对患者有损伤的化学药品，肌注或静脉给药时一定避免渗漏使用热水袋、冰袋时一定不能直接贴于皮肤，以防止烫伤、冻伤。一般成人水温6070，小儿、昏迷者

23、50，并随时检查防止烧伤烫伤、电伤患者对于可能有过敏反应的药物，给药前必须核对过敏测试结果局麻药和医师核对，抽吸肾上腺素的注射器不可再抽去其他药物手术未结束或危重患者抢救用药后空安培不经许可不可拿出手术间手术台上装麻药的量杯，与其他物品同时存放时必须有标记注射器吸药未用完，必须贴上标签，注明药名、剂量台上给药时，需同台上护士核对瓶签吸药前核对、吸药时核对、吸药后核对。给药时重复一遍防止用错药物手术前、关闭体腔前、关闭体腔后和手术结束后对于手术过程中所用的器械（包括螺丝）、敷料、针，及手术中所用的一切物品进行清点查对。并在手术护理记录单上记录。手术室用药均为口头医嘱，误说、误听的危险性大，必须坚

24、持三对一重复制度，尤其是交接班要交待清楚药名、剂量、浓度定期检查手术间各种线路、气体管道的安全性、密闭性，发现问题及时维修使用电灼器或其它电器按常规操作清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部 送出手术间；连台手术在第二台手术开始前，必须将上台手术的物品全部清理出手术间，以免清点不清。术中有洗手护士负责管理台上物品，其他人不得随意拿取添加物品，术中由巡回护士负责管理台下物品，其他人不得往手术间带任何物品，必须带时，需由巡回护士认可。术中增减物品，记录单上要有记录，手术台上掉下的物品由巡回护士统一管理。交接班要清楚，必须有两人以

25、上说出核对手术室护理安全管理流程防止伤口感染加强无菌观念，熟练无菌技术，严格遵守常规制度无菌手术间，包括患者在内不得超过 12-15人，减少不必要的活动，避免尘土飞扬凡违反无菌操作需立即纠正过期标志要清楚准确，浸泡物品要浸在液面下并注明时间术中污染时，注意保护无菌区一个手术间应先做无菌手术再做感染手术 尽量缩短手术时间，超过4小时周围要加盖治疗巾参加或参观感染手术后，陆续参加或其他手术时，应洗澡再重新更换一套刷手衣裤后进行手术室监测制度1、 目的 对手术室的空气、外科手卫生、手术器械、一次性消毒物品等进行常规化监测，主要是保证手术患者用物安全，预防手术感染。2、 要求 监测人员需经过专业培训，

26、掌握一定的消毒知识，具备熟练的检验技能的手术室工作人员及相关工作人员。选择合理的采样时间(消毒后、使用前)；遵循严格的无菌操作。做到：1、检测结果应及时反馈并记录。2、出现问题应及时分析，并提出整改措施，反馈整改效果。三、内容与程序1、手术室的质量评价及监测工作要求1）、手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术室基础材料存档。2）、每周对非无菌区进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。3）、每月对各级别手术间至少进行1间空气消毒效果的监测并记录。2、使用中的消毒剂、灭菌剂生物和化学监测要求1)、生物监测：（1）消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml

27、，不得检出致病性微生物（感染质控办公室做）。（2）灭菌剂每次使用前监测一次，不得检出任何微生物（感染质控办公室做）。2)、化学监测：（1）含氯消毒剂应每日监测；使用中的万福金安应加强监测，常规使用，监测每天不少于一次。（2）用于内镜消毒或灭菌的万福金安须每日或使用前进行监测。3、消毒、灭菌物品的消毒灭菌效果监测要求1)、消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物。2)、灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。4、各种消毒灭菌仪器的监测要求1）、化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，观察颜色变化，判断是否达到灭菌合格要求。

28、2）、生物监测法：应每周进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。3）、新灭菌器使用前及大修后必须进行物理、化学和生物监测，生物监测应空载连续监测3次灭菌合格后方可使用；环氧乙烷灭菌器、等离子体灭菌器使用应符合清洗消毒及灭菌监测标准的规定要求。4）、对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。5、各种灭菌后的内镜监测要求1）、凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；其合格标准为：无菌检测合格(感染质控办公室做)2）、各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室

