生理课件—水、电解质代谢紊乱.

1、第三章第三章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 1.1.体液容量及分布体液容量及分布 60%细胞内液细胞内液40%细胞外液细胞外液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%第一节第一节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱一、水、电解质平衡一、水、电解质平衡第三间隙液（跨细胞液）：分布于密闭腔隙的组织间液第三间隙液（跨细胞液）：分布于密闭腔隙的组织间液水的平衡水的平衡饮水10001300食物 700 900 代谢水 300尿尿 10001500肺肺 350皮肤皮肤 500 肠道肠道的功能水的功能: :促进物质代谢促进物质代谢 调节体温调节体温 润滑作用润滑作用 结合水作用结

2、合水作用2.电解质的功能与平衡电解质的功能与平衡电解质功能电解质功能: : 维持体液的水平衡、渗透平衡和酸碱平衡维持体液的水平衡、渗透平衡和酸碱平衡 维持细胞兴奋性等生理功能维持细胞兴奋性等生理功能 参与物质代谢：酶的激活剂或辅助因子参与物质代谢：酶的激活剂或辅助因子 电解质的平衡 ClNaNaClK HPO4血浆血浆细胞间液细胞间液细胞内液细胞内液KCa MgKCa MgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3 SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸有机酸有机酸NaCaMg体液中溶质颗粒所产生的渗透效应体液中溶质颗粒所产生的渗透效应其大小取决于体液中溶质的分子或离子的数目其大小取决于体液中溶

3、质的分子或离子的数目 半透膜半透膜: : 细胞膜、核膜、血管内皮细胞膜、核膜、血管内皮细胞膜：水自由通过,蛋白质、Na、K、Ca2+等不能自由通过血管壁：蛋白质等大分子物质受限,水和电解质自由交换3、体液的渗透压、体液的渗透压正常血浆总渗透压正常血浆总渗透压 阳离子阳离子(151) 阴离子阴离子(139) 非电解质非电解质(10) 300mmol/L(280 310mmol/L)mOsm/L 血浆晶体渗透压：电解质离子血浆晶体渗透压：电解质离子 ，维持细胞内外渗透压，维持细胞内外渗透压 血浆胶体渗透压：血浆蛋白质分子血浆胶体渗透压：血浆蛋白质分子 ，维持血管内外渗透压，维持血管内外渗透压 1.

4、5 mOsm/L 4. 水、电解质平衡的调节水、电解质平衡的调节渴感中枢下丘脑外侧区渴感中枢下丘脑外侧区 ADH醛固酮醛固酮心钠素心钠素血浆晶体渗透压的升高是血浆晶体渗透压的升高是渴觉中枢兴奋的主要刺激渴觉中枢兴奋的主要刺激 粗调节：渴感粗调节：渴感 细调节：激素细调节：激素 ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量下丘脑渗下丘脑渗透压透压-R-RADHADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器疼痛、情绪、疼痛、情绪、AgAgADH的调节及其作用示意图的调节及其作用示意图醛固酮分泌的调节及其作用示意图醛固酮分泌的调节及其作用示意图肾脏肾脏近球细胞近球细胞

5、 肾素肾素Ag肾上腺肾上腺醛固酮醛固酮肾小管肾小管Na ， H2O重吸收重吸收有效循环血量有效循环血量低血低血Na+高血高血K+其他与水钠调节有关的物质其他与水钠调节有关的物质心房肽心房肽（atriopeptin），心钠素，心钠素（心房利钠因子心房利钠因子 atrial natriuretic peptide，ANP）v减少肾素的分泌减少肾素的分泌v抑制醛固酮分泌，拮抗醛固酮抑制醛固酮分泌，拮抗醛固酮 保钠作用保钠作用 v对抗血管紧张素的缩血管效应对抗血管紧张素的缩血管效应利钠利尿利钠利尿水通道蛋白（水通道蛋白（aquaporinsaquaporins，AQPAQP）一组构成水通道或与水通透有

