复习资料腹部疾病

1、外科护理学复习资料 腹部疾病 外科教研室 陈洪进第十八章 腹部疾病病人的护理第一节 腹外疝一、本节要求 【掌握】 1腹外疝的病因、病理类型及治疗原则。 2疝手术病人手术前后的护理诊断和护理措施。 【熟悉】 1斜疝的临床表现。 2斜疝、直疝、股疝的鉴别要点。 【了解】 了解脐疝和切口疝的临床特点。二、复习要点（一）概述 腹外疝是腹腔内的脏器或组织离开了原来的部位,经腹壁或盆壁薄弱点或缺损处向体表突出而成。【解剖概要】1腹股沟区 指下腹部两侧的三角区域。该区较为薄弱，当站立时，所承担的腹内压要比平卧时高三倍，因此疝多发生于此区。该区由浅而深的解剖层次为：皮肤、皮下组织和浅筋膜。腹外斜肌，在其腱膜深

2、面与腹内斜肌之间有髂腹下神经及髂腹股沟神经通过。腹内斜肌和腹横肌。腹横筋膜。腹膜外脂肪和壁层腹膜。2腹股沟管 腹股沟管是由外上方斜向内下方的肌肉筋膜裂隙,并非管形结构,内有精索或子宫圆韧带通过，腹股沟管有四个壁及内外两个口。前壁为腹外斜肌腱膜；后壁为腹横筋膜；上壁为腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。内口为深环，是腹横筋膜上的卵圆形裂隙；外口为浅环又称皮下环或外环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的一个三角形裂隙。腹股沟斜疝由此突出而成。3腹股沟三角 腹股沟三角是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧缘围成的三角区域,该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖,是腹股沟部的最薄弱区。腹股

3、沟直疝由此三角区突出，故又称为直疝。4股管 股管是一狭长的漏斗形间隙，有上下两口，上口称股环，下口为卵圆窝（大隐静脉经此进入股静脉）。股疝即是腹腔内脏器经股管突出于股部卵圆窝而成。【疝的病因】1腹壁的强度降低 可分为先天性和后天性因素造成的薄弱或缺损，如果腹股沟管、手术切口等，使脏器得以通过。2腹内压增高 如慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊娠后期等是诱发因素。【病理解剖】典型的腹外疝是由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。疝环：是疝突向体表的门户，亦是腹壁薄弱点或缺损所在。疝囊：是壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊袋。疝内容物：是进入疝囊的腹腔内脏器或组织，以小肠最多见，其次是大网膜。疝外

4、被盖：是指疝囊以外的各层组织。【临床类型】1可复性疝 当病人可站立、行走、劳动等腹压增加时，疝内容物进入疝囊。平卧、休息或用手推送疝块时，疝内容物很容易还纳入腹腔内。2难复性疝 病程较长，疝内容物与疝囊壁发生粘连，不能完全回复腹腔。3嵌顿性疝 疝环较小而腹内压力骤然升高时,疝内容物强行扩张囊颈而进入疝囊,被弹性回缩的疝环卡住,疝内容物不能还纳入腹腔者。4绞窄性疝 疝内容物嵌顿时间过久，发展到肠壁血循环障碍，易发生缺血坏死，必须紧急手术。【治疗原则】腹外疝一般不能自愈，有条件者应及早手术治疗。1非手术治疗 对于1周岁以下婴儿暂不手术，应尽可能避免哭闹等一切增加腹内压的因素，用暂时压迫疝环的方法，

5、避免疝内容物突出。年老体弱或伴有其它严重疾病而不适合手术者，也可用疝带压迫阻止疝内容物外突。嵌顿疝原则上应立即手术，少数可试行手法复位，复位后要严密观察腹部情况，必要时立即手术探查。2手术治疗 手术是治疗腹外疝的有效方法。但术前必须首先处理慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠等腹内压增高因素，以免手术后复发。常用手术方式有疝囊高位结扎术、疝修补术、疝成形术。近年来疝成形术采用充填式无张力疝修补术，使用现代补片技术可以修补所有的疝。（二）常见腹外疝1腹股沟疝 腹腔内组织或脏器通过腹股沟区的间隙或薄弱处突出者，称为腹股沟疝。分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。若疝内容物经腹壁下动脉外侧的腹股沟管内

6、环突出，经过腹股沟管，再由外环突出并且进入阴囊者称为斜疝。若疝内容物经腹壁下动脉内侧的腹股沟三角向腹壁突出者称为直疝。治疗原则同上所述。2股疝 股疝为腹腔内脏器经股环突入股管，经过股管突出于股部卵圆窝者，多发生于中年女性。由于股管是一个狭长的漏斗形间隙，股环本身较小，周围又多坚韧的韧带，故股疝容易发生嵌顿和绞窄，一经诊断，应尽早手术治疗。3脐疝 脐疝为腹腔脏器由脐环突出者。2岁以内的小儿，随着生长发育多能自愈，可采用非手术疗法，若1年后未见效，须行手术治疗；成人脐疝需尽早手术治疗。4切口疝 切口疝是发生于手术切口的疝，主要是手术时切断肌肉、神经、术中缝合欠佳加之腹内压力增高。病人营养状况低下，

