内科学课件血液系统疾病总论

1、 第六篇 血液系统疾病第一章 总论山西省区域医疗中心大同市第五人民医院血液科 葛文军基本概念基本概念 血液系统：由血液和造血组织组成。血液系统：由血液和造血组织组成。n血液：由血浆和血细胞组成。血液：由血浆和血细胞组成。n血细胞：由红细胞、白细胞、血小板组成血细胞：由红细胞、白细胞、血小板组成n白细胞包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性白细胞包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞粒细胞 、淋巴细胞、单核细胞。、淋巴细胞、单核细胞。血液的组成血细胞血细胞 4046%血浆血浆 5460% 循环血平均生存期循环血平均生存期 120120天天 双面凹状圆盘状的红细胞双面凹状圆盘状的红细胞 主要功能

2、主要功能运输运输O O2 2，COCO2 2参与代谢参与代谢 电镜下的白细胞电镜下的白细胞 循环血平均生存期循环血平均生存期 10 10 小时小时主要功能主要功能：免疫、防御免疫、防御 非特异免疫防御非特异免疫防御 粒细胞粒细胞 单核细胞单核细胞特异性免疫防御特异性免疫防御 单核细胞单核细胞 淋巴细胞淋巴细胞 静止（兰色）和激活的血小板（绿色）静止（兰色）和激活的血小板（绿色） 循环血平均生存期循环血平均生存期 9-119-11天天 主要功能主要功能 止血止血血液系统结构一一. .造血组织与造血功能：造血组织与造血功能： 1. 1. 造血组织指生成血细胞的组织，包括骨髓、胸腺、肝、造血组织指生

3、成血细胞的组织，包括骨髓、胸腺、肝、脾、淋巴结、胚胎及胎儿的造血。脾、淋巴结、胚胎及胎儿的造血。骨髓是最主要的造血骨髓是最主要的造血组织组织。 2.2.造血部位：造血部位： 胚胎早期：卵黄囊胚胎早期：卵黄囊 胚胎第二个月开始：肝、脾造血胚胎第二个月开始：肝、脾造血 胚胎发育到第四胚胎发育到第四五五个月以后：骨髓开始造血个月以后：骨髓开始造血 并逐渐增并逐渐增强强 婴儿出生后：主要依靠骨髓造血婴儿出生后：主要依靠骨髓造血二二.造血细胞的生成与造血调节造血细胞的生成与造血调节n造血干细胞造血干细胞n细胞因子细胞因子n造血微环境造血微环境造血干细胞造血干细胞（hemapoietic stem cel

4、lhemapoietic stem cell，HSCHSC）n各种血细胞与免疫细胞的起始细胞。各种血细胞与免疫细胞的起始细胞。n具有不断具有不断自我更新、多向分化、不对称有丝自我更新、多向分化、不对称有丝分裂、保持干细胞池恒定分裂、保持干细胞池恒定的特征。的特征。n脐带血、胎盘血含有较多的脐带血、胎盘血含有较多的HSCHSC。n抗原表达：抗原表达：1.1.多潜能多潜能HSCHSC：CD34CD34；2.2.髓系祖髓系祖细胞：细胞：CD33CD33、CD34;3.CD34;3.淋巴系祖细胞：淋巴系祖细胞：CD34CD34、CD38CD38、HLA-DRHLA-DR。nHSCHSC在骨髓中占在骨髓

5、中占1%1%，外周血中约，外周血中约 0.05 %0.05 %。造血微环境造血微环境n 造血过程以及各级血细胞在造血组织生存造血过程以及各级血细胞在造血组织生存的环境称为造血微环境的环境称为造血微环境。 由微血管系统、神经成分、网状细胞、由微血管系统、神经成分、网状细胞、基质及其他结缔组织组成。基质及其他结缔组织组成。为为HSCHSC提供营养提供营养和粘附的场所。和粘附的场所。 造血微环境可直接与造血细胞接触或释造血微环境可直接与造血细胞接触或释放某些因子，影响或诱导造血细胞的生成。放某些因子，影响或诱导造血细胞的生成。 造血微环境的改变可导致机体造血功造血微环境的改变可导致机体造血功能异常能

6、异常授课的过程及技巧异常情况的处理造血微环境细胞因子细胞因子n造血调节因子（细胞因子，造血调节因子（细胞因子，cytokinecytokine，CKCK）n一组调控细胞生物活性的蛋白一组调控细胞生物活性的蛋白。n造血正调控因子：刺激各种祖细胞增殖，如造血正调控因子：刺激各种祖细胞增殖，如集落刺激因子（集落刺激因子（CSFCSF），促红细胞生成素），促红细胞生成素（EPOEPO），血小板生成素（），血小板生成素（TPO),TPO),白细胞介白细胞介 素素-3-3（IL-3IL-3）。）。n造血负调控因子：干扰素（造血负调控因子：干扰素（IFNIFN）、肿瘤坏）、肿瘤坏死因子（死因子（TNFTNF

