RA、AS的诊治

1、 强直性脊柱炎的诊治强直性脊柱炎的诊治AS源于古希腊源于古希腊ankylos spondylos，意为意为弯曲的脊柱弯曲的脊柱。强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）定义）定义 一种一种慢性进行性全身炎慢性进行性全身炎症疾病症疾病 以侵犯中轴关节为主以侵犯中轴关节为主（如骶髂关节、髋关节（如骶髂关节、髋关节和脊柱）和脊柱）中轴关节慢性炎中轴关节慢性炎症症什么是强直性脊柱炎什么是强直性脊柱炎(AS)(AS)可累及内脏可累及内脏n并可伴发内脏表现。并可伴发内脏表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。性别性别：男：女：男：女=（10-4）：）：1年龄：年龄：多发于青壮年

2、，年龄多发于青壮年，年龄40岁岁种族：种族：高加索人群高加索人群0.2%，我国约，我国约0.3%HLA-B27 相关相关多发于多发于青少年青少年男性！男性！流行病学流行病学HLA-B27HLA-B27检查有何意义？检查有何意义？ 人类白细胞抗原等位人类白细胞抗原等位基因基因，与本病密切相关，并，与本病密切相关，并有明显家族发病倾向。有明显家族发病倾向。 B27阳性者或有阳性者或有AS家族史者患家族史者患AS的可能性增加的可能性增加。但。但是是不能认为不能认为B27阳性者必定会发生阳性者必定会发生AS，而阴性者必，而阴性者必定不会发生定不会发生AS。 两个重要提醒？两个重要提醒？ HLA-B27

3、HLA-B27阳性一定患阳性一定患ASAS吗？吗？答答: :不一定。不一定。HLA-B27HLA-B27阳性的人群中仅有阳性的人群中仅有20%20%的人患强直性的人患强直性脊柱炎。脊柱炎。 HLA-B27HLA-B27一定要转阴吗？一定要转阴吗？答：答：HLA-B27HLA-B27阳性不会必然患病，阳性不会必然患病，只是一个内在因素，从父母遗传，只是一个内在因素，从父母遗传，终生携带，不会随治疗而转阴，没终生携带，不会随治疗而转阴，没有必要寻医问药试图转因。有必要寻医问药试图转因。 什么引起了强直性脊柱炎什么引起了强直性脊柱炎1、与环境有关、与环境有关-细菌或微生物感染细菌或微生物感染 克勒伯

4、杆菌、克勒伯杆菌、TB、肠道泌尿系、肠道泌尿系 G阴性杆菌等阴性杆菌等 分子模拟学说分子模拟学说-细胞壁表面有与人体结构类细胞壁表面有与人体结构类似的氨基酸序列似的氨基酸序列 2、与遗传有关、与遗传有关- HLA-B27 HLA-B27 与与 AS的家族聚集性的家族聚集性3、免疫、免疫4、三基因学说、三基因学说慢性进展性疾病慢性进展性疾病多数预后良好多数预后良好少数出现严重畸形少数出现严重畸形儿童发病者预后差儿童发病者预后差病程和预后病程和预后临床表现临床表现首发症状首发症状炎性腰背痛炎性腰背痛晨僵：病情活动晨僵：病情活动肌腱、韧带骨附着点炎症肌腱、韧带骨附着点炎症外周关节炎外周关节炎强直性脊

5、柱炎腰背痛的特点强直性脊柱炎腰背痛的特点隐匿性起病隐匿性起病年龄年龄40岁岁持续时间持续时间33个月个月伴有伴有晨僵晨僵腰背痛活动后减轻腰背痛活动后减轻临床表现临床表现典型症状典型症状腰背痛腰背痛晨僵晨僵腰椎活动受限腰椎活动受限胸廓活动度减低胸廓活动度减低关节受累特点关节受累特点1、中轴关节上行性：、中轴关节上行性： 脊柱自下而上强直脊柱自下而上强直2、外周关节炎：、外周关节炎： 受累受累40%，女，女男男 下肢下肢上肢，大关节上肢，大关节小关节小关节如何诊断如何诊断AS?AS? 诊断诊断线索线索是患者的是患者的症状、体征及家族史症状、体征及家族史。 最常见的和特征性主诉为最常见的和特征性主诉