7、腹壁切口感染及放置引流过久等，使切口内层缝合处裂开。以手术修补为主。（三）腹外疝手术治疗的护理【护理诊断/问题】1疼痛 与疝发生嵌顿和绞窄有关。 2体液不足 与机械性肠梗阻有关。3潜在并发症 术后有发生血肿、感染的可能。4知识缺乏 消除不良生活方式造成的腹内压增高。【预期目标】1消除腹内压增高的因素。2解除疼痛。3对有嵌顿或绞窄的疝，早期及时手术，保持水电解质酸碱平衡。4避免发生并发症，一旦出现能及时处理。5了解疝的发病因素、术后复发的危险因素及预防。【护理措施】 1手术前护理（1）治疗导致腹内压增高的慢性疾病。（2）巨大疝者告之少活动，多卧床休息。（3）观察腹部情况，对有持续性腹痛者，尤其是

8、腹部绞痛，有发生嵌顿的可能，应立即通知医生，及理处理。伴有肠梗阻者，术前应禁食、输液、胃肠减压、纠正水电解质及酸碱平衡失调，尽早手术治疗。（4）吸烟者，术前两周开始戒烟，减少呼吸道分泌物，防止呼吸道感染。（5）稳定情绪，向病人讲解手术目的、方法、注意事项。2术后护理（1）术后平卧3d，膝下垫软枕,使髋关节微屈,有利于切口愈合并能减轻切口疼痛。（2）绞窄性疝手术后，应密切观察病人体温、脉搏、呼吸及血压变化，有无腹痛等。（3）饮食：术后612h可进流质或半流质饮食，次日可进普食。（4）预防术后出血：密切观察伤口有无渗血，腹股沟斜疝术后切口放置砂袋压迫1224h，防止伤口出血、阴囊血肿形成，必要时托

9、起阴囊.（5）密切观察切口有无出血、感染，保持切口敷料清洁、干燥，避免大小便污染。（6）防止腹内压增高，咳嗽时协助病人用手按压切口部位，以减少局部压力；便秘者适当给缓泻剂。（7）传统方法手术者，一般术后35d可离床活动。但采用无张力疝修补术的病人可以早期下床活动。【健康教育】1让病人了解腹外疝的正确治疗方法，防止并发症。2出院后仍适当休息，一般3个月内避免重体力劳动。3多吃营养丰富的食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。4预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病。5若有疝复发，应及早回院复诊。三、习题（一）选择题 【A1型题】1腹内脏器或组织经腹壁或盆腔的缺损或薄弱处向体表突出者称为： A疝 B腹疝

10、 C腹内疝 D腹外疝 E腹股沟疝2腹壁薄弱或缺损处，称为 A疝门 B疝囊C疝内容物D疝外被盖E疝囊颈3如盲肠、乙状结肠或膀胱成为疝囊的一部分，这种疝称 A易复性疝B嵌顿性疝C滑动性疝D绞窄性疝E肠梗阻4评估斜疝的主要客观资料是 A多见儿童及青壮年B阴囊肿大C易嵌顿D压迫深环可阻止疝块的呈现 E站立、行走、咳嗽时出现疝块5对疝手术效果担心和对手术惧怕相关的护理诊断 A知识缺乏B焦虑恐惧C疼痛D体温升高E感知改变6疝手术后三天，切口疼痛，体温升高，可能是 A切口感染B疝复发C切口裂开D嵌顿性疝E褥疮*7疝手术后如病人咳嗽、切口疼痛应嘱病人 A服镇痛药 B服止咳药C早期下床活动 D输液抗感染 E用手

11、掌按住切口再咳嗽 8疝手术后不能参加重体力活动的时间是 A三个月内 B二个月内 C一个月内 D一周内 E以上都不对*9疝术后几天才能离床活动 A23d B34d C35d D56d E7d后10疝复发的主要原因是 A术前准备充分B术中麻醉影响C没有早期下床活动D术后腹内压升高E营养过多*11切口疝最主要的发病原因是A营养不良B切口感染C放置引流物时间过长D术后咳嗽、腹胀E切口血肿12常为双侧的腹外疝 A斜疝B直疝C股疝D切口疝E脐疝13疝手术后保持切口敷料清洁、干燥、及时换药是预防 A疝复发 B切口感染 C切口裂开 D阴囊血肿 E切口疼痛14滑动性疝属于 A可复性疝 B难复性疝C嵌顿性疝 D绞

12、窄性疝E直疝 15当腹内压骤然升高时较多的疝内容物强烈扩张疝环而进入疝囊、使疝内容物不易还纳称为 A可复性疝 B难复性疝 C嵌顿性疝 D绞窄性疝 E直疝 16疝手术后为了减轻切口疼痛常取的卧位是 A半卧位 B平卧位、头转向一侧 C平卧位、使膝、髋关节稍屈曲 D早期下床活动 E俯卧位 17斜疝手术后常用沙袋压迫切口及阴囊处是为了预防 A疝复发 B切口感染C切口裂开 D阴囊血肿 E切口疼痛18关于股疝不正确的是A多发生于中年以上经产妇B疝环是股管的上口C容易发生嵌顿和绞窄D非手术治疗即可E包块位置在耻骨结节下外腹股沟韧带下方19关于脐疝不正确的是 A多见于婴儿及中年以上妇女B多因脐带闭合不全或脐部

13、疤痕组织薄弱所致C婴儿脐疝可自行痊愈D成人脐疝极少嵌顿E婴儿脐疝多为易复性疝 20最常见的腹外疝是A股疝B腹股沟直疝C腹股沟斜疝D脐疝E切口疝21最常见的疝内容物是A盲肠和大网膜B小肠和大网膜C横结肠D乙状结肠E膀胱和直肠22不属于直疝临床特点的是A多见于老年人B半球形疝块C可进入阴囊D不容易嵌顿E经海氏三角突出*23疝修补术后不正确的护理是A注意保暖，避免受凉B术后平卧，膝下垫一软枕，使髋关节微曲C术后不宜过早下床活动D注意观察有无伤口渗血E血压平稳后改半卧位24绞窄疝与嵌顿疝的主要区别在于A疝块的大小B疝内容物能否还纳C有无肠梗阻表现D疝块有无压痛E疝内容物有无血运障碍25关于直疝三角，不

