心内科知识小记

1、高血压鉴别诊断：原发性高血压：是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病。 继发性高血压：1.肾实质性高血压（最常见的继发性高血压）：包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病，慢性肾盂肾炎等多种肾病引起的高血压。原发性高血压很少出现蛋白尿，血尿不明显，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强，直到最后阶段才有肾小球滤过减低，血肌酐上升。 2肾血管性高血压：单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压.，体检时上腹部或背部肋脊部处可闻及杂音，肾动脉彩超、肾动脉CT及MRI检查有助于诊断。 3.原发性醛固酮增多症：临床上以长期高血压伴低血钾为特征，亦有部分患者血钾正常。由于电解质代谢障碍，本症可

2、有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状。 4.嗜络细胞瘤：临床典型发作为阵发性高血压伴心动过速，头痛、出汗、面色苍白。发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸，如有显著提高，提示嗜络细胞瘤。 5主动脉狭窄：临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低，主动脉造影可确定诊断。治疗方案：1.治疗性生活方式干预 2.降压药物治疗。 基本技术操作：病人检测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡并在安静环境下休息510分钟。 医师将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零位; 病人可取仰卧位或坐位，肘部和血压计应与心脏同一水平(坐位时应平第四肋软骨;仰卧位时平腋中线)。被测上肢(通

3、常为右上肢)裸露、伸开并外展45度; 将血压计袖带缚于上臂：气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹23cm; 将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻压之(体件：不应塞于袖带与上臂之间); 旋紧与气囊相连的气球充气旋钮，并开始充气。气囊充气过程中应同时听诊肱动脉搏动音，观察汞柱上升高度。待肱动脉搏动音消失后，汞柱再升高2030mm; 松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气，同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以24mm/秒为宜，心率缓慢者下降速度应慢; 确定血压数值：按柯氏分期法，汞柱下降过程中，当听到第一次肱动脉搏动声响时汞

4、柱凸面所示数值为收缩压(第一期)，随着汞柱下降，搏动声音逐渐加强(第二期)，继而出现吹风样杂音(第三期)，然后声音突然减弱而低沉(第四期)，最终声音消失(第五期)。声音消失时汞柱所示数值为舒张压。用同样的方法测血压二次，取两次检查值的平均值为血压值并记录。血压检测完毕，将气囊排气，卷好气袖并平整地放入血压计中。然后使玻璃管中汞柱完全进入水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。心律失常1.心房颤动:鉴别诊断：阵发性房颤：持续时间7天（常48小时），能自行终止。持续性房颤：持续时间7天，非自限性。治疗：1.抗凝治疗：房颤患者的栓塞发生率较高，对于合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝，口服华法林，使凝血酶原时间

5、国际标准化比值INR维持在2.0-3.0。 2.转复并维持窦性心律。 3.控制心室率。2.心房扑动：介于房速与心房颤动之间的快速性心律失常。 治疗：1.药物治疗：减慢心室率包括受体拮抗剂、钙离子阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）或洋地黄制剂（地高辛或毛花苷c），转复房扑的药物包括IA（如奎尼丁）或IC（如普罗帕酮），如房扑患者合并冠心病、充血性心力衰竭等时，应用IA或IC类药物容易导致严重室性心律失常，此时应用胺碘酮。 2.非药物治疗：直流电复律是终止房扑最有效的方法。射频消融可根治房扑。 3.抗凝治疗：同房颤。基本技术操作：心电图机十二导联操作。稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）鉴别诊断：1.急性冠状动

6、脉综合征（UA）：UA发作时心电图表现与稳定性心绞痛相似，但发作的劳力性诱因不如稳定性心绞痛典型，常在休息或较轻微活动下即可诱发，稳定性心绞痛持续时间数分钟至十余分钟，很少超过半小时，舌下含服硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。UA含服硝酸甘油不能缓解，持续时间多超过30分钟，可长达数小时。 2.肋间神经痛或肋软骨炎：前者咳嗽用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举时局部有牵拉痛。后者肋软骨处有压痛。 3.还需与反流性食管炎等食管疾病、消化性溃疡等相鉴别。治疗：发作：1.休息 2.药物治疗：硝酸甘油舌下含服。 缓解期治疗：1.改善缺血、减轻症状的药物：受体拮抗剂硝酸酯类钙离子阻滞