6、为下腰背发僵和疼痛下腰背发僵和疼痛。活动后减轻或消失活动后减轻或消失。 骶髂关节和椎旁肌肉压痛骶髂关节和椎旁肌肉压痛为早期体征。随病情进展可见颈、胸、为早期体征。随病情进展可见颈、胸、腰活动范围缩小。腰活动范围缩小。 X X线示线示骶髂关节炎症骶髂关节炎症，CTCT更为敏感。更为敏感。 活动期患者可见活动期患者可见血沉、血沉、C-反应蛋白、血小板增高反应蛋白、血小板增高及轻度贫血。及轻度贫血。 问问 答答 1 AS好发于哪些人群好发于哪些人群? 2 AS主要侵犯哪些关节主要侵犯哪些关节?ASAS有那些不舒服？有那些不舒服？( (一一) )颈、胸痛颈、胸痛下腰背痛、晨僵、夜痛下腰背痛、晨僵、夜痛

7、ASAS有那些不舒服？有那些不舒服？( (二二) )臀部酸痛臀部酸痛腹股沟酸痛，下肢放射腹股沟酸痛，下肢放射有那些不舒服？( (三) )膝、髋、踝肿痛，活动受限膝、髋、踝肿痛，活动受限足跟痛足跟痛有那些不舒服？( (四) )低热低热胸痛、脊柱胸廓活动度下胸痛、脊柱胸廓活动度下降降有那些不舒服？(五)眼葡萄膜炎、结膜炎眼葡萄膜炎、结膜炎食欲减退、体重丢失食欲减退、体重丢失有那些不舒服？(六)晚期骨质疏松、骨折提问1 AS患者会有发热吗？患者会有发热吗？2 AS患者会有胸痛、脊柱活动度下降吗？患者会有胸痛、脊柱活动度下降吗？ASAS要做哪些化验检查要做哪些化验检查无特异性或标记性指标无特异性或标记

8、性指标 血沉血沉 C-C-反应蛋白反应蛋白 HLA-B27 90%HLA-B27 90%阳性阳性 免疫球蛋白免疫球蛋白 尤其是尤其是IgAIgA RFRF血沉、血沉、CRP增快有什么意义？增快有什么意义？ 大多数结缔组织病活动期都可能出现血沉、大多数结缔组织病活动期都可能出现血沉、CRP增快，当病情缓解后逐渐恢复正常。但因增快，当病情缓解后逐渐恢复正常。但因影响血沉影响血沉、CRP的因素很多，如感染、创伤等，的因素很多，如感染、创伤等，故需要医生综合分析才能判断临床意义。故需要医生综合分析才能判断临床意义。X-X-线检查线检查提问提问1 AS1 AS患者要做哪些化验检查？患者要做哪些化验检查？

9、2 2 除临床标准外，还有什么标准除临床标准外，还有什么标准 对于诊断是十分重要的？对于诊断是十分重要的？ 治疗治疗目标目标控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状防止关节僵直畸形，保持最佳功能位置防止关节僵直畸形，保持最佳功能位置避免治疗所致副作用避免治疗所致副作用ASAS的治疗的治疗严重程度严重程度治疗方法治疗方法稳定期，症状非常轻稳定期，症状非常轻运动，偶尔吃消炎止痛药运动，偶尔吃消炎止痛药+ +帕夫林帕夫林轻度炎症，只侵犯脊轻度炎症，只侵犯脊椎椎消炎止痛药消炎止痛药+ +缓解病情药（柳氮磺缓解病情药（柳氮磺吡啶、甲氨蝶啉、帕夫林等）吡啶、甲氨蝶啉、帕夫林等）中重度炎症、外围关中重度炎症、外

10、围关节炎或关节外侵犯节炎或关节外侵犯消炎止痛药消炎止痛药+ +缓解病情药缓解病情药/ /抗肿瘤坏抗肿瘤坏死因子死因子严重炎症、常规治疗严重炎症、常规治疗无效的病人无效的病人类固醇激素，抗肿瘤坏死因子类固醇激素，抗肿瘤坏死因子自我调理自我调理 活动期休息、富含营养的饮食活动期休息、富含营养的饮食 功能锻炼，始终保持好的姿势功能锻炼，始终保持好的姿势 不要怕用药物缓解疼痛，疼痛缓解可有不要怕用药物缓解疼痛，疼痛缓解可有助于规则锻炼助于规则锻炼 周期性看医生，定期检查身体状况周期性看医生，定期检查身体状况疾病教育疾病教育 一项对照研究评价了自助教育对一项对照研究评价了自助教育对AS 的影响，的影响，