14、正确的是A是直疝突出的部位B外侧边为腹壁下动脉C内侧边为腹直肌外侧缘D底边为腹股沟韧带E在该处发生的疝易嵌顿26检查腹股沟疝时，压迫内环的部位应在A腹股沟韧带中点B耻骨结节外侧C肿块最突出处D精索前内方E腹股沟韧带中点上方约一横指处【A2型题】27某男,10个月,左侧腹股沟可复性肿物7个月,可降入阴囊,应采用哪种措施A暂不手术B紧急手术C择期手术D禁忌手术E及早手术28某男，右侧斜疝嵌顿5h，有持续性腹痛，伴呕吐。检查见下腹压痛，肌紧张；疝块肿，触痛明显，不能自纳。其病理类型A易复性疝B难复性疝C滑动性疝D嵌顿性疝E绞窄性疝29某男，站立时腹股沟区出现疝块，可进入阴囊，平卧时疝内容物可回纳腹腔

15、，其疝环是A股环B腹股沟管浅环C卵圆窝D腹股沟管深环E腹股沟三角30某男，45岁，发现右腹股沟肿块5年，负举重物或咳嗽时出现，平卧时消失，压迫内环口，嘱其咳嗽，肿块仍出现，且不降入阴囊，其诊断是A股疝B腹股沟斜疝C腹股沟直疝D腹股沟脓肿E腹股沟淋巴结肿大31某女，45岁，右腹股沟区有一可复性半球形突起，坠胀感，由于近日患上呼吸道感染，咳嗽不止，右下腹肿块不能还纳4h，且肿胀、疼痛，经诊断为右侧股疝嵌顿，应采取的措施A手法复位B及早手术C禁忌手术D择期手术E暂不手术【A3型题】（3235题共用题干）某男，35岁，两年前发出右腹股沟肿块，如枣样大小，站立或咳嗽时出现，平卧后消失，两年来肿块逐渐增大

16、至如梨样大小，突出时感下腹坠胀，隐痛。查体：右腹股沟10cm×6cm×6cm大小肿块，质地软，无压痛，坠入阴囊，回纳后压迫内环处能阻止肿块的突出。32该病人最可能的诊断是A右腹股沟脓肿B右腹股沟直疝C右股疝D右腹股沟斜疝E右腹股沟淋巴结结核33术前最主要的护理措施A注意局部症状B心理护理C术前排尿和灌肠D术前备皮E解除腹内压增高因素34手术后应给的体位是A生命征平稳后半卧位B去枕平卧C平卧位膝下垫软枕D侧卧位E以上体位都可以35所给予的康复指导中重点是A适当休息B预防感冒C逐渐增加活动量D保持大便通畅E3月内不宜参加重体力劳动【B型题】(3639题共用备选答案)A易发生嵌顿

17、和绞窄 B从腹壁下动脉外侧经腹股沟管突出 C从腹壁下动脉内侧腹股沟三角突出 D疝内容物与疝囊壁发生粘连，不能完全还纳腹 E1岁以内的腹外疝36非手术治疗37腹股沟斜疝38股疝39难复性疝(4041题共用备选答案)A腹壁的薄弱或缺损 B壁层腹膜C腹腔内脏器和组织 D疝囊外的各层组织 E深环40、腹外疝的疝外被盖是指 41腹股沟斜疝的疝门是指【X型题】42关于腹外疝术后健康指导的叙述正确的是 A出院后仍应适当休息，逐渐增加活动量B2周后可恢复一般工作活动量C2个月后可进行正常活动 D36个月内可以过量活动E注意预防及治疗使腹内压增高的疾病*43“有疝复发的危险”的护理措施 A鼓病人早期下床活动B防

18、止咳嗽便秘等使腹内压升高C咳嗽时用手按压伤口 D遵医嘱根治腹内压增高的原发病 E麻醉清醒后采取半卧位*44疝术后“组织完整性受损”的护理措施 A观察切口有无渗血，敷料是否清洁干燥 B术后用阴囊托或“丁”字带托起阴囊，手术区用沙袋压迫 C注意保暖，防止上感 D高蛋白、高维生素、高热量饮食E咳嗽时用手按住切口45疝修补术后护理要点 A心理护理B做好去除腹内压升高因素等各项术前准备工作 C切口护理 D减轻疼痛及防止切口裂开，感染，血肿等情况发生E防止疝复发的护理46疝手术的方法有 A根治术B疝囊颈高位结扎术C疝修补术D疝成形术E姑息手术47腹内压增高的常见原因有A多次妊娠B小儿经常哭啼C长期便秘D慢

19、性咳嗽E从事重体力劳动48腹外疝术前护理措施包括A解释腹外疝的病因和诱发因素B积极自理咳嗽、便秘、排尿困难等疾病C术前晚灌肠，进手术室前排空膀胱D严格备皮E术前3d每晚灌肠（二）填空题49进手术室前嘱病人 ，以防止术中误伤膀胱。50腹股沟疝分为 ， 。51腹外疝的病因 ， 。52腹外疝的病理解剖包括 ， ， ， 。53斜疝的疝环位于腹壁下动脉的 ，直疝的疝环位于腹壁下动脉的 。54疝术前的护理诊断 ， ， ， 。（三）名词解释55斜疝 56易复性疝 57难复性疝 58嵌顿性疝 59绞窄性疝 （四）回答题60疝术前护理诊断“知识的缺乏”的护理措施。61疝术后护理诊断“疼痛”的护理措施。 四、参考

