执业医师妇科复习指导-异常分娩

1、第十一单元  异常分娩 第一节  产力异常    一、产力异常的分类    子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。    二、子宫收缩乏力的原因、临床特点诊断   (一)原因    1头盆不称或胎位异常  胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈，因而不能引起反射性子宫收缩，导致继发性子宫收缩乏力。    2子宫因素

2、0; 子宫发育不良、子宫畸形(如双角子宫等)、 子宫壁过度膨胀(如双胎、羊水过多、巨大胎儿等)、经产妇子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等，均能引起子宫收缩乏力。    3精神因素  产妇精神紧张、恐惧、进食少、临产后过多消耗体力，均可导致子宫收缩乏力。    4内分泌失调  妊娠晚期和临产后，参与分娩过程的主要激素分泌不足或功能不协调，如雌激素、缩宫素、前列腺素分泌不足，孕激素下降缓慢，子宫对乙酰胆碱的敏感性降低，致使子宫收缩乏力。    5药物影响  临产后不适当使用镇静剂与镇痛剂

3、，如吗啡、苯巴比妥、哌替啶等，使子宫收缩受到抑制。    (二)临床特点与诊断    分为原发性和继发性两种。原发性指产程开始宫缩乏力；继发性指产程开始宫缩正常，产程进展到某阶段(多在活跃期或第二产程)宫缩转弱。宫缩乏力有甄类。    1协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力)  宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩<2次l0分钟。宫缩极期宫体不变硬，手指压宫底肌壁出现凹陷，产程延长或停滞，宫腔内张力低，对胎儿影响不大。 【助理2002-2-

4、119】1初孕妇，26岁，妊娠40周，宫缩持续40秒，间歇56分钟，强度中等，胎心率154次分，胎头先露已1小时无进展，阴道检查无异常，应诊断为（2002）A.协调性宫缩乏力       B.不协调性宫缩乏力      C.骨产道异常D.胎位异常             E.胎儿窘迫答案：A  2不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力)  宫缩

5、极性倒置，宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期宫壁不能完全松弛，表现为宫缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，不能使胎先露部下降，属无效宫缩。产妇自觉下腹持续疼痛，拒按，烦躁不安，脱水，电解质紊乱，肠胀气，尿潴留；出现胎儿窘迫。检查下腹有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部下降延缓或停滞，产程延长。    3产程曲线异常  宫缩乏力导致产程曲线异常，有以下8种：    (1)潜伏期延长  从规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最犬时限16小时，超过l6小时称潜伏期延长。&#

6、160;       (2)活跃期延长  从口扩张3cm至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。(3)活跃期停滞  进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。 【助理 2006-4-091】29.初孕妇，26岁。妊娠38周，规律宫缩8小时，宫口开大6 cm，S+l，胎膜已破，胎儿体重估计3 000 g，血压13080 mmHg，胎心144次分。2小时后肛查：宫口仍6 cm，边薄，先露S+1，宫缩力弱，20秒/56分，胎心好。应诊断为(2001)答案：C(2001) 

7、60;      妇产科学，第6版，196页 【助理1999-4-014】1初产妇活跃期停滞是指进入活跃期后，宫颈口不再扩张超过(2004)A1小时BC2小时DE3小时答案：C(2004)参考答案见妇产科学第6版，195页     (4)第二产程延长  初产妇超过2小时，经产妇超过l小时尚未分娩。      (5)第二产程停滞  第二产程达1小时胎头下降无进展。    (6)胎头下降延缓  活跃晚

8、期至宫口开大910 cm，胎头下降速度<1cm小时。    (7)胎头下降停滞  胎头停留在原处不下降l小时以上。(8)滞产  总产程超过24小时。   三、子宫收缩乏力对母儿影响    (一)对产妇的影响  由于产程长，产妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难，影响宫缩，严重时脱水、酸中毒、低钾血症。第二产程延长，膀胱受压形成尿漏，易引起产后出血。    (二)对胎儿的影响  协调性宫缩乏力使产程延长、增加手术机会,对胎儿不利；不协调性宫缩乏力不能

