椎管内麻醉的并发症及防治.

1、椎管椎管内麻醉神经并发症的防治内麻醉神经并发症的防治西安交通大学第二附属医院麻醉科西安交通大学第二附属医院麻醉科熊虹飞熊虹飞椎管内椎管内麻醉神经并发症的防治麻醉神经并发症的防治2004年瑞典年瑞典Moen等报道（等报道（19901999年）脊麻年）脊麻1260,000例例，神经并发症发生率为，神经并发症发生率为1:2000030000；硬膜；硬膜外麻醉阻外麻醉阻滞滞450,000例，神经并发症发生率为例，神经并发症发生率为1:25000。硬膜外血肿、马尾综合症、脑膜炎、硬膜外脓肿以及永久硬膜外血肿、马尾综合症、脑膜炎、硬膜外脓肿以及永久性神经损伤。性神经损伤。Moen V,Dahlgren N

2、,Irestedt L.Severe neurological complication after central neoraxial blockades in Sweden 19901999.Anesthesiology,2004,101(4):950-959.椎管内椎管内麻醉神经并发症的防治麻醉神经并发症的防治2007年美国年美国Brull等分析（等分析（19952005年）已发表的年）已发表的32项项研究，椎管内麻醉研究，椎管内麻醉41851260000例，神经并发症发生率例，神经并发症发生率为为3.78:10000。脊麻和硬膜外阻滞后永久性神经损害分别。脊麻和硬膜外阻滞后永久性神经损

3、害分别为为04.2:10000和和07.6:10000。Brull R,McCartney CJ, Chan V, et al. Neurological after complications after regional anesthesia:contemporary estimates of risk.Anesth Analg,2007,104:964-974.ASA对对1980年至年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析，共进行了回顾和分析，共5802例例索赔病例。索赔病例。椎管内椎管内麻醉神经并发症的防治麻醉神经并发症的防治36%为

4、产科病人，硬膜外麻醉占为产科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占，腰麻占36%；死亡与永久性脑损伤占死亡与永久性脑损伤占49%，其中，其中51%为腰麻，为腰麻，41%为硬膜为硬膜外麻醉。外麻醉。 永久性外周神经损伤永久性外周神经损伤84例，例，44%为血肿所致，多为血管外科为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍有关，其它还包括运动障碍，感觉障碍，手术及凝血功能障碍有关，其它还包括运动障碍，感觉障碍，长期背痛。长期背痛。椎管内椎管内麻醉神经并发症的防治麻醉神经并发症的防治2013年我国广西省调查、分析了（年我国广西省调查、分析了（20082012年）年）64家医家医院，椎管内麻醉患者共院，椎管内

5、麻醉患者共502717例。例。神经并发症神经并发症205例（例（0.04%）；）；其中硬膜外麻醉并发症明显少于腰其中硬膜外麻醉并发症明显少于腰-硬联合麻醉和腰麻硬联合麻醉和腰麻（P0.01）；）；短暂神经综合征（短暂神经综合征（TNS）发生率最高，其次是脊神经损）发生率最高，其次是脊神经损伤。伤。刘亚军等，临床麻醉学杂志，刘亚军等，临床麻醉学杂志，2013，29（8）：）：792-3尿潴留尿潴留恶心呕吐恶心呕吐异常广泛异常广泛脊神经阻滞脊神经阻滞全脊麻全脊麻呼吸抑制呼吸抑制低血压和低血压和心动过缓心动过缓椎管内阻滞椎管内阻滞相关并发症相关并发症椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症专家共识专

6、家共识药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症全身毒全身毒性反应性反应药物毒性相药物毒性相关并发症关并发症专家共识专家共识背痛背痛导管折断导管折断或打结或打结脊髓缺血性损伤脊髓缺血性损伤脊髓前动脉综合症脊髓前动脉综合症神经机械神经机械性损伤性损伤硬脊膜穿硬脊膜穿破后头痛破后头痛感染感染椎管内椎管内血肿血肿穿刺或置管穿刺或置管相关并发症相关并发症专家共识专家共识穿刺或置管相关并发症穿刺或置管相关并发症椎管内麻醉神经并发症的防治椎管内麻醉神经并发症的防治马尾综合症马尾综合症脊髓圆锥水平以下神经根受损。表现：不同程度的大小便失禁及尿道脊髓圆锥水平以下神经根受损。表现：不同程度的大小便失禁及尿道括约肌麻痹

7、、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。病因病因1、局麻药的直接神经毒性；、局麻药的直接神经毒性；2、压迫性损伤：血肿、脓肿；、压迫性损伤：血肿、脓肿；3、操作损伤。、操作损伤。局麻药脊神经毒性：利多卡因局麻药脊神经毒性：利多卡因=丙胺卡因丁卡因丙胺卡因丁卡因 布比卡因罗哌卡因甲哌卡因布比卡因罗哌卡因甲哌卡因与浓度、剂量、与浓度、剂量、PH值及暴露时间有关。值及暴露时间有关。5%利多卡因利多卡因高渗溶液高渗溶液低低PH值值高浓度高浓度专家共识专家共识椎管内麻醉神经并发症的防治椎管内麻醉神经并发症的防治马尾综合症马尾综合症预防预防1、不建议实行蛛网膜下腔