6、关的细胞膜转运蛋白一组构成水通道或与水通透有关的细胞膜转运蛋白 AQP 09细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液正常细胞外液正常血钠血钠低容量性低钠血症低容量性低钠血症（低渗性脱水低渗性脱水）高容量性低钠血症高容量性低钠血症 （水中毒水中毒）等容量低钠血症等容量低钠血症血钠血钠低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水高渗性脱水）高容量性高钠血症高容量性高钠血症（盐中毒盐中毒）等容量高钠血症等容量高钠血症(原发性高钠血症原发性高钠血症）血钠正常血钠正常血钠正常细胞外液血钠正常细胞外液 （等渗性脱水等渗性脱水）高容量正常血钠高容量正常血钠（水肿水肿）正常正常二、二、水钠代谢障碍的分类水钠代

7、谢障碍的分类三、脱水三、脱水 体液量明显减少并出现一系列功能和代谢紊体液量明显减少并出现一系列功能和代谢紊乱的病理过程乱的病理过程 低渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水 1.1.低渗性脱水（低渗性脱水（低容量性低钠血症）低容量性低钠血症）特点特点：失：失Na 失水失水; 血清血清Na130mmol/L，血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L原因和机制原因和机制:丢失过多丢失过多消化道消化道丢失丢失: : 呕吐、腹泻呕吐、腹泻 经皮肤经皮肤丢失丢失: : 大量出汗大量出汗 第三间隙积液第三间隙积液: : 胸、腹水胸、腹水 肾脏肾脏丢失丢失: : 利尿剂利尿剂 失液补水不补钠失液补水不补钠重要条件重要条

8、件利尿剂、肾脏疾病、肾上腺皮质利尿剂、肾脏疾病、肾上腺皮质功能不全、肾小管酸中毒功能不全、肾小管酸中毒对机体的影响对机体的影响 ADH（早期）早期） 醛固酮、醛固酮、ADH 失钠失水失钠失水血浆低渗血浆低渗 水移入细胞内水移入细胞内血容量血容量 无口渴感无口渴感 细胞外液细胞外液 脱水症脱水症脉速、脉速、BP 、V萎陷萎陷循环衰竭循环衰竭脑细胞肿胀脑细胞肿胀淡漠、嗜睡淡漠、嗜睡血血浆浆组组织织间间隙隙细细胞胞内内液液正常水平正常水平 防治的病理生理基础防治的病理生理基础v轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 ( (机体排水量大于排机体排水量大于排NaNa+ +量量) )v重度补少量高渗盐水重度

9、补少量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻细胞水肿) )2. 2. 高渗性脱水（低容量性高钠血症）高渗性脱水（低容量性高钠血症）特点特点：失：失Na 失失NaNa+ +ECFECF渗透压渗透压ECFECF量量口渴口渴皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热渴中枢渴中枢ADHADH醛固酮醛固酮血容量血容量脉速脉速,BP,BP肾重吸收水肾重吸收水细胞内液向外转移细胞内液向外转移脑细胞脱水、皱缩脑细胞脱水、皱缩脑血管撕裂脑血管撕裂及时补水及时补水防治的病理生理基础防治的病理生理基础适当补钠适当补钠 3. 3. 等渗性脱水等渗性脱水 等渗性体液在短期内大量丢失等渗性体液在短期内大量丢失 : :大出血、腹泻大出血、腹泻

10、 特点：特点：Na +Na +和水等比例丢失和水等比例丢失 , ,血清钠浓度和血血清钠浓度和血浆渗透压仍在正常范围浆渗透压仍在正常范围 原因和机制原因和机制:血血浆浆组组织织间间隙隙细细胞胞内内液液正常水平正常水平 四、水中毒（四、水中毒（water intoxicationwater intoxication）原因和机制：原因和机制：水水摄水过多肾排水能力：灌肠，精神性饮水摄水过多肾排水能力：灌肠，精神性饮水肾排水肾排水： 急性肾衰，急性肾衰，ADH分泌过多分泌过多特点：血清特点：血清Na130mmol/L 体体Na+总量正常或增多总量正常或增多 ， 水潴留水潴留对机体的影响细胞外液量细胞外