7、剂其他：如曲美他嗪。 2.预防心肌梗死，改善预后药物：阿司匹林氯吡格雷受体拮抗剂他汀类药物ACEI或ARB。 3.血管重建治疗。 急性ST段抬高型心肌梗死鉴别诊断：1.心绞痛。 2.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，超声心动图、X线、胸主动脉MRA有助于诊断。 3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣2第二心音亢进等。 4急腹症。 治疗方案：1.监护和一般治疗。 2.解除疼痛：吗啡硝酸酯类受体拮抗剂 3.抗血小板治疗。 4.抗凝治疗。 5.再灌注心肌治

8、疗。 6.ACEI及ARB。慢性心力衰竭鉴别诊断：1.支气管哮喘:左心衰竭患者夜间阵发性呼吸困难，常称之为“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于器质性心脏病患者，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咯粉红色泡沫痰；后者多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音。 2.心包积液、缩窄性心包炎 3.肝硬化腹水伴下肢水肿。治疗方案：1.生活方式管理、休息与活动。 2.药物治疗:1.利尿剂2.RAAS抑制剂：ACEI，ARB，醛固酮受体拮抗剂，肾素抑制剂3.受体拮抗剂4.正性肌力药：洋地黄类药物5.扩血管药物。急性心力衰竭鉴别诊断：如慢性心衰。治疗方案：1.基本处理：1半卧位或端

9、坐位，双腿下垂。2.吸氧3.静脉通道开放，导尿，心电监护。4.镇静：吗啡3-5mg静脉注射5.快速利尿6.氨茶碱7.洋地黄类药物 2、血管活性药物：1.血管扩张剂2.正性肌力药物中医：心悸（心律失常）病证鉴别:惊悸与怔忡惊悸怔忡病因多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐多由久病体虚，心脏受损所病机忧思恼怒，悲哀过极过度紧张诱发致，无精神等因素亦可发作症状呈阵发性，时作时止，持续心悸，心中惕惕，不能自控病性 实证居多 虚证居多，或虚中挟实病势 病情较轻 病情较重 2心悸与奔豚相同点奔豚发作时，也有心胸躁动不安奔豚上下冲逆，发自少腹心悸心中剧烈跳动 3心悸与卑碟卑碟为一种以神志异常为主的病证，症见“痞塞不

10、欲食，心中常有所歉， 爱处暗室，或依门后，见人则惊避，似矢志状。”一般无促、 结、代、疾、迟等脉象变 化，其病因为心血不足所致心悸以心跳不安，不能自主，但不避人，无情志异常三、证治分类心虚胆怯证症状心悸，善惊易恐，坐卧不安，如恐人将捕之惊则气乱，恐则气下，心怯神伤，心神不能自主多梦易醒，恶闻声响心主神志，心脏功能失常，心不藏神，心神不宁食少纳呆脾气亏虚，健运失职苔薄白，脉细略数或细弦心胆气虚之征证机概要气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安治法镇惊定志，养心安神代表方安神定志丹加减本方益气养心，镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易恐，少寐多梦，食少，纳呆者。2心血不足证症状心悸气短心脾亏虚，心血不足

11、，血不养心 失眠多梦心失所养，神不守舍，神志动摇，不得安宁 面色无华血虚不能上荣于面 头晕目眩血虚不能上荣于脑 纳呆食少，倦怠乏力，腹胀便溏脾虚健运失司 舌淡红，脉细弱心脾气血不足之象证机概要心血亏耗，心失所养，心神不宁治法补血养心，益气安神代表方归脾汤加减 本方益气补血，健脾养心，重在益气，意在生血， 适用于心悸怔忡，健忘失眠，头晕目眩之证常用药人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾五味子 当归、龙眼肉滋阴养血熟地黄、麦冬 茯神、远志、酸枣仁宁心安神柏子仁、生龙牡、紫石英 木香理气醒脾，使补而不滞 3阴虚火旺证 明症状心悸易惊，心烦失眠肝肾阴虚，不能上济于心，心火独亢，火扰神 头晕目眩，耳鸣、口燥

