第二章医疗保险模式

1、第三章医疗保险模式第一节 医疗保险制度的形成和发展传统医疗制度: 自8世纪至12世纪,诊治病人的场所是在修道院 11世纪后期,修道院式的医疗开始衰退 到13世纪,医疗以基本上从修道院的伴侣手中传到民间医疗互助与自愿医疗保险的兴起从17世纪开始工人们自发地雉一些资金,为患病工友提供医疗费用资助,随后,有了企业主介入医疗互助行列的方式 ,雇主为雇员负担一部分医疗费用.政府参与医疗保险制度的建立1848年德国革命后医疗改革方面形成了一些见解;1880年前后,德国的医疗保险业已逐步扩大到全体产业工人在美国,从19世纪末到时20世纪初医疗保险业已社会化、制度化第二次世界大战后，相当多的国家已将医疗保险制

2、度扩大到全体居民。“当代的重大政治问题不是用说空话和多数派决议所能决定的，而必须用铁和血来解决。”医疗保险制度形成和发展的原因第一，是社会化大生产与现代化生活方式的客观需要。第二，是政府维护社会稳定的需要。第三，世界劳工组织的支持与推动。第四，社会和经济发展为医疗保险的实施提供了现实可能性。第二节国家医疗保险模式国家医疗模式是医疗保险基金由国家财政国家医疗模式是医疗保险基金由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入再分配，有计划地拨给有府实行国民收入再分配，有计划地拨给有关部门或直接所给医疗服务提供方，医疗关部门或直接所给医疗服务提供方，医

3、疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。用。全球医保体制调查英国篇一、国家卫生服务制度的形成和发展1919世纪，英国出现了地区性的世纪，英国出现了地区性的“自愿健康保自愿健康保险险”19111911年英国正式颁布并实施国家健康保年英国正式颁布并实施国家健康保险法案险法案19441944年英国政府提出年英国政府提出“国家卫生服务国家卫生服务”口号口号和建议和建议19461946年，英国政府采纳了贝弗里奇的主张，年，英国政府采纳了贝弗里奇的主张，颁布了国家卫生服务法案颁布了国家卫生服务法案二、国家医疗保险的组织和筹资英国的医疗保险管理体制实行政府统一管理。英国

4、的医疗保险管理体制实行政府统一管理。卫生部是英国医疗卫生服务体系的最高权力卫生部是英国医疗卫生服务体系的最高权力机构，下设地区和社区（或地段）卫生局，机构，下设地区和社区（或地段）卫生局，共三级共三级卫生部卫生部负责资源分配负责资源分配地区卫生局地区卫生局主要是制定计划主要是制定计划社区卫生局社区卫生局是卫生服务的执行机构是卫生服务的执行机构二、国家医疗保险的组织和筹资英国国家卫生服务经费主要来自四个方面英国国家卫生服务经费主要来自四个方面国家税收国家税收(82%-88%)(82%-88%)自费床位和健康保险收入自费床位和健康保险收入(10.5%)(10.5%)患者自付费用部分患者自付费用部分

5、(3%)(3%)英国卫生经费的分配由专门的资源分配工作组实施并有财政部代表参与.中央政府将卫生经费首先分到各地区卫生局,然后由各地区卫生局再分配到各地段卫生局.分配额是根据各区域的总人口数、健康状况、需求状况等指标的调查结果套入专用的卫生资源分配公式，逐级分配。四、国家医疗保险模式的作用和局限主要优点：主要优点：以政府税收作为医疗保险经费的主要来源，资金来源稳以政府税收作为医疗保险经费的主要来源，资金来源稳定，社会共济能力强定，社会共济能力强卫生机构以公有制为主，医疗服务活动具有国家垄断性卫生机构以公有制为主，医疗服务活动具有国家垄断性公共卫生和预防服务根据内容分别由各级政府负责提供，公共卫生

6、和预防服务根据内容分别由各级政府负责提供，住院服务主要由公立医院提供，政府医院按计划给予预住院服务主要由公立医院提供，政府医院按计划给予预算补偿，医院医生为国家公职人员，领取工资算补偿，医院医生为国家公职人员，领取工资医疗服务基本为免费或低收费服务，公平性高医疗服务基本为免费或低收费服务，公平性高政府计划调节卫生资源，政府对医疗费用的控力强政府计划调节卫生资源，政府对医疗费用的控力强局限性：局限性：效率低下，计划难以准确、不能及时反映居民效率低下，计划难以准确、不能及时反映居民需求的变化；需求的变化；医院、医生服务积极性不高，供需矛盾突出；医院、医生服务积极性不高，供需矛盾突出；筹资渠道单一，

7、财政负担较重筹资渠道单一，财政负担较重五、制度的改革建立内部市场竞争机制鼓励国立医院与私人医院竞争形成集体开业医生之间和集体开业医生与医院的竞争形成全科医生之间的竞争改革行政管理机构组织结构的调整管理权限的调整政府卫生部门职能的转变第二节社会医疗保险模式社会医疗保险模式是通过国家立法形式强社会医疗保险模式是通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其医疗保险制实施的一种医疗保险制度，其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因患病、受伤或生补贴，参保者及其家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提育而需要医治时，由社会

