呼吸机相关性肺炎

1、 濉濉 溪溪 县县 医医 院院 金金 正正 瑞瑞2011 .12 .17概念概念流行病学流行病学病原学病原学危险因素危险因素发病机制发病机制诊断诊断治疗治疗预防预防0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%合并合并VAPVAP 无无VAPVAP死亡率死亡率 (%)(%)n早发性早发性VAP(机械通气机械通气4天天)：多为敏感菌，如肺：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道和敏感的肠道革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌

2、形杆菌和粘质沙雷杆菌)n晚发性晚发性VAP(机械通气机械通气5天天)：很可能是：很可能是MDR细菌细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等等n嗜肺军团菌和真菌嗜肺军团菌和真菌2022-5-288宿主因素宿主因素外界因素外界因素其他因素其他因素血清白蛋白60y持续经静脉使用镇静剂ARDS4个单位血制品COPD颅内压监测昏迷/意识不清机械通气2天烧伤/创伤PEEP器官衰竭重复插管大剂量胃液吸入鼻胃管上气道定植菌仰卧位

3、鼻窦炎转出ICU胃内定植菌/PH值用过抗菌素/ 没用过疾病严重度频繁调频以及更换导管抗生素应用对VAP发生率的影响体位与误吸胃内容物的关系机械通气时间对VAP发生的影响1.1.先前先前9090天内接受过抗菌药物治疗；天内接受过抗菌药物治疗；2.2.本次住院本次住院5 5天以上；天以上；3.3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；4.4.存在卫生保健相关性肺炎危险因素：存在卫生保健相关性肺炎危险因素： 最近最近9090天内住院天内住院2 2天以上；天以上； 居住在护理之家或扩大护理居住在护理之家或扩大护理机构；机构； 家庭静脉治疗家庭静脉治疗( (包括抗菌

4、药物包括抗菌药物) )； 3030天内进行过慢性天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；透析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌家庭成员携带多药耐药菌5 5. . 存在免疫抑制性疾病和存在免疫抑制性疾病和( (或或) )使用免疫抑制剂治疗使用免疫抑制剂治疗上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒吸入含有细菌的微粒血行感染血行感染由周围脏器直接感染而来由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜气管导管细菌生物被膜(BF)(BF)的形成的形成发生VAP必须具备下列条件之一n防御功能发生障碍n有足够数量的致病菌达到患者的下呼吸道并破坏患者的自身防御机制n出现很

5、强的致病菌机体防御系统机体防御系统解剖防御解剖防御 气道解剖结构气道解剖结构 咳嗽反射咳嗽反射 粘液层粘液层 粘膜层粘膜层 显微防御显微防御 纤毛上皮纤毛上皮 分子水平防御分子水平防御 体液因子体液因子 免疫球蛋白免疫球蛋白 补体补体 乳铁蛋白乳铁蛋白细胞细胞防御防御 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞 白细胞白细胞VAP的高危因素1、呼吸道与全身防御机制受损、呼吸道与全身防御机制受损2、机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式、机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的“误吸”是VAP的重要途径。 胃、十二指肠定植菌逆行和易位胃、十二指肠定植菌逆行和易位是内源性感染 菌的主要来源 吸入带菌气

6、溶胶 、雾化、湿化、呼吸机管路 PVC材料制成的气管导管，细菌易在其表面粘附增值，大量分泌胞外多糖(EPS)形成细菌生物被膜(BF) 细菌生物被膜和储菌效应1）声门下区域分泌物积聚在导管气囊）声门下区域分泌物积聚在导管气囊Cuff上上，形成，形成“痰池痰池”也称也称“黏液湖黏液湖”，为细菌，为细菌储库，也是机械通气储库，也是机械通气VAP高发的原因之一高发的原因之一2）气管内插管本身就是一个细菌的储库气管内插管本身就是一个细菌的储库 有研究观察：有研究观察：25条拔除的插管中，条拔除的插管中，84%全部全部由聚积的细菌生物膜所覆盖，其中由聚积的细菌生物膜所覆盖，其中29%为需为需氧氧GNB，而

7、且细菌浓度高达，而且细菌浓度高达105cfu/ml 3.交叉感染n许多患者之间的交叉感染通常通过医务人许多患者之间的交叉感染通常通过医务人员的手和病室空气传播员的手和病室空气传播n吸痰管常可增加吸痰管常可增加“误吸误吸”的机会，吸痰时的机会，吸痰时护士手上携带的病原菌也可通过吸痰管直护士手上携带的病原菌也可通过吸痰管直接进入下呼吸道接进入下呼吸道VAP的诊断的诊断VAP的诊断的诊断 临床诊断临床诊断是发现肺炎的重要线索，也是建立肺炎的前提和基础。病原学诊断病原学诊断是确定肺炎为感染性、选择抗感染方案和决定治疗成败的关键。组织学诊断组织学诊断是诊断肺炎的“金标准”。ATS对HAP的临床诊断标准1