11、发现发现3 周后教育组功能改善优于未教育组，周后教育组功能改善优于未教育组， 但但6 个月后疼痛和功能的改善在两组差别不大。个月后疼痛和功能的改善在两组差别不大。 另一项对研究发现心理治疗联合疾病教育对疼另一项对研究发现心理治疗联合疾病教育对疼痛无影响，但焦虑有明显改善痛无影响，但焦虑有明显改善.药物治疗药物治疗非甾体抗炎药：非甾体抗炎药： 被推荐为有疼痛和僵硬的被推荐为有疼痛和僵硬的AS患者治患者治疗的一线药物。疗的一线药物。 非甾体消炎药的副作用？非甾体消炎药的副作用？1 1、胃肠道副作用、胃肠道副作用2 2、过敏反应、过敏反应3 3、肾脏副反应、肾脏副反应4 4、神经系统血液系统、神经系

12、统血液系统5 5、肝损伤、肝损伤如何避免胃肠道副反应？如何避免胃肠道副反应？ 饭后服药饭后服药选用胃肠副反应小的药物选用胃肠副反应小的药物 加用胃肠黏膜保护药加用胃肠黏膜保护药改善病情抗风湿药之一改善病情抗风湿药之一对疾病有一定控制作用，常见的有：对疾病有一定控制作用，常见的有： 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 甲氨喋呤甲氨喋呤 沙利度胺沙利度胺 来氟米特来氟米特 生物制剂等。生物制剂等。生物制剂生物制剂 TNF 抑制剂：如英夫利西单抗（抑制剂：如英夫利西单抗（infliximab）类克类克可可明显改善明显改善AS 患者的疼痛与功能，防止关节的变形，患者的疼痛与功能，防止关节的变形，残疾。残疾。 是

13、国内外目前治疗是国内外目前治疗AS 疗效最好、起效最迅速的药物，疗效最好、起效最迅速的药物，而且可以在治疗而且可以在治疗24 周后明显改善骶髂关节或脊柱周后明显改善骶髂关节或脊柱磁共振（磁共振（MR）可见的病变。）可见的病变。生物制剂生物制剂 TNF 抑制剂的主要不良反应包括注射点反应、产生抗核抗体。抑制剂的主要不良反应包括注射点反应、产生抗核抗体。 其他与安慰剂对比其他与安慰剂对比未达到统计学显著性未达到统计学显著性的不良反应包括感染的不良反应包括感染机会增加，包括常见的呼吸道感染和机会感染（如结核）。机会增加，包括常见的呼吸道感染和机会感染（如结核）。 治疗前筛查结核治疗前筛查结核可可明显

14、减少明显减少TNF 治疗相关的治疗相关的结核发病率结核发病率，现，现已成为常规。已成为常规。外科治疗外科治疗全髋置换（全髋置换（THR）：前瞻性研究多见，最大一项研究包）：前瞻性研究多见，最大一项研究包括了括了340 个髋关节，并随访个髋关节，并随访14 年年 83%AS 患者反映疼痛减轻明显或非常明显，患者反映疼痛减轻明显或非常明显， 52%AS患者术后功能改善明显或非常明显，患者术后功能改善明显或非常明显， 10年留存率达年留存率达90%，20 年为年为65%。 多数多数THR 手术的手术的20 年翻修率为年翻修率为61%，多数由假体松动引起，一，多数由假体松动引起，一般发生在前般发生在前

15、7 年。年。脊柱手术脊柱手术 导致明显功能障碍的脊柱后突畸形接受导致明显功能障碍的脊柱后突畸形接受脊柱矫形手脊柱矫形手术后术后可使身体平衡、水平视野明显改善，并可减轻可使身体平衡、水平视野明显改善，并可减轻腹内压。腹内压。 常用的常用的3 种术式（开放楔形截骨术、多节段楔形截种术式（开放楔形截骨术、多节段楔形截骨术和闭式楔形截骨术）对特定适应证哪个更好还骨术和闭式楔形截骨术）对特定适应证哪个更好还没有明确的答案，矫正范围在没有明确的答案，矫正范围在1060， 主要的合并症包括不可逆的神经损害等。主要的合并症包括不可逆的神经损害等。功功能锻炼在能锻炼在ASAS治疗中的意义是什么？治疗中的意义是什

