眩晕和梅尼埃病

1、耳鼻咽喉头颈外科学耳鼻咽喉头颈外科学 耳鼻咽耳鼻咽喉头颈外科学喉头颈外科学第一篇第一篇 耳科学耳科学（7）第十七章第十七章 眩晕眩晕眩晕与梅尼埃病眩晕与梅尼埃病 眩晕功能致残性疾病（眩晕功能致残性疾病（WHO） 流行病学调查显示流行病学调查显示 发病率高发病率高 2534岁岁 1.8 % 65岁以上岁以上 30.0 %前前 言言 发病特征发病特征 年龄增长发病率增高年龄增长发病率增高 发病率呈现增长趋势发病率呈现增长趋势 医疗需求量逐年增加医疗需求量逐年增加 眩晕（眩晕（vertigo）是因机体对空间定位障碍而产是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉生的一种运动性或位置性错觉 头

2、晕（头晕（dizziness）是非特指概念，包括从强烈的是非特指概念，包括从强烈的旋转性眩晕到轻微的头重脚轻、模糊不清、定旋转性眩晕到轻微的头重脚轻、模糊不清、定位障碍等位障碍等前言前言- -解剖学基础解剖学基础 传入传入 前庭信息前庭信息 视觉信息视觉信息 本体信息本体信息 传出传出 主观感觉主观感觉 前庭眼动反射前庭眼动反射 前庭脊髓反射前庭脊髓反射 自主神经自主神经 其他其他n 双侧前庭传入信息不一致，导致：双侧前庭传入信息不一致，导致：n 主观上主观上 眩眩 晕晕n 客观上客观上 平衡障碍平衡障碍前言前言- -病因病因 周围性眩晕（内耳病变约周围性眩晕（内耳病变约70） 中枢性眩晕（中

3、枢病变）中枢性眩晕（中枢病变） 其他其他 常见的周围性眩晕常见的周围性眩晕 梅尼埃病（早期低频感音神经性耳聋）梅尼埃病（早期低频感音神经性耳聋） 前庭神经元炎（无听力障碍）前庭神经元炎（无听力障碍） 突发性耳聋（高频感音神经性聋）突发性耳聋（高频感音神经性聋） 良性位置性眩晕（良性位置性眩晕（ 耳石症）耳石症） 内耳缺血（高频听力障碍前庭功能障碍）内耳缺血（高频听力障碍前庭功能障碍） 迷路炎（中耳炎眩晕）迷路炎（中耳炎眩晕） 药物性（药物史耳聋眩晕）药物性（药物史耳聋眩晕） Hunt综合征（耳带状疱疹眩晕面瘫）综合征（耳带状疱疹眩晕面瘫） 耳硬化（传导性耳聋，鼓膜正常）耳硬化（传导性耳聋，鼓膜

4、正常） 自身免疫性内耳病（波动性眩晕，激素有效）自身免疫性内耳病（波动性眩晕，激素有效） 迟发性膜迷路积水（重度感音神经性耳聋病史）迟发性膜迷路积水（重度感音神经性耳聋病史）常见的中枢性眩晕常见的中枢性眩晕 椎基底动脉供血不足（眩晕，眼黑、冒金星）椎基底动脉供血不足（眩晕，眼黑、冒金星） 癫痫（伴脑电图异常）癫痫（伴脑电图异常） 小脑病变（共济失调）小脑病变（共济失调） 多发性硬化（多颅神经变性）多发性硬化（多颅神经变性）其他眩晕其他眩晕 颈性眩晕（扭颈时发作，椎动脉狭窄）颈性眩晕（扭颈时发作，椎动脉狭窄） 植物神经功能紊乱（更年期、神经症）植物神经功能紊乱（更年期、神经症） 眼性眩晕眼性眩晕

5、前庭功能检查前庭功能检查眩晕疾病的检查眩晕疾病的检查 对眩晕患者进行检查的目的在于对眩晕患者进行检查的目的在于 定因定因: 明确眩晕病因明确眩晕病因 定位定位: 明确病变部位明确病变部位 定性定性: 了解患者的前庭病变程度了解患者的前庭病变程度 定态定态: 患者前庭中枢的代偿状况患者前庭中枢的代偿状况眩晕患者的检查眩晕患者的检查 全身一般检查全身一般检查 耳鼻咽喉科专科检查耳鼻咽喉科专科检查 神经系统检查：神经系统检查： 脑神经功能检查；脑神经功能检查； 感觉系检查；感觉系检查； 运动系检查；运动系检查； 过度换气试验过度换气试验 精神心理状态评估：精神心理状态评估： 包括精神状态及心理应激状