11、液量，血液稀释，血液稀释 细胞水肿细胞水肿CNS：颅内压颅内压脑疝脑疝尿钠减少尿钠减少, 尿比重降低尿比重降低五、水五、水 肿（肿（edemaedema）概念：概念： 体液在组织间隙或体腔积聚过多体液在组织间隙或体腔积聚过多分类：分类：水肿范围：全身性水肿，局部性水肿水肿范围：全身性水肿，局部性水肿病因：心性、肝性、肾性水肿等病因：心性、肝性、肾性水肿等部位：脑水肿、肺水肿、喉头水肿等部位：脑水肿、肺水肿、喉头水肿等营养不良性水肿炎性水肿喉头水肿脑水肿心性水肿（1 1）血管内外液体交换失平衡）血管内外液体交换失平衡小动脉小动脉小静脉小静脉血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压25mmHg组织间静水压组织

12、间静水压- 10mmHg组织间胶渗压组织间胶渗压15mmHg组织液生成的有效滤过压组织液生成的有效滤过压有效流体静压有效流体静压- 有效胶体渗透压有效胶体渗透压 30mmHg 10mmHg 20mmHg淋巴管淋巴管Pcap 20mmHg组织液生成回流组织液生成回流1.水肿的发生机制水肿的发生机制血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低微血管壁通透性微血管壁通透性淋巴回流障碍淋巴回流障碍充血性心衰、肿瘤压迫、血栓、炎症充血充血性心衰、肿瘤压迫、血栓、炎症充血肝硬化、营养不良、肾病综合症、肝硬化、营养不良、肾病综合症、炎症、过敏、组织缺氧炎症、过敏、组织缺氧肿瘤压迫、丝虫病、外科手术等肿瘤压迫、丝虫病

13、、外科手术等（2 2）体内外液体交换失平衡）体内外液体交换失平衡v 肾小球滤过率肾小球滤过率钠水潴留钠水潴留肾小球病变、有效循环血量肾小球病变、有效循环血量近曲小管重吸收钠水近曲小管重吸收钠水心房肽分泌心房肽分泌肾小球滤过分数（肾小球滤过分数（FFFF）远曲小管和集合管重吸收钠水远曲小管和集合管重吸收钠水醛固酮分泌醛固酮分泌抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌v肾小管和集合管重吸收钠水肾小管和集合管重吸收钠水v肾血流重分布肾血流重分布皮质肾单位的血流量减少近髓肾单位的血流量增多2.水肿的特点及对机体的影响水肿的特点及对机体的影响 水肿液的性状水肿液的性状 漏出液漏出液 渗出液渗出液 水肿皮肤特点水肿皮

14、肤特点 凹陷性水肿（显性水肿）凹陷性水肿（显性水肿） 隐性水肿隐性水肿 水肿分布特点水肿分布特点 重力效应重力效应 组织结构特点组织结构特点 局部血液动力学局部血液动力学水肿的特点水肿的特点 水肿器官的体积增大，重水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而量也增加，包膜被牵引而紧张发亮紧张发亮有利的一面有利的一面 稀释毒素，运送抗体稀释毒素，运送抗体不利的影响不利的影响 细胞营养障碍细胞营养障碍 组织器官功能影响组织器官功能影响水肿对机体的影响水肿对机体的影响常见水肿常见水肿 心性水肿心性水肿肾性水肿肾性水肿 肝性水肿肝性水肿 肺水肿肺水肿 脑水肿脑水肿 第二节第二节 钾代谢紊乱钾代谢紊乱一

15、、正常钾代谢体内钾：体内钾：50 50 55 55mmol/kgmmol/kg食物中钾食物中钾: 50 : 50 200 200mmol/Lmmol/L食物中钾食物中钾血血 钾钾小肠吸收小肠吸收 90%合成代谢合成代谢分解代谢分解代谢细胞内钾细胞内钾 98%3.5 5.5mmol/L经肾排出经肾排出 90%汗液、粪便排出汗液、粪便排出 10%（ 140 160 mmol/L）钾的生理功能钾的生理功能1. 参与物质代谢参与物质代谢 2. 保持细胞静息膜电位保持细胞静息膜电位3. 调节细胞内外渗透压和酸碱平衡调节细胞内外渗透压和酸碱平衡钾平衡调节钾平衡调节1. 跨细胞转移跨细胞转移泵泵-漏机制漏机