7、）。）。 各类细胞因子在造血过程的作用三 阶 段 多能干细胞定向多能干细胞 定向多能干细胞祖细胞 祖细胞成熟非增殖细胞 部 位 骨髓-血窦 条 件 造血干(祖)细胞 造血微环境 造血调节基质 必须的造血原料小 结淋巴系统和单核淋巴系统和单核- -巨噬细胞系统巨噬细胞系统n淋巴系统：淋巴系统：n中枢淋巴器官：胸腺、胚胎肝、骨髓。中枢淋巴器官：胸腺、胚胎肝、骨髓。n周围淋巴器官：淋巴结、扁桃体、脾等周围淋巴器官：淋巴结、扁桃体、脾等n单核单核- -巨噬细胞系统：巨噬细胞系统：n骨髓的原、幼单核细胞、外周血的单核细胞骨髓的原、幼单核细胞、外周血的单核细胞n淋巴结、脾、结缔组织的巨噬细胞、淋巴结、脾、

8、结缔组织的巨噬细胞、n肺、肝、神经系统的巨噬细胞肺、肝、神经系统的巨噬细胞n共同结构：细胞膜上有免疫球蛋白和补体的共同结构：细胞膜上有免疫球蛋白和补体的受体。受体。 n血液系统疾病：指原发或主要累及血液系统疾病：指原发或主要累及血液和造血器官的疾病血液和造血器官的疾病。血液系统疾病分类血液系统疾病分类1.红细胞疾病红细胞疾病：贫血及红细胞增多症：贫血及红细胞增多症2.粒细胞疾病粒细胞疾病：粒细胞缺乏症及类白血病反应等；：粒细胞缺乏症及类白血病反应等；3.单核细胞和吞噬细胞疾病单核细胞和吞噬细胞疾病：恶性组织细胞病、炎：恶性组织细胞病、炎症性组织细胞增多症等；症性组织细胞增多症等；4.淋巴细胞和

9、浆细胞疾病淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、急慢性淋巴细：淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤等；胞白血病、多发性骨髓瘤等；5.造血干细胞疾病造血干细胞疾病：再障、：再障、PNH、MDS、骨髓增、骨髓增殖性肿瘤、急性非淋巴细胞白血病等；殖性肿瘤、急性非淋巴细胞白血病等；6.脾功能亢进脾功能亢进：脾大、血小板减少。：脾大、血小板减少。7.出血性及血栓性疾病出血性及血栓性疾病：血管性紫癜、血小板减少：血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍、性紫癜、凝血功能障碍、DIC、血栓性疾病等。、血栓性疾病等。血液系统疾病的诊断血液系统疾病的诊断n病史（包括药物、毒物、放射性物质接触时、营养、饮病史（包

10、括药物、毒物、放射性物质接触时、营养、饮食习惯、手术史、月经史及家族史），体格检查是诊断食习惯、手术史、月经史及家族史），体格检查是诊断的重要线索的重要线索n实验室检查是诊断的重要环节实验室检查是诊断的重要环节n常见症状与体征常见症状与体征n 贫血贫血n 出血出血n 发热发热n 黄疸黄疸n 骨痛骨痛n 脾大、淋巴结肿大脾大、淋巴结肿大n 皮肤改变皮肤改变血液系统疾病的诊断方法血液系统疾病的诊断方法n实验室检查是诊断的重要环节实验室检查是诊断的重要环节n血常规、血涂片、网织红细胞血常规、血涂片、网织红细胞n 细胞化学染色、骨髓活检细胞化学染色、骨髓活检n淋巴结和肿块穿刺涂片、活检淋巴结和肿块穿刺

11、涂片、活检n单克隆抗体检测细胞表型、染色体检查单克隆抗体检测细胞表型、染色体检查n分子生物学检查（融合基因等）分子生物学检查（融合基因等）n凝血试验、溶血试验、各种红细胞酶凝血试验、溶血试验、各种红细胞酶n血清铁蛋白、血清铁测定血清铁蛋白、血清铁测定n免疫学检查：红细胞血型、免疫蛋白电泳等。免疫学检查：红细胞血型、免疫蛋白电泳等。n其他：骨扫描、骨髓显像、其他：骨扫描、骨髓显像、CTCT、MRIMRI、PETPET等。等。 贫血p 最常见的症状，原因众多最常见的症状，原因众多p 血容量减少，组织缺氧血容量减少，组织缺氧p 面色、指甲、口唇、结膜苍面色、指甲、口唇、结膜苍白白p 乏力、心慌、气短

12、，头晕、乏力、心慌、气短，头晕、眼花眼花p 长期贫血导致记忆力下降长期贫血导致记忆力下降p 严重贫血导致贫血性心脏病严重贫血导致贫血性心脏病出血倾向出血倾向p 特点：周身性、与创伤不特点：周身性、与创伤不成比例或无创伤史成比例或无创伤史p 自发性皮肤、粘膜瘀斑表自发性皮肤、粘膜瘀斑表现现p 局部关节、肌肉出血或血局部关节、肌肉出血或血肿形成肿形成p 外伤、手术后出血不止外伤、手术后出血不止p 家族成员有出血史家族成员有出血史发热p 多数属感染性：白细胞的数量下多数属感染性：白细胞的数量下降和质量异常降和质量异常 白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征血、