20、答案 （一）选择题 1D 2A 3C 4D 5B 6A 7E 8A 9C 10D 11D 12B 13B 14B 15C 16C 17D 18D 19D 20C 21B22C 23E 24E 25E 26E 27A 28E 29D 30C 31B 32D 33E 34C 35E 36E 37B 38A 39D 40D 41D 42 ABE 43BCD 44ABCDE 45ABCDE 46BCD 47ABCDE 48ABCD （二）填空题49排尿 50斜疝 直疝51内因 腹壁的强度减低 外因 腹内压升高 52疝环 疝囊 疝内容物 疝外被盖 53外侧 内侧 54疼痛 体液不足 知识缺乏 潜在的并发

21、症 （三）名词解释55疝内容物经腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，经过腹股沟管，再由外环突出并且进入阴囊者称为斜疝。56当病人可站立、行走、劳动腹压增加时，疝内容物进入疝囊，平卧、休息或用手推送疝块时，疝内容物很容易还纳入腹腔内。57难复性疝 病程较长，疝内容物与疝囊壁发生粘连，不能完全回复腹腔。58嵌顿性疝 疝环较小而腹内压力骤然升高时,疝内容物强行扩张囊颈而进入疝囊,被弹性回缩的疝环卡住,疝内容物不能还纳入腹腔者。59绞窄性疝 疝内容物嵌顿时间过久，发展到肠壁血循环障碍，发生缺血坏死，必须紧急手术。 （四）简答题60让病人了解腹外疝的正确治疗方法，防止并发症。出院后仍适当休息，一般3个月内

22、避免重体力劳动。多吃营养丰富的食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病。若有疝复发，应及早回院复诊。61术后平卧，膝下垫软枕,使髋关节微屈,.有利于切口愈合并能减轻切口疼痛。绞窄性疝手术后，应密切观察病人体温、脉搏、呼吸及血压变化，有无腹痛等，给输液和抗生素。预防术后出血 密切观察伤口有无渗血，腹股沟斜疝术后切口放置砂袋压迫1224h。以防伤口出血发生继发感染。观察阴囊有无血肿，必要时托起阴囊。密切观察切口有无出血、感染、保持切口敷料清洁、干燥，避免大小便污染。防止腹内压增高，咳嗽时协助病人用手按压切口部位，以减少局部压力；便秘者给缓泻剂。五、习题解析 7解析E

23、 服镇痛药、服止咳药、早期下床活动、输液抗感染等都可以治疗或预防切口疼痛，用手掌按住切口再咳嗽是治疗和预防切口疼痛的最简单、最有效的方法，最佳答案是E。9解析C 关于疝手术后的下床活动时间传统方法手术者，一般术后35d可离床活动。但采用补片技术的病人可以早期下床活动。有些书上讲是7d后，选答案时应根据所学的教材内容来回答。本题正确答案是C。11解析D 疝最主要的发病原因有两个，一是腹内压升高，二是腹壁有薄弱和缺损，因此D答案最佳23解析E血压平稳后改半卧位是腹部手术后的护理常规工作，但在疝手术后要求不宜过早下床活动。 43解析BCD 参考姜寿葆，李同仁主编的外科护理学，护理诊断“有疝复发的危险

24、”与术后腹内压升高、修补部位愈合欠佳有关，答案选BCD。 44解析ABCDE参考姜寿葆，李同仁主编的外科护理学，护理诊断“组织完整性受损”与手术切口有关，答案是影响切口愈合的多种因素，答案ABCDE都对。 （陈洪进）第二节 急性腹膜炎一、本章要点【掌握】 急性腹膜炎的护理评估，护理诊断，护理目标及措施【熟悉】 急性腹膜炎的病因，病理，临床表现二、复习要点 （一）解剖生理概要腹膜是一层很薄的浆膜，面积很大，在腹腔内面为壁层腹膜，在内脏的表面为脏层腹膜。腹膜腔（通称腹腔是壁层和脏层腹膜之间的潜在间隙），男性腹腔是封闭的，女性腹腔经输卵管与外界相通。小网膜是由肝门向下移行至胃小弯与十二指肠上部的双层

25、腹膜；网膜囊是胃后方的盲囊，经网膜孔与腹腔相通，此孔位于肝门与十二指肠上部之间，位置较高且靠后；大网膜是悬垂于胃大弯与横结肠之间并覆盖在腹腔小肠袢前面的四层腹膜，内有丰富的血液供应和大量脂肪组织，活动度大，可包围、填塞病灶，使炎症局限、损伤修复。腹膜具有三大功能，各有其优缺点。其一、分泌功能，优点是正常情况下，分泌少量液体润滑腹腔，减少脏器间的磨擦；急性炎症时，分泌大量渗出液，以可稀释毒素，减少刺激，且具有防御功能。缺点是体液的大量渗出，可导致水、电解质酸碱平衡失调。其二、腹膜还具有修复及再生能力，其浆液的大量渗出的纤维蛋白一方面促进伤口愈合和炎症局限；缺点是增生过度可引起粘连性肠梗阻。第三、