16、制 (Pump-leak)2.肾脏调节肾脏调节近曲小管重吸收（近曲小管重吸收（9095%）远曲小管和集合管：调节钾排泄远曲小管和集合管：调节钾排泄泵泵-漏机制漏机制 (Pump-leak)胰岛素胰岛素儿茶酚胺儿茶酚胺-R-R细胞外高细胞外高K K碱中毒碱中毒儿茶酚胺儿茶酚胺 -R-R 细胞外低细胞外低K K酸中毒酸中毒细胞外渗透压高细胞外渗透压高运动运动二、低钾血症（二、低钾血症（hypokalemiahypokalemia）1 1、原因机制、原因机制血清钾血清钾3.5mmol/L跨细胞转移跨细胞转移:厌食、减肥、饥饿、进食不能厌食、减肥、饥饿、进食不能药物、毒物等影响药物、毒物等影响碱中毒：

17、离子交换碱中毒：离子交换家族性周期性麻痹家族性周期性麻痹摄入不足摄入不足:钾丢失过多钾丢失过多：低钾主要原因低钾主要原因消化道丢消化道丢K K+ +是婴幼儿引起低钾血症的最常见的病因是婴幼儿引起低钾血症的最常见的病因大量汗液丢失大量汗液丢失肾脏丢失肾脏丢失肾丢肾丢K+K+是成年人引起低钾血症的最常见的病因。是成年人引起低钾血症的最常见的病因。低钾对机体的影响低钾对机体的影响（1）细胞膜电位改变）细胞膜电位改变EmEk5 9.5log- EmK+eK+i（2）细胞膜离子通透性改变）细胞膜离子通透性改变心肌细胞膜对心肌细胞膜对k k+ +通透性通透性骨骼肌、胃肠平滑肌骨骼肌、胃肠平滑肌 Ca Ca

18、 2+2+通透性通透性 Na Na + +通透性与膜电位改变有关通透性与膜电位改变有关钾电位门通道 1.1.超极化阻滞，产生肌无力，甚至麻痹；腱反射超极化阻滞，产生肌无力，甚至麻痹；腱反射减弱甚至消失减弱甚至消失 2.2.血钾低于血钾低于2.52.5mmolmmolL L，糖原合成糖原合成，肌肉缺血，肌肉缺血缺氧而引起肌痉挛、缺血性坏死和横纹肌溶解缺氧而引起肌痉挛、缺血性坏死和横纹肌溶解3.3.胃肠道平滑肌活动减弱，出现食欲不振，恶心、胃肠道平滑肌活动减弱，出现食欲不振，恶心、腹胀、严重时麻痹性肠梗阻腹胀、严重时麻痹性肠梗阻 4.4.呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭 对神经肌肉的影

19、响对神经肌肉的影响 血血KK+ +膜对膜对K K+ + 通透性通透性K K+ +外流外流静息膜电位静息膜电位 0 0期期NaNa+ +内流内流 0 0期除极化期除极化自动除极化自动除极化 收缩性收缩性兴奋性兴奋性传导性传导性自律性自律性2 2期期Ca2+ Ca2+ 内流内流对对Ca2+ Ca2+ 内流抑制内流抑制低钾低钾心功能心功能的改变的改变 低钾心电图的改变三、高钾血症（hyperkalemia）血清K+5.5mmol/L原因机制：原因机制：肾衰，出血、休克肾衰，出血、休克-GFR 肾排出减少：肾排出减少：摄入过多：摄入过多：医源性医源性细胞内钾释出过多：细胞内钾释出过多： 酸中毒酸中毒高

20、血糖高血糖严重软组织损伤严重软组织损伤溶血溶血 兴奋性先兴奋性先后后高钾血症对机体的影响对心肌对心肌 兴奋性兴奋性 （ 轻度时轻度时） 传导性传导性 自律性自律性 收缩性收缩性ECGECGT T 波高耸波高耸, ,QRSQRS波增宽波增宽, ,P P波波R R波压低，波压低，P-RP-R间期延长间期延长对骨骼肌对骨骼肌心功能心功能心律失常，心脏停搏心律失常，心脏停搏防治原则低钾血症低钾血症 1) 口服补钾口服补钾 2) 静脉补钾要慢、浓度要低静脉补钾要慢、浓度要低 3) 严重缺钾，补钾过程要长严重缺钾，补钾过程要长高钾血症高钾血症1) 对抗高钾的心肌毒性：注对抗高钾的心肌毒性：注Na+、Ca2