6、态的评估包括精神状态及心理应激状态的评估 听力学检查：听力学检查： 有助定位诊断有助定位诊断 前庭功能检查：前庭功能检查： 平衡功能试验；平衡功能试验； 协调试验；协调试验； 眼动检查；眼动检查； 瘘管试验；瘘管试验； 甘油试验等甘油试验等 眼科检查：眼科检查： 帮助判断是否为眼性眩晕帮助判断是否为眼性眩晕 颈部检查：颈部检查： 疑为颈性眩晕者，应检查疑为颈性眩晕者，应检查 影像学检查：影像学检查： 帮助了解中耳、内耳道及颅内情况帮助了解中耳、内耳道及颅内情况 脑功能检查脑功能检查 实验室检查实验室检查前庭功能检查前庭功能检查 目的有三：目的有三：n 1.确定病变部位，即判别病变是前庭外周还是

7、确定病变部位，即判别病变是前庭外周还是前庭中枢前庭中枢n 2.检查患者借助平衡系统感觉终器信息维持平检查患者借助平衡系统感觉终器信息维持平衡的能力，包括视觉、本体觉、前庭觉的信息衡的能力，包括视觉、本体觉、前庭觉的信息传入传入n 3.评估患者是生理性和功能性前庭代偿的能力评估患者是生理性和功能性前庭代偿的能力前庭功能检查前庭功能检查 眼震图检查眼震图检查 冷热试验冷热试验 眼动检查眼动检查 旋转试验旋转试验 静态平衡功能检查静态平衡功能检查 Romberg试验试验 静态姿势描记静态姿势描记前庭功能检查前庭功能检查 不同足位下姿势平衡不同足位下姿势平衡1234踵趾位或单足直立在临床评价中具有独特

8、意义，可踵趾位或单足直立在临床评价中具有独特意义，可与与SPG联合应用，共同评价眩晕患者的平衡功能联合应用，共同评价眩晕患者的平衡功能前庭功能检查前庭功能检查 动态姿势描记（动态姿势描记（CDP）评价前庭脊髓神）评价前庭脊髓神经通路（经通路（VSR） 通过对几种测试条件下姿势摇摆的检测。通过对几种测试条件下姿势摇摆的检测。CDP能判断眩晕患者视觉、前庭觉和本体能判断眩晕患者视觉、前庭觉和本体感觉的信息输入在维持平衡中的作用感觉的信息输入在维持平衡中的作用 感觉相互作用和平衡的临床改良试验（感觉相互作用和平衡的临床改良试验（mCTSIB） 简便易行的临床方法，评价患者利用外周感觉维简便易行的临床

9、方法，评价患者利用外周感觉维持平衡的能力持平衡的能力 mCTSIBmCTSIB在眩晕疾病中的应用在眩晕疾病中的应用 mCTSIB在末梢和中枢组中的异常率差异无在末梢和中枢组中的异常率差异无统计学意义。表明就末梢和中枢性眩晕导统计学意义。表明就末梢和中枢性眩晕导致的姿势稳定性而言，其下降程度不能作致的姿势稳定性而言，其下降程度不能作为鉴别二者的依据为鉴别二者的依据 Horak认为，相同的眩晕疾病可导致不同的认为，相同的眩晕疾病可导致不同的姿势稳定性改变，而不同的眩晕疾病则可能姿势稳定性改变，而不同的眩晕疾病则可能有相同的姿势控制能力有相同的姿势控制能力 VSR评价的意义在于评价患者的中枢代偿程评

10、价的意义在于评价患者的中枢代偿程度和状态度和状态 ，与，与VOR结果共同评价眩晕患者结果共同评价眩晕患者前庭功能前庭功能感觉相互作用模式及意义感觉相互作用模式及意义 所有四种测试条件下的结果均正常所有四种测试条件下的结果均正常 前庭觉缺失模式只有前庭觉缺失模式只有T4异常异常 站立面依赖模式（本体觉优势模式）站立面依赖模式（本体觉优势模式）T3和和T4异常异常 视觉依赖模式（或视觉优势模式）视觉依赖模式（或视觉优势模式）T2和和T4异常异常 综合感觉缺失模式除综合感觉缺失模式除T1外，外，T2T4结果均异常结果均异常 意义：指导个性化前庭康复治疗意义：指导个性化前庭康复治疗n 前庭诱发肌源性电

