临床追踪路线06A

1、黄河医院临床追踪路线06（中医康复疼痛患者）【起点】选择一位经过门诊住院的中医、康复、疼痛患者，进行逆向追踪。可连续追踪或分别追踪。查看中医、康复和疼痛科住院登记本，查找近一周内的住院患者，选择上述病种的患者，依据住院号到相关病区，找到患者后开始追踪。患者姓名住院号诊断名称住院时间备注【中医诊疗管理部分】查看中医科室运行管理情况，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。标准条款检查方式及内容C中医科为医院的一级临床科室。查看医院执业证。C设立中医门诊。查看门诊设置。C中医师具备中医类别任职资格。查看中医科医师资质。C护士接受过中医药知识技能岗位培训。查看中医科护士中医

2、药知识岗位培训记录。B门诊开设中医专业3个。查看门诊诊室标牌。B科主任具有中医类别副主任医师职称，从事中医临床专业10年。查看中医科主任资质档案。B护士长具有主管护师职称，从事中医临床护理5年以上；能够指导护理人员开展辨证施护和运用中医护理技术。查看中医科护士长资质档案。A中医科设置独立病区，床位占医院床位数5%。查看中医科床位和全院床位设置5%。C中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范查看中医科工作制度、岗位职责；访谈中医科医务人员，了解中医特色诊疗规范。C根据中医特色，开展培训与教育活动。查看中医科专业特色的培训教育记录。C相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。现场提问中

3、医科医务人员对科室工作制度、诊疗规范及个人岗位职责知晓情况。B科室内定期自查、评估、分析、整改。中医科对诊疗规范、工作制度与岗位职责督导记录。B主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。医务科对诊疗规范、工作制度与岗位职责督导记录。A形成中医诊疗特色，质量持续改进有成效。查看记录，能体现中医诊疗特色,质量持续改进有成效。C中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度查看中、西医科间会诊、转诊制度。C体现中医特色的三级查房制度查看体现中医特色的三级查房制度。B通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。查看疑难危急重症病历中科间会诊资料。B通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科

4、室。查看中医科与西医临床科室会诊记录。A发挥中医特色，参与多学科综合门诊诊疗工作。查看中医科参与门诊疑难疾病会诊的记录。C中医护理常规、操作规程 查看中医护理常规和操作规程。体现辨证施护和中医特色。C相关人员知晓本岗位的履职要求。现场提问中医科护理人员岗位职责B为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。查看中医科为开展中医特色优质护理服务的资料。A开展具有中医特色的优质护理服务。C根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。查看中药房与中药煎药室设置。C中药质量管理的相关制度 查看中药质量管理制度，包括采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。要求：对采购、验收、贮存、调剂

5、、煎煮等环节实行质量控制。落实药物不良反应监测报告制度。查看药学部药物不良反应监控数据和报告。C实行外包服务的，有服务质量保证，合同中有质量保证与方便、快捷服务条款。查看外包公司合同中质量保证的条款。C相关人员知晓本岗位的履职要求。提问中药房工作人员岗位职责。B主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。查看药务科对中药房和煎药室的督导记录。B主管部门依据合同对外包服务实行监管。查看药务科对外包公司的监管记录。A中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。查看患者满意度调查表，能体现患者对煎药的满意度高。C中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度 查看中医科医疗质量与安全控制指标、方案与评

6、价考核制度。C有由科主任、护士长和相关人员组成的管理小组，负责科室质量管理工作。查看中医科质量安全管理构架。C相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。现场提问中医科医护人员对科室质量管理与个人岗位职责的知晓情况。B有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。查看科室质控分析报告。A中医临床科室病床使用率85%，病房中医治疗率70%，甲级病案率90%。查看中医科质控指标分析报告，中医临床科室病床使用率85%，病房中医治疗率70%，甲级病案率90%。【康复诊疗管理部分】查看康复科室运行管理情况，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。标准条款检查方式及内容C

7、疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范查看康复科以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。C康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估，并制订康复治疗计划。查看康复患者病历中康复评估和治疗计划。C开展临床早期康复介入服务。查看病历,临床早期康复介入工作的开展情况。C康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实。查看病历中,患者康复诊疗计划的制订和康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实过程。B科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。查看康复科对康复计划落实的督导记录。B主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。查看医务科对康复计划落实的督导记录。A