16、么？ AS患者功能锻炼的意义在于使病变的脊柱及关节维患者功能锻炼的意义在于使病变的脊柱及关节维持在最佳的功能位置，增强椎旁肌腱的力量和增加持在最佳的功能位置，增强椎旁肌腱的力量和增加肺活量。肺活量。 游泳和深呼吸运动游泳和深呼吸运动都适合都适合AS患者患者 运动应是运动应是温和、有氧、循序渐进温和、有氧、循序渐进的，的，避免剧烈对撞避免剧烈对撞的运动。的运动。J切不可因疼痛而卧床不切不可因疼痛而卧床不 起、不愿活动，这样只起、不愿活动，这样只 能使病情进展加快！能使病情进展加快！问问 答答治疗治疗AS疾病的常用药物有哪些？疾病的常用药物有哪些？坚强面对人生坚强面对人生携手共历风雨携手共历风雨

17、正确认识类风湿关节炎正确认识类风湿关节炎 RHEUMATOLOGY THIRD EDITION; Painting by Jacob Jordaens (1593-1678), entitled The Painters FamilyRA足足类风湿关节炎是以外周对称性多关节慢性炎症为主要表现的一种全身性自身免疫性疾病类风湿关节炎会导致严重的残疾在中国约有400万患者以3550岁青壮年居多女性发病率高，为男性的23倍6090患者病情进展迅速什么是类风湿关节炎？什么是类风湿关节炎？类风湿关节炎的临床表现类风湿关节炎的临床表现 关节疼痛、肿胀 关节僵硬感 关节变形，功能丧失 残疾残疾类风湿关节炎的主

18、要结局类风湿关节炎的主要结局 类风湿关节炎是一种慢性难治性疾病，主要结局是残疾 在发病之初的2-3年中超过70%的患者关节会发生骨质破坏，1/3的患者关节弯曲变形，即关节畸形，最终导致功能丧失，就是我们所说的残疾 类风湿关节炎给家庭和个人带来巨大的痛苦和负担健康的人体关节健康的人体关节骨骨关节软骨关节软骨关节液关节液关节囊关节囊正常关节的结构和功能正常关节的结构和功能类风湿关节炎的关节病变类风湿关节炎的关节病变关节软骨破坏关节软骨破坏骨破坏骨破坏关节囊肿胀关节囊肿胀肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子等细胞因子等细胞因子病因病因1 1感染因素：感染因素：细菌、病毒等。细菌、病毒等。 2 2遗传因素遗传因素

19、3 3性激素因素：性激素因素：雌激素可能促进类风湿雌激素可能促进类风湿关节炎的发生，孕激素可能减轻或防止关节炎的发生，孕激素可能减轻或防止类风湿关节炎的发生。类风湿关节炎的发生。 发病机制发病机制肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子导致残疾的罪魁祸首导致残疾的罪魁祸首肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子导致残疾的罪魁祸首导致残疾的罪魁祸首 类风湿关节炎患者关节内有大量肿瘤坏死因子存在 研究证实肿瘤坏死因子是导致残疾的罪魁祸首 类风湿关节炎患者的关节，由于人体过多的分泌一种小分子物质肿瘤坏死因子，导致关节出现炎症，关节液的分泌增多，引起关节疼痛、肿胀、僵硬。随着时间的延长，炎症进一步破坏关节软骨和关节骨质，引起关节骨质

20、严重流失和损毁，最终出现关节畸形，导致残疾诊断要点诊断要点临床表现临床表现关节表现关节表现 以手足小关节对称性受累为主，以腕、掌以手足小关节对称性受累为主，以腕、掌指间、近端指间关节及跖趾关节病变最常指间、近端指间关节及跖趾关节病变最常见。见。 （1 1）关节疼痛与肿胀）关节疼痛与肿胀 （2 2）晨僵）晨僵 （3 3）关节畸形与功能障碍）关节畸形与功能障碍 关节外表现关节外表现（1 1）类风湿结节：）类风湿结节：常对称发生在关节隆突部及受常对称发生在关节隆突部及受压部位皮肤下，也可发生在心包、胸膜、心脏、压部位皮肤下，也可发生在心包、胸膜、心脏、肺脏、脑等内脏处。肺脏、脑等内脏处。 （2 2）