9、使宫壁完全放松，易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。    四、子宫收缩乏力的预防与处理    (一)预防    1加强妊娠期保健，积极治疗营养不良及慢性疾病，及时发现胎位异常、头盆不称。    2加强产时监护，消除产妇思想顾虑和恐惧心理，关心产妇休息、饮食、大小便，避免过多使用镇静药物。    3及时发现和处理难产因素。    (二)处理    1协

10、调性子宫收缩乏力  发现头盆不称，应及时剖宫产。估计能经阴道分娩者，第一产程加强宫缩措施有：人工破膜(适用于宫颈扩张3cm以上，无头盆不称、胎头已衔接者)；安定静脉推注(适用于宫颈扩张缓慢、有宫颈水肿者)；针刺合谷、三阴交、太冲、中极、关元穴位(强刺激手法，留针l520分钟，也可选耳针子宫、交感、内分泌穴位)；缩宫素静滴(适用于胎位正常、胎心良好、头盆相称者)。静脉滴注缩宫素，应有专人观察宫缩、听胎心及测血压。宫缩持续1分钟以上，或听胎心率有变化，应停止滴注。发现血压升高，应减慢滴速。        第二产程出现宫缩乏力，也

11、给予缩宫素静滴，胎头双顶径已过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。第三产程为预防产后出血，当胎肩露于阴道口时，静注麦角新碱02mg，同时缩宫素1020单位静滴。 【助理2002-1-085】12.缩宫素的适应证为（2002）A多胎妊娠的产妇B产道异常的产妇 C有剖宫产史的产妇D前置胎盘的产妇  E宫口开全、宫缩无力的产妇答案：E  （57题共用题干）（2002）27岁初产妇，妊娠40周，阵发性腹痛10小时，宫缩1015分钟一次，持续30秒，宫口开大2 cm。【助理2003-1-313】5出现上述临

12、床表现的原因是A.子宫收缩节律性异常B.子宫收缩对称性异常C.子宫收缩极性异常D.子宫收缩缩复作用异常E.腹肌和膈肌收缩力异常答案：A【助理2003-1-314】6此时的处理原则应是A.静脉滴注缩宫素B.静脉滴注麦角新碱C.肌内注射哌替啶(杜冷丁)D.人工破膜E.立即行剖宫产术答案：A【助理2003-1-315】7若已进入第二产程，胎头+4，胎心102次分，此时的处理应是A.立即行剖宫产术B.等待自然分娩C.行产钳术助娩D.静脉滴注缩宫素加强宫缩E.静注地西泮(安定)加速产程进展答案：C  (4849题共用题干)(2001)初产妇，26岁。孕39周，肛查宫口8 cm，先露0

13、，胎膜未破，头先露，有宫缩，但子宫体部不变硬，持续时间30秒，间隔5分钟，胎心136次分，B型超声示胎儿双顶径为9.0 cm【执业2001-4-142答案：C(2001)【执业2001-4-143C.静脉点滴催产素5 UD.肌注度冷丁100 mg答案：A(2001)  参考答案见妇产科学第6版，195  197页  【执业2006-4-133】若此后宫缩逐渐减弱，产程达16小时，胎膜已破，宫口开大7cm，此时恰当处理应是A静注地西洋B肌内注射缩宫素C静脉滴注缩宫素D静脉注射麦角新碱E立即行剖宫产术答案：C  参考答案见妇产科学第6版，197页。

14、  (134136题共用题干)25岁初产妇，妊娠39周，阵发性腹痛20小时，1012分钟宫缩一次，持续30秒，宫口开大2cm。【执业2006-4-134】.出现上述临床表现的原因是A子宫收缩对称性异常    B子宫收缩节律性异常C子宫收缩极性异常。D子宫收缩缩复作用异常E腹肌和膈肌收缩力异常答案：B           解析：参考答案见妇产科学第6版，64 195页。 【执业2006-4-135】.此时的处理原则应是A肌内注射缩宫素&#

15、160; B静脉滴注麦角新碱C肌内注射哌替啶D人工破膜E立即行剖宫产术答案：A       参考答案见妇产科学第6版，64 197页。【执业2006-4-136】若进入第二产程后，胎头+3，胎心90次分，此时的处理应是A立即行剖宫产术B等待自然分娩    C行产钳术助娩    D静脉滴注缩宫素E静注地西泮答案：C      参考答案见妇产科学第6版，198页。      (19