11、位前庭诱发肌源性电位VEMPVEMP：n 由高强度的短音或短纯音诱发的颈肌（胸锁由高强度的短音或短纯音诱发的颈肌（胸锁乳突肌）短潜伏期肌电图（乳突肌）短潜伏期肌电图（EMG），肌肉的），肌肉的反应起源于前庭系统，最可能起源于球囊反应起源于前庭系统，最可能起源于球囊n 临床应用：临床应用：n 1.评价球囊和前庭下神经功能；评价球囊和前庭下神经功能；n 2.有有Tullio现象的患者；现象的患者；n 3.疑有瘘管患者；疑有瘘管患者；n 4.疑有上半规管裂患者；疑有上半规管裂患者；n 5.疑有耳石损伤患者；疑有耳石损伤患者；n 6.有其他外周或中枢神经异常表现者。有其他外周或中枢神经异常表现者。 眩

12、晕疾病的诊断眩晕疾病的诊断眩晕疾病的诊断眩晕疾病的诊断 前庭功能检查项目众多，但没有一个针对不前庭功能检查项目众多，但没有一个针对不同类型眩晕患者的检查线路，患者往往是同同类型眩晕患者的检查线路，患者往往是同时进行多项检查时进行多项检查 尚缺乏针对常见眩晕疾病特异性和敏感性均尚缺乏针对常见眩晕疾病特异性和敏感性均高的检查项目高的检查项目常见眩晕疾病的诊断常见眩晕疾病的诊断MDMDn 美国听平衡协会制订的标准（美国听平衡协会制订的标准（1972年，年，1985年，年，1995年）年） 1972年年，制订了梅尼埃病第一个相对清晰的，制订了梅尼埃病第一个相对清晰的诊断标准，为该病的诊断和治疗确定了一

13、个诊断标准，为该病的诊断和治疗确定了一个很好的基础；很好的基础； 1985年年，进行第一次修订，由于缺乏足够的，进行第一次修订，由于缺乏足够的病理学基础，抛弃病理学基础，抛弃“前庭型前庭型”和和“耳蜗型耳蜗型”的分类；的分类； 1995年年，进行第二次修订，设立四个诊断，进行第二次修订，设立四个诊断级别：分别是：级别：分别是： 最终诊断（最终诊断（certain） 明确诊断（明确诊断（definite） 可疑诊断（可疑诊断（probably） 可能诊断（可能诊断（possible） 但到目前为止，梅尼埃病的诊断还是缺乏但到目前为止，梅尼埃病的诊断还是缺乏“金标准金标准”n 中华医学会耳鼻咽喉科

14、学会和中华耳中华医学会耳鼻咽喉科学会和中华耳鼻咽喉科杂志制定的标准鼻咽喉科杂志制定的标准 1996年年，这是我国第一次提出关于梅尼埃病，这是我国第一次提出关于梅尼埃病的诊断标准，对于该病的诊断规范化起到了的诊断标准，对于该病的诊断规范化起到了一定的作用一定的作用 2006年年，进行修订，增加了，进行修订，增加了“可疑诊断可疑诊断”。新标准有待实践检验新标准有待实践检验常见眩晕疾病的诊断常见眩晕疾病的诊断BPPVBPPVn 2006年中华医学会耳鼻咽喉科学会和中华耳年中华医学会耳鼻咽喉科学会和中华耳鼻咽喉头颈外科科杂志制定了鼻咽喉头颈外科科杂志制定了BPPV诊断依诊断依据和疗效评估据和疗效评估

15、这是我国制订的第一个这是我国制订的第一个BPPV诊断标准，势必诊断标准，势必为该病诊断和治疗的规范化起到促进作用为该病诊断和治疗的规范化起到促进作用 对于三个半规管对于三个半规管BPPV进行了区分进行了区分 对于对于“管结石管结石”和和“嵴帽结石嵴帽结石”进行了区分进行了区分n 由于以往临床医师对该病认识不足，而我国由于以往临床医师对该病认识不足，而我国的诊断指南才制订，尚待实践检验的诊断指南才制订，尚待实践检验常见眩晕疾病的诊断前庭神经元炎常见眩晕疾病的诊断前庭神经元炎n 目前，国内外尚无该病的诊断标准，其诊断目前，国内外尚无该病的诊断标准，其诊断主要依赖以下几点主要依赖以下几点 发病前有明