8、医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。供医疗服务和物质帮助。一、社会医疗保险制度的形成和发展18811881年，普鲁士宰相俾斯麦着手建立疾病年，普鲁士宰相俾斯麦着手建立疾病和工伤保险制度，并于和工伤保险制度，并于18831883年正式颁布年正式颁布疾病保险法，这是世界上第一个社会疾病保险法，这是世界上第一个社会保险法律，是现代社会保险制度诞生的标保险法律，是现代社会保险制度诞生的标志。志。18871887年，德国政府又在该法令中增添了保年，德国政府又在该法令中增添了保险的内容，从而初步形成了现代医疗保险险的内容，从而初步形成了现代医疗保险制度的基本轮廓制度的基本轮廓二、医疗保险组织和筹资德国的社

9、会保险是由议会立法、民间实施、德国的社会保险是由议会立法、民间实施、政府政府进行监督管理进行监督管理资金主要来源于雇主和雇员的缴费；资金资金主要来源于雇主和雇员的缴费；资金的管理采取现收现付办法。的管理采取现收现付办法。德国是社会保险型医德国是社会保险型医疗体制的代表。就业疗体制的代表。就业者可以在全国者可以在全国315315家法家法定医疗保险公司和定医疗保险公司和5050多家私人医疗保险机多家私人医疗保险机构中选择一家投保。构中选择一家投保。三.医疗卫生服务提供与管理德国卫生系统管理体制分为三级：联邦、州和基层。四、医疗保险费用的支付对医疗服务供给方的支付对医疗服务供给方的支付关于对医院经费

10、的支付，是由各医院代表和疾关于对医院经费的支付，是由各医院代表和疾病基金管理机构协商确定。病基金管理机构协商确定。关于对开业医生门诊医疗费用的支付，是由疾关于对开业医生门诊医疗费用的支付，是由疾病基金组织同开业医生协会进行谈判协商，签病基金组织同开业医生协会进行谈判协商，签订合同确定。订合同确定。四、医疗保险费用的支付对医疗服务需求方的支付对医疗服务需求方的支付疾病补助金疾病补助金医疗补助医疗补助供养亲属医疗补助供养亲属医疗补助五、社会医疗保险模式的作用和局限作用：作用：国家能较好地处理各方面的利益冲突国家能较好地处理各方面的利益冲突保险效率较高、制度统一、运行集中、管理成保险效率较高、制度统

11、一、运行集中、管理成本较低本较低主要问题主要问题预防服务重视不够预防服务重视不够医疗费用增长快医疗费用增长快六、制度的改革加强对医疗费用的控制，特别是控制保险费的增长部分。第三节市场型医疗保险模式市场型医疗保险模式或称商业型医疗保险市场型医疗保险模式或称商业型医疗保险模式，是把医疗保险当作一种特殊商品，模式，是把医疗保险当作一种特殊商品，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。全球医保体制调查美国篇一、美国的商业医疗保险19151915年，美国年，美国2121个州开始实施对工伤和职业病工个州开始实施对工伤和职业病工人给予经济补偿人给予经济补偿19301930

12、年，蓝盾和蓝十字两家民间非营利性医疗保年，蓝盾和蓝十字两家民间非营利性医疗保险公司宣告成立险公司宣告成立19351935年，罗斯福总统执政时公布了社会保障法年，罗斯福总统执政时公布了社会保障法今天，美国的商业医疗非常发达，全国的商业医今天，美国的商业医疗非常发达，全国的商业医疗保险组织有疗保险组织有18001800多家。多家。二、美国的医疗保险形式2 2社会医疗保障社会医疗保障老年医疗保险制度老年医疗保险制度医疗救助制度医疗救助制度少数民族免费医疗少数民族免费医疗私人医疗保险私人医疗保险非营利性健康保险公司非营利性健康保险公司营利性商业保险公司营利性商业保险公司三、美国医疗保险制度的特点及问题

13、主要特点主要特点管理多部门、多层次管理多部门、多层次国家预算支出保两头、舍中间国家预算支出保两头、舍中间体现效率的原则，实行多贡献多受益，不搞平体现效率的原则，实行多贡献多受益，不搞平均均医疗保险制度的多元性医疗保险制度的多元性主要问题主要问题费用负担过重费用负担过重医疗保险难以保证社会公正医疗保险难以保证社会公正四、制度的改革改变医疗服务的提供方式优先提供者组织健康维持组织改革医疗费用支付方法按疾病分类定额付款制度（DRGs）增强消费者的费用意识第四节储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式是强制储蓄保险的一种形式。储蓄医疗保险模式是强制储蓄保险的一种形式。它是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，

14、它是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立储蓄账户，用于支付个人及家以雇员的名义建立储蓄账户，用于支付个人及家族成员的医疗费用的医疗保险制度。族成员的医疗费用的医疗保险制度。全球医保体制调查新加坡篇z“公立的综合诊所门诊费是16新元,但是可以享受50%的政府津贴”一位骨科病患者的医疗费帐单一、基金的筹集新加坡的医疗保障制度由3M组成:保健储蓄计划(medisave)在全国范围推行的、在全国范围推行的、强制性的、以帮助个人储蓄和支付医疗保险费强制性的、以帮助个人储蓄和支付医疗保险费用的用的健保双全计划(medishield)非强制性的、对大非强制性的、对大病进行保险的病进行保险的