16、20题共用题干)(2003)27岁初产妇，妊娠40周，阵发性腹痛10小时，宫缩1015分钟/次，持续3秒，宫口开大2 cm。【执业2003-1-544】 19出现上述临床表现的原因是A子宫收缩节律性异常B子宫收缩对称性异常C子宫收缩极性异常D子宫收缩缩复作用异常E腹肌和膈肌收缩力异常答案；A(2003)【执业2003-1-545】20此时的处理原则应是A静脉滴注缩宫素B静脉满注麦角新碱C肌内注射哌替啶(杜冷丁)D人工破膜E立即行剖宫产术答案：A(2003)  【执业2003-1-546】21若已进入第二产程，胎头+4，胎心102次分，此时的处理应是A立即行剖宫产术B等待自然

17、分娩C行产钳术助娩D静脉滴注缩宫素加强宫缩E静注地西泮(安定)加速产程进展答案：C    妇产科学，第6版，198页  (57题共用题干) 26岁，初产妇，妊娠39周，规律宫缩18小时，肛查宫口8 cm，先露0，胎膜未破。腹部触诊为头先露，宫缩时宫体部不硬。持续30秒，间隔5分钟。胎心136次分，B型超声检查示胎儿双顶径为9.0 cm。【执业2000-4-145】5出现以上情况最可能是A子宫收缩过强B胎儿过大C子宫收缩乏力D骨盆狭窄E胎儿畸形答案：C【执业2000-4-146】6本例首先的处理是A人工破膜B立即剖宫产C静脉滴注催产素5

18、 UD肌注度冷丁100 mgE观察1小时后再决定答案：A【执业2000-4-147】7若破膜后发现羊水为棕黄色，最合适的处理是A严密观察产程，等待自然分娩B立即剖宫产C小剂量滴注催产素D持续吸氧，等待宫口开全E产钳助娩答案：B            参考答案见妇产科学第6版，195  198页  (1718题共用题干)(2003)27岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩6小时，枕左 前位，估计胎儿体重2 700 g，胎心142次分。阴道检查：宫口开大3 cm，未

19、破膜，S+1，骨盆外测量未见异常【执业2003-1-542】17此时恰当处理应是A抑制宫缩，使其维持至妊娠40周B等待自然分娩C人工破膜加速产程进展D静脉滴注缩宫素E行剖宫产术答案：B(2003) 【执业2003-1-543】18若此后宫缩逐渐减弱，产程已18小时，胎膜已破，宫口开大8cm。此时恰当处理应是A静注地西泮加速产程进展B静脉滴注缩宫素C肌内注射缩宫素D静脉注射麦角新碱E立即行剖宫产术答案。B(2003)              妇产科学，第6版，197

20、页  (3840题共用题于) (2005) 28岁初产妇，妊娠39周，枕右前位。阵发性腹痛9小时，宫缩9分钟一次，持续35秒，宫口开大2 cm。【执业2005-4-134】38出现上述临床表现最可能的原因是A子宫收缩节律性异常B子宫收缩对称性异常                      C子宫收缩极性异常D子宫收缩缩复作用异常E腹肌和膈肌收缩力异常答案：A

21、(2005)【执业2005-4-135】39此时处理原则应是A. 人工破膜B肌注哌替啶100 mgC肌注麦角新碱D静脉滴注缩宫素E立即行剖宫产术答案：D(2005)【执业2005-4-136】40若已进入第二产程，S=+3，胎心140次/分，此时处理应是A等待自然分娩B继续加强宫缩等待分娩C胎头吸引器助产D产钳助产E立即行剖宫产术 答案：B(2005)         参考答案见妇产科学第6版，195  197  198页   2不协调性子宫收缩乏力

22、60; 处理原则是调节宫缩，恢复其极性。给予哌替啶lOOmg或吗啡l015mg肌注，醒后多能恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。经上述处理，不协调性宫缩竦能纠正，或伴胎儿窘迫征象，或伴头盆不称者，均应剖宫产。 【助理2004-2-058】38 处理不协调性子宫收缩乏力，正确的是（2004）A针刺合谷、三阴交等穴位B温肥皂水灌肠C人工破膜D肌注100mg哌替啶E静脉滴注缩宫素 答案：D 【助理2006-2-062】40.处理不协调性子宫收缩乏力的首选措施应是（2006）A静脉补充能量B温肥皂水灌肠C行人工破膜D肌内注射哌替啶E静脉滴注缩宫素答案：D  &