29、镜等）及附件应每月进行生物学监测。其合格标准为：无菌检测合格。（感染质控办公室做）。6、环境卫生学监测要求1）、每月对物体表面和医务人员手进行环境卫生学监测，手术间物体表面选择具有代表性采样地点。每个房间每种表面不少于2点，医务人员手抽检不少于1人。2）、手术间地面、墙面与物体表面静态染菌密度应符合控制指标的要求。手术室质量追溯制度1、 目的 建立手术室质量管理追溯制度，完善质量过程和关键环节的管理，加强对手术相关不良事件的报告、调查和分析，提高医疗质量。2、 要求1、质量追溯的对象手术室的每个工作流程。2、质量追溯至少每月进行一次，追溯程序分三级（护理部、科护士长与手术室质量与安全管理小组）

30、进行，出现问题及时记录，分析并提出整改措施。在下次的追溯中体现整改效果。3、 内容与程序1、建立手术室护理质量控制及反馈机制，并有持续质量改进措施。2、手术感染与控制质量追溯：器械回收、清洗、打包、灭菌均实施过程监督，责任登记，出现问题分析管理环节和追溯责任人。3、护理文件书写质量追溯：每月在手术科室检查手术护理记录单书写质量，出现质量问题追究巡回护士责任。4、手术病人护理质量追溯：每月在征求手术后病人意见，针对手术病人提出的意见和建议，进行讨论分析，提出改进措施。5、手术配合质量追溯：每月征求医生意见，对手术医生提出的意见，分析并改进。6、手术室每月质量管理追溯分为三级即：护理部、科护士长、

31、护士长。对每级质量检查中发现的问题进行记录，分析问题、提出整改措施，并在下月质量检查中追溯上月问题整改后的效果。7、定期对手术室质量控制内容进行修改，指导临床工作，提高护理质量。护理部反 馈科护士长反 馈护士长反 馈发现问题发现问题每月征求医生意见，对手术医生提出的意见，分析并改进。每月征求手术后病人意见，针对手术病人提出的意见和建议，进行讨论分析，提出改进措施每天由护理站护士负责检查手术护理记录单书写质量，出现质量问题及时告知本手术记录巡回护士，有其进行修改。器械回收、清洗、打包、灭菌均实施过程监督，责任登记，出现问题分析管理环节和追溯责任人。定期对洁净手术部质量控制内容进行修改，指导临床工

32、作，提高手术配合质量。手术室质量追溯流程手术配合手术病人护理护理文件书写质量追溯手术感染与控制质量追溯对每级质量检查中发现的问题进行记录，分析问题、提出整改措施，并在下月质量检查中追溯上月问题整改后的效果。手术中发生物品清点误差时制度一、目的 为完善我院手术室物品、器械、敷料的清点制度，杜绝护理缺陷和护理差错事故的发生。（护理差错事故是否包含护理缺陷请明确内涵）二、要求术前清点时数目准确、无遗漏，且要作好记录。手术中发生物品清点不清时应对要得当，清点不清不关毕切口，及时报告。三、内容与程序1、洗手护士、巡回护士在手术前后必须认真清点所有物品的数量并认真记录于手术清点记录单上。2、根据记录数字，

33、严格核对，如出现误差时，应立即报告手术者，并再次仔细检查所有可能发现的地方，直到无误。3、在确保患者病情不受影响，再三查找无效时，与手术者商讨，及时报告护士长，需要拍X线片检查和其它检查仍无效时，再次确认不在伤口时，关闭伤口，双方在护理记录单上签字（留洁净手术部检查的护理记录单）。（需明确核对误差时处理程序）4、严格坚持手术中使用的物品不离开手术室的基本原则，包括脓液粪便。5、及时上报护士长，并填写在登记本上。（什么上报护士长，填写什么登记本）手术中发生物品清点误差时处理流程手术物品清点误差正确查找按照常规流程进行记录处理X线片检查和其它检查无效，确认不在体腔在体腔医护签名、报告护士长手术用外

34、来器械管理制度一、目的完善手术室各种器械的管理，保证消毒灭菌质量。二、要求对外来器械进行规范接收、分类、清洗、包装、灭菌；保证手术内植入物、及外来器械的灭菌质量。三、内容1、严格执行医院消毒供应中心（CSSD）行业标准。2、手术室严格控制使用外来手术器械，需要使用时，应由使用科室向医务部门提出申请，医学工程部招标备案并征得手术室同意后方可使用。3、需用外来器械的手术，应由手术医生在手术申请单备注栏注明。4、器械公司器械必须在手术前一日将器材送医学工程部交手术室器械负责人验收合格后，手术室负责消毒供应人员根据验收人员的“签条”方可签收，并登记器械的品牌、名称和数量；植入物的种类、规格、数量并做好