26、腹膜具有强大的吸收功能，上腹部腹膜的吸收能力较下腹部强，经过吸收使腹膜炎症消散，但同时腹腔内的大量毒素被吸收，引起中毒症状，甚至可引起感染性休克。壁层腹膜受到躯体神经（肋间神经和腰神经）支配，其痛觉敏感，定位准确，腹膜炎时出现明显的腹膜刺激征。脏层腹膜神经来自交感神经和迷走神经未梢，对膨胀、牵拉等刺激较敏感，表现为腹部钝痛，痛觉定位差。（二）疾病概要【病因及分类】急性腹膜炎分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。1原发性腹膜炎 较少见，是病原菌经血运或淋巴道传播引起，腹腔无原发病灶，病原菌多为溶血性链球菌和肺炎双球菌。以儿童多见，常与机体抵抗力低下有关。2继发性腹膜炎 是在腹腔内某些疾病或损伤的基础上

27、发生的腹膜炎。最常于急性阑尾穿孔及胃、十二指肠溃疡穿孔等。病原菌以大肠杆菌最多见， 一般为混合性感染，故毒性剧烈。【病理生理】腹膜发生炎性反应，并渗出大量浆液性液体，以稀释毒素，继之渗出液逐渐变混浊而成为脓液。腹膜炎形成后，因病人年龄、体质、抵抗力和细菌数量、毒力等不同，可产生不同后果。如病人抵抗力强，致病菌毒力弱，病变可减轻成为局限性腹膜炎、局限性脓肿等，但病人年老体弱，病变严重，细菌毒力或治疗不当，感染扩散并加重，可引起脱水及电解质紊乱、血浆蛋白减低和贫血；血容量明显减少，同时毒素被大量吸收，导致严重休克、麻痹性肠梗阻，同时由于膈肌上升，影响心肺功能，加重休克而导致死亡。【临床表现】1腹痛

28、 一般为持续性剧痛，病人腹部拒按或不敢转动体位，由原发病灶开始，且以该处最重。2恶心、呕吐 早期常见病状，开始为反射性，晚期为溢出性呕吐。3体温、脉搏 逐渐由正常转为发热和脉搏加快。年老体弱者可仅有脉搏加快。如体温下降而脉搏加快，常提示病情恶化。4感染中毒 腹膜炎进入严重阶段时，常有全身中毒表现，严重脱水症状及休克表现。5腹部体征 望诊可见腹部膨胀、腹式呼吸减弱或消失。触诊腹部有明显压痛、反跳痛和不同程度的肌紧张。腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张合称为腹膜刺激征，是腹膜炎的典型表现。叩诊腹部呈鼓音，有时可有肝浊音界缩小或消失以及移动性浊音。听诊肠鸣音减弱。6辅助检查（1）实验室检查：白细胞计数和中性

29、粒细胞比例增多，可有中毒颗粒。（2）X线：小肠普遍胀气，并有多个气液平面的肠麻痹征象；胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。（3）B超：可显示腹内有积液，有助于原发病的诊断。（4）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗：腹腔穿刺可判断原发病变。明确病因，如胃十二指肠溃疡穿孔时穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味，有时可抽出食物残渣；急性阑尾炎穿孔时穿刺液呈稀脓性，略带臭味，绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液、臭味明显。急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉含量高。如果腹腔穿刺抽出不凝固血液，说明有腹腔内实质脏器损伤。腹腔内液体少于100ml时，腹腔穿刺往往抽不出液体，注入一定量的生理盐水后再进行抽液检查。【治疗原则】包括消除原发病因

30、，改善全身状况，促进腹腔炎症局限、吸收或通过引流使炎症消除。1非手术治疗 适用于原发性腹膜炎和继发性腹膜炎症比较局限或症状较轻、全身状况良好者，具体措施包括半卧位、禁食、持续胃肠减压、输液、输血、抗生素应用、镇静、吸氧等。2手术治疗 适用于病情严重者或较短时间非手术治疗无效的继发性腹膜炎。具体措施包括处理原发病因、清理腹腔、充分引流。（三）护理【护理评估】1详细询问相关病史、外伤史及手术史。2病人生命体征的改变情况。3病人有无腹胀、压痛、反跳痛、肌紧张及疼痛性质、部位及程度。4辅助检查 有实验室检查、X线、B超、诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗等。5评估病人及家属的情绪状态。【护理诊断问题】1体液不足

31、 与腹腔内广泛渗出、呕吐及程度。2体温升高 与腹腔内感染、毒素吸收有关。3疼痛 与腹膜受炎性刺激有关。4焦虑 与疼痛及感染中毒有关。【护理目标】1保持水、电解质平衡。2缓解腹痛。3体温接近正常，中毒症状得到控制。4减轻焦虑，病人积极配合治疗。【护理措施】1一般护理 对腹部疾病护理要求掌握六个要点半卧位 禁饮食 持续胃肠减压补液，维持静脉输液通畅，遵医嘱补充适当晶体及胶体溶液 抗炎、选用抗生素控制感染 密切观察病情变化，包括生命体征、腹部体征、手术指征三个方面。注意，诊断不明不可用镇痛剂和灌肠。2手术后护理 护理内容仍然坚持上述六点要求，与手术前不同是：半卧位应在血压平稳后；肛门排气后考虑停止禁