15、保健基金计划(medifund)政府拨款建立保健信政府拨款建立保健信托基金，以帮助贫困国民支付医疗费用的托基金，以帮助贫困国民支付医疗费用的保健储蓄计划-强制性的全国储蓄计划保健储蓄计划健保双全计划-非强制性的低价医疗保险计划,是保健储蓄计划的补充健保双全计划保健基金计划-专为那些无钱支付医疗费用的穷人提供一个安全网.保健基金计划二、组织与管理新加坡政府在储蓄医疗保险制度中担重要职责：新加坡政府在储蓄医疗保险制度中担重要职责：对公立医院进行财政补贴；制定并实施医院管理对公立医院进行财政补贴；制定并实施医院管理费用计划，以达到高效率、低成本、优质服务的费用计划，以达到高效率、低成本、优质服务的目

16、的；对医疗费用进行调控目的；对医疗费用进行调控三、储蓄医疗保险模式的特点及问题特点：特点：具有资金纵向积累的特点，有利于抑制对医疗具有资金纵向积累的特点，有利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费服务的过度利用和超前消费能解决好人口老龄化带来的医疗保健筹资费用能解决好人口老龄化带来的医疗保健筹资费用问题，解决了问题，解决了“代际转移代际转移”问题问题.医保制度视频俄罗斯篇1.flv.医保制度视频俄罗斯篇2.flv.医保制度视频香港篇1.flv.医保制度视频香港篇2.flv.医保制度视频印度篇.flv不同国家医疗保险制度的比较研究与政策建议不同国家医不同国家医疗保险制度疗保险制度的比较的比较 两个

17、方面两个方面 建立适合我国建立适合我国国情的医疗国情的医疗保险体系的保险体系的政策建议政策建议一、不同国家医疗保险制度的比较 （5）医疗可及性问题）医疗可及性问题 （1 1）国际上主要的医疗保险模式1234国家保险型国家保险型 社会保险型社会保险型 商业保险型商业保险型 储蓄保险型储蓄保险型 （1 1）国际上主要的医疗保险模式1.1.国家保险型：是由政府直接出资兴办的医国家保险型：是由政府直接出资兴办的医疗保险事业，个人纳税，政府则通过普通疗保险事业，个人纳税，政府则通过普通税收方式筹措医疗保险基金，采取预算拨税收方式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给公立医疗机构的形式，向本国居民直款给公立医疗

18、机构的形式，向本国居民直接提供免费接提供免费( (或低收费或低收费) )医疗服务。医疗服务。（1 1）国际上主要的医疗保险模式国家保险型的特点：国家保险型的特点：普通税收是医疗保险基金的主要来源；普通税收是医疗保险基金的主要来源；医疗服务覆盖面一般是本国全体公民；医疗服务覆盖面一般是本国全体公民；医疗服务基本为免费或低收费服务；医疗服务基本为免费或低收费服务；具有较高社会公平性与福利性；具有较高社会公平性与福利性；国家对卫生资源进行统一宏观调控；国家对卫生资源进行统一宏观调控；医疗服务活动具有国家垄断性；医疗服务活动具有国家垄断性；与此配套的国家财政综合预算则有助于控制总体支出；与此配套的国家

19、财政综合预算则有助于控制总体支出；体现了国家税收取之于民、用之于民的方针。体现了国家税收取之于民、用之于民的方针。 （1 1）国际上主要的医疗保险模式国家保险型的缺点：国家保险型的缺点：医疗卫生服务的高度计划性，使医疗卫生资源配置、医疗服务医疗卫生服务的高度计划性，使医疗卫生资源配置、医疗服务价格波动等方面失去了市场调节的灵敏性，一定程度上也限制价格波动等方面失去了市场调节的灵敏性，一定程度上也限制了人们的医疗需求。了人们的医疗需求。另外，由于医院属国家开办，经费由政府定额提供，因而医院另外，由于医院属国家开办，经费由政府定额提供，因而医院服务效率低、医务人员工作积极性差，服务效率有待提高。服

20、务效率低、医务人员工作积极性差，服务效率有待提高。英国是该医疗保险制度的代表性国家。英国是该医疗保险制度的代表性国家。实施这种模式的国家还有加拿大、瑞典、新西兰、前苏联及东实施这种模式的国家还有加拿大、瑞典、新西兰、前苏联及东欧国家。欧国家。 （1 1）国际上主要的医疗保险模式2.2.社会保险型社会保险型 社会医疗保险制度是通过立法形式强制实施的一种社会保障制度社会医疗保险制度是通过立法形式强制实施的一种社会保障制度, ,它是社会保险体系的一个重要组成部分。保险机构和组织以及与它是社会保险体系的一个重要组成部分。保险机构和组织以及与其配套的一系列政策都是依照国家法律规定的其配套的一系列政策都是

21、依照国家法律规定的, ,不以营利为目的。不以营利为目的。社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的一定比例筹措，政府酌情给予一定的财政补偿。这种社人收入的一定比例筹措，政府酌情给予一定的财政补偿。这种社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规强制地限定在一定会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规强制地限定在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险费收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险费( (也有纳税方也有纳税方式式) )，因而这类社会医疗保险又称作，因而这类社会医疗保险又称作“法定医疗保险法定医疗保