13、骨髓异常增生综合征 p 非感染性：恶性细胞过度增殖，非感染性：恶性细胞过度增殖，代谢增强代谢增强 周期性高热周期性高热-霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤p 白血病浸润颅内白血病浸润颅内黄疸黄疸p 主要是溶血性贫血主要是溶血性贫血p 间接胆红素升高为主，血清胆间接胆红素升高为主，血清胆红素红素85.585.5mmol/Lmmol/Lp 急性溶血性黄疸：中重度黄疸急性溶血性黄疸：中重度黄疸（巩膜、皮肤）（巩膜、皮肤） 有酱油样尿，贫血貌有酱油样尿，贫血貌 伴寒战、高热、呕吐、腰痛伴寒战、高热、呕吐、腰痛p 慢性溶血性黄疸：轻度或波动慢性溶血性黄疸：轻度或波动性黄疸性黄疸 伴贫血、肝脾大伴贫血、肝脾大骨痛骨

14、痛p 骨髓瘤：恶性浆细胞的侵犯骨骼 最早的症状：腰痛 常见骨质破坏p 白血病：恶性细胞增殖充满骨髓腔 典型症状：胸骨压痛 绿色瘤：急性粒细胞白血病 侵犯颅骨、眼窝脾大脾大p 异常细胞的浸润：慢性粒异常细胞的浸润：慢性粒细胞白血病细胞白血病p 骨髓化生：骨髓纤维化骨髓化生：骨髓纤维化p 类脂质贮存病：戈谢病、类脂质贮存病：戈谢病、尼曼尼曼- -匹克病匹克病p 脾功能亢进脾功能亢进p 溶血性贫血溶血性贫血淋巴结肿大淋巴结肿大p 重要的体征重要的体征p 询问出现的时间，全身或询问出现的时间，全身或局部局部p 检查数量、大小、硬度、检查数量、大小、硬度、温度、活动度温度、活动度p 注意：淋巴结肿大的速

15、度注意：淋巴结肿大的速度p 淋巴瘤典型体征：无痛、淋巴瘤典型体征：无痛、进行性肿大、橡皮感进行性肿大、橡皮感皮肤改变皮肤改变p 皮肤瘙痒：可见于霍奇金皮肤瘙痒：可见于霍奇金淋巴瘤淋巴瘤p 皮肤紫红色：真性红细胞皮肤紫红色：真性红细胞增多症增多症p 皮肤发绀：可能高铁血红皮肤发绀：可能高铁血红蛋白症、血红蛋白病蛋白症、血红蛋白病p 皮肤结节、红斑：白血病皮肤结节、红斑：白血病皮肤浸润皮肤浸润血液系统疾病的治疗血液系统疾病的治疗1.1.一般治疗：饮食、营养、精神；一般治疗：饮食、营养、精神；2.2.去除病因：脱离致病因素去除病因：脱离致病因素 如药物如药物, ,毒物（苯）毒物（苯）, ,放射线等放

16、射线等 ( (但部分血液系统疾病的病因不明确或无法避免但部分血液系统疾病的病因不明确或无法避免) )3.3.保持正常血液成分及其功能保持正常血液成分及其功能1 1）补充造血所需营养）补充造血所需营养2 2）刺激造血：细胞因子、雄性激素）刺激造血：细胞因子、雄性激素3 3）脾切除）脾切除4 4）成分输血及抗生素的使用）成分输血及抗生素的使用5 5）过继免疫）过继免疫4.去除异常血液成分和抑制异常功能去除异常血液成分和抑制异常功能化疗、放疗、诱导分化、治疗性血液成分单采、免疫抑制、抗凝及溶栓治化疗、放疗、诱导分化、治疗性血液成分单采、免疫抑制、抗凝及溶栓治疗疗5.造血干细胞移植（造血干细胞移植（H

17、SCTHSCT）6.靶向治疗：格列卫（甲磺酸伊马替尼）：酪氨酸激酶抑制剂抑制靶向治疗：格列卫（甲磺酸伊马替尼）：酪氨酸激酶抑制剂抑制BCR/ABLBCR/ABL阳性细胞的增殖，从而治疗慢粒。阳性细胞的增殖，从而治疗慢粒。 造血干细胞移植n 造血干细胞移植一种可能根治血液恶性肿瘤的综合性治疗方法。n原理：是去除异常造血组织、植入正常人造血干细胞，重建造血及免疫系统n包括：异基因骨髓或外周血造血干细胞移植n 同基因骨髓或外周血造血干细胞移植n 自体干细胞移植n 脐血干细胞移植n 胚胎干细胞移植血液病学的进展和重要性血液病学的进展和重要性n白细胞表面抗原白细胞表面抗原CDCD：近：近200200种种n抗抗CD20CD20单抗的应用单抗的应用n血细胞染色体和基因的研究血细胞染色体和基因的研究nMICMMICM综合诊断法综合诊断法n伊马替尼的应用伊马替尼的应用n重组重组DNADNA技术技术nEPOE