8、 1 体温上升体温上升, ,38380 0C C2 2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、叩浊等体征、叩浊等体征3 3 白细胞计数增高白细胞计数增高, ,血氧分压降低血氧分压降低4 4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞5 5 起病于住院起病于住院72h72h后，术后后，术后24h24h后，机械通气后，机械通气48h48h后或拔除气后或拔除气管插管管插管48h48h之内（之内（VAPVAP）。）。具备具备5 5条者仅占条者仅占48%48%；4 4、5+1-35+1-3中的中的2 2项可

9、确诊。项可确诊。 仅有前仅有前3 3项而未出现新的肺浸润影，诊断院内获得性气管项而未出现新的肺浸润影，诊断院内获得性气管支气管炎支气管炎20052005年年ATSATS指南指南重症VAP诊断标准1. 1. 意识障碍2. 感染性休克3. 肾功能损害：尿量 50%1.1.过高热（ 39 ）或体温 不升（36 ）2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L3. 双肺或多叶病变4. 收缩压90mmHg5. 舒张压60mmHg6. 肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标准主要标准主要标准 次要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederm

10、an,待发表）关于关于X线胸片诊断线胸片诊断VAPn有文献报道X线诊断VAP时，肺泡浸润的敏感度为87-100%，支气管充气征为58-83%，新的或进展性浸润为50-78%，但其特异性不清楚。n床边X线对肺底部浸润性的诊断敏感性仅为33%容易误诊为肺炎的胸部病灶容易误诊为肺炎的胸部病灶n胸腔内病灶：胸腔积液特别是 包裹性积液、叶间积液、包裹性脓胸，需要CT等鉴别n肺内非感染性急性病灶：n1、各种原因的肺损伤和肺水肿如呼吸机相关肺损伤或肺水肿n2、左心功能不全和肺水肿n3、肺内慢性或陈旧性病灶注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)u细菌浓度细菌浓度保护性毛刷取痰术（保护

11、性毛刷取痰术（Protected Specimen Brush;PSB) 103 ml支气管肺泡灌洗术（支气管肺泡灌洗术（Broachial Alveolus Larage BAL)： 104 CFU/ml经气管内导管抽吸分泌物（经气管内导管抽吸分泌物（Eudotracheal Aspinate ETA): 106 CFU/mlu痰涂片革兰染色痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上个，上皮细胞不多于皮细胞不多于10个个)u微生物学培养和药敏微生物学培养和药敏鉴别：ICU常见感染发热原因n鼻窦炎、咽喉腔感染n肺炎、支气管炎n脓胸n血管内导管

12、感染n尿路感染n腹腔内感染n皮肤软组织感染n颅内压监测感染n菌血症：心内膜炎、血栓性静脉炎ICU常见非感染发热原因nARDS的增生期n肺栓塞n肺不张n药物热n输液输血反应n心肌梗死n胰腺炎n血栓性静脉炎n手术后u加强人工气道的湿化和痰液的引流加强人工气道的湿化和痰液的引流p粘膜纤毛运动受损粘膜纤毛运动受损-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-气气道梗阻道梗阻-肺不张肺不张p 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死p 肺部感染肺部感染合适的温度和湿度非常重要！合适的温度和湿度非常重要！n吸痰吸痰n体位引流体位引流u结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类结合感染部位、疾病严重

13、程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况及既往抗菌药物应用情况u患者的年龄、肝肾功能患者的年龄、肝肾功能u本科室、地区病原菌及耐药情况本科室、地区病原菌及耐药情况u药代和药效学药代和药效学u借鉴关于借鉴关于HAP/VAPHAP/VAP指南指南可能存在的病原体：可能存在的病原体：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌菌 抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G杆菌杆菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 推荐抗生素推荐抗生素 头孢曲松头孢曲松 或或左氧氟沙星，莫西

14、沙星左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或环丙沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南 可能存在的病原体：可能存在的病原体： MDR病原体病原体铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 抗生素联合治疗抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 或或 抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 或或 -内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类抗假单胞菌氟喹诺酮类 或或 氨基糖甙类氨基糖甙类 利奈唑胺利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁或万古霉素或替考拉宁 n确定不是感染：停用