32、饮食和持续胃肠减压；严密观察病情变化，包括生命体征、腹部体征、切口及引流三个方面。严格执行有效半卧位。继续禁食、胃肠减压，待其肠蠕动恢复，逐步恢复饮食。继续补充水、电解质、维生素及蛋白质，同时在输液中加用抗生素以控制感染。加强腹腔引流护理。减轻病人不适，保证病人休息，增大病人早期活动，防止粘连性肠梗阻。 （四）腹腔脓肿急性腹膜炎局限后，脓液未能吸收，积存于膈下、盆腔、肠间等部位，形成腹腔脓肿。1膈下脓肿脓液存于膈肌下，横结肠及其肠系膜上方的间隙内，称为膈下脓肿。以右膈下脓肿为多见，常继发于阑尾炎、胃十二指肠溃疡及胆囊炎穿孔或肝脓肿穿破后。左膈下脓肿较少见，多发生于脾和胃切除术后感染。全身中毒症

33、状明显，局部症状较轻。B超及CT检查可以明确脓肿部位及范围。膈下脓肿较h，可行非手术治疗或穿刺抽脓治疗；较大脓肿则及时切开引流。2盆腔脓肿腹内炎症性渗出物或腹膜炎的脓肿液易积聚于盆腔形成盆腔脓肿。常位于子宫直肠凹、膀胱直肠凹，常见于急性阑尾炎穿孔或女性盆腔腹膜炎后，全身中毒症状较轻。局部症状明显，常典型的直肠或膀胱刺激征。直肠指诊可及直肠前壁饱满并有触痛的包块，有时有波动感。脓肿形成初期，特别是小脓肿可进行理疗、热水坐浴、温盐水灌肠等，并给予抗生素抗感染治疗；脓肿较大时，须手术治疗。3肠间脓肿脓液被局限在肠管、肠系膜与网膜之间，形成的单个或多个大小不等的脓肿。主要表现为发热和腹痛，感染中毒症状

34、，以及腹胀、腹部压痛性肿块。由于脓肿周围伴有广泛粘连，可呈现不完全性肠梗阻表现。B超检查可见积液区。X线检查有时可发现局部肠间距增宽及肠袢充气。治疗早期采用非手术治疗，应用抗生素，局部热敷或理疗，营养支持疗法等。如非手术治疗无效或疑为肠穿孔所致、或有肠梗阻、脓肿较大时，应及时手术治疗。三、习题（见第三节后） （陈洪进）第三节 腹部损伤一、本节要点【掌握】 腹部损伤的概念、分类、临床表现，护理诊断及措施【熟悉】 空腔脏器损伤和实质性脏器损伤的区别【了解】 腹部损伤的治疗原则二、复习要点（一）分类腹部损伤分为开放性损伤和闭合性损伤两大类。腹壁无伤口的腹部损伤称闭合性损伤。开放性损伤根据其腹膜是否破

35、损又分为穿透伤和非穿透伤。（二）临床表现由于受损内脏的不同和伤情的不同，腹部损伤后临床表现可有很大差异，从无明显症状、体征到重度休克不等。如单纯腹壁损伤，仅表现腹壁局限性肿胀、疼痛、压痛及皮下瘀斑。腹腔内脏器损伤如仅为挫伤，一般伤情不重无明显表现。若腹腔内脏器损伤严重，一般来说有以下两大表现：1出血性休克 主要由于结构脆弱、血供丰富、位置比较固定的实质性脏器（如肝、脾、肾等）的破裂而导致腹腔内出血。病人常出现不同程度的休克，表现为：神志烦躁或淡漠、面色苍白或紫绀、皮肤湿冷、脉搏细速，呼吸急促，血压下降，尿量减少并有酸中毒。腹部有轻微的腹膜刺激征及明显的移动性浊音。2急性腹膜炎 当腹腔内空腔脏器

36、（胃、肠道、膀胱等）破裂后，消化液及尿液漏入腹内，造成对腹膜的强烈刺激，导致明显的弥漫性腹膜炎。最突出表现是剧烈而持续的腹痛和强烈的腹膜刺激征。可伴有恶心、呕吐。病程稍后可出现腹胀和发热、肠鸣音减弱或消失。胃肠道破裂时，可出现肝浊音界缩小或消失。（三）辅助检查辅助检查包括实验室检查、X线检查、B超、CT检查以及腹腔诊断性穿刺。1实验室检查（1）实质性脏器破裂 可见红细胞、血红蛋白、红细胞压积等数值下降，白细胞计数可略有增高。胰腺损伤时，血、尿淀粉酶数值多有升高。（2）空腔脏器破裂 可见白细胞计数增高、嗜中性细胞比例增高，二氧化碳结合力下降。2X线检查 胸腹部X线检查可观察到膈下积气、腹内积液以

37、及某些脏器的大小、形态和位置的改变。这些对于腹腔内脏器的损伤诊断有一定帮助。3B超 可探测某些内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变，既方便，又可靠。4CT 可清晰显示腹腔和各脏器的情况。5诊断性腹腔穿刺术 对腹腔内脏器损伤的诊断价值较大，其阳性率可达90%以上，若为实质性脏器破裂，穿刺可抽出不易凝固血液；若为空腔脏器破裂，穿刺可抽出混有消化液的混浊液体。（四）治疗原则1对单纯性腹壁损伤的治疗，与其他软组织损伤相同。2开放性腹部损伤在现场抢救时，对已脱出的内脏用大块消毒敷料覆盖，切忌还纳，以免污染腹腔。3对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，应在做好急症术