16、确的上呼吸道感染史发病前有明确的上呼吸道感染史 突发严重的眩晕，可伴发恶心、呕吐突发严重的眩晕，可伴发恶心、呕吐 一般不伴有耳蜗症状及中枢症状一般不伴有耳蜗症状及中枢症状 平衡失常平衡失常 严重时有水平旋转型眼震，快相健侧严重时有水平旋转型眼震，快相健侧 纯音测听及颞骨纯音测听及颞骨CT正常正常 多数多数16月内痊愈，前庭功能呈现不同程月内痊愈，前庭功能呈现不同程度的恢复或代偿度的恢复或代偿眩晕疾病的诊断眩晕疾病的诊断 由于缺乏特异性方法，许多眩晕疾病的诊断由于缺乏特异性方法，许多眩晕疾病的诊断和鉴别诊断非常复杂，往往要依赖病史、体和鉴别诊断非常复杂，往往要依赖病史、体征和检查等综合评价征和检

17、查等综合评价 但随着新技术，如前庭功能检查方法、影像但随着新技术，如前庭功能检查方法、影像学发展，眩晕疾病的诊断亦在发展。如上半学发展，眩晕疾病的诊断亦在发展。如上半规管裂隙综合征（规管裂隙综合征（SCDS）的发现就是近年来）的发现就是近年来的重要成果的重要成果Minor等（等（1998）报道了）报道了8例有诱发性眩晕、眼例有诱发性眩晕、眼震、平衡功能障碍和振动幻觉的患者震、平衡功能障碍和振动幻觉的患者其症状发作与强声刺激（其症状发作与强声刺激（Tullio 现象）、外耳现象）、外耳道和道和/或颅内压力变化有关，患者的声诱发或颅内压力变化有关，患者的声诱发VEMP阈值降低，诱发眼动反射可用患侧

18、上半阈值降低，诱发眼动反射可用患侧上半规管的激动或抑制理论解释规管的激动或抑制理论解释经经颞骨高分辨率颞骨高分辨率CT扫描证实了覆盖上半规管扫描证实了覆盖上半规管的骨质缺裂，行上半规管填塞或复平术可使症的骨质缺裂，行上半规管填塞或复平术可使症状改善，因而提出上半规管裂隙综合症状改善，因而提出上半规管裂隙综合症（SCDS）前庭疾病的治疗前庭疾病的治疗前庭疾病的治疗前庭疾病的治疗 眩晕疾病的复杂性决定了治疗的综合性眩晕疾病的复杂性决定了治疗的综合性 前庭综合康复治疗包括四个方面前庭综合康复治疗包括四个方面 1.药物治疗药物治疗 2.外科治疗外科治疗 3.前庭康复训练前庭康复训练 4.中耳特殊治疗中

19、耳特殊治疗: 中耳给药，中耳压力中耳给药，中耳压力前庭综合康复治疗方法药物治疗前庭综合康复治疗方法药物治疗 抗胆碱能药和单胺能药抗胆碱能药和单胺能药 抗组胺药抗组胺药 抗多巴胺药抗多巴胺药 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 银杏叶制剂银杏叶制剂 改善微循环药物改善微循环药物 神经营养药物神经营养药物药物治疗的误区药物治疗的误区-过多、过量使用前庭过多、过量使用前庭镇静剂镇静剂前庭综合康复治疗方法外科治疗前庭综合康复治疗方法外科治疗 外科手术种类很多，眩晕手术可分为针对病外科手术种类很多，眩晕手术可分为针对病因和针对症状手术因和针对症状手术,而针对症状手术可分为而针对症状手术可分为: 1.按照手术径路按

20、照手术径路，分为：颅中窝径路、乙状，分为：颅中窝径路、乙状窦前径路、乙状窦后径路、经迷路径路、外窦前径路、乙状窦后径路、经迷路径路、外耳道鼓室径路以及联合径路耳道鼓室径路以及联合径路 2.按照听觉功能保护与否按照听觉功能保护与否，分为：，分为： 听觉功能保存性和破坏性手术；听觉功能保存性和破坏性手术； 进一步进一步按前庭功能保护与否按前庭功能保护与否，分为，分为: 前庭功能保存性和破坏性手术前庭功能保存性和破坏性手术前庭综合康复治疗方法外科治疗前庭综合康复治疗方法外科治疗 破坏性手术有：破坏性手术有： 第八颅神经切断术、迷路切除术、鼓室内第八颅神经切断术、迷路切除术、鼓室内注射等注射等 前庭功