35、发放登记工作。如器械不能按时送到手术室，应取消当次手术。5、外来植入性器械必须有器械包装盒包装，材料应每批次做生物检测，生物检测合格后方可使用于手术中； 若急诊手术器械盒内必须放置第5类化学指示卡。6、植入性的材料禁止使用快速消毒锅灭菌。7、外来器械必须严格遵守医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范标准清洗消毒灭菌后方可使用。8、相同器械，相同用途的器械公司，应相对固定1-2家，便于使用和管理。9、使用外来手术器械前，器械公司应对手术医师、手术护士进行专业培训，以掌握器械的基本性能、使用方法及维护。10、厂商人员原则上不允许进入手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先完成手术室

36、安排的培训课程，了解手术室环境和无菌要求后，征得手术室同意后方可进入手术室，每次仅限1-2人。器械公司换人时应重新培训。11、手术室不负责保管和存储器械公司手术器械，手术结束后器械护士经外环过道送手术次供应室与清洗护士交接。12、使用后按医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范规定清洗消毒后方可送出。13、记录所有的外来医疗器械及植入物的清洗、消毒、灭菌、监测及应用的相关信息。手术室外来器械管理流程严格执行医院消毒供应中心（CSSD）行业标准严格控制使用外来手术器械，需要使用时由使用科室向医务部门提出申请医学工程部招标备案并征得洁净手术部同意后方可使用器械公司器械必须在手术前一天将器材送手术

37、室器械经清洗、检查、包装、灭菌处理流程植入性的器械、材料应每批次做生物检测，生物检测合格者用于病人手术中，并做好发放登记工作。如器械不能按时送到洁净手术部，应取消当次手术外来植入性器械必须有器械包装盒包装，若急诊手术器械盒内必须放置第5类化学指示卡器械公司器械在包装时应注明该器械的使用科室、使用时间、使用者姓名、手术名称、手术医师等，以便手术室供应部护士及时收取发放至手术间植入性的材料不准用快速消毒锅灭菌相同器械，相同用途的器械公司，应相对固定12家，便于使用和管理。使用外来手术器械前，器械公司应对手术医师、手术室护士进行专业培训，以掌握器械的基本性能、使用方法及维护厂商人员原则上不允许进入手

38、术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先完成手术室安排的培训课程，了解手术室环境和无菌要求后，征得手术室同意后方可进入手术室，每次仅限一人。器械公司换人时应重新培训手术室不负责保管和存储器械公司手术器械，手术结束后器械护士经外环过道送手术次供应室与清洗护士交接手术安全管理制度一、目的明确手术安全管理内容，提高手术质量，预防医疗事故发生，确保手术患者安全、维护患者的利益。二、要求手术室的工作人员及相关人员要严格按照规章制度执行，以保障手术的安全，如有问题及时上报，并做好记录工作。三、内容与程序1、与临床科室及相关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。

39、2、严格执行手术安全核查制度，巡回护士与手术医生、麻醉医师共同核查，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。3、细致周到地做好手术患者体位管理，预防因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体、血管等损伤。4、认真执行手术前、中安全用药制度，术中需特殊用药，由巡回护士负责管理查对，使用前与洗手护士、手术医生核查，防止用药差错。5、严格执行手术物品清点制度，洗手护士与巡回护士做好术前、术中、术后查对清点登记工作，有效预防外科医生在手术过程中物品遗留患者体内，保证患者手术安全。6、使用电刀、电钻仪器等，一定按操作规程去做，预防患者在手术过程中的意外灼伤等。7、认真执行手术标本管理制度，做好标本的保存、登

40、记、送检等工作流程，防止标本差错。 8、每班仔细检查手术间消防、水电安全设施，以防意外事件发生；做好急救器械、无菌敷料包准备，应对各类突发事件的发生。做好各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件。9、根据外科手术切口分级管理制度，合理安排手术及工作人员。10、认真记录手术护理记录单、抗菌药物治疗单、三方手术安全核查单。手术室各级各类人员培训与考评制度一、各类人员的培训包括：入科护士的培训、实习生的培训和进修学员的培训。二、培训的要求拥有可进行教育培训的基础条件；有进行教育培训的师资力量；培训要有计划有目的的进行，做好记录，及时反馈并改进。三、内容与程序培训对象入科护士、实习生和进修