12、咽干阴虚于下，阳亢于上 五心烦热，盗汗，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数阴虚火旺证机概要肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神治法滋阴降火，养心安神代表方天王补心丹合朱砂安神丸 前方滋阴养血，补心安神，适用于阴虚血少，心悸不安，虚烦神疲， 手足心热之证 后方清心降火，重镇安神，适用于阴血不足，虚火亢盛，惊悸怔忡， 心烦神乱，失眠多梦等证常用药生地、玄参、天冬、麦冬滋阴清热 当归、丹参补血养心 天王 人参、茯苓益气补血 补心 朱砂、柏子仁、炒枣仁、远志安神定志 丹 五味子敛心气 桔梗载药上浮 朱砂 朱砂重镇安神，清心 安神 黄连清心火，除烦热 丸 当归、生地补血养阴 4心阳不振证症状心悸不安

13、久病体虚，损伤心阳，或胸中阳气不足，日久损及心阳， 以致心失温养 胸闷气短胸中阳气不足 动则尤甚动则气耗 形寒肢冷，面色苍白心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦 舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力心阳不足，鼓动无力证机概要心阳虚衰，无以温养心神治法温补心阳，安神定悸代表方桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤 前方温补心阳，安神定悸。适用于心悸不安、自汗盗汗等症 后方益心气，温心阳，适用于心悸气短、形寒肢冷等症常用药桂枝、附子温补心阳 人参、黄芪益气助阳 麦冬、枸杞子滋阴（阳得阴助则生化无穷） 炙甘草益气养心 龙骨、牡蛎重镇安神定悸 5水饮凌心证症状心悸水饮上干、犯凌心，心阳被抑 眩晕，胸闷痞满饮停于中，清阳不

14、升，气机阻滞 恶心呕吐，流涎饮邪上逆 渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿水为阴邪，赖阳气以化，阳虚则不 能化水，水邪内停 形寒肢冷阳虚不能达于四肢，充于肌表 舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑阳虚水盛之象病机概要脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神治法振奋心阳，化气行水，宁心安神代表方苓桂术甘汤加减 本方通阳利水，适用于痰饮为患，胸胁支满 心悸目眩等症常用药茯苓、猪苓、泽泻、车前子淡渗利水 桂枝、炙甘草通阳化气 人参、白术、黄芪健脾益气助阳 远志、茯神、酸枣仁养心安神 6瘀阻心脉证症状心悸不安淤血阻于心络，心失所养 胸闷不舒血瘀气滞，心阳被遏，心胸气机不畅 心痛时作，痛如针刺心血瘀阻，脉络不通，不

15、通则痛 唇甲青紫脉络瘀阻 舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩，或结或代心经别络上行于舌，心的气 血上通于舌，心血瘀阻证机概要血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养治法活血化瘀，理气通络代表方桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 前方养血活血，理气通脉止痛，适用于心悸伴阵发性心痛，胸闷不 舒，舌质紫黯等症 后方温通心阳，镇心安神，用于胸闷不舒，少寐多梦等症常用药 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀 桃 仁 香附、延胡索、青皮行气和血，通脉止痛 红花煎 当归、生地养血滋阴 桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桂枝、甘草以通心阳 龙骨、牡蛎重镇安神琥珀粉、磁石 7痰火扰心证症状心悸时作时止，受惊易作，烦躁不安，失眠多梦痰火互结，

16、舍于心 位，扰及心神 痰多、胸闷、食少、泛恶痰浊中阻，胃失和降 口干口苦，大便秘结，小便短赤痰火内郁，津液被灼 舌红，苔黄腻，脉弦滑痰热内蕴之象证机概要痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安治法清热化痰，宁心安神代表方黄连温胆汤加减 本方清心降火，化痰安中，用于痰热内扰， 心悸时作，胸闷烦躁，尿赤便秘，失眠多梦等症常用药黄连苦寒泻火，清心除烦栀子 半夏辛温，和胃降逆，燥湿化痰 橘皮理气和胃，化湿除痰 生姜祛痰和胃 竹茹涤痰开郁，清热化痰胆南星、全栝楼、贝母 枳实下气行痰 甘草和中 远志、石菖蒲、酸枣仁、生龙牡、珍珠母、石决明宁心安神胸痹病证鉴别 1悬饮相同点二者均有胸痛胸痹当胸闷痛，并可向左肩