21、+溶液溶液2) 促促K+移入细胞：胰岛素、葡萄糖移入细胞：胰岛素、葡萄糖3) 加速排钾：血透、腹透加速排钾：血透、腹透第三节第三节 镁代谢紊乱镁代谢紊乱一、镁镁血清血清( (MgMg+) )0.75-1.250.75-1.25mmol/Lmmol/L骨骨(60%)(60%)其它组织其它组织( (结合结合) )(38%)(38%)95%95%重吸收重吸收尿镁尿镁(5%)(5%)甲状腺素甲状腺素醛醛 固固 酮酮( () )粪镁（粪镁（65%） 绿叶蔬菜、绿叶蔬菜、谷、蛋鱼肉谷、蛋鱼肉 240mg/日日u调节细胞代谢调节细胞代谢是多种酶的辅因子或激动剂是多种酶的辅因子或激动剂u维持可兴奋细胞的兴奋性

22、维持可兴奋细胞的兴奋性抑制神经、肌肉抑制神经、肌肉的兴奋的兴奋u维持细胞遗传的稳定性维持细胞遗传的稳定性 是是DNADNA、RNARNA相关酶相关酶系的主要辅因子和调节者，可维持细胞膜完整系的主要辅因子和调节者，可维持细胞膜完整性，调节细胞增殖、分化和凋亡性，调节细胞增殖、分化和凋亡消化道排镁消化道排镁：吐、泻、引流：吐、泻、引流肾排镁肾排镁: ( 1) ( 1) 利尿剂、肾疾患利尿剂、肾疾患 ( 2) ( 2) 高血钙高血钙 、甲状旁腺功能、甲状旁腺功能、醛固酮、醛固酮 ( 3) ( 3) 慢性酒精中毒、糖尿病酮症酸中毒慢性酒精中毒、糖尿病酮症酸中毒 ( 4) ( 4) 甲亢，药物甲亢，药物

23、-洋地黄、庆大等洋地黄、庆大等大汗，血透析大汗，血透析二、低镁血症（二、低镁血症（hypomagnesemia)hypomagnesemia)血清血清MgMg2+2+0.75mmol/L0.75mmol/L原因机制原因机制: :1.摄入2.排出3.分布异常:4.其他:肝硬化、心衰肝硬化、心衰 高醛固酮血症高醛固酮血症细胞内低镁细胞内低镁低钾血症低钾血症胰岛素使镁进入细胞胰岛素使镁进入细胞u对神经对神经- -肌肉的影响肌肉的影响 AchCa+Ca+Mg+低镁血症对机体的影响低镁血症对机体的影响抑制抑制CaCa+进入前膜进入前膜抑制终板膜对抑制终板膜对AchAch敏感性敏感性抑制中枢兴奋性抑制中枢

24、兴奋性引起能量代谢障碍引起能量代谢障碍Mg+4 4期除极期除极自律性自律性血管兴奋性血管兴奋性低镁低镁低镁低镁有效不应期有效不应期 CaCa2+2+Na Na + + 进入加快进入加快 离子泵失灵内皮离子泵失灵内皮功能紊乱心肌代功能紊乱心肌代谢障碍谢障碍 低镁低镁低钙血症低钙血症低镁低镁低钾血症低钾血症第四节第四节 钙、磷代谢紊乱钙、磷代谢紊乱u钙的正常代谢钙的正常代谢食物食物钙钙肠吸收肠吸收粪钙粪钙80%食物食物磷磷肠吸收肠吸收粪磷粪磷30%钙、磷代谢的调节 骨骨:促进骨盐溶解促进骨盐溶解,骨钙动员骨钙动员 1.PTH 肾肾:促远曲小管重吸收钙促远曲小管重吸收钙,抑制近曲小管重吸收磷抑制近曲小管重吸收磷 肠肠:促促VitD活化活化,间接促肠钙吸收间接促肠钙吸收 肠肠:促钙、磷吸收促钙、磷吸收 2. VitD 骨骨:促进溶骨促进溶骨, 使血钙使血钙 肾肾:促肾小管对钙、磷重吸收促肾小管对钙、磷重吸收 3.CT 骨骨:抑制破骨细胞的形成和活性抑制破骨细胞的形成和活性,促