8、置管连续麻醉；、不建议实行蛛网膜下腔置管连续麻醉；2、采用最低有效浓度和剂量；、采用最低有效浓度和剂量；3、注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度、注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25%8%）不得超过）不得超过8%。治疗治疗1、早期大剂量激素、脱水、利尿、营养神经；、早期大剂量激素、脱水、利尿、营养神经；2、后期高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼；、后期高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼；3、支持疗法避免激发感染。、支持疗法避免激发感染。专家共识专家共识椎管内麻醉神经并发症的防治椎管内麻醉神经并发症的防治短暂神经症（短暂神经症（TNS）脊麻作用消失后脊麻作用消失后24h内出现症状；内出现症

9、状；多数单侧或双侧臀部疼痛，并存背痛；少数放射至大腿前多数单侧或双侧臀部疼痛，并存背痛；少数放射至大腿前 部或后部的感觉迟钝；部或后部的感觉迟钝；特点特点疼痛性质为锐痛、刺痛、钝痛、痉挛性疼痛或烧灼痛；疼痛性质为锐痛、刺痛、钝痛、痉挛性疼痛或烧灼痛；活动能改善，夜间加重，症状在活动能改善，夜间加重，症状在6h4d消除，消除，90%在在1周内周内 自行缓解，超过两周者少见；自行缓解，超过两周者少见；体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。专家共识专家共识椎管内麻醉神经并发症的防治椎管内麻醉神经并发症的防治短暂神经症（短暂神经症（TNS）病因病因局麻药的神经毒性

10、；局麻药的神经毒性；患者体位的影响，截石位高于仰卧位；患者体位的影响，截石位高于仰卧位；手术种类，如膝关节镜手术；手术种类，如膝关节镜手术；穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖 式脊麻针造成局麻药的浓聚等。式脊麻针造成局麻药的浓聚等。预防与治疗预防与治疗采用最低有效浓度和剂量；采用最低有效浓度和剂量；警惕椎管内阻滞后出现的背痛及腰腿痛；警惕椎管内阻滞后出现的背痛及腰腿痛；非甾体类抗炎药；非甾体类抗炎药；对症治疗，如：热敷、下肢抬高；对症治疗，如：热敷、下肢抬高；阿片类药物。阿片类药物。专家共识专家共识椎管内麻醉神经并发症的防治椎管

11、内麻醉神经并发症的防治硬脊膜穿破后头痛硬脊膜穿破后头痛特点特点症状延迟症状延迟1248h出现，多在出现，多在7d后缓解，后缓解，90%在在6m内症内症 状完全缓解或恢复正常；状完全缓解或恢复正常；头痛为体位性的；头痛为体位性的；多见于低体重指数的年轻女患者。多见于低体重指数的年轻女患者。可伴随其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗可伴随其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗 症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、 复试、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）；复试、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）；头痛通常发生

12、在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部；头痛通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部；专家共识专家共识椎管内麻醉神经并发症的防治椎管内麻醉神经并发症的防治预防预防硬脊膜穿破后头痛硬脊膜穿破后头痛建议选用建议选用25G27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针；非切割型蛛网膜下腔穿刺针；在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是 NS）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低；）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低；在意外穿破后，蛛网膜下腔留置导管在意外穿破后，蛛网膜下腔留置导管24h以上可以降低头痛以上可以降低头痛 的发生率。的发生率。治疗治疗减少脑脊液

13、泄漏，恢复正常脑脊液压力！减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力！轻中度患者，去枕平卧休息、补液、口服镇痛药；轻中度患者，去枕平卧休息、补液、口服镇痛药；重度患者，可采用硬膜外腔充填法。重度患者，可采用硬膜外腔充填法。穿刺穿刺无菌自体血无菌自体血6%中分子中分子量右旋糖酐量右旋糖酐1ml/3s（1020ml）专家共识专家共识病历摘要病历摘要:男性，男性，68岁，拟于连续硬膜外麻醉下行闭岁，拟于连续硬膜外麻醉下行闭 孔神经切断术。孔神经切断术。术前检查术前检查:体格检查无异常。体格检查无异常。 实验室检查实验室检查:Hb 80/L,白细胞白细胞3.2109/L, 血小板血小板73109/L。 一般情

14、况好。一般情况好。椎管内椎管内麻醉神经并发症的防治麻醉神经并发症的防治椎管内麻醉的并发症及防椎管内麻醉的并发症及防治治麻醉处理：麻醉处理：穿刺：穿刺：T12L1间隙，过程顺利，硬膜外有少量间隙，过程顺利，硬膜外有少量出血，生理盐水冲洗，出血减少，出血，生理盐水冲洗，出血减少，置管通畅置管通畅。2%利多卡因利多卡因4 ml,10 min后再次给予后再次给予2%利多卡因利多卡因6 ml麻醉效果优麻醉效果优,开始手术开始手术术中麻醉平稳术中麻醉平稳,手术手术30 min结束结束,生命体征稳定生命体征稳定,安返安返病房。病房。椎管内麻醉的并发症及防治椎管内麻醉的并发症及防治术后术后8 h患者诉剧烈腰痛且逐渐加重无法忍受术后22 h查房时发现双下肢感觉缺失,肌张力0级,感觉缺失平面达T12CT示:硬膜外血肿医嘱给予止痛片2片,并给予解释及安慰急行椎管探查,血肿清除术。椎管内麻醉神经并发症的防治椎管内麻醉神经并发症的防治椎管内血肿椎管内血肿椎管内麻醉的并发症及防治椎管内麻醉的并发症及防治术中所见及转归：沿T12椎体上下有一长约6 cm的血肿,截瘫平面逐渐下降,最终达膝关节,不再进一步下降,大小便失禁,6个月后病人死亡。椎管内麻醉的并发症及防治椎管内麻醉的并发症及防