21、能破坏手术有：前庭功能破坏手术有： 颅中窝经路前庭神经切断术、听神经瘤切颅中窝经路前庭神经切断术、听神经瘤切除术等除术等 前庭功能保存手术有：前庭功能保存手术有： 内淋巴囊切开减压术、内淋巴囊乳突腔分内淋巴囊切开减压术、内淋巴囊乳突腔分流术等流术等 其他手术：其他手术： 半规管冷冻治疗等半规管冷冻治疗等前庭康复训练适应症前庭康复训练适应症 前庭外周病变前庭外周病变: : 病情已稳定且前庭中枢代偿不完全者病情已稳定且前庭中枢代偿不完全者 前庭中枢病变前庭中枢病变: : 病情已稳定者病情已稳定者 前庭中枢及外周混合病变前庭中枢及外周混合病变: : 病情已稳定者病情已稳定者 多因性平衡障碍多因性平衡

22、障碍: : 如老年平衡功能障碍如老年平衡功能障碍 其他其他: : 如头部外伤，精神性眩晕如头部外伤，精神性眩晕 VRT可广泛应用于化学性和手术性前庭感可广泛应用于化学性和手术性前庭感受器切除后受器切除后前庭康复训练方法前庭康复训练方法 一般康复训练方法一般康复训练方法 系统性前庭康复训练方法系统性前庭康复训练方法 个性化个性化VRT方法方法 特殊的特殊的VRT方法方法Vestibular Rehabilitation Therapy， VRTVRTVRT一般康复训练方法一般康复训练方法 对于身体状况差而难以耐受对于身体状况差而难以耐受VRT的患者，可的患者，可先进行一般基本训练，逐步提高患者全

23、身身先进行一般基本训练，逐步提高患者全身身体状况体状况VRTVRT系统性前庭康复训练系统性前庭康复训练 此类方法很多，最早和最著名的是此类方法很多，最早和最著名的是Cawthorne和和Cooksey（1946）建立的方法，）建立的方法，现在称为：现在称为：Cawthorne-Cooksey法法 包括以下体位下的康复：包括以下体位下的康复： A.卧位卧位 B.坐位坐位 C.站位站位 D.运动训练运动训练 个性化个性化VRTVRT Norre等（等（1988），），Shepard等（等（1993），），Herdman（1994）相继提出个性化）相继提出个性化VRT方法。方法。即根据患者的功能障碍

24、特点制定相应的训练方即根据患者的功能障碍特点制定相应的训练方案。并在训练期间，根据功能变化进行跟踪、案。并在训练期间，根据功能变化进行跟踪、调整训练方法调整训练方法 个性化个性化VRTVRT内容内容 个性化个性化VRT的基本训练内容包括：注视稳定的基本训练内容包括：注视稳定性训练、视跟踪练习、本体觉依赖训练、提性训练、视跟踪练习、本体觉依赖训练、提高静态及动态姿势稳定性训练等高静态及动态姿势稳定性训练等特殊的特殊的VRTVRT方法方法 良性阵发性位置性眩晕（良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种发病）是一种发病率较高的外周前庭病变率较高的外周前庭病变 目前，体位治疗是治疗目前，体位治疗是治疗B

25、PPV的有效方法的有效方法 Epley复位法复位法特殊的特殊的VRTVRT方法方法 针对针对BPPV设计的体位治疗方法较多设计的体位治疗方法较多: Epley耳石复位法耳石复位法 Semont释放法释放法 Brandt-Daroff训练方法训练方法 其他特殊设计的体位治疗方法其他特殊设计的体位治疗方法前庭康复训练设备前庭康复训练设备 训练装置训练装置 近年来，近年来，虚拟现实训练虚拟现实训练方法（方法（virtual reality training）的研究和应用增加。）的研究和应用增加。 该方法通过电该方法通过电脑控制的三维立体投影系统来给患者提供虚拟脑控制的三维立体投影系统来给患者提供虚拟

26、的视觉刺激，通过刺激视网膜滑动及在特定环的视觉刺激，通过刺激视网膜滑动及在特定环境下的习服，增加境下的习服，增加VRT的效果的效果眩晕疾病个体化程序化综合治疗方案眩晕疾病个体化程序化综合治疗方案眩晕症眩晕症病史、平衡功能检查、影像学检查等病史、平衡功能检查、影像学检查等 诊断诊断药物治疗药物治疗前庭康复治疗前庭康复治疗中枢抑制剂限制使用中枢抑制剂限制使用扩血管及神经营养药物扩血管及神经营养药物前庭神经递质调制剂前庭神经递质调制剂BPPV根据受累半规管根据受累半规管类型类型:个体化耳石复个体化耳石复位位程序性个性化前庭康复训练程序性个性化前庭康复训练一般性锻炼一般性锻炼Cawthorne-Coo