22、险”。 （1 1）国际上主要的医疗保险模式社会保险型的特点：社会保险型的特点：资金统筹，互助共济，现收现付，实质上是个人收入的再资金统筹，互助共济，现收现付，实质上是个人收入的再分配，或者说个人所得的横向转移，高收入者一部分收入分配，或者说个人所得的横向转移，高收入者一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实现社会共济与稳定的目标；现社会共济与稳定的目标；对于参加法定医疗保险受保者来说，虽然也会因为个人收对于参加法定医疗保险受保者来说，虽然也会因为个人收入、企业效益不同而使享有的医疗服务有所不同，但是由入、企业效益不同而使享有

23、的医疗服务有所不同，但是由于国家保证受保者的基本医疗服务，所以虽然相对于国家于国家保证受保者的基本医疗服务，所以虽然相对于国家保险模式来说公平性有所降低，但基本上遵循了平等原则，保险模式来说公平性有所降低，但基本上遵循了平等原则，且在卫生资源配置上较国家保险型效率有所提高。且在卫生资源配置上较国家保险型效率有所提高。 （1 1）国际上主要的医疗保险模式社会保险型的缺点：社会保险型的缺点：其保障水平除了受国家财政能力的限制，还与劳动者原有其保障水平除了受国家财政能力的限制，还与劳动者原有生活水平、社会平均消费水平、企业承受能力等多种因素生活水平、社会平均消费水平、企业承受能力等多种因素有关；有关

24、；国家只能解决某些特殊医疗风险，只对其法定医疗保险对国家只能解决某些特殊医疗风险，只对其法定医疗保险对象实施这一卫生政策。而其他对象则需另觅他途转嫁医疗象实施这一卫生政策。而其他对象则需另觅他途转嫁医疗风险。在这一基础上降低了社会保障制度的平等性；风险。在这一基础上降低了社会保障制度的平等性；对医疗服务的供需双方缺少有力的制约，医疗保险基金的对医疗服务的供需双方缺少有力的制约，医疗保险基金的收支水平循环上升；收支水平循环上升；医疗保险基金现收现付，一般没有积累，年轻人与健康者医疗保险基金现收现付，一般没有积累，年轻人与健康者的社会负担相对加重；的社会负担相对加重；德国是该医疗保险制度的代表性国

25、家。此外，欧洲多数国德国是该医疗保险制度的代表性国家。此外，欧洲多数国家、智利、日本、韩国及我国台湾省等均采用这类模式。家、智利、日本、韩国及我国台湾省等均采用这类模式。 （1 1）国际上主要的医疗保险模式3 3. .商业保险型：商业保险型： 所谓商业保险是指商业保险组织根据保险合同约定向投所谓商业保险是指商业保险组织根据保险合同约定向投保人收取保险费、建立保险基金，对于合同约定疾病的发保人收取保险费、建立保险基金，对于合同约定疾病的发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。这是一种典型生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。这是一种典型的保险为基础的制度，以盈利为主要目的。被保险人享受的保险为基

26、础的制度，以盈利为主要目的。被保险人享受的经济保障范围不受国家财政、社会消费水平以及企业负的经济保障范围不受国家财政、社会消费水平以及企业负担能力等的影响，它完全取决于投保人是否缴纳保险费和担能力等的影响，它完全取决于投保人是否缴纳保险费和缴纳保险费用的多少，以及实际受损性质与程度。商业保缴纳保险费用的多少，以及实际受损性质与程度。商业保险强调险强调“个人公平个人公平”原则，合同双方是契约关系。原则，合同双方是契约关系。（1 1）国际上主要的医疗保险模式商业保险型的特点：商业保险型的特点：保险人以获取最大限度的利润为目的，投保者多投保多受益；保险人以获取最大限度的利润为目的，投保者多投保多受益

27、；社会人群通过自愿入保，共同分担意外事故造成的经济损失，保社会人群通过自愿入保，共同分担意外事故造成的经济损失，保险双方是一种契约关系，根据合同双方履行相应的权利和义务；险双方是一种契约关系，根据合同双方履行相应的权利和义务；医疗保险具有了商品属性，其运营遵循市场规律，供求关系受市医疗保险具有了商品属性，其运营遵循市场规律，供求关系受市场调节；场调节；商业医疗保险采取灵活多样的筹资和保险提供方式，以适应社会商业医疗保险采取灵活多样的筹资和保险提供方式，以适应社会不同层次消费者的各种需要；不同层次消费者的各种需要；通过促进医疗卫生资源的合理配置，使医疗机构人力、物力得到通过促进医疗卫生资源的合理

28、配置，使医疗机构人力、物力得到有效利用；有效利用；这种保险方式始终将效率放在第一位，更能满足投保人个性化的这种保险方式始终将效率放在第一位，更能满足投保人个性化的医疗需要。医疗需要。 （1 1）国际上主要的医疗保险模式商业保险型的缺点：商业保险型的缺点：以盈利为目标，医疗服务供需双方一般处于不对等地位；以盈利为目标，医疗服务供需双方一般处于不对等地位；医疗服务的供求关系完全由市场调节，因供需双方都缺少有力的医疗服务的供求关系完全由市场调节，因供需双方都缺少有力的约束机制，往往会出现约束机制，往往会出现“市场调控失灵市场调控失灵”，使医疗消费不断膨胀，使医疗消费不断膨胀，导致社会医疗总支出失控的

