老年高血压相关心力衰竭临床处理-张湘

1、上海市周浦医院老年医学科张湘内容提要1234 病理变化临床特点治疗策略老年及老龄化/老龄社会n老年:西方国家 65岁；我国60岁n老老年:80岁以上n老龄化社会:指的是60岁以上人口达到总人口的10%，65岁以上人口达到总人口的7%n老龄社会:是指老龄人口超过总人口的14%2000年，我国跨入人口老龄化社会2005年，我国老龄人口达2.8亿，占总人口的18.4%老年期人体生理功能变化n若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%）n因此老年人易出现用药中毒。高血压患病率随着年龄增长而增加Framingham心脏研究45%老年高血压并发心力衰竭-临床特点3n 症状十分不典型常不典型或无明显症状，

2、有些人只有头晕、心悸等症状，却没有气短、呼吸困难等典型心力衰竭症状;客观检查呼吸急促、肺部啰音、血压升高老老年更无法用气短或疲劳来区别心衰的性质有些老人合并肺部疾病，常被误诊为哮喘、慢性支气管炎等。 易误诊误治！ 老年高血压并发心力衰竭-临床特点4n合并症多，全身状态差胃肠功能紊乱，营养障碍出入量不平衡水钠潴留、电解质紊乱精神和心理障碍（抑郁或焦虑）、血管性痴呆老年高血压并发心力衰竭-临床特点5n 治疗药物选择难点多常合并多系统疾病、缓慢性心律失常、肾功能不全等，治疗药物选择困难。药物治疗应个体化、慎重化一些患者受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂等可能应用受限内容提要1234 病理变化临床特点治

3、疗策略预防高血压进展至心衰我国新的心衰指南中列出了心衰发展的四个阶段。虽然我们无法遏制这个过程，但是可以减缓其发展。所以说重在预防。预防策略之一阻断阶段A到B的发展，阶段B到C的发展，贯彻早期识别、早预防、早干预的原则防治策略之二阻断神经内分泌（RAAS和交感）过度激活，积极控制血压水平老年高血压并发心衰的-治疗策略兼顾心力衰竭和高血压指南和老年人专家共识的原则，结合具体年龄（老年早期或老老年期甚至长寿期）、全身及其他靶器官状态和预后评估-治疗用药个体化 综合治疗十分重要，包括生活方式调节和心理治疗 治疗选择老年人降压的目标n根据现有的高血压指南和老年高血压合并心力衰竭的临床试验（WHO/国际

4、高血压学会高血压防治指南、JNC7、老年高血压诊断与治疗专家共识、高龄高血压患者降压治疗研究-HYVET等）老年60岁血压控制目标130/80mm Hg高龄老老年 80岁应150/80mm Hg单纯收缩期高血压患者舒张压 70mm Hg（J型曲线）n中国高血压防治指南2010建议65岁及以上的患者血压应降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下治疗选择舒张功能衰竭治疗要点p积极控制血压达标p控制房颤心率和节律p应用利尿剂:以缓解肺瘀血和外周水肿p血运重建治疗:适用于冠心病伴有症状的或可证实的心肌缺血患者p逆转左室肥厚，改善舒张功能：可应用ACEI、ARB、受体阻滞

5、剂等。不推荐应用地高辛p如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主 p根据老年特点，药物应该小剂量开始滴定。 舒张性心衰长期治疗及循证医学证据 ACEI类：如依那普利、贝那普利、福辛普利、雷米普利、培多普利等ARB类：缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等受体阻滞剂：比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等 治疗舒张性心衰的随机临床研究较少，如VALIDD, PEP-CHF，CHARM 和 I-PRESERVE研究等治疗选择收缩功能衰竭（HFREF）治疗应遵循指南n虽然高血压患者大部分都发展成了HFpEF，但是仍然有一小部分的患者发展成为HFrEF。n2013美国ACCF/AHA更新的心衰治疗指南中提出了“指南指导的药物

6、治疗（GDMT）”的新理念，其特点为：一个是个体化，视患者具体情况，采用指南推荐的药物治疗。二是综合性，即生活方式调整与药物相结合，药物应用中抗心衰治疗与其他状况的治疗相结合，充分体现心衰的处理是一个系统工程的新观念。nHFREF治疗循证医学证据较多：CIBIS、COPERNICUS、MERIT-HF、CIBIS （ 受体阻滞剂）CONSENSUS 、 SOLVE-Treatment 、ATLAS ELIITE-2 、CHARM 、Val-HeFT（ACEI/ARB)RALES、EPHESUS（醛固酮受体拮抗剂）DIG（地高辛）我国2014年心衰指南对慢性HFrEF的治疗步骤第一步，利尿剂（只