27、ksey练习练习（卧（卧坐坐站站行）行）太极拳太极拳平衡功能代偿状态平衡功能代偿状态感觉整合模式再评估感觉整合模式再评估制订制订修订修订终点评价：主观评价、平衡功能、生活质量终点评价：主观评价、平衡功能、生活质量手术治疗（听神经瘤、手术治疗（听神经瘤、难治性眩晕等）难治性眩晕等）难治性眩晕难治性眩晕一般性前庭一般性前庭康复训练康复训练复诊复诊第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段梅尼埃病梅尼埃病 Prosper Mnire（1861）首次）首次提出眩晕与内耳疾病有关提出眩晕与内耳疾病有关 Hallpike 和和 Cairns（伦敦）及（伦敦）及Yamakawa（大阪）于（大阪）于1938年年同时发现

28、内淋巴积水与梅尼埃同时发现内淋巴积水与梅尼埃病有关病有关梅尼埃病梅尼埃病Prosper Mnire（1799-1862） 流行病学流行病学 Stahle等（等（1973年）报道年）报道MD的患病率为的患病率为46/10万万 日本一项跨度为日本一项跨度为15年（年（19751990年）研究报道年）研究报道MD的患病率为的患病率为17/10万万 Kotimaki等对五百万芬兰人口的四年等对五百万芬兰人口的四年（19921996年）研究表明，年）研究表明，MD患病率为患病率为43/10万，而每年的发病率为万，而每年的发病率为4.3/10万万 男女比例约为男女比例约为1:3，患病年龄最多见于，患病年龄

29、最多见于4050岁岁年龄段年龄段 Meyerhoff 等报道儿童梅尼埃病患病率为等报道儿童梅尼埃病患病率为3% 部分梅尼埃病患者有家族史，高至部分梅尼埃病患者有家族史，高至20%家族成家族成员有类似症状员有类似症状 种族差异：北欧白人较亚裔和非洲裔更易患病种族差异：北欧白人较亚裔和非洲裔更易患病 国内尚缺乏流行病学资料国内尚缺乏流行病学资料 诊断标准诊断标准 中华医学会耳鼻咽喉科学会和中华耳鼻咽喉中华医学会耳鼻咽喉科学会和中华耳鼻咽喉科杂志制定的诊断依据和疗效评估科杂志制定的诊断依据和疗效评估临床诊断临床诊断 1996年制定我国第一个梅尼埃病的诊断依据，年制定我国第一个梅尼埃病的诊断依据，对于

30、该病的诊断规范化起到了一定的作用对于该病的诊断规范化起到了一定的作用 2006年，进行修订，进一步促进眩晕临床诊疗年，进行修订，进一步促进眩晕临床诊疗工作的规范工作的规范199519851972美国耳鼻咽喉头颈外科学会听平衡委员会制定标准美国耳鼻咽喉头颈外科学会听平衡委员会制定标准临床诊断临床诊断诊断标准诊断标准70四个频率的纯四个频率的纯音听阈音听阈 明确的梅尼埃病分级明确的梅尼埃病分级 引入引入3kHz频率很有意义，自然病史该频率是频率很有意义，自然病史该频率是不会变化的，如有变化，则为治疗的效果不会变化的，如有变化，则为治疗的效果n 影像学技术影像学技术内淋巴积水的影像学研究有望为梅尼埃

31、病诊断提内淋巴积水的影像学研究有望为梅尼埃病诊断提供新的依据。通过静脉注射或鼓室注射钆（供新的依据。通过静脉注射或鼓室注射钆（Gd）并进行并进行MRI，是，是内淋巴积水的可视化检查内淋巴积水的可视化检查MRI技术包括三维液体衰减反转恢复（技术包括三维液体衰减反转恢复（3D-FLAIR）和三维实时反转恢复（）和三维实时反转恢复（3D-real IR）等）等 现阶段，内淋巴积水影像学的目的有二：其一现阶段，内淋巴积水影像学的目的有二：其一是探讨是探讨MD临床症状与内淋巴积水间的关系；临床症状与内淋巴积水间的关系；其二是了解圆窗膜的通透性并观察药物在内耳其二是了解圆窗膜的通透性并观察药物在内耳的分布