23、#160;(2223题共用备选答案) （2002，2003）A.硫酸镁静脉滴注        B.哌替啶(度冷丁)肌内注射   C.肼苯达嗪静脉滴注D.甘露醇快速静脉滴注    E.阿托品肌内注射【助理2003-1-253】22不协调性子宫收缩乏力首选药物是答案：B【助理2003-1-254】23妊高征孕妇出现剧烈头痛伴呕吐时首选药物是答案：D  (89题共用备选答案)A硫酸镁静脉滴注B度冷丁肌内注射C肼苯达嗪静脉滴注D甘露醇快速静滴E氯丙嗪静脉推注【执业

24、2003-1-383】8子痫前期孕妇头痛剧烈伴呕吐时，首选药物应是答案：8D【执业2003-1-384】9不协调性子宫收缩乏力时，首选药物答案：9B    妇产科学，第6版，104  198页  【执业2003-1-083(2003)A针刺合谷、三阴交穴位B温肥皂水灌肠C肌注哌替啶D. 人工破膜E静脉滴注缩宫素答案：C(2003)     妇产科学，第6版，198页 【助理2005-2-101】827岁妊娠38周初产妇，规律宫缩16小时，已破膜，宫缩弱，宫口开大4 cm，S-2，胎心1

25、70次分，宫缩时觉肛门坠胀。本例正确处理应是（2005）A肌注哌替啶B静脉滴注缩宫素C嘱产妇朝向胎背的对侧方向侧卧D观察半小时再决定分娩方式E立即行剖宫产术答案：E 【助理2006-2-102】15.24岁初产妇，规律宫缩12小时，连续观察2小时，宫口由6cm开大至8cm，胎头+1，胎心率140次分。正确处置应是（2006）   A严密观察产程进展  B肌注哌替啶lOOmg  C静脉滴注缩宫素  D立即行人工破膜  E立即行剖宫产术答案：D     五、子宫收缩过强  

26、60;(一)协调性子宫收缩过强  协调性子宫收缩过强指宫缩的规律性、对称性和极性正常，但宫缩力过强、过频。若产道无阻力，总产程不足3小时称急产。    1对母儿的影响    (1)对母体的影响：宫缩过强过频，致初产妇宫颈、阴道以及会阴裂伤、产褥感染及产后出血。    (2)对胎儿及新生儿的影响：胎儿宫内缺氧，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚或死亡。胎头娩出过快，致新生儿颅内出血。来不及接产易发生感染。坠地可致骨折、外伤。    2处理  急产史产妇在预产期前1

27、一2周不宜外出远走，应提前住院待产。临产后不宜灌肠。提前做好接产准备。胎儿娩出时不让产妇向下屏气。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂及时缝合：如为未消毒接产，应给抗生素预防感染。(二)不协调性子宫收缩过强  不协调性子宫收缩过强包括强直性子宫收缩(多因分娩受阻、不恰当应用缩宫素、发生胎盘早剥等，现已少见)和子宫痉挛性狭窄环(多因不恰当应用缩宫素所致，现已罕见)。 【助理2006-2-101】14.27岁经产妇，妊娠37周，枕左前位，出现少量阴道流血2天，胎心162次分。正确处理应是 （2006）   A立即行引产术  B输液输血，观察病情进展 

28、; C立即行剖宫产术  D输液输血同时行剖宫产术  E吸氧同时行剖宫产术答案：都不对。此题欠严谨。本患者可进一步检查阴道出血原因，并采取左侧卧位、吸氧，观察病情变化。 第三节  骨产道异常    一、狭窄骨盆及分类    骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆。狭窄骨盆可以一个或多个径线过短，也可以一个或多个平面狭窄。    (一)骨盆入口平面狭窄  骶耻外径<18cm，骨盆入口前后径

29、<lOcm。包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。 【执业2001-4-018(2001)24 cm19 cm10 cm10 cm7.5 cm，出口后矢状径8 cm答案：C(2001)妇产科学，第6版，200页 (二)中骨盆及骨盆出口平面狭窄  坐骨棘间径<lOcm，坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°，包括漏斗骨盆和横径狭窄骨盆。(三)骨盆三个平面狭窄  骨盆外形属女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线小于正常值2cm或更多，称均小骨盆，多见于身材矮小、体型匀称的妇女。  