29、突出弊端；导致社会医疗总支出失控的突出弊端；另外人群在选购商业医疗保险时，很大程度上受到自身支付能力另外人群在选购商业医疗保险时，很大程度上受到自身支付能力的制约，保险人为规避风险对于老弱病残及特殊疾病的投保也加的制约，保险人为规避风险对于老弱病残及特殊疾病的投保也加以限制；以限制；同时投保人还负担着自身医疗保险费用以外的一部分保险企业的同时投保人还负担着自身医疗保险费用以外的一部分保险企业的营业与管理费用，因此，收费比较高，覆盖面较窄；营业与管理费用，因此，收费比较高，覆盖面较窄；采用这种类型的国家以美国、墨西哥、阿根廷、巴西等为代表采用这种类型的国家以美国、墨西哥、阿根廷、巴西等为代表 。

30、（1 1）国际上主要的医疗保险模式4. .储蓄保险型储蓄保险型 强调以个人责任为基础，政府仅分担部分费用。强制性强调以个人责任为基础，政府仅分担部分费用。强制性的储蓄医疗保险体制要求每个有收入的居民为其终生医疗的储蓄医疗保险体制要求每个有收入的居民为其终生医疗保健需要而储蓄，每月按工资的一定比例缴纳保健需要而储蓄，每月按工资的一定比例缴纳, , 拨入个人拨入个人储蓄帐户。政府拨款建立保健信托基金储蓄帐户。政府拨款建立保健信托基金, , 扶助贫困国民保扶助贫困国民保健费用的支付。医疗保险储蓄还规定总额封顶保持最低限健费用的支付。医疗保险储蓄还规定总额封顶保持最低限额时额时, , 超过部分可提取，

31、余额可继承。超过部分可提取，余额可继承。（1 1）国际上主要的医疗保险模式储蓄保险型的特点：储蓄保险型的特点：储蓄医疗保险制度强调以个人责任为基础，政府仅分担部分费用。储蓄医疗保险制度强调以个人责任为基础，政府仅分担部分费用。强制性的储蓄医疗保险体制要求每个有收入的居民为其终生医疗保强制性的储蓄医疗保险体制要求每个有收入的居民为其终生医疗保健需要而储蓄，每月按工资的一定比例缴纳健需要而储蓄，每月按工资的一定比例缴纳, , 拨入个人储蓄帐户。拨入个人储蓄帐户。政府拨款建立保健信托基金政府拨款建立保健信托基金, , 扶助贫困国民保健费用的支付。扶助贫困国民保健费用的支付。医疗保险储蓄还规定总额封顶

32、保持最低限额时医疗保险储蓄还规定总额封顶保持最低限额时, , 超过部分可提取，超过部分可提取，余额可继承。余额可继承。（1 1）国际上主要的医疗保险模式储蓄保险型的缺点储蓄保险型的缺点互济性较差，易受外界经济环境的影响；互济性较差，易受外界经济环境的影响；高额投保费易削弱雇主的国际竞争力；高额投保费易削弱雇主的国际竞争力；过度储蓄还易导致医疗保障需求的减弱。过度储蓄还易导致医疗保障需求的减弱。 （2 2）各国医疗保险筹资和支付方式的比较 1)引入具有社会效率的医疗服务利用体系引入具有社会效率的医疗服务利用体系 2)在不同人口中分布风险；在不同人口中分布风险； 3)在人的一生中分布风险；在人的一

33、生中分布风险； 4)根据需求分配资源根据需求分配资源 （4 4）各种医疗保险模式的公平性与服务效率的比较 （4 4）各种医疗保险模式的公平性与服务效率的比较 从风险分散机制上看从风险分散机制上看, ,英国的国民卫生服务和德国的医疗英国的国民卫生服务和德国的医疗社会保险制度均强调社会保险制度均强调“横向横向”的风险分散的风险分散, ,通过将全体人口通过将全体人口纳入风险集合纳入风险集合, ,在出险与未出险的不同人群中转移分散风在出险与未出险的不同人群中转移分散风险。险。从医疗资源分配看从医疗资源分配看, ,英、德两国均强调根据病人的需求给英、德两国均强调根据病人的需求给予医疗服务予医疗服务, ,

34、而不考虑其收入与供款多少。而不考虑其收入与供款多少。从筹资方面看从筹资方面看, ,英国医疗保障制度很大一部分资金来自政英国医疗保障制度很大一部分资金来自政府一般性税收府一般性税收, ,少部分来自强制性社会保障供款少部分来自强制性社会保障供款, ,其中政府其中政府再分配力度较大。德国医疗保险资金筹集强调支付能力原再分配力度较大。德国医疗保险资金筹集强调支付能力原则则, ,低收入雇工和其他低收入人员的保险费分别由雇主和低收入雇工和其他低收入人员的保险费分别由雇主和政府代为交纳政府代为交纳, ,两种制度均较多体现了公平性原则两种制度均较多体现了公平性原则。（4 4）各种医疗保险模式的公平性与服务效率