7、要有液体滞留）第二步，ACEI或受体阻滞剂第三步，ACEI+受体阻滞剂（黄金搭档）第四步，醛固酮拮抗剂如螺内酯（金三角）第五步，伊伐布雷定老年高血压HFREF参照指南n收缩功能衰竭特别是老老年缺少治疗方面循证医学资料。目前只有小规模观察，结合指南可作个体化参考！n无症状-ACEI或ARB、受体阻滞剂n有症状- 初始小剂量应用利尿剂是基础，ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、（地高辛），慎用钙拮抗剂！n合并疾病的治疗，注意防止或减少药物的相互作用n密切监测肝肾功能，选择影响小的药物（如肝肾双通道ACEI-福辛普利等） 治疗高血压心力衰竭新药情况重组人脑利钠肽rhBNP： 奈西立肽 Nes

8、iritide（新活素）内皮素受体阻滞剂：Tezosentan 血管加压素受体拮抗剂： 托伐普坦 Tolvaptan钙增敏剂：左西孟旦 Levosimendan直接肾素抑制剂：阿利吉仑 AliskirenIf 抑制剂：伊伐布雷定 Ivabradine托伐普坦已经和正在进行的临床试验对治疗心力衰竭有很大价值，尤其对老年患者。伐托普坦阻断精氨酸血管加压素（AVP），即抗利尿激素受体V2受体，对抗AVP的抗利尿作用。保钠、利尿，改善心衰患者血流动力学、纠正低钠血症和预防心室重塑，进而降低心衰患者的死亡率。国外已经完成III期临床，我国II期临床正在进行，观察口服该药后包括心力衰竭在内引起非低容量性、

9、非急性低钠血症患者的疗效和安全性If 抑制剂：伊伐布雷定 ivabradineIf 抑制剂ivabradine(伊伐布雷定)：If通道能产生电冲动，而“伊布”能与窦房结处的If通道蛋白结合，通过减慢电冲动发放频率从而降低心率。一般认为，静息状态心率与许多心血管疾病的预后呈负相关，并且是心力衰竭的独立危险因素。 SHIFT试验（Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial）SHIFT研究评价Michel Komajda教授（法国）：最主要的发现在于，这些结果是在同时进行其他药物治疗的基础上取得的。这

10、意味着，依伐布雷定能在目前最好的心衰药物治疗方案的基础上进一步降低25%的死亡率和住院率。SHIFT研究首次证明，单纯降低心率对心衰患者是有益的。心力衰竭治疗：中成药标本兼治慢性心衰的首选中成药强心、利尿、扩血管抑制神经内分泌系统激活减少心室重构心力衰竭治疗：中成药增加左心室心肌收缩力增加左心室心肌收缩力( (LVMCF)LVMCF)升高左室内压升高左室内压( (LVSP)LVSP)升高左室内压最大上升速率升高左室内压最大上升速率( (dp/dtmax)dp/dtmax) 降低左室舒张末期压降低左室舒张末期压( (LVEDP)LVEDP) 增加心输出量增加心输出量( (CO)CO) 增加肾血流

11、量（增加肾血流量（RBFRBF）芪苈强心临床研究证实芪苈强心改善心衰患者的心功能、缓解临床征候、提高LVEF，提高患者的生活质量及降低住院率；CHF患者标化治疗的同时联合芪苈强心胶囊后疗效更好；未发现与芪苈强心胶囊相关的不良反应；是目前治疗慢性心力衰竭安全有效的中药制剂 。用药注意事项u老年患者往往是多种病集一身，吸收和利用功能下降，肝肾功能下降的特殊群体。u服用药物易发生不良反应，是一般成人的5倍左右。u药物剂量应低于成年人常用剂量，个体化用药。u注意联合用药：两种药潜在相互作用为6%，五种药为50%，八种药高达90%-100%。临床上，如果一个老年人合并多种疾病u不要滥用保健品！u实行追踪

12、监护：50%的患者用药会出差错。家人和医护人员共同监护。u降压目标建议：SBP降至140-150mmHg，DBP不应低于60-70mmHg。血压波动大，可以适当放松目标值。用药注意事项u联合降压方案首选利尿剂和钙拮抗剂，但重视钙拮抗剂发生水肿问题，注意电解质的问题。u遵照高血压和心衰指南推荐用药，但应个体化适当减量。u单片联合制剂：ARB/HCTZ和复方北京降压0号等，应注意评价肾功能。u地高辛注意小剂量应用（0.125mg/日）。u黄金三角在在心衰患者中使用应谨慎：注意减量，监测电解质、肾功能、心动过缓等问题。 u伊伐布雷定应除外心率增快是代偿反应后应用。u最好的治疗是社会和家庭给予老年患者更好地心身和医疗照顾，让我们的老年患者享受有尊严、有质量的晚年生活。小 结p高血压相关心力衰竭在老年人随年龄增长患病率升高，病死率增加p舒张功能衰竭更多见于老年高血压患者,但国内诊断率低，其治疗尚缺乏肯定确切的循证证据。控制血压，小剂量利尿剂，ACEI和/或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂可以使用p老年高血压合并收缩功能衰竭为主应参照高血压和心力衰竭指南用药“指南