30、  (四)畸形骨盆  骨盆失去正常形态，包括骨软化症骨盆和偏斜骨盆等。    二、狭窄骨盆的诊断    (一)估计头盆关系  已临产胎头仍未入盆，应检查头盆是否相称。检查者将手放在耻骨联合上方，将胎头向骨盆腔方向推压。胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可入盆，头盆相称，称跨耻征阴性；胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称跨耻征可疑阳性；胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称跨耻征阳性。   (二)骨盆测量    1骨盆外测量  骶耻外径&

31、lt;18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°，为漏斗型骨盆。    2骨盆内测量  对角径<115cm，属扁平骨盆。坐骨棘间径<1Ocm为中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径<8cm，与出口后矢状径之和<15cm，为骨盆出口平面狭窄。 【执业2005-4-044】34测孕妇坐骨结节间径7cm时，还应测量(2005)A耻骨弓角度B对角径   C坐骨棘间径D出口前矢状径E出口后矢状径答案：E(2005)     

32、0;     参考答案见妇产科学第6版，205页 【执业1999-4-107】2孕妇，29岁，G2P0，39周妊娠，产科检查：宫高32 cm。枕左横位，胎心率128次分，尿蛋白(-)。骨盆外测量：出口横径为75 cm，应进一步检查A出口后矢状径B对角径C坐骨棘间径D坐骨切迹宽度E骶骨前面弯曲度答案：A 【助理2002-2-055】3测孕妇坐骨结节间径7.5 cm时，还应测量（2002）A.出口前矢状径  B.出口后矢状径  C.对角径D.坐骨棘间径  E.耻骨弓角度答案：B（2002） 三、狭窄

33、骨盆对母儿影响    (一)对母体的影响  骨盆入口平面狭窄影响胎先露部衔接，易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力，产程延长或停滞。中骨盆平面狭窄影响胎头内旋转，易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产道内，于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产增加感染机会；严重梗阻性难产处理不及时，可致子宫破裂。    (二)对胎儿及新生儿的影响  头盆不称易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。  &#

34、160; 四、狭窄骨盆在分娩时的处理。    原则是明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率，宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。    (一)一般处理  安慰产妇，保证营养及水分摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。    (二)骨盆入口平面狭窄的处理      1明显头盆不称  骶耻外径<16cm，骨盆入口前后径< 者，足月活胎不能入盆。不能经阴

35、道分娩，应行剖宫产。     骶耻外径1618cm，骨盆入口前后径8595cm，足月活胎体重<3000g，胎心率正常，应试产。出现宫缩乏力，胎膜未破者在宫口扩张3cm时行人工破膜。破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多能经阴道分娩。若试产24小时，胎头仍不入盆，或伴胎儿窘迫征象，应及时剖宫产。胎膜已破，为了减少感染，应适当缩短试产时间。  【助理】13.30岁初产妇，妊娠40周，宫缩规律，枕左前位，胎心率正常，肛查宫口开大2cm，胎头未衔接，符合本产妇实际情况的骨盆测量数值应是（2006）      A骶

36、耻外径17cm      B髂棘间径24cm  C髂嵴间径27cm  D坐骨棘间径lOcm  E坐骨结节间径85cm答案：A 【执业2003-1-128】10胎头于临产后迟迟不入盆，骨盆测量径线最有价值的是(2003)A髂棘间径B髂嵴间径C骶耻外径D坐骨棘间径E对角径答案：C(2003) 【助理2003-1-108】3胎头于临产后迟迟不入盆，骨盆测量径线最有价值的是（2003，2004）A.髂棘间径         

37、    B.髂嵴间径         C.骶耻外径D.坐骨棘间径           E.对角径答案：C   (三)中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理         1中骨盆平面狭窄  胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全。胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。

38、若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应剖宫产。    2骨盆出口平面狭窄  不应进行试产。常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小。两者之和>15cm，可多经阴道分娩；两者之和在1315cm时，多需胎头吸引器或产钳助产；两者之和<13cm，足月活胎不能经阴道分娩，应行剖宫产。  (3032题共用题干)(2001)初产妇，妊娠39周，骨盆各径线为：对角径13 cm，坐骨棘间径9.5 cm，坐骨结节间径7 cm，耻骨弓角度80°【执业2001-4-139答案：C(2001)  