21、类风湿血管炎：）类风湿血管炎：可累及机体的任何脏器和组可累及机体的任何脏器和组织，并引起相应的症状。织，并引起相应的症状。 （3 3）其他：）其他：部分病人可有弗尔他（部分病人可有弗尔他（FeltyFelty）综合征、）综合征、干燥综合征。干燥综合征。 骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节通常侵犯的关节类风湿结节类风湿结节图图骨科骨

22、科呼吸呼吸血液血液肾内肾内心内心内风湿病风湿病免疫学免疫学 皮肤皮肤内分泌内分泌诊断要点诊断要点实验检查实验检查 活动期有轻至中度，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多 60%-80%患者有高水平类风湿因子（RF） 其他自身抗体，如AKA、APF、RA33、抗CCP等对RA的诊断有较高的特异性诊断要点诊断要点X线检查线检查 疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相 X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合WristMCP诊断要点诊断要点诊断标准诊断标准 诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（

23、及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节） 典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断） 对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断Ostergaard 2003, MRI detects erosion 2 years before x-rayDetect the Early Damage诊断要点诊断要点鉴别诊断鉴别诊断 骨性关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 其他结缔组织病 其他：感染性和反应性关节炎等治疗原则治疗原则 迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。 防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量

24、，是最高目标拒绝残疾、早期治疗拒绝残疾、早期治疗 预防类风湿关节炎引起的残疾，积极的早期治疗是关键 研究表明，在出现关节骨质破坏后，病情进展更快，关节破坏更严重关节破坏，不可逆转！关节破坏，不可逆转！拒绝残疾、早期治疗 美国风湿病学会推荐:要在早期就开始积极治疗类风湿关节炎早期早期晚期晚期终末期终末期治疗的关键期治疗的关键期在疾病开始的在疾病开始的2-2-3 3年年类风湿关节炎的治疗常用药物非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs） 能缓解关节疼痛、肿胀和僵硬 不能阻止病情进展 不能去除导致残疾的罪魁祸首肿瘤坏死因子改善病情的抗风湿药物（改善病情的抗风湿药物（DMARDsDMA

25、RDs） 能缓解关节疼痛、肿胀 能延缓止病情进展 不能去除导致残疾的罪魁祸首肿瘤坏死因子生物制剂生物制剂 快速控制症状 有效阻止骨破坏 显著改善关节功能 去除导致残疾的罪魁祸首去除导致残疾的罪魁祸首肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子治疗方案治疗方案药物治疗药物治疗 NSAIDs /非甾体消炎止痛药 DMARD /SAARD /病情缓解药/免疫抑制剂 糖皮质激素 植物药治疗原则治疗原则 迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。 防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其他不良反应：肾脏、外周血细胞

26、减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等不能更改病程和预防关节破坏我们用的有：扶他林、莫比可、芬必得、西乐葆、瑞力芬等。治疗方案治疗方案-DMARDs较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD)有改善和延缓病情进展作用常常用用于于 R RA A 的的 D DM M A AR RD Ds s 药药物物 起起效效时时间间(个个月月) 常常用用剂剂量量(mg) 给给药药途途径径 毒毒性性反反应应 甲甲氨氨蝶蝶呤呤 1-2 7.515 每每周周 口口服服 肌肌注注 静静注注 胃胃肠肠道道症症状状、口口腔腔炎炎、皮皮疹疹、脱脱发发，偶偶有有骨骨髓髓抑抑制制、

27、肝肝脏脏毒毒性性，肺肺间间质质变变（罕罕见见但但严严重重，可可能能危危及及生生命命） 柳柳氮氮磺磺吡吡啶啶 1-2 1000 23 次次/日日 口口服服 皮皮疹疹，偶偶有有骨骨髓髓抑抑制制、胃胃肠肠道道不不耐耐受受。 对对磺磺胺胺过过敏敏者者不不宜宜服服用用 来来氟氟米米特特 1-2 1020 1 次次/日日 口口服服 腹腹泻泻、瘙瘙痒痒、可可逆逆性性转转氨氨酶酶升升高高，脱脱发发、皮皮疹疹 氯氯喹喹 2-4 250 1 次次/日日 口口服服 头头晕晕、头头痛痛、皮皮疹疹、视视网网膜膜毒毒性性、心心肌肌损损害害，禁禁用用于于窦窦房房结结功功能能不不全全，传传导导阻阻滞滞者者 常常用用于于 R