38、前准备的前提下，力争尽早手术。对腹腔内大出血，应当机立断，边抗休克，边手术。4对于一时不能明确腹腔内脏器有无损伤的病人，应严密观察，以免延误诊断。对于闭合性腹部损伤的病人，凡有下列情况之一，应疑有腹内脏器损伤：早期呈现休克者；有固定的腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张者；持续性腹痛并有加重趋势者；出现腹部移动性浊音者；有呕吐、便血和血尿者。遇有上述情况，应迅速建立静脉通路，进行补液，预防休克，及时做好术前准备。若合并多发性损伤，在急救时应首先处理对生命威胁最大的损伤，如窒息、呼吸困难。开放性气胸和张力性气胸应首先处理，迅速抢救明显的外出血，然后处理腹部内脏损伤。5手术处理的原则是先处理出血性损伤的脏器

39、，后处理穿破性损伤的脏器。手术本身包括全面探索、止血、修补、切除或引流有关病灶以及清除腹腔内残留液体。首先是全面细致的探查，在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时进行止血或夹住破裂口，待探查结束，按轻重缓急逐一予以处理。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重（如下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。（五）常见内脏损伤1脾破裂 根据损伤的范围，脾破裂有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显症象而不易被发现。如未被发现，可形成血肿而最终被吸收。但有些血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力的影响下，可以突

40、然转为真性破裂。这种情况常发生在外伤后12周，应予以警惕。临床所见脾破裂，约85%是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面。出血量大时，可迅速发生休克。治疗：一经诊断，原则上应紧急手术处理。至于手术方式，应根据破损的情况，采取不同的手术方式，如修补术、脾部分切除术或脾切除术。2肝破裂 肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有肝汁溢入腹腔，故腹膜刺激征常较脾破裂更为明显。肝破裂后，血液有时可通过十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能。中央型肝破裂易发展继发性肝脓肿。治疗：采取手术治疗，手术的基本要求是彻底清创、确切止血、

41、消除胆汁溢出、漏和建立通畅的引流。3肠破裂 在肠破裂中，小肠占据着中、下腹的大部分空间，故受伤的机会比较多；其次是结肠；十二指肠的大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低。肠破裂后消化液进入腹腔，在早期即可引起明显的腹膜炎，X线检查可协助诊断。治疗：一般胃、小肠破裂，可施行修补术，但裂口较大或多处破裂者可采用部分肠切除术。结肠破裂者因肠壁薄，血供差，含菌量大，勉强做一期缝合成功率低，主张做结肠造瘘术。（六）护理【护理评估】1病人受伤的时间、地点，暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位等受伤情况。受伤的体征。2病人的生命体征。了解腹膜刺激征的程度和范围，是否有肝浊音变化，有无出血性休克。3病人的血常规

42、及其它辅助检查。4评估病人的情绪反应。【护理诊断】1体液不足 与失血失液或腹腔炎症渗出造成体液丢失有关。2疼痛 与损伤或腹腔受炎性刺激有关。3组织灌注不足 与体液损失有关。4体温升高 因腹腔内毒素吸收所致。5焦虑、恐惧。【护理目标】1维持有效循环功能，纠正休克。2减轻疼痛。3组织灌注和心搏出量得到恢复。4体温下降至正常。5让病人以最佳的心态接受治疗。【护理措施】1急救 腹痛损伤合并多发性损伤，急救时应分清主次和轻重缓急。首先处理危及生命的情况，如心跳骤停、窒息、大出血等。对已发生休克的病人应迅速建立静脉通路，及时补液，必要时输血。对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，包扎固定。如有少量肠

43、管脱出应用消毒或清洁碗覆盖保护后再包扎，严禁现场还纳，以免污染腹腔。如有大量肠管脱出，可先将肠管还纳入腹腔，暂行包扎，以免加重休克。2一般护理 对于一时不能明确诊断者，应严密观察、禁食禁饮、积极补充血容量、记录24h液体出入量、预防休克。不随意搬动病人。观察期间禁用镇痛剂。做腹部诊断性穿刺，若实质脏器损伤可抽出不易凝固的血液；若空腔脏器破裂可抽出混有消化液的混浊液体。按照医嘱正确、及时应用抗生素。3严密观察 及时发现和处理内脏损伤。严密观察病人神志、面色、脉搏、血压和呼吸。每隔1530min测定1次；查血型和交叉试验，以便紧急能及时输血；每3060min送检细胞计数和红细胞压积以作动态观察；严

44、密监测腹痛情况，不使用镇痛剂，以免掩盖病情；定期检查腹部部位和范围，有无腹壁紧张和反跳痛。4术前护理 除一般护理以外，还应做好心理护理，尽早做好手术前的各项准备，对休克病人应及时补充血容量；术前留置胃肠减压和导尿管。5术后护理 术后血压平稳时，应改为半卧位，以利引流和呼吸。定时测量生命体征。继续禁食并胃肠减压，直到胃肠功能恢复，出现肛门排气，腹胀减轻再拔出胃管，逐渐进流食和半流食。注意补足血容量，保持水、电解质和酸碱平衡。按时应用抗生素，预防和控制腹内感染，保持切口敷料干燥，若有腹腔引流管，应注意引流管是否通畅，记录24h引流出液体的色、量和性质。6健康教育 平时多食易消化、富含维生素的食物。

45、保持大便通畅，预防便秘。适当活动，防止术后肠粘连。 【胃肠减压护理】1胃肠减压的原理与作用胃肠减压是利用负压、吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内压力，减轻胃肠道张力，改善血液供应，利于炎症局限，促进胃肠蠕动功能恢复。对于消化道穿孔，可减少消化液继续外溢；用于胃肠手术时便于手术操作，便于胃肠道吻合口的愈合，增加手术安全性；可缓解或解除机械性肠梗阻的症状，减轻肠麻痹引起的腹胀；术后减轻缝合的张力和切口疼痛，利于腹部刀口的愈合。2胃管引流并发症胃管引流引起的并发症有：呼吸道感染；体液丢失，电解质紊乱；鼻孔溃疡及坏死；食管炎、食管狭窄、食管黏膜糜烂出血；经口呼吸、鼻咽部干

