水钠 水肿代谢紊乱.

1、水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱基本矛盾：进出不平衡基本矛盾：进出不平衡三个水平：细胞膜、血管壁、整体三个水平：细胞膜、血管壁、整体三种激素：三种激素：ADHADH、ADSADS、ANPANP(physiologic basis of water and sodium balance)第一节第一节 水、钠代谢的生理学基础水、钠代谢的生理学基础(Water and electrolytes balance)水与电解质平衡水与电解质平衡v体液的容量体液的容量(volume)v化学成分化学成分(composition)v渗透压渗透压(osmotic pressure)v分布分布(distribu

2、tion)相对恒定相对恒定一、体液的容量和分布一、体液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid)体液体液（ body fluid）是由水和溶解于是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质组成。及蛋白质组成。Total body water (TBW) 60% 细胞内液细胞内液40 细胞外液细胞外液组织间隙组织间隙15组织液组织液血浆血浆5%透细胞液透细胞液 Transcellular fluid (secreted fluid) 2 年龄年龄影响体液容量的因素影响体液容量的因素胖瘦、性别胖瘦、性别小儿体

3、液的特点小儿体液的特点二、水的生理功能和水平衡1.细胞内外水的运动细胞内外水的运动(water movement between outside-inside of cell) 水自由通过水自由通过,蛋白质、蛋白质、Na、K、Ca2+等不能等不能自由通过自由通过2.血管内外水的运动血管内外水的运动(water movement between outside-inside of capillary) 蛋白质等大分蛋白质等大分子物质受限子物质受限,水和电解质自水和电解质自由交换由交换3.水的生理功能水的生理功能(Function of body water)v 促进物质代谢促进物质代谢v 调节体

4、温调节体温v 润滑润滑v结合水结合水4. 4. 水平衡水平衡v肾肾 每日最低尿量每日最低尿量500mlv呼吸道呼吸道v皮肤皮肤生理需水量生理需水量: 1500ml2000/day(从尿排代谢废物从尿排代谢废物35g/日日 最大浓度最大浓度68g）v消化道消化道三、电解质的分布、功能及钠的平衡三、电解质的分布、功能及钠的平衡电解质电解质( ( ) )：以离子状态溶于体液中的各种无机盐以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。或有机物。1. 1. 电解质在体内的分布电解质在体内的分布表表 2 21 1 细胞内、外液的主要电解质成份细胞内、外液的主要电解质成份渗透压渗透压(osmotic press

5、ure)的概念：它是由溶液的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的于溶质的微粒数微粒数，与，与微粒的大小微粒的大小无关。无关。 2 体液的渗透压体液的渗透压1 mol/L 1 mol/L 非电解质溶液非电解质溶液1 Osm1 Osm/L/L的渗透压的渗透压1 mol/L 1 mol/L 电解质溶液：电解质溶液：1 mol/L NaCl1 mol/L NaCl溶液溶液 2 Osm2 Osm /L /L的渗透压的渗透压1 mol/L CaCl1 mol/L CaCl2 2溶液溶液 3 Osm3 Osm /L /L的渗透压的渗透压 血

6、浆总渗透压血浆总渗透压：指血浆中的阴离子、阳离子：指血浆中的阴离子、阳离子以及非电解质分子所产生的渗透压的总和。以及非电解质分子所产生的渗透压的总和。正常范围是：正常范围是： 280280310 mOsm310 mOsm/L/L。血浆胶体渗透压：血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。特点：特点： 1. 1. 产生的渗透压是产生的渗透压是 1.5 mOsm1.5 mOsm/L/L。 2. 2. 在维持血管内外体液交换和血容量方面起在维持血管内外体液交换和血容量方面起 重要作用。重要作用。血浆晶体渗透压：血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物质微粒指血浆中的晶体