35、的比较 美国与新加坡的医疗保障体系则体现了美国与新加坡的医疗保障体系则体现了“效率优先效率优先”的原则。美国占主的原则。美国占主导地位的商业医疗保险资金全部来源于个人缴费导地位的商业医疗保险资金全部来源于个人缴费, ,它强调缴费与回报它强调缴费与回报的对应性的对应性, ,病人获取医疗资源的多少直接取决于其缴费水平。病人获取医疗资源的多少直接取决于其缴费水平。在新加坡医疗保健储蓄制度中在新加坡医疗保健储蓄制度中, ,基金同样来源于雇主与雇员双方供款基金同样来源于雇主与雇员双方供款, ,病人可获医疗资源的多少取决于基金个人帐户积累额。病人可获医疗资源的多少取决于基金个人帐户积累额。美、新两国均实施

36、了范围有限的社会医疗保险制度和针对穷人的医疗美、新两国均实施了范围有限的社会医疗保险制度和针对穷人的医疗救助制度救助制度, ,体现了效率前提下的兼顾公平。体现了效率前提下的兼顾公平。从风险分散机制上看从风险分散机制上看, ,与德国和英国相同与德国和英国相同, ,美国无论是社会医疗保险还美国无论是社会医疗保险还是商业医疗保险都是是商业医疗保险都是“横向筹资横向筹资”而新加坡的保健储蓄制度则是以家庭为单位的而新加坡的保健储蓄制度则是以家庭为单位的“纵向筹资纵向筹资”, ,是一种个是一种个人不同生命周期的风险分散。人不同生命周期的风险分散。(5)(5)医疗可及性问题存在的问题：存在的问题：医疗可及性

37、既包括时间上的方便性、经济上的可接受性及地理位置上医疗可及性既包括时间上的方便性、经济上的可接受性及地理位置上的接近，也包括心理上的亲密程度。的接近，也包括心理上的亲密程度。例如美国现有例如美国现有47004700万无保险人群，这个人群并非是穷人和老年人，而万无保险人群，这个人群并非是穷人和老年人，而是有职业的非全工者，由于雇主对这一部分人无义务予以投保，而雇是有职业的非全工者，由于雇主对这一部分人无义务予以投保，而雇员本人因为年轻力壮也无需参保，因而形成了无保人群。员本人因为年轻力壮也无需参保，因而形成了无保人群。但在发展中国家，由于国家财政能力有限，没有足够税款投入到医疗但在发展中国家，由

38、于国家财政能力有限，没有足够税款投入到医疗保险中，使医保覆盖面受限。再有卫生资源分布的严重失衡，导致城保险中，使医保覆盖面受限。再有卫生资源分布的严重失衡，导致城市过剩，而农村不足的局面。另外，整体医疗水平有限，仅能提供基市过剩，而农村不足的局面。另外，整体医疗水平有限，仅能提供基本医疗服务，这些因素都影响到发展中国家医疗服务的可及性，更影本医疗服务，这些因素都影响到发展中国家医疗服务的可及性，更影响到社会公平性。响到社会公平性。（5 5）医疗可及性问题采取的措施：采取的措施：由于引起医疗可及性的原因不一，因此，解决这一问题就很难有一些由于引起医疗可及性的原因不一，因此，解决这一问题就很难有一

39、些具体的、统一的措施供各国参考。但一些国家已经进行了有益的尝试具体的、统一的措施供各国参考。但一些国家已经进行了有益的尝试例如美国政府通过加大政府的投入，实行管理竞争制度，根据自付数例如美国政府通过加大政府的投入，实行管理竞争制度，根据自付数额的多少划分等级，付费越高，等级也越高，所享受服务水平也就越额的多少划分等级，付费越高，等级也越高，所享受服务水平也就越高，不付费者享受最基本医疗服务。高，不付费者享受最基本医疗服务。而在发展中国家，则通过降低医疗服务成本、控制费用总量，调整卫而在发展中国家，则通过降低医疗服务成本、控制费用总量，调整卫生资源结构，减少保险费用，实行全民强制性医保政策以保证

40、国民的生资源结构，减少保险费用，实行全民强制性医保政策以保证国民的基本医疗服务。基本医疗服务。 中国的医疗社会保险制度中国的医疗社会保险制度 1.1.公费医疗制度公费医疗制度 2. 2.劳保医疗制度劳保医疗制度 3. 3.合作医疗制度合作医疗制度我国医疗保障制度改革- -改革的必要性改革的必要性7070 包揽过多；费用增长过快；包揽过多；费用增长过快； 覆盖面窄；社会化低覆盖面窄；社会化低 建立建立“安全网安全网”和和“稳定器稳定器” 解决就医难与因病致贫，保障基本医疗解决就医难与因病致贫，保障基本医疗优化资源配置，提高资源利用效率优化资源配置，提高资源利用效率 1997年,中共中央颁布关于卫