32、的分布 该技术发展有望为梅尼埃病的诊断提供新的客该技术发展有望为梅尼埃病的诊断提供新的客观依据观依据治疗治疗药物药物压力压力中耳给中耳给药药手术手术镇静作用镇静作用抗胆碱作用抗胆碱作用止吐作用止吐作用非那根非那根 苯海拉明苯海拉明 茶苯海明茶苯海明 东莨菪碱东莨菪碱 丙氯拉嗪丙氯拉嗪 氯苯甲嗪氯苯甲嗪 急性期治疗急性期治疗:相对无争议相对无争议药物治疗药物治疗 维持期治疗维持期治疗 尚无药物改变梅尼埃病进程尚无药物改变梅尼埃病进程 不使用前庭中枢抑制剂不使用前庭中枢抑制剂 利尿剂与限制盐摄入利尿剂与限制盐摄入 改变内耳液体平衡导致内淋巴积水减轻改变内耳液体平衡导致内淋巴积水减轻 Shinkaw

33、a等动物模型研究显示，该治疗的等动物模型研究显示，该治疗的不能改善内淋巴积水不能改善内淋巴积水 Ruckenstein等（等（1991）评价来自）评价来自Klockhoff 和和 Lindblom 的双盲研究数据，表明利尿的双盲研究数据，表明利尿剂与安慰剂间并无显著性差异剂与安慰剂间并无显著性差异 渗透性利尿剂渗透性利尿剂 （甘油）（甘油） 已证实对部分患者可减轻症状，但效果仅持已证实对部分患者可减轻症状，但效果仅持续数小时续数小时 客观检查表明可改变耳蜗电图的客观检查表明可改变耳蜗电图的-SP/AP比值比值 乙酰唑胺乙酰唑胺 静脉给药实际上加剧积水程度和听力损失，静脉给药实际上加剧积水程度和

34、听力损失，且口服无效且口服无效 血管扩张剂血管扩张剂 被认为可降低内耳缺血，且改善内淋巴代谢被认为可降低内耳缺血，且改善内淋巴代谢 倍他司汀是较为普遍选择，多个研究表明可倍他司汀是较为普遍选择，多个研究表明可减轻眩晕。但减轻眩晕。但Cochrane 数据库表明数据库表明 （2004） ：仅有一个：仅有一个B级和四个级和四个C级研究，级研究，均不能提供其应用的高信度证据均不能提供其应用的高信度证据 免疫治疗免疫治疗 全身激素和鼓室注射地塞米松研究表明无确全身激素和鼓室注射地塞米松研究表明无确切的效果切的效果 Silverstein 等的前瞻性双盲交叉研究显示，等的前瞻性双盲交叉研究显示，安慰剂与

35、鼓室注射地塞米松治疗间无差异安慰剂与鼓室注射地塞米松治疗间无差异 经鼓膜的经鼓膜的“微压力微压力”治疗治疗 Meniett便携式、低压发生器于便携式、低压发生器于1999年被年被FDA批准为批准为II级设备级设备 Gates等（等（2004）前瞻性随机、安慰剂对照研）前瞻性随机、安慰剂对照研究表明可有效控制眩晕症状究表明可有效控制眩晕症状 激素鼓室注射激素鼓室注射 Silverstein等（等（1998）前瞻性随机双盲研究，）前瞻性随机双盲研究，该方法在眩晕控制、听力损失和耳鸣方面与安该方法在眩晕控制、听力损失和耳鸣方面与安慰剂无差异慰剂无差异 Sennaroglu等（等（1999）发现，该方

36、法达）发现，该方法达76%的的眩晕控制，眩晕控制，16%提高听力，提高听力，8%听力降低听力降低 Barrs（2004）报道该方法在顽固性患者中）报道该方法在顽固性患者中的眩晕控制率为的眩晕控制率为47% Garduno-Anaya等（等（2005）进行前瞻性、安）进行前瞻性、安慰剂对照研究，慰剂对照研究，2年随访，完全眩晕控制率年随访，完全眩晕控制率为为82%，而安慰剂为，而安慰剂为57% Boleas-Aguirre等（等（2008）回顾性研究表明，）回顾性研究表明，一次或多次鼓室注射，达一次或多次鼓室注射，达91%的眩晕控制率的眩晕控制率 差异原因差异原因 入组标准不一入组标准不一 评价