7、物质微粒( (主要是电主要是电 解质离子解质离子) )所产生的渗透压。所产生的渗透压。特点：特点：1. 1. 占血浆渗透压的绝大部分占血浆渗透压的绝大部分 2. 2. 在维持细胞内外体液交换方面起重要作用。在维持细胞内外体液交换方面起重要作用。渗透压平衡的自身调节：渗透压平衡的自身调节：正常时：正常时：血管内外、细胞内外的渗透压是相等的血管内外、细胞内外的渗透压是相等的。失衡时失衡时再平衡：再平衡：低渗溶液中的水向高渗溶液流动。低渗溶液中的水向高渗溶液流动。 2. 2. 电解质的功能电解质的功能 维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。维持

8、细胞的静息电位、参与动作电位形成。参与新陈代谢和生理功能活动参与新陈代谢和生理功能活动 。摄入摄入: : 100200 mmol/d 100200 mmol/d WHO WHO：5656克克/ /天。天。 几乎全部经小肠吸收。几乎全部经小肠吸收。排出排出: : 肾、皮肤等。肾、皮肤等。 ECF 50%130150 mmol/LICF 10%10mmol/L骨质骨质 40%40%3. 3. 钠的平衡钠的平衡血清血清Na+Na+浓度：浓度：130-150mmol/L130-150mmol/L粗调节粗调节: :渴感渴感血浆晶体渗透压的升高血浆晶体渗透压的升高 有效血容量的减少有效血容量的减少血管紧张

9、素血管紧张素II II的增多的增多四、水、钠平衡的调节四、水、钠平衡的调节 细调节细调节:抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone ，ADH)水通道蛋白水通道蛋白 ( aquaporins，AQP)心房利钠肽心房利钠肽( atrial natriuretic peptide ，ANP) 醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS)抗利尿激素抗利尿激素 ADH 的调节作用的调节作用图图2-2 ADH2-2 ADH的作用机制的作用机制基底膜侧基底膜侧管腔侧管腔侧一组构成水通道，并与水通透有关的细胞膜转运蛋白。一组构成水通道，并与水通透有关的细胞膜转运蛋白。醛固酮的调节醛固酮

10、的调节保钠，保水，保钠，保水，排钾，排氢排钾，排氢1. 1.强大的利钠利尿作用强大的利钠利尿作用2.2.阻断肾素阻断肾素- -醛固酮系统的作用醛固酮系统的作用3.3.减轻失水或失血后减轻失水或失血后ADHADH水平增高的程度水平增高的程度又叫心房肽又叫心房肽(atriopeptin)，是一组由心房是一组由心房肌细胞产生的多肽，约由肌细胞产生的多肽，约由21332133个氨基酸个氨基酸组成。有利钠利尿的作用。组成。有利钠利尿的作用。第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱(Disturbances ofwater and sodium balance)一、脱水一、脱水(Dehydration)

11、 体液容量减少体液容量减少( 2% )( 2% )。 body water deficit 低渗性低渗性高渗性高渗性 等渗性等渗性1、概念、概念失钠失钠失水失水血清钠血清钠130mmol/L130mmol/L，血浆渗透压小于血浆渗透压小于280mmol/L280mmol/L，伴有明显的细胞外液伴有明显的细胞外液( (一）低血钠性体液容量减少一）低血钠性体液容量减少 hypovolemic hyponatremia ( (低渗性脱水低渗性脱水, ,hypotonic dehydration) )长期利尿长期利尿AddisonAddison病病急性肾衰竭多尿期急性肾衰竭多尿期消化道消化道皮肤皮肤体

12、腔体腔经肾丢失经肾丢失肾外丢失肾外丢失钠平衡调节：钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排2 2、原因、原因( (前提：大量体液丢失后，只补水前提：大量体液丢失后，只补水) ) 低渗性脱水低渗性脱水ECF 循环衰竭循环衰竭1.低渗性脱水的主要脱水部位低渗性脱水的主要脱水部位2.对病人的主要威胁对病人的主要威胁4 4、低渗性脱水分型、低渗性脱水分型5 5、低渗性脱水防治原则、低渗性脱水防治原则 （二）高血钠性体液容量减少（二）高血钠性体液容量减少 hypovolemic hypernatremia ( (高渗性脱水高渗性脱水, , hypertonic dehydra