17、或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情 绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解悬饮胸胁胀痛，持续不解 2胃脘痛近似点心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近 胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。胸痹以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解胃脘痛与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛 酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状 3真心痛真心痛为胸痹的进一步；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。证治分类 1心血瘀阻证 症状心胸疼痛，如刺如绞淤血阻滞，心脉不通 痛有定处，入夜为甚瘀血

18、属阴，以阴加阴 心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背瘀血阻于心经之脉络，脉络不通 暴怒或劳累后加重怒则气逆，气滞血瘀加重；劳则气耗，气虚不能 运血，血行淤滞 胸闷瘀血痹阻，气机不畅 舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩，或结、代血瘀脉络之征证机概要血行淤滞，胸阳痹阻，心脉不畅治法活血化瘀，通脉止痛代表方血府逐瘀汤加减 本方祛瘀通脉，行气止痛，用于胸中瘀阻， 血行不畅，心胸疼痛，痛有定处，胸闷心悸之胸痹常用药川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀 柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调畅气机，行气活血 当归、生地滋阴养血 （生地“逐血痹”本经，凉血消瘀本草 降香、郁金理气止痛 求真） 2气滞心胸证 症状心胸满闷，隐痛阵作痛无定处

19、情志抑郁，气机不畅，胸阳失展，血 遇情志不遂时诱发或加剧气机郁滞加重 脘胀嗳气，时欲太息，或得嗳气、矢气则舒肝气横逆，犯其脾胃 苔薄或薄腻，脉细弦肝郁气滞之象 （临床特征：痛、闷、胀、走）病机概要肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和治法疏肝理气，活血通络代表方柴胡疏肝散加减 本方疏肝理气，适用于肝气郁滞，气滞上 焦，胸阳失展，血脉失和之胸胁疼痛等常用药柴胡、枳壳疏肝理气 香附、陈皮理气解郁 川芎、赤芍活血通脉 3痰浊闭阻证症状胸闷重而心痛微痰浊内阻，痹阻心脉，气血不能正常流通 痰多气短，肢体沉重，形体肥胖痰湿偏盛 遇阴雨天诱发或加重痰为阴邪，阴乘阳位，胸阳不展，气机不利 倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎痰

20、湿困脾，气机不畅，纳运失职 舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑痰湿内盛之象 （痛、闷、胖、痰）证机概要痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞治法通阳泄浊，豁痰宣痹代表方栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减 两方均能温通豁痰 前方偏于通阳行气，用于痰阻气滞，胸阳痹阻者 后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失运，痰阻心窍者 4寒凝心脉证症状卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧阴寒内盛，寒气客于背俞之脉 心脉不通，不通则痛 多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重寒为阴邪 心悸，胸闷气短，手足不温，冷汗出，面色苍白寒凝胸中，胸阳失 展，心气痹阻，营血运行不畅 苔薄白，脉沉紧或沉细阴寒之象 （痛、悸、冷、汗）证机概要素体阳虚

21、，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振治法辛温散寒，宣通心阳代表方枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减 两方均能辛温散寒，助阳通脉 前方重在通阳理气，用于胸痹阴寒证，见心中痞满，胸闷气短者 后方温经散寒为主，用于血虚寒厥证，见胸痛如绞，手足不温， 冷汗自出，脉沉细者常用药桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛 栝楼、薤白化痰通阳，行气止痛 当归、芍药、甘草养血活血 枳实、厚朴理气通脉 大枣健脾和营 5气阴两虚证症状心胸隐痛，时作时止思虑劳伤，或劳累疲乏，耗损气阴，血行瘀滞 心悸气短，动则益身甚 心气不足，动则气耗 伴倦怠乏力，声低气微，面色光白心脾气虚 易于汗出汗为心液，气虚不摄 舌淡红，舌体胖且边有齿痕，脉细缓或结代气阴两虚之象证机概要心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞治法益气养阴，活血通脉代表方生脉散合人参养荣汤 两者均能补益心气 生脉散长于益心气，敛