46、燥，可能导致腮腺炎；其它如鼻窦炎、中耳炎、创伤性喉炎及声哑、创伤性食管静脉曲张破裂、鼻黏膜创伤性出血、食管及咽部压迫坏死、咽后壁及喉感染及脓肿。3胃肠减压的护理（1）胃管插入长度要合适，一般成人约55cm60cm。（2）应妥善固定胃肠减压装置，胃管固定要牢固，防止胃管移位。（3）保持减压管引流通畅，减压有效。防止胃管扭曲、堵塞和漏气。（4）负压吸引要适宜，最适当的负压是 一50mmHg，负压过高，胃肠黏膜会被吸贴胃管小孔而使之堵塞。（5）观察引流物的颜色、性质和量，并记录24h引流总量，保持水电解质平衡。（6）观察肠功能恢复情况。注意观察肠鸣音是否恢复，肛门是否排气，有无腹胀。（7）注意鼻腔、

47、咽部及口腔的护理，可用雾化吸入以减少对咽候部刺激。（8）注意呼吸道的护理。（9）胃肠减压期间应禁食、禁饮，必要的口服药须研碎后调水注入，并用温水冲洗胃管，防止堵塞，然后夹管30min，以免药物吸收，影响疗效。（10）通常术后23d肠蠕动逐渐恢复，可拔除胃管。其指征是：肛门排气 腹胀消失 肠鸣音恢复 病情好转。拔管时，先将胃管与吸引装置分离，捏紧胃管未端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管前端近咽喉部时，为减轻刺激，迅速将胃管拔出，承接于弯盘中，避免溢出的液体污染衣被。三、习题 （一）选择题 【AI型题】1腹腔诊断性穿刺最常见的部位A右上腹 B左上腹 C右下腹 D左下腹E脐周围2腹腔空腔脏器穿孔

48、或破裂确诊最重要的客观资料A突然发病 B有腹膜刺激征 C移动性叩浊征阳性 D腹痛 EX线检查提示：隔下有游离气体3急腹症病人护理诊断“疼痛”的护理措施错误的是A用抗生素 B提供安静舒适的环境 C使用镇痛剂 D采取半卧位 E评估疼痛的性质及程度，耐心向病人解释原因及处理方法4急性腹膜炎主要体征是A肠鸣音减弱或消失B腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张C移动性叩浊征阳性D腹胀、腹式呼吸减弱或消失 E立位腹透：隔下有游离气体5急性腹膜炎定性诊断最重要的客观资料A腹透 BB超 C腹膜刺激征D诊断性腹腔穿刺 ECT检查*6腹部手术后拔除胃管的指征A发热消退 B腹疼消失 C肛门排气 D无呕吐、胃管引流量减少 E腹胀

49、减轻或消失7盆腔脓肿不具有的临床特点A直肠刺激征 B膀胱刺激征 C直肠指诊直肠前壁有痛性肿块 D腹膜刺激征 E不完全性肠梗阻的表现 8 实质性脏器损伤的临床表现是A以内出血为主 B以腹膜炎为主 C以脏器功能衰竭为主 D以中毒症状为主 E以辅助检查为主9空腔脏器破裂临床表现是 A以内血为主 B以腹膜炎为主 C以空腔脏器的功能障碍为主 D中毒症状为主 E腹部透视为主10实质性脏器损伤腹腔穿刺抽出 A脓液 B消化液 C血液 D水 E不易凝固的血液 11持续胃肠减压时的负压最好是： A20mmHg B30mmHg C40mmHg D50mmHg E60mmHg 12原发性腹膜炎的病因是A腹腔内脏器穿孔

50、 B 腹腔内脏器破裂 C腹腔内脏器炎症扩散D病原菌经血行感染 E腹腔手术时细菌污染*13继发性腹膜炎感染毒性剧烈是由于A金黄色葡萄状菌感染 B大肠杆菌感染 C溶血性链球菌感染D肺炎双球菌感染 E各种细菌混合感染14原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别在于A腹膜内有无原发病灶 B病原菌的种类 C腹肌紧张的程度D腹痛的性质不同 E有无内脏损伤*15腹膜炎最危险的病情是A高热、脉快 B严重脱水 C代谢性酸中毒D感染性休克 E多系统器官功能衰竭16急性腹膜炎最重要的症状是A腹痛 B恶心呕吐 C发热 D脉搏细弱 E血压下降17急性腹膜炎的腹痛性质是A隐痛 B持续性剧痛 C阵发性绞痛D转移性右下腹痛E逐渐加重的阵发性疼痛*18腹腔手术后预防膈下脓肿的有效护理措施是A腹腔引流B胃肠减压 C早期活动D半坐卧位 E应用抗生素19急性腹膜炎大量毒素吸收易导致A感染中毒B低渗性脱水C碱中毒 D粘连性肠梗阻E低钾血症20判断继发性腹膜炎的病因，最简单而有价值的检查方法是A腹腔穿刺BX线检查C血常规检查D超声波检查 ECT *21急性腹膜炎治疗后最常见的残余脓肿为A膈下脓肿B盆腔脓肿C肠间隙脓肿D脾周围脓肿 E肝脓肿22急性腹膜炎非手术治疗的指