39、60;  妇产科学，第6版，205页【执业2001-4-140】31.本例估计胎儿体重3 700 g，其分娩方式应为答案：C(2001)  参考答案见妇产科学第6版，205页【执业2001-4-141B.估计胎儿体重2 800 g答案：B(2001)   【助理1999-1-135】5孕1产0，孕40周，枕左前位，临产16小时入院。胎心好，宫口开全，先露S-1，骨盆外测量：髂棘间径23 cm，髂嵴间径26 cm，骶耻外径18.5 cm，坐骨结节间径7.5 cm，出口后矢状径6 cm，胎儿估计3 000 g，应选择（1999）A.静脉滴注缩宫素加强宫缩&#

40、160;  B.胎吸术            C.产钳术D.自然分娩              E.剖宫产术答案：E 【执业】3测得初孕妇坐骨结节间径7 cm，出口后矢状径7 cm，现妊娠39周，估计胎儿约3 200 g，宫缩正常，宫口开大2.5 cm，正确的分娩方式应是(2004)A自然分娩B会阴侧切，经阴道分娩C胎头吸引术D产钳术E剖

41、宫产术答案：E(2004)        参考答案见妇产科学第6版，205页     (四)骨盆三个平面均狭窄的处理  主要是均小骨盆。估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。    (五)畸形骨盆的处理  畸形严重、头盆不称明显者，应及时剖宫产。 第三节 持续性枕后(横)位 一、概念临产后，在下降过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后(侧)

42、方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后(横)位。 二、发生病因(一)骨盆异常  常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。(二)胎头俯屈不良。(三)子宫收缩乏力等。 三、诊断(一)临床表现  临产后胎头衔接较晚，常出现协调性宫缩乏力及宫颈扩张缓慢。枕骨位于骨盆后方压迫直肠，产生肛门坠胀及排便感。宫口尚未开全，过早使用腹压，易引起宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。当阴道口见到胎发，经多次宫缩屏气不见胎头继续下降时，应想到可能是持续性枕后位。    (二)腹部检查  宫底触及胎臀，胎背偏向母体后(侧)方，在对侧触及胎儿肢体。胎

43、心在脐下偏外侧听得最响亮。    (三)肛门检查或阴道检查  枕后位时肛查感到盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，后囟(枕部)在骨盆左后方则为枕左后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方则为枕左横位。若出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，耳廓朝向后方即可诊断为枕后位。    (四)B型超声检查  根据胎头颜面及枕部位置，可准确查明胎头位置。    四、对母儿的影响     &#

44、160; (一)对母体的影响  胎位异常导致继发性宫缩乏力，产程长，常需手术助产，易发生软产道损伤，增加产后出血及产褥感染机会。胎头长时间压迫软产道可形成生殖道瘘。    (二)对胎儿的影响  第二产程延长常引起胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。    五、处理    (一)第一产程  估计产程长，应保证产妇充分营养与休息，嘱产妇朝胎背对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。宫缩欠佳尽早静滴缩宫素。宫口开全前，不要过早屏气用力。产程无明显进展，胎头较高或出现胎儿窘迫征象，

45、应剖宫产。 【执业2005-2-101】4327岁妊娠38周初产妇，规律宫缩16小时，已破膜，宫缩弱，宫口开大4 cm，S=-2，胎心170次分，宫缩时觉肛门坠胀。本例正确处理应是A肌注哌替啶B静脉滴注缩宫素C嘱产妇朝向胎背的对侧方向侧卧D观察半小时再决定分娩方式E立即行剖宫产术答案：E         参考答案见妇产科学第6版，209  145页 (二)第二产程  初产妇已近2小时，经产妇已近l小时，应行阴道检查。胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，或自

46、然分娩，或阴道助产(低位产钳术或胎头吸引术)。疑有头盆不称行剖宫产。   【助理2003-1-215】4初产妇，宫口开全2小时，诊断为持续性枕横位，S+4，胎心148次分。本例最适宜的分娩方式是（2003）A.静脉滴注缩宫素经阴道分娩B.等待胎头转为枕前位后经阴道分娩C.会阴侧切后行产钳术D.会阴侧切后手转胎头行产钳术E.行剖宫产术答案：D 【执业2000-4-109】4初产妇，宫口开全1.5小时，胎头已达盆底，持续性横左枕位。处理应是A催产素静脉滴注B等其自然回转C人工协助顺时针转90°D人工协助逆时针转90° E行会阴后-斜切开术答案：D参