13、tion) )1 1、概念、概念水摄入水摄入水源断绝水源断绝进食或饮水困难进食或饮水困难口渴感障碍口渴感障碍经呼吸道：过度通气经呼吸道：过度通气经皮肤：发热、甲亢、出汗经皮肤：发热、甲亢、出汗经肾：经肾： 中枢性尿崩症中枢性尿崩症 肾性尿崩症肾性尿崩症 渗透性利尿渗透性利尿经胃肠道：腹泻、呕吐经胃肠道：腹泻、呕吐水丢失水丢失高渗性脱水高渗性脱水病人虽口渴、却无病人虽口渴、却无水喝或不能喝水水喝或不能喝水2 2、原因、原因3 3、高渗性脱水对机体的影响、高渗性脱水对机体的影响脱水热脱水热 (dehydration fever) 因皮肤蒸发水减少引起的体温上升因皮肤蒸发水减少引起的体温上升 高渗性

14、脱水高渗性脱水4 4、高渗性脱水分型、高渗性脱水分型5 5、高渗性脱水防治原则、高渗性脱水防治原则1 1、概念、概念失水失水失钠失钠 血清钠血清钠130150mmol/L130150mmol/L血浆渗透压血浆渗透压280310mOsm/L280310mOsm/L细胞外液减少细胞外液减少三三) )正常血钠性体液容量减少正常血钠性体液容量减少 ( (等渗性脱水等渗性脱水, isotonic dehydration ), isotonic dehydration )等渗性脱水等渗性脱水丢失丢失(lost isotonic fluid) v 胃肠道丢失胃肠道丢失(gastrointestinal lo

15、sses) v 皮肤丢失皮肤丢失(skin losses)v 液体积聚在第三间隙液体积聚在第三间隙(accumulate in third space)2 2、原因、原因 3 3、等、等渗性脱水对机体的影响渗性脱水对机体的影响ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+ + 正常正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 尿尿NaNa+ + ECFECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？(3)(3)激素水平的变化？激素水平的

16、变化？1) 1) 去掉病因去掉病因 2) 2) 补渗透压偏低的补渗透压偏低的NaClNaCl液（液（1/21/22/32/3张）张）4 4、等渗性脱水防治原则、等渗性脱水防治原则表表2-3 2-3 三型脱水的比较三型脱水的比较 水中毒水中毒水肿水肿二、体液容量增多二、体液容量增多（ Excess of body waterExcess of body water）当给当给ADHADH分泌过多或肾脏排水功能低下的患分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留，并伴有包括低钠血症在内的一系列症状留，并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和

17、体征，即水中毒。和体征，即水中毒。 1 1、概念、概念( (一一) )低血钠性体液容量增多低血钠性体液容量增多 hypervolemic hyponatremia ( (水中毒水中毒, , Water intoxication ) )v 低渗性液体在体内潴留的病理过程低渗性液体在体内潴留的病理过程v 血清血清NaNa+ +130mmol/L回流回流v毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高 ( (increased capillary hydrostatic pressure) )v微血管壁通透性微血管壁通透性 ( (increased capillary permeability) ) tr

18、ansudate） （ exudate）v淋巴回流障碍淋巴回流障碍( (lymphatic obstruction) lymphatic obstruction) 3 3、水肿的发病机制、水肿的发病机制0.50.51 1999999.599.5v肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 （decreased glomerular filtration rate） 原发性原发性:肾小球病变肾小球病变 继发性继发性:有效循环血量减少有效循环血量减少 v肾血流重分布肾血流重分布 皮质肾单位血流皮质肾单位血流近髓肾单位血流相对近髓肾单位血流相对 影响球影响球- -管失衡的因素管失衡的因素( (占占85%)85%)( (占占15%)15%)v近端小管重吸收钠水增多近端小管重吸收钠水增多 肾小球滤过分数（肾小球滤过分数（filtration fractionfiltration fraction）增加）增加