28、RA A 的的 D DM M A AR RD Ds s 药药物物 起起效效时时间间(个个月月) 常常用用剂剂量量(mg) 给给药药 途途径径 毒毒性性反反应应 羟羟氯氯喹喹 2-4 200 12 次次/日日 口口服服 偶偶有有皮皮疹疹、腹腹泻泻，罕罕有有视视网网膜膜毒毒性性，禁禁用用于于窦窦房房结结功功能能不不全全，传传导导阻阻滞滞者者 金金诺诺芬芬 4-6 3 12 次次/日日 口口服服 可可有有口口腔腔炎炎、皮皮疹疹、骨骨髓髓抑抑制制、血血小小板板减减少少、蛋蛋白白尿尿，但但发发生生率率低低，腹腹泻泻常常见见。 硫硫唑唑嘌嘌呤呤 2-3 50150 1 次次/日日 口口服服 骨骨髓髓抑抑制

29、制、偶偶有有肝肝毒毒性性、早早期期流流感感样样症症状状（如如发发热热、胃胃肠肠道道症症状状、肝肝功功能能异异常常） 青青霉霉胺胺 3-6 250750 1 次次/日日 口口服服 皮皮疹疹、口口腔腔炎炎、味味觉觉障障碍碍、蛋蛋白白尿尿、骨骨髓髓抑抑制制、偶偶有有严严重重自自身身免免疫疫病病 糖皮质激素糖皮质激素 迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整。 小剂量能缓解多数患者的症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施 须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDs。糖皮质激素糖皮质激素 激素治疗RA的原

30、则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次植物制剂植物制剂 雷公藤多甙 青藤碱（风痛宁） 白芍总甙（帕夫林） 昆明山海棠（火把花根）DMARDs联合用药方案联合用药方案MTX+柳氮磺吡啶+羟氯喹MTX+羟氯喹MTX+来氟米特MTX+金诺芬MTX+硫唑嘌呤（环胞霉素）MTX+植物药注注 意！意！ 经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治 近期有效不等于远期有效 DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA 为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗

31、,直至最终停用。生物制剂生物制剂TNF-单克隆抗体（类克）人可溶性TNF受体融合抗体蛋白CTLA4-Ig受体融合蛋白 生物制剂生物制剂里程碑式的药物里程碑式的药物 更迅速控制病情更迅速控制病情 更有效缓解症状更有效缓解症状 阻止疾病进展阻止疾病进展 防止关节破坏防止关节破坏 预防残疾预防残疾研究概况研究概况BeSt (类克类克)组组1：单一单一DMARDs序贯治疗序贯治疗组组2：上阶梯上阶梯DMARDs联合治疗联合治疗组组3：初始联合初始联合DMARDs+强的松治疗强的松治疗组组4：初始初始IFX+MTX联合治疗联合治疗按治疗方案分组按治疗方案分组Goedkoop-Ruiterman et a

32、l. Arthritis & Rheum 2005; 52: 3381-90 初始初始MTX+类克治疗组比单一序贯和上阶梯类克治疗组比单一序贯和上阶梯DMARDs联合治疗组改善联合治疗组改善临床和功能更迅速，临床和功能更迅速，影像学破坏更小，所需的治疗调整更少，安全影像学破坏更小，所需的治疗调整更少，安全性相当性相当 早期类风湿关节炎患者早期类风湿关节炎患者MTX治疗失败后尽早联治疗失败后尽早联合生物制剂治疗，则临床改善显著、关节破坏合生物制剂治疗，则临床改善显著、关节破坏进展减缓进展减缓*BeSt 研究结论研究结论 初始类克联合治疗比延迟治疗组更显著降低初始类克联合治疗比延迟治疗组更显著降低DAS，显著降低显著降低HAQ，提高患者生活质量，提高患者生活质量 初始初始MTX+类克联合组更高比例患者能够达到临类克联合组更高比例患者能够达到临床缓解停药，并且关节损伤影像学进展最小，患床缓解停药，并且关节损伤影像学进展最小，患者的功能能力改善最明显者的功能能力改善