41、学员。培训者的资格拥有一定资历的教学组成员。手术室的工作人员（主管护师以上资质）。一）、入科护士培训计划1、第一年护士的培训1）、培训内容与目的 对于工作第一年的护士，培训的重点是基本理论、基本知识、基本技能的“三级”训练。通过培训，要求护士具有较强的无菌观念，掌握无菌技术操作及手术室消毒灭菌有关知识与操作；熟悉手术室的各项常规制度；熟悉掌握常用仪器设备的使用。2）、第一年工作护士培训计划（1）、掌握各种敷料的叠法及手术包的包法。（2）、掌握各种无菌操作（无菌持物钳的使用、打无菌包、穿无菌衣、戴无菌手套及无菌物品的夹取）（3）、掌握各种消毒液的用法及注意事项。（4）、掌握器械的清洗、消毒、保养

42、、包装及各种物品归位。（5）、掌握巡回护士、洗手护士工作职责；查对制度；术中安全护理。（6）、掌握无菌器械台的整理、摆放、手术铺巾及手术器械的传递。（7）、了解各种小手术的入路的解剖知识，熟练配合各种小手术。（8）、7-12月熟练配合普外、妇产、骨科四肢中小手术。（9）、每月写配合笔记24篇。3）、考核计划：（1）、3分钟内包一个剖腹包。（2）、理论考核手术室护理基础知识。（3）、穿针引线（一针一线）13/min.（4）、叙述手术解剖知识。2、工作1-3年培训计划 1）、培训目的 对于工作1-3年的护士，培训的重点是基本理论、基本知识、基本技能的“三级”训练。通过培训，要求护士具有较强的无菌观

43、念，掌握无菌技术操作及手术室消毒灭菌有关知识与操作；熟练手术室的各项常规制度；熟练掌握常用仪器设备的使用；能熟练配合中小型手术。2）、培训内容和形式（1）参加科室及转专科组内业务学习（2）专科医生授课：对于专科典型手术，请相关专科医生授课，重点讲解应用解剖，手术步骤，配合要点等。（3）技术工程专家授课：对于本专科特殊仪器设备及新器械，请厂家工程师或技术人员授课，并现场指导应用（4）每月至少撰写一篇手术笔记。3）、考核（1）理论考核 每月随机考核，每半年、年终综合考核一次，内容包括专科典型手术应用解剖，手术步骤，配合要点，术前，术中，术后注意事项等。（2）技能考核 由专科组长组织进行，内容包括：

44、术前访视与准备，术中配合，术后随访的手术全程护理；专科特殊仪器设备的使用，维护和保养；精密器械，特殊器械的管理，清洁、灭菌和保养。3、 工作3-5年护士的培训对工作3-5年的护士全面培养手术室专业护理能力，手术配合要求以大中型手术为重点。在轮转中，有计划地向某一专科侧重，结合各专科的需要，有针对性地增加某专科手术配合机会，以培养护士对该科的兴趣以及工作的主动性，协调性。在经过定期的检查和考核后，对责任心强，进步快，工作中计划性强，主动性和协调性好，专业知识掌握牢固的优秀人才优先固定专科。同时，逐步培养临床带教能力及科研能力，参与护理实习生带教工作，不断提高综合素质。1）、培训目标（1）了解专科

45、手术发展史。（2）能系统讲解专科的基础理论知识并应用于实际手术中。（3）熟知专科所有的仪器，设备和器械性能并娴熟应用；熟练掌握抢救器材的应用。（4）娴熟配合专科大手术，复杂手术及急症抢救。（5）熟悉专科手术的安全防范与措施。2）、培训内容及方式（1）专科复杂手术及急症危重手术其请外科医生授课（2）担当组内小教员，每周小讲课12次。详细讲解所配合的每台手术的过程，从器械准备到解剖层次，术中配合，仪器设备的使用等；组长对讲课内容把关，小讲课力求精，细，重点突出。这样，经过查找资料，归纳与总结的过程，既刺激与督促小教员对已学知识的巩固以及对新知识的学习与掌握，也利于教学讲授能力的培养。（3）参加院内

46、，市内举办的手术室管理，重症监护，急救护理，院内感染与控制，护理教育等专题讲座，短期培训班。（4）继续教育与自主学习 护理专业也与医疗一样，是一个终生学习的专业，手术室管理者应创造良好的学习氛围，调动护士自主学习的积极性，鼓励护士利用业余时间参加护理自考，夜大及护理专修班等各类的继续教育学习。3）、考核 除基础护理操作外，在专科技术方面，侧重的是与手术医生配合的实际能力，以及手术室基础知识的应用，进行理论及操作的考核。4、工作510年护士的培训。1）、培训目标 对工作5年以上人员要求全面掌握手术室护理工作及疑难手术配合和急诊抢救工作，熟悉专科新仪器，新设备的性能及使用，参与新业务新技术的临床实

