急性心肌梗死救治

1、中国急性心肌梗死救治中国急性心肌梗死救治 ： 从技术到体系从技术到体系 STEMISTEMI救治进展和死亡增加救治进展和死亡增加Before 1960s Conservative treatmentIn-hospital mortality 301960s CCU careIn-hospital mortality 151980s ThrombolysisIn-hospital mortality 10%1990s PCI In-hospital mortality 51351201059075604530150198519901995200020052020脑血管病冠心病标化死亡率 1/10

2、万150中国PEACE急性心肌梗死回顾性研究本研究应用两阶段随机设计，在2001年、2006年以及2011年建立了代表性的中国STEMI人群。最终在162家医院中的13815名STEMI患者纳入本研究。3.78.115.805101520252001年年2006年年2011年年STEMI患者住院率患者住院率10.21727.60102030402001年年2006年年2011年年STEMI患者接受直接患者接受直接PCI比例比例%p0.0001p0.0001每10万人预计STEMI住院率Li J et al. Lancet. 2014 Jun 23. Epub ahead of print中国P

3、EACE急性心肌梗死回顾性研究院内死亡率并未改善院内死亡率并未改善Li J et al. Lancet. 2014 Jun 23. Epub ahead of print中国PEACE急性心肌梗死回顾性研究44.846.145.00204060801002001年年2006年年2011年年p=0.82未接受任何再灌注治疗的未接受任何再灌注治疗的STEMI患者比例患者比例%Li J et al. Lancet. 2014 Jun 23. Epub ahead of print1,1,做得少做得少：STEMISTEMI的急诊的急诊PCIPCI治疗率治疗率Calculated using 500,0

4、00 MI cases per yearData from China National PCI online RegistrationGRACE：早期再灌注治疗的趋势：早期再灌注治疗的趋势 44% 33% 16%Eagle, et al. Eur Heart J. 2008; 29:609.中美两国同期PCI相关情况比较项目中国（2011）美国*（2010.1至2011.6,来自于全美85%的导管室）PCI例数341,069941,248平均支架数1.671.40ACS比例92%70.4%STEMI比例26%15.8%直接PCI占全部STEMI PCI的比例30.4%88.0%死亡率0.30

5、%（包括STEMI 直接PCI）0.20%（择期PCI，不包括STEMI直接PCI或其他原因导致的急诊PCI）*Dehmer GJ, Weaver D, Roe MT,et al.J Am Coll Cardiol 2012;60:201720312,2,做的差做的差：STEMISTEMI救治的时间延误救治的时间延误Gao, et al. Heart. 2008;94:554; Liu, et al. Chin J Cardil. 2009;37:213; Song, et al. Chin Med J (Engl). 2008;121:771再灌注治疗的时间分布再灌注治疗的时间分布3,3,有

6、误导有误导：直接：直接PCI PCI 优于溶栓治疗优于溶栓治疗Keeley et al. Lancet. 2003;361:13.以往研究认为：溶栓后易化以往研究认为：溶栓后易化PCI不可行不可行ASSENT-4 PCI: randomised trial. Lancet, 2006. 367(9510): p. 569-78.ASSENT - 4研究结果（提前终止）P=0.04P=0.008P0.01P0.01064212108051015202530300283275273269268268298292287285285284284Log rank p=0.004l 溶栓后立即溶栓后立即P

7、CI显著改善显著改善30天死亡天死亡- 再梗死复合终点再梗死复合终点累计发生率（累计发生率（%）常规治疗或补救常规治疗或补救PCI溶栓后立即溶栓后立即PCI时间（天）时间（天）高危患者高危患者常规治疗或补救常规治疗或补救PCI溶栓后立即溶栓后立即PCIDi Mario, C., D. Dudek, F. Piscione, et al., Lancet, 2008. 371(9612): p. 559-68.解决之道：技术和体系一体化STEMISTEMI救治体系：三个层面的体系救治体系：三个层面的体系技术路线技术路线实施内容实施内容目标目标医院前救治体系 公众教育 医师培训 急救网络建设 EC

8、G远程传输 尽早转运患者至合适的医院医院内绿色通道 建立胸痛中心 患者直接送导管室 导管室24小时开放D2B时间90分钟急诊PCI治疗 介入准入与资质 医师培训与认证介入治疗的诊疗规范冠心病二级预防 患者教育 规范化医师培训 指南推广应用降低再发心血管事件卫生经济学评估 费用-效益比 BMS vs DES国家卫生政策的制定数据分析与反馈 数据库整合 评估与反馈实践中改进一，专业救治体系STEMI优化再灌注治疗模式溶栓治疗溶栓治疗直接直接PCIVS溶栓治疗溶栓治疗直接直接PCI+STEMI优化早期再灌注策略 静脉溶栓和PCI都是早期再灌注的手段 都可行时优选PCI：少数 应以溶栓为早期再灌注治疗