41、生改革与发展的决定,明确我国卫生事业的性质是实行一定福利政策的社会公益事业。在镇江和九江的“城镇职工基本医疗保险制度”改革试点基础上；1998年12月,国务院出台关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定；2002年,中共屮央、国务院颁布关于进一步加强农村卫生工作的决定,明确了建立新型农村合作医疗制度等战略。 中国的医疗社会保险制度中国的医疗社会保险制度u中国城镇社会医疗保险制度的中国城镇社会医疗保险制度的改革改革探索探索 1.80 1.80年代初年代初9090年代初的改革探索年代初的改革探索 2. 2.“统账结合统账结合”医疗保险模式的试点医疗保险模式的试点 主要历程计划经济时期：劳保医疗、公费

42、医疗、农村合作医计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗疗19941994年：两江试点年：两江试点19961996年：扩大试点年：扩大试点19981998年：城镇职工基本医疗保险制度年：城镇职工基本医疗保险制度20022002年：新型农村合作医疗试点年：新型农村合作医疗试点20032003年：农村医疗救助试点年：农村医疗救助试点20052005年：城市医疗救助制度试点年：城市医疗救助制度试点20072007年：城镇居民基本医疗保险试点年：城镇居民基本医疗保险试点城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险典型的社会保险模式典型的社会保险模式 遵循大数法则，分散参保者风险遵循大数法则，分散参保

43、者风险优点：保障程度较高优点：保障程度较高 统筹部分平均支付率统筹部分平均支付率7070不足：覆盖率较低不足：覆盖率较低 改革背景改革背景- -国务院医改决定国务院医改决定7575国务院医改决定的主要精神 基本原则： 低水平，广覆盖， 双方分担，统账结合 7676改革背景改革背景-国务院医改决定国务院医改决定7777改革背景改革背景-国务院医改决定国务院医改决定改革背景改革背景- -国务院医改决定国务院医改决定7878国务院医改决定的主要精神 抓好“一分、二定、三目录” 一分：实行医、药分开核算，分别管理 二定：定点医疗机构、定点零售药店 三目录：基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施

44、的标准主要内容主要内容- -实施方案实施方案7979资金筹集：10+2+2职工 2% 基本医疗保险 单位10%单位 2% 地方附加医疗保险u缴费基数：职工上一年度月平均工资、单位缴费基缴费基数：职工上一年度月平均工资、单位缴费基数为本单位缴费基数之和数为本单位缴费基数之和u保底封顶：保底保底封顶：保底60%60%；封顶；封顶300%300%城镇职工医疗保险保险筹资与分配保险筹资与分配808070%基本医疗基本医疗保险基金保险基金单位缴费单位缴费工资工资 10%30%个人帐户个人帐户基本基本医疗保险医疗保险在职缴费在职缴费工资工资 2%地方地方附加保险附加保险单位缴费单位缴费工资工资 2%地方附

45、加地方附加保险基金保险基金工资总额工资总额14%城镇职工医疗保险个人帐户计入资金个人帐户计入资金818175 岁以上岁以上社会平均工资社会平均工资 4.5%退休退休74 岁以下岁以下社会平均工资社会平均工资 4%45 岁以上岁以上本人缴费本人缴费 +社会平均工资社会平均工资 1.5%个人个人医疗医疗帐户帐户资金资金在职在职3644 岁岁本人缴费本人缴费 +社会平均工资社会平均工资 1%35 岁以下岁以下本人缴费本人缴费 +社会平均工资社会平均工资 0.5%城镇职工医疗保险住院及门诊大病支付办法住院及门诊大病支付办法8282封封顶顶线线社社平平工工资资 4 倍倍个个人人自自负负 20%封封顶顶线

46、线下下起起付付线线上上在在职职自自负负 15%退退休休自自负负 8%住住院院医医疗疗费费起起付付线线社社平平工工资资5、8、10%职职工工全全部部自自负负（含含历历年年帐帐户户）门门诊诊大大病病医医疗疗费费在在职职自自负负 15%退退休休自自负负 8%城镇职工医疗保险一般门急诊支付办法一般门急诊支付办法8383帐户用完后帐户用完后自负社平工资自负社平工资个人自负个人自负 /地方附加保险地方附加保险住院住院起付起付老人老人2000 底底前退休前退休2%15% / 85%5%在职在职10%30% / 70%55.12.31前出生前出生退休退休5%20% / 80%10%在职在职10%40% / 6

47、0%5%中人中人56.1.165.12.31退休退休5%35% / 65%在职在职10%50% / 50%65.1.1后出生后出生退休退休5%50% / 50%在职在职10%100% / 0%新人新人2001.1.1后工作后工作退休退休5%50% / 50%10%*84农村合作医疗保险制度世界卫生组织：“中国在占中国在占80%80%人口的农村地区，发人口的农村地区，发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜医疗保健技术，满足大多数人的基本卫生需用和适宜医疗保健技术，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式适合发展中国家的需要。求，这种模式

48、适合发展中国家的需要。” 20世纪80年代初，世界银行和世界卫生组织派专家来考察农村卫生报告指出，中国实行的合作医疗制度是中国实行的合作医疗制度是发展中国家群体解决卫生经费的惟一范例。发展中国家群体解决卫生经费的惟一范例。*851958-1998年中国农村合作医疗覆盖率*86中国农村合作医疗发展与影响图示 *87传统农村合作医疗面临的问题政府重视不够，国家对合作医疗基本上无基金投入筹资缺乏法律保障合作医疗举办的层次和基金筹集水平低，无法抵御大病风险对卫生服务提供者缺乏有效的费用控制措施，容易导致合作医疗基金入不敷出*88农村缺乏有素质的合作医疗管理人员，统计信息系统不健全兼有市场和政府失灵的现