15、抗菌药物确定不是感染：停用抗菌药物n致病菌明确，感染控制：致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物广谱抗菌药物 窄谱窄谱 抗菌药物联合抗菌药物联合 单用单用n疗程疗程p肺部浸润采取不合适的抗菌肺部浸润采取不合适的抗菌药物治疗非常常见药物治疗非常常见p限制抗菌药物的过度使用限制抗菌药物的过度使用p排除标准排除标准: 艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、减少、 小于小于18岁的患者岁的患者 、外科预、外科预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏lCPIS不高，不高，BALF培养阴性培养阴性, 停用抗生素停用抗生素, l病死率无明显差异病死率无明显差异l可在可

16、在72小时内停用抗菌药物！小时内停用抗菌药物！VAP的抗生素选择探讨n中耐药菌的产生，部分原因是由于广谱抗生素的常规应用引起n法国研究者试图通过减少患者抗生素应用来解决这一问题n在治疗呼吸机相关性肺炎时将常规抗生素治疗周期减半，疗程由天减至天，取得了预期结果抗生素使用时间n法国家医院的例因插管治疗引发细菌性的患者n纳入标准为在插管治疗中发展为肺炎，排除标准包括嗜中性粒细胞减少症、免疫抑制、无意识和生存希望渺茫的患者n患者随机、双盲接受天或天抗生素治疗，医师根据标准治疗方法选择抗生素并采用支气管镜检查复发感染和重叠感染情况结果：结果：n 发生天内的病死率，天与天治疗方案组无显著差异n 复发感染率

17、和在的停留时间两组也相似n 但在由非乳糖发酵革兰阴性菌例如假单胞菌属感染引发肺炎的患者中，天治疗方案复发的危险显著增加 n免疫缺陷患者免疫缺陷患者n起始抗菌药物治疗无效者起始抗菌药物治疗无效者n多药耐药菌感染者多药耐药菌感染者n复发风险高患者复发风险高患者Day 1 留取微生物标本留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体覆盖所有可能的病原体) Day13临床评估临床评估(简化简化CPIS) 临床症状改善临床症状改善 Day 3 微生物检查结果微生物检查结果微生物培养阴性微生物培养阴性简化简化CPIS5 停用抗生素停用抗生素微生物培养阳性（非微生物培养阳

18、性（非MDR) 降阶梯治疗降阶梯治疗 广谱窄谱广谱窄谱 联合单用联合单用 疗程疗程 78天天微生物培养阳性（微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗尽可能降阶梯治疗 疗程疗程 1015天天 注意单位隔离注意单位隔离 VAP的抗菌药物治疗方案的抗菌药物治疗方案控制感染：抗生素之外的因素 十分重要VAP的防治 VAPVAP是一种流行性、传是一种流行性、传染性疾病染性疾病!VAP的预防 切断传播途径和控制传染源切断传播途径和控制传染源 洗手：最为有效的方法洗手：最为有效的方法 严格无菌操作，加强气道管理严格无菌操作，加强气道管理 “ 待气管如血管待气管如血管”

19、！ 患者及病原体的隔离患者及病原体的隔离 呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉 空气净化装置空气净化装置VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略1.减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入： n控制胃内容物返流 ：机械通气患者采取半卧位 n改进应激性溃疡防治方法：应用硫糖铝 n声门下分泌物的引流：应用声门下可吸引气管导管定时或持续吸引该分泌物 抬高床头抬高床头 30-45on控制气管导管生物被膜形成： 大环内酯类应用n 选择性消化道脱污染 多粘菌素、二性霉素可能降低发病率n改进营养支持治疗方法 ： 小肠营养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道

20、菌群平衡。预防感染，减少VAP的发生n合理使用抗生素： 可减少菌群失调所致的病原菌易位定植发生率 切断外源性传播途径切断外源性传播途径洗手洗手在预防控制医院内肺炎中起非常重洗手在预防控制医院内肺炎中起非常重要作用。要作用。共用器械的消毒灭菌共用器械的消毒灭菌 雾化器、湿化瓶、呼吸机管路（最近美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）推荐至少48h以上更换1次，以减少管道被污染的机会。有研究发现10天或更长时间更换1次管道，并不增加VAP的发生率，反而轻微减少它的发生率。）呼吸机过滤装置呼吸机过滤装置机械通气患者密闭式无菌吸痰管患者及病原体携带者的隔离患者及病原体携带者的隔离 加强机体免疫防御功能加强机体免疫防御功能n建立人工气道患者，尽量避免经鼻插管、创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节疫调节剂可能有助于减少VAP的发生n免疫球蛋白 n 集落刺激因子（CSF）n-干扰素可激活肺泡