8、患者康复效果明显。追踪患者实例，评定其康复效果。C住院患者康复治疗的相关规定查看康复科住院患者康复治疗的相关规定。C康复治疗由康复医师会诊，根据患者病情与主管医师共同商定治疗计划/方案。查看病历,患者康复会诊记录及临床医师病程记录。C康复治疗计划由相关人员落实。查看病历中康复治疗计划与康复诊疗落实过程。B选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需康复治疗的患者提供早期、专业的康复医疗服务。查看骨科、神经内科、神经外科、心内科与康复科的协作情况和患者急性期康复工作。B主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。查看医务科对康复计划落实的督导记录。A患者康复计划落实，康复效

9、果明显。追踪患者康复计划落实的情况，评定其康复效果。C预期目标对康复患者及家属进行确认的规定查看康复科预期目标对康复患者及家属进行确认的规定。C患者病情及所能承受能力确认的规定与流程查看康复科医师对患者病情及所能承受能力确认的规定与流程。C康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案， 查看康复科诊疗计划，包括康复治疗计划/方案：各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等，预期目标的确认签字。包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。C患者及家属、委托人了解康复治疗计划/方案、患者预期目标，参与康复治疗。访谈康复科患者或家属，了解其对正在进

10、行的诊疗方案、预期目标是否知晓理解并有选择权。C相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。提问康复科工作人员对康复治疗计划规定的知晓情况和落实情况。B科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。查看科室对康复知情选择同意与治疗记录的督导记录。B主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。查看医务科对康复知情选择同意与治疗记录的督导记录。A康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。抽查病历中的康复治疗记录。C康复医学专业人员和康复医疗专业设备由康复医学科归口统一管理的规定查看医院管理制度中对康复医学专业人员和康复医疗专业设备由康复医学科归口统一管理的规定；要求具备资质治疗师、护理人员

11、及技术人员实施康复治疗和训练规定。C具备资质治疗师、护理人员及技术人员实施康复治疗和训练的规定C对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核。查看康复治疗师、护理和技术人员专业知识的培训和考核记录。C开展康复治疗训练人员掌握相关的理论与技能。实地抽查康复治疗训练人员对康复理论与技能的掌握情况。B转入康复机构、社区及家庭的患者提供康复训练指导，保障康复训练连续性。查看康复科为转出医院的患者提供随访记录。B科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。查看康复科对自查记录.B主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。查看医务科对康复科督导记录A康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量持续改

12、进有成效。查看康复诊疗训练人员资质档案。C康复相关的医疗文书书写要求和质控标准查看康复相关医疗文书书写的要求和质控标准。C康复意外紧急处置预案与流程查看康复科意外紧急处置预案与流程。C对相关人员有上述内容培训与考核。查看康复科人员医疗文书书写和应急预案的培训与考核记录。C相关人员均熟知上述内容，并能认真执行。现场提问康复科人员对医疗文书书写和应急预案处理的知晓情况。B科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。查看康复科对医疗文书书写和应急预案的督导记录。B主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有持续改进。查看医务科对康复医疗文书书写和应急预案的督导记录。A康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质

13、量有持续改进有成效。查看数据或实例，能体现康复科医疗文书书写规范，持续改进有成效。C康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程查看康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准及流程，百科综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。C综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程C落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。查看病历，康复治疗病程中有记载。C有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。查看康复患者及家属满意度评价的制度与流程。查看康复患者及家属满意度调查资料C相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。提问康复人员对治疗过程记录规范、诊断标准的知晓情况。B科室对落

14、实情况自查、评估、分析、反馈、整改。查看康复科对康复训练记录、患者满意度评价、康复效果评定的督导记录。B主管部门进行检查、反馈，持续改进存在问题。查看医务科对康复训练记录、患者满意度评价、康复效果评定的督导记录。A对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。抽查病历康复治疗训练过程的记录完整。A康复治疗训练质量持续改进有成效。查看数据或实例，能体现康复治疗训练改进有成效。C定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序查看定期康复治疗与训练效果评定标准与程序。每一个患者均应进行定期系统效果评定。通过病例讨论进行康复训练效果的评价。其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记