47、践，具有教学及指导低年资护士工作的能力。2）、培训内容和形式（1）专题讲座与交流 主要针对新设备，新技术的操作及新手术的护理配合，由首次操作的护士总结归纳，在科内交流，刺激与督促各层次护士对新知识的学习与掌握，利于知识的共享及教学讲授能力的培养。（2）参加促进专业才能的短期培训班：如临床危机管理，护理成效管理，感染控制。（3）进修学习，为加强交流，掌握学科发展动态，了解最新的护理信息。每年选派2名以上的人员外出进修专科护理新技术，新业务的培训和各种护理理论研修班，并达到以点带面的效果，使新业务，新技术得以充分的开展。3）、考核进行手术室工作的全面考核，如设备的使用，抢救技术，应急能力等，对考核

48、不合格者，进行强化学习，组长及护士长给予业务指导，重新安排业务训练及临床带教能力。5、工作10年以上护士的培训1）、培训目标 掌握专科发展的最新动态护理管理知识，参加科室护理管理工作，掌握护理教育知识，组织护士业务训练，指导危重病人的手术抢救及疑难手术配合，培养其指导护师，护士的实际工作能力，督导护理质量，把好质量关，进行专科革新和科研，并将成果应用于本专科临床工作。2）、培训方式与国内外同行保持联系，了解护理学界最新的动态。参加护理管理等研讨会与培训班，了解相关专业的最新进展，加强学术交流，提高学术地位。 二)、 实习护士的培训1、 培训目的1.巩固无菌观念和强化无菌技术操作技能；2.熟悉手

49、术室环境、工作流程。3.熟悉中，小手术的术前准备，术中配合，术后处理；4.熟悉各种常见手术体位。2、培训方式 集中统一学习与专人一对一带教相结合。3、 培训内容第一周周一上午1.介绍手术室概况及管理组织结构 2.介绍洁净手术部环境管理相关规章制度 3.参观手术室。熟悉环境，熟悉 洁净手术部管理规定。周一下午示教及操作练习： 无菌持物钳的使用，倾倒无菌溶液，开无菌包，外科手术消毒，穿盖式手术衣，戴无菌手套，整理器械桌。熟悉手术室无菌技术操作规范。周二1.常用手术器械名称，用途 2.手术器械，敷料处理规范 3.示教及操作练习：手术器械用物的传递原则及方法，止血钳钳带线法，穿针引线法，装卸手术刀片。

50、周三下午理论学习： 1.巡回，手术护士工作职责 2.病理标本管理 3.清点制度 4.查对制度 5.接送患者规则周四下午学习常见手术体位安置1.掌握体位安置原则 2.掌握常用的手术体位安置操作不少于2种。周五早上问卷调查： 1.学员基础知识的掌握情况 2.学员对教学意见，建议第二周周一下午理论学习 1.手术室常用消毒，灭菌方法和原则 2.各类灭菌指示卡，带的识别 3.常用化学消毒液及用途周三下午专题讲座麻醉基础知识及麻醉护理配合了解麻醉后病人观察要点及麻醉意外抢救配合。周五下午教学查房:手术常用引流物及用途 1.互动式学习探讨，改进学习方法和效果。 2.熟悉手术室至少四种常用引流管种类，型号及用

51、途第三周周一下午专题讲座：剖腹产手术配合了解普通开腹手术用物准备，配合要点。周四下午教学查房：手术病人外周静脉通道的建立 1.了解为手术病人建立静脉通道的原则。 2.了解留置针的使用及注意事项。周五早上教学座谈会 1.教学组与实习生 2.教学组与带教老师 听取教学双方意见反馈，掌握实习及带教情况，及时改进工作。第四周周一下午专题讲座:手术室相关知识;熟悉手术室管理要点1、 考核方式 1）、理论考核，周四由教学组的成员组织进行。 2）、技能考核 由教学组组长组织进行，周一至周四随机考核内容包括： 1.外科手消毒 2.穿脱隔离手术衣 3.戴无菌手套 4.开无菌包，整理器械桌三)、进修护士培训1、 培训目标 进修护士来自不同的地方，具有不同的学历和工作经历，且多数是其单位的重点培养对象，进修侧重点不同。因此应该积极创造条件，争取在最短的时间内使其适应新的工作环境，工作方法，了解现代手术室物流程序，人力资源的管理模式，掌握外科常见手术的配合，了解外科微创手术，器官移植等高新手术的手术护理发展动态，提高进修护士的专业相关知识和临床处置技能，护理管理综合能力。培训时间为6个月。2、培训内容和方式 通过专人带教，集中讲座，在岗自学和临床实践等多种形