5[1].江志伟：胃肠肿瘤病人的肠内营养支持_删除图片

1、全国首家肿瘤病人营养支持病房全国首家肿瘤病人营养支持病房在在 南南 京京 军军 区区 南南 京京 总总 医医 院院 成成 立立v 黎介寿院士领导黎介寿院士领导 2001年始年始v 34病区病区v 癌性恶液质根底研究癌性恶液质根底研究 v 恶性肿瘤病人营养支持恶性肿瘤病人营养支持v 提供院外及家庭内营养支持效劳提供院外及家庭内营养支持效劳目前肿瘤治疗的现状目前肿瘤治疗的现状(二二)肿瘤营养学肿瘤营养学Nutritional oncology概念概念目前肿瘤治疗的现状目前肿瘤治疗的现状(一一)Current status of cancer therapy问题二问题二 癌性恶液质的临床概况癌性恶液

2、质的临床概况 治疗的耐受性降低治疗的耐受性降低 生活质量低下生活质量低下 住院日延长住院日延长 生存率下降生存率下降化疗化疗+家庭口服营养家庭口服营养 9Kg (3月月)肠外营养肠外营养 肠道休息肠道休息 康复治疗康复治疗 痊愈痊愈恶液质恶液质的治疗的治疗原那么原那么营养支持会促进肿瘤生长吗？营养支持会促进肿瘤生长吗？没有证据说明，会促进肿瘤生长没有证据说明，会促进肿瘤生长相反，营养支持相反，营养支持 改善营养状态改善营养状态 提高免疫功能提高免疫功能 延长生存时间延长生存时间研究较多的几种免疫营养成分研究较多的几种免疫营养成分鼻胃、鼻肠管不适合于长期肠内营养支持鼻胃、鼻肠管不适合于长期肠内营

3、养支持1980 PEG Guanderer创造创造1984 PEJ之后之后 广泛应用临床广泛应用临床美国美国 300，000 / 年年 有全职有全职PEG/J小组小组 国内国内 PEG有少数报道有少数报道 PEJ罕见报道罕见报道 Percutaneous endoscopic gastrostomy / jejunostomy (PEG/J)操作简便操作简便5-15min)恢复快恢复快并发症少并发症少局麻局麻 不需剖腹手术不需剖腹手术 防止了手术胃防止了手术胃 空肠造口的创伤空肠造口的创伤PEG优于肠外营养途径优于肠外营养途径防止了鼻胃肠管并发症防止了鼻胃肠管并发症适合于长期肠内营养适合于长期

4、肠内营养护理方便护理方便 适合于家庭肠内营养适合于家庭肠内营养操作方法操作方法拉出经皮内镜下胃造口、空肠造口及十二指肠造口120例临床分析.中华外科杂志2005;43(1):18-20主要步骤主要步骤中华胃肠外科杂志中华胃肠外科杂志 2004;7:3042、经皮内镜下空肠造口、经皮内镜下空肠造口PEJ3、经皮内镜下空肠造口、经皮内镜下空肠造口 直接法直接法direct percutaneous jejunostomy, DPEJ适应证：适应证：全胃切除术后全胃切除术后毕毕II式术后式术后PEG/D/J/C的适应征 南京军区总医院全军普外研究所南京军区总医院全军普外研究所普外国家重点学科普外国家

5、重点学科江志伟黎介寿李宁江志伟黎介寿李宁 黎介寿. 中华医学杂志(2007) 黎介寿. 肠外与肠内营养杂志 (2007) 江志伟. 中国实用外科杂志 (2007) 快速康复外科的概念及意义更全面地重更全面地重视微创理念视微创理念快速康复外科的主要措施快速康复外科的主要措施手术方式：手术方式：腹腔镜技术仅是微创治疗的措施之一腹腔镜技术仅是微创治疗的措施之一监测不良反应及预后不需肠道准备保持体温及手术室内温度早期下床活动口服非阿片类止痛剂NSAIDs不禁饮食 术前2h进水及碳水化合物不放鼻胃管中胸段硬膜外止痛麻醉Fast track surgery 的处理措施与传统方法有很多不同之处的处理措施与传

6、统方法有很多不同之处缩短抗生素时间控制性输液不常规放置引流管术后早期口服进食术前教育 器官功能准备KgFTS 术前一天FTS 术后一天传统组 术前一天传统组 术后一天围手术期血液应激指标变化围手术期血液应激指标变化胃癌可行吗？胃癌可行吗？ 无需肠道准备无需肠道准备 无需鼻胃管无需鼻胃管 不常规腹腔引流？不常规腹腔引流？ 早期进水、进食？早期进水、进食？术后并发症FTS组传统手术组P 0.0510.0% (4/40)17.5% (7/40)吻合口瘘00腹腔感染00恶心呕吐1（再插胃管减压）1（需要去除鼻胃管）肺部感染12切口渗液12肠梗阻01尿路感染01再入院1（腹胀 入院输液2天）0FTS传统

7、传统早期下床活动早期下床活动 促进合成代谢促进合成代谢咀嚼口香糖假饲咀嚼口香糖假饲 促进肠蠕动促进肠蠕动早期进饮食早期进饮食择期非急诊手术择期非急诊手术非复杂手术非复杂手术无严重器官功能障碍无严重器官功能障碍无严重营养不良无严重营养不良术前已有严重营养不良？术前已有严重营养不良？ 手术应延迟，需要进行手术应延迟，需要进行1014 d的术前营养支持的术前营养支持 (A). 严重营养不良的判断其中之一：严重营养不良的判断其中之一： weight loss 1015% within 6 months, BMI 18.5 kg/m2, Subjective Global Assessment (SGA

8、) Grade C, serum albumin30 g/l术前准备：术前准备：呼吸锻炼体能锻炼营养支持呼吸锻炼体能锻炼营养支持腹腔镜腹腔镜 胃肠手术的优势还明显吗？胃肠手术的优势还明显吗？结肠切除结肠切除1篇随机对照篇随机对照分组：分组：FTS+开腹开腹 VS FTS+腹腔镜腹腔镜结果：两组术后康复情况无差异结果：两组术后康复情况无差异住院时间住院时间 2-4天天疼痛疼痛并发症等并发症等但腹腔镜操作复杂但腹腔镜操作复杂 费用高费用高结论：仍需在结论：仍需在FTS理念下探讨腹腔镜的优势理念下探讨腹腔镜的优势Hospital stay after colonic surgeryHospital

9、stay after colonic surgeryTraditional careFast track surgery腹腔镜结肠外科任务腹腔镜结肠外科任务仍未完成仍未完成Therefore, new strategies are required to integrate laparoscopy with multimodal rehabilitation in order to establish its advantages, cost effectiveness and indications in specific groups of patients or colorectalpr

10、ocedures, thus justifying widespread application of the laparoscopic technique.研究时间研究时间20082008年年3 3月月20092009年年4 4月月手术方式手术方式 全胃切除全胃切除 远端切除远端切除37374444手术时间手术时间21021036 min36 min淋巴结数淋巴结数21214 4 枚枚通气时间通气时间3.53.51.8 d1.8 d停止静脉输液停止静脉输液5.45.41.4 d1.4 d术后住院时间术后住院时间6.36.32.4 d2.4 d术后并发症发生率术后并发症发生率12.2%12.2%术后死亡率术后死