37、系统不一评价系统不一 试验设计不一试验设计不一 尚需进一步大样本多中心前瞻性随机对照双尚需进一步大样本多中心前瞻性随机对照双盲研究盲研究 氨基糖甙类药物氨基糖甙类药物 Fowler（1948）首先系统的应用链霉素治疗）首先系统的应用链霉素治疗眩晕和平衡功能障碍眩晕和平衡功能障碍 Schucknecht（1956）肌肉注射链霉素治疗梅）肌肉注射链霉素治疗梅尼埃病尼埃病 Schucknecht（1957）首次鼓室注射链霉素）首次鼓室注射链霉素（100%的眩晕控制率，的眩晕控制率，62%的的SNHL发生率）发生率） Lange（1976）首次报道鼓室注射庆大霉素）首次报道鼓室注射庆大霉素治疗梅尼埃病

38、（治疗梅尼埃病（88%的眩晕控制率，的眩晕控制率，48%的的SNHL发生率）发生率） 庆大霉素鼓室注射方法庆大霉素鼓室注射方法 给药浓度：给药浓度：1040mg/ml不等不等 给药方式：给药方式： 固定式固定式 （固定的注射次数）（固定的注射次数）每天一次至多次给药每天一次至多次给药每周给药每周给药 滴定式（每周或每天给药，直至出现前庭滴定式（每周或每天给药，直至出现前庭功能减退为止，即根据患者注射后反应决功能减退为止，即根据患者注射后反应决定注射次数）定注射次数） 滴定式鼓室注射滴定式鼓室注射 Martin和和Perez（2003）前瞻性研究）前瞻性研究71例患者例患者 每日注射，浓度每日注

39、射，浓度26.7mg/ml 重复注射，直至出现前庭症状（自发性或诱重复注射，直至出现前庭症状（自发性或诱发性眼震）发性眼震） 2年后，年后，69% 患者达到患者达到A级控制，级控制，14.1%达到达到B级控制级控制 32.4%的患者出现听力下降的患者出现听力下降 小剂量治疗小剂量治疗 Harner （2001）回顾性分析）回顾性分析51例患者，仅例患者，仅接受一次接受一次40mg/mL注射，并在一月后评价，注射，并在一月后评价，如有需要进行再次治疗如有需要进行再次治疗 2年后，年后，86%的患者眩晕控制达到的患者眩晕控制达到A或或B级级 纯音听阈改变很小，表明该方法可很好保护纯音听阈改变很小，

40、表明该方法可很好保护听力听力 庆大霉素鼓室注射循证医学庆大霉素鼓室注射循证医学 Chia 等（等（2004）Meta分析分析l 庆大霉素鼓室注射方法评价庆大霉素鼓室注射方法评价l 基于循证医学证据，表明在庆大霉素鼓室注射中基于循证医学证据，表明在庆大霉素鼓室注射中 低浓度优于高浓度低浓度优于高浓度 小剂量优于大剂量小剂量优于大剂量 长间隔注射优于短间隔注射长间隔注射优于短间隔注射 滴定式注射优于固定式注射滴定式注射优于固定式注射 获得良好的听力学结果和眩晕控制获得良好的听力学结果和眩晕控制 趋势：不完全迷路化学切除趋势：不完全迷路化学切除 停药指症停药指症 治疗前后，患者纯音测听在治疗前后，患

41、者纯音测听在0.5、1、2和和3KHz的平均听阈增加的平均听阈增加15dB，或言语识别率，或言语识别率减少减少15 庆大霉素鼓室注射庆大霉素鼓室注射 治疗后，患者出现前庭功能不全的症状或前庭治疗后，患者出现前庭功能不全的症状或前庭功能不全的症状加重。初次随访时，根据床边功能不全的症状加重。初次随访时，根据床边前庭功能检查，即自发性眼震，摇头试验和甩前庭功能检查，即自发性眼震，摇头试验和甩头试验。头试验。 如治疗前上述检查均为（），则治疗后任如治疗前上述检查均为（），则治疗后任一检查结果（），一检查结果（）， 如治疗前已有结果呈（），则治疗后某项如治疗前已有结果呈（），则治疗后某项检查结果由（）转（）检查结果由（）转（） 如治疗前三项检查结果均呈（），则治疗如治疗前三项检查结果均呈（），则治疗后患者新出现前庭功能不全的症状（恶心，后患者新出现前庭功能不全的症状（恶心，呕吐，振动幻视，平衡失调等）呕吐，振动幻视，平衡失调等） 治疗后患者阵发性眩晕停止治疗后患者阵发性眩晕停止 现存问题现存问题 无法确定内耳吸收