49、象农村合作医疗的建立和巩固没有与医药体制同步配套改革没有确立农民的主体地位，农民没有参与管理和监督的权利，存在道德危机和信任危机*89新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度*90背 景 根据国务院发展研究中心“中国农村医疗卫生医疗保障与筹资”课题组调查显示：大病给农民带来沉重的负担，大病给农民带来沉重的负担，是导致贫困的重要原因。是导致贫困的重要原因。 据统计，中国农村有一半的农民因经济原因看不起病，在中西部地区，农民因看不起病，死于家中的比例高达60%-80%60%-80%。浙江大学一项调查表明，在农村经济最发达地区之一的浙北地区，仍然有30%-40%30%-40% 得了绝症的农民因为无钱

50、医治而死在家里。 2003 2003年年SARSSARS突显突显：社会卫生，特别是公共卫生滞后； 农村的情况更落后，危机意识上升。*91（1）农民因缺乏有效的健康保障办法，因病致贫、因病返贫成为社会发展的突出问题。据据20032003年全国卫生服务调查显示年全国卫生服务调查显示： 农村合作医疗覆盖率为9.5%，农村地区仍有90%的人口没有任何的社会医疗保障。农民的两周未就诊率为45.8%（1998年为33.2%),未住院率为30.3%。31.4%的农民采取自我医疗方式（1998年为21.4%）在农村贫困户中，因疾病损伤导致贫困的为33.4%,与1998年相比有较大程度的增加。*92（2）医疗费

51、用明显增加，相对于多数农民增收缓慢，农民不堪重负。与1998年相比，农民次均就诊费从45元上升到78元，年均增速14%14%（全国平均9%9%）。农村次均住院费从1532元上升到2236元，年均增速为9.1%9.1%（全国平均为6%6%）。*93（3）城乡居民医疗保健服务利用和健康水平存在明显差距*94建立新型农村合作医疗要遵循的原则（1 1）自愿参加、多方集资。）自愿参加、多方集资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗；乡（镇）、村集体要给与资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。（2 2）以收定支，保障适度。）以收定支，保障适度。既要保证这项制度持续有效运行，又使农

52、民能够享有最基本的医疗服务。（3 3）先行试点，逐步推广。）先行试点，逐步推广。要随着农村社会经济发展和农民的收入增加，逐步提高新型农村合作医疗的社会化程度和抗风险能力。*95受益人农村居民合管会或保险机构医院医生报销地方政府中央政府专项专项基金基金农村居民提供服务不 付付费 费药店付费支付筹资*96新型农村合作医疗制度的特点一、加大了政府支持力度政府支持力度，中央财政对中西部地区除市区以外的参合农民年人均补助10元，地方财政补助不低于10元。二、提高了管理层次提高了管理层次，各级政府建立领导协调监管机构、经办机构和监督管理机构，管理经费不由合作医疗经费开支而由地方政府承担。三、突出了以大病统

53、筹为主突出了以大病统筹为主。主要保“大”，适当保“小”。*97四、提高了统筹层次提高了统筹层次，加强了抗风险的能力。由以乡、村为单位变为以县为单位统筹县为单位统筹。五、明确了农民自愿参加的原则自愿参加的原则以及赋予农民知情、监管的权力。六、同时建立特困人口医疗救助建立特困人口医疗救助制度。新型农村合作医疗新型农村合作医疗覆盖：覆盖：所有农村居民所有农村居民 参合率参合率98.3%98.3% 筹资：筹资：政府补助为主，农民少量缴费政府补助为主，农民少量缴费 以家庭为单位自愿参合缴费以家庭为单位自愿参合缴费支付：支付：政府补助资金重点保障住院和大病，政府补助资金重点保障住院和大病， 管理：管理：“

54、农合办农合办”经办经办 鼓励充分利用乡镇以下医疗机构鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务的服务 新型农村合作医疗新型农村合作医疗筹资结构筹资结构 100100元元对贫困家庭医疗救对贫困家庭医疗救助助新型农村合作医疗新型农村合作医疗带有政府提供的最低保障的性质带有政府提供的最低保障的性质优点：优点：解决农民看不起病问题解决农民看不起病问题 迅速实现全覆盖迅速实现全覆盖 不足：不足：保障水平很低，个人负担率高保障水平很低，个人负担率高*101城镇居民基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险制度是我国为了解决城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围之外的城镇非从业人员，特别是少年儿童、老年人、残疾人等

55、群体看病就医问题而做的制度安排。 文件：国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见国发200720号 发展进程： 2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。 城居保发展现状基本目的基本目的旨在探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。医疗保险制度覆盖范围不断扩大医疗保险制度覆盖范围不断扩大中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。参保情况参保情况截至2007年底，全国城镇居民基本医疗保险参保人数4068万，其中88个试点城市参保人数2583万，已有62万参保居民