15、录讨论内容。有无效中止康复训练的程序。C相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。现场提问康复人员对康复治疗与训练效果评定标准的知晓情况。B科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。查看康复科对康复治疗与训练效果评定标准执行情况的督导记录。B主管部门进行检查、反馈，持续改进存在问题。查看医务科对康复治疗与训练效果评定标准执行情况的督导记录。A康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。查看数据或实例，能体现康复治疗与训练效果评价改进有成效。C康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价查看康复医师，康复医学科诊疗活动评价记录，包括康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。C加强住院患者

16、医疗安全管理的制度和措施查看加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。C康复医学科诊疗活动评价指标。查看康复科诊疗活动评价指标数据库。C有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。查看康复科对预防并发症和二次残疾措施，并落实。B科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、整改。查看康复科的督导记录：包括诊疗活动评价指标及落实预防住院患者康复并发症、预防二次残疾的具体措施。A康复治疗有效率90；查看康复科质控数据库完成情况：康复治疗有效率90%、年技术差错率1%、病历和诊疗记录书写合格率90%、住院患者康复功能评定率98%、设备完好率90%、平均

17、住院日30天。A年技术差错率1；A病历和诊疗记录书写合格率90；A住院患者康复功能评定率98%；A设备完好率90；A平均住院日30天。C由科主任、护士长与相关人员组成管理小组，负责科室质量与安全管理。查看康复科质量安全管理构架。C有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。查看康复科质量安全管理规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。C有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。查看康复科质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。C有康复医学科诊疗活动评价指标。查看康复科数据库（相同）B质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。查看康复科质控分析报告。B主管

18、部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。查看质控办对康复科质量安全管理工作的检查、评价、分析、反馈资料。A运用管理工具开展管理，有完整的质量与安全管理资料，体现持续改进。查看康复科质控报告C依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。查看康复科质量与安全培训计划、培训记录。C相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。现场提问康复医师、护士对康复科质量与安全管理的知晓情况。B对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。查看康复科对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规落实情况的督导记录。B对质量与安全管理的培训重点内

19、容进行考核。查看康复科质量与安全管理培训和考核记录。A培训完成率90%，对重点内容的考核合格率为100%。查看康复科质量与安全管理培训完成率90%，考核率合格率为100%【疼痛诊疗管理部分】查看疼痛科室运行管理情况，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。标准条款检查方式及内容C有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。查看医疗机构执业许可证。C有完善的工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。查看工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范C执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。查看疼痛科医师资质。C有创操作实行资格授权制。查看疼痛科医师授权资料

20、。B科主任具备副主任医师及以上职称的医师担任，且从事临床疼痛工作5年以上。查疼痛科主任资质档案。B开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。查疼痛科开展的疼痛诊疗技术清单，开展的新技术审核文档。B主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。查医务科对疼痛管理的督导记录。A相关学科有协调协作机制。查看疼痛科与麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科、康复医学科等建立的协调机制。C疼痛评估、再评估制度与程序查看患者评估制度中对疼痛评估、再评估程序的规定。要求：依据服务范围，对疼痛强度进行量化评估。查看病历中疼痛诊疗方案，是否遵循“WHO三阶梯止痛”及“药物止痛五条原则”，对疼

21、痛强度进行量化评估。根据“WHO三阶梯止痛”及“药物止痛五条原则”，制定适宜诊疗方案。C疼痛疗效评估的规范与程序 查看疼痛疗效评估的规范与程序，应包括对治疗效果进行追踪随访。要求：对治疗效果进行追踪随访。B承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。查看疼痛科或（麻醉科）对全院医务人员进行疼痛治疗规范的培训记录。B科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。查看疼痛科对疼痛评估、诊疗及效果评估的督导记录。A有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。追踪病历个案，查看疼痛诊疗过程的资料。C对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。查看疼痛科对患者进行疼痛知识宣教的规定与资料、设施、宣教记录。C有疼痛诊疗知情同意；实施有创镇痛诊疗操作履行书面知情同意。查看疼痛科管理制度中对疼痛诊疗知情同意规定，查看病历有创操作前是否履行书面知情同意。B根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的