9、的起点：多数 溶栓不是再灌注治疗的终点 溶栓后3-24小时PCI可行，可能效果更好时间就是心肌，心肌就是生命时间就是心肌，心肌就是生命Windecker, et al. Lancet. 2013; 382:644.McNamara, et al. JACC. 2006; 47:2180.胸痛中心是医院至急救网络体系的胸痛中心是医院至急救网络体系的有效连接有效连接 基本条件与资质（40%） 院前急救系统与院内绿色通道整合（10%） 对ACS患者的评估和救治（20%） 持续改进（20%） 培训教育（10%）中国胸痛中心建设与自主认证中国胸痛中心建设与自主认证 卫计委授权整体推动急救体系建设 中华医

10、学会心血管病学分会组织实施 成立中国“胸痛中心”认证组织机构认证专家指导委员会认证工作委员会 参照美国CPC的模式2012年开展自主认证工作拯救生命的快速反应部队拯救生命的快速反应部队二，急救转运体系（医师协会立项编号2014 184）非非PCI医院医院建立建立STEMI治疗协治疗协作网络，执行先溶作网络，执行先溶栓栓-再转运的再灌注再转运的再灌注治疗规范治疗规范选择特异性纤溶酶原激活剂是提升救治效率的关键，出血选择特异性纤溶酶原激活剂是提升救治效率的关键，出血并发症低，血管再通率高！并发症低，血管再通率高！推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗（栓治疗（I

11、，B），不推荐采用非特异性纤溶酶激活剂。），不推荐采用非特异性纤溶酶激活剂。药品药品分类分类溶栓溶栓药物药物常规剂量常规剂量抗原性及过抗原性及过敏反应敏反应纤维蛋白纤维蛋白原消耗原消耗90分钟分钟再通率再通率(%)#TIMI3级级血流血流(%)非特异性非特异性纤溶酶原纤溶酶原激活剂激活剂尿激酶尿激酶150万单位万单位60分钟分钟无无明显明显5328链激酶链激酶150万单位万单位3060分钟分钟有有明显明显5032 通用名：注射用重组人尿激酶原 商品名：普佑克 适应症：急性ST段抬高性心肌梗死的溶栓治疗 剂型： 注射剂（冻干粉针） 每支成份： 重组人尿激酶原 5mg (50万单位) 人血白蛋白

12、6mg 甘露醇120mg 普佑克是世界上唯一由哺乳动物CHO细胞表达系统生产的尿激酶原，是由全国第一个产业规模CHO细胞微载体连续灌流培养体系生产的重组蛋白药物哺乳动物细胞表达系统的优势：能够指导蛋白质的正确折叠，提供复杂的N型糖基化和准确的O型 糖基化等多种翻译后加工功能，因而表达产物在分子结构、理化特性和生物学功能方面最接近于天然的高等生物蛋白质分子.重组蛋白表达系统原核表达系统酵母表达系统昆虫细胞表达系统哺乳动物表达系统第一步：识别血栓 被血栓表面的纤溶酶、激肽释放酶激活，部分变成双链UK，后者激活结合在血栓表面的纤溶酶原变成纤溶酶，使血栓纤维蛋白部分溶解；第二步：发挥强效 血栓纤维蛋白

13、暴露出E-片段，Pro-UK能直接激活结合在该片段C-端两个赖氨酸残基上的构型发生变化的纤溶酶原，其活性增加500倍，产生大量纤溶酶，使血栓纤维蛋白迅速溶解。作用机制两步作用第一步：静脉推注20mg普佑克用10ml生理盐水溶解后，3分钟内推注第二步：恒速点滴30mg普佑克用90ml生理盐水溶解后，30分钟内静脉滴注完毕用药方法静推+静点第一步：静脉推注推注剂量能够使药物迅速达到坪浓度第二步：恒速点滴恒速滴注药量可以有效地保持浓度在相应水平上。停止点滴后：药物浓度和纤溶酶活性浓度都迅速下降，在开始给药后6 h已基本上恢复至给药前内源性水平。药代动力学冲击+维持类型类型尿激酶尿激酶普佑克普佑克来源尿液提取CHO细胞产物糖基化蛋白是否与血栓特异性结合否是90分钟再通率53%III期78.5%对纤溶系统影响明显极小出血率高极低重要脏器出血有极少点滴时间2h0.5h半衰期16min1.9hr抗原性无无类型类型rt-P