47、考答案见妇产科学第6版，211页  【执业2002-4-115】11初产妇，足月妊娠，宫口开全1小时30分尚未分娩。阴道检查：头先露，宫口开全，胎头位于坐骨棘水平下3 cm，枕左横位(LOT)，胎膜已破， 羊水清，胎心率140次分，估计胎儿重3 200 g。本例正确处理应是(2002)A行剖宫产术B缩宫素静脉滴注C等待阴道自然分娩   D徒手将胎头枕部转向前方，然后阴道分娩E行产钳助产术答案：D(2002)          妇产科学，第6版，211页  

48、(三)第三产程  产程长易发生产后出血。有软产道裂伤应及时修补。产后给予抗生素预防感染。    第四节  臀先露    一、临床分类        根据两下肢所取的姿势分为：(一)单臀先露或腿直臀先露  胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以胎臀为先露。最多见。  (2223题共用题干)【执业2004-4-039】22单臀先露的两下肢姿势是(2004)A髋关节屈曲，膝关节屈曲     B髋关

49、节直伸，膝关节直伸C髋关节直伸，膝关节屈曲     D髋关节屈曲，膝关节直伸E以上都不是答案：D(2004)妇产科学，第6版，215页【执业2004-4-040】23胎头跨耻征阳性的初产妇于临产后检查，不可能出现的是(2004,2005)A子宫收缩力异常      B胎位异常              C胎头衔接     

50、60;        D胎膜早破             E出现病理缩复环答案：C(2004,2005)解析：参考答案见妇产科学第6版，202页     (二)完全臀先露或混合臀先露  胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，以胎臀和双足为先露。较多见。    (三)不完全臀先露  以一足或双足，一膝或双膝或一足一膝为先露。较少

51、见。    二、诊断        (一)临床表现  胎臀不能紧贴宫颈，常发生宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。(二)腹部检查  子宫呈纵椭圆形。宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左(或右)上方听得最清楚。 【助理2004-2-099】328岁初孕妇，妊娠39周，主诉肋下有块状物。腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎先露部较软且不规则，胎心在脐上偏左，本例应为（2004）A枕先露B.臀先露C.复合先露D肩先露E.面先露答案：B 

52、;【执业2005-4-092】3726岁初孕妇，妊娠38周，主诉肋下有块状物。腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎先露部较软且不规则，胎心在脐上偏左，本例应诊断为(2005)A枕先露 B臀先露C面先露D肩先露E复合先露答案：B (2005)参考答案见妇产科学第6版，215页     (三)肛查及阴道检查  肛查触及软而不规则的胎臀或胎足、胎膝。肛查不能确定需行阴道检查。阴道检查时，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。若胎膜已破，可直接触及胎臀、外生殖器及肛门。手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指见有胎粪。 (四)B型超声检查  能确定臀先露

53、类型及胎儿大小，胎头姿势。    三、对母儿的影响        (一)对母体的影响  容易发生胎膜早破或继发性宫缩乏力，增加产后出血和产褥感染机会。宫口未开全强行牵拉，易造成宫颈撕裂，甚至延及子宫下段。    (二)对胎儿的影响  发生胎膜早破，脐带容易脱出，脐带受压可致胎儿窘迫甚至死亡。后出胎头牵出困难，易发生新生儿窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤及颅内出血。    四、妊娠期处理    臀先露于

54、妊娠30周前多能自行转为头先露，不需处理。妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用方法有：胸膝卧位每日2次，每次l5分钟，连续作l周后复查；激光照射或艾灸至阴穴每日1次，每次l520分钟，5次为一疗程；外倒转术用于上述矫正方法无效者，于妊娠3234周行外倒转术。术前半小时口服硫酸舒喘灵48mg。 【执业2006-4-048】.选用外转胎位术纠正臀先露的最佳时期是A妊娠2224周B妊娠2628周C妊娠3032周（妊娠3234周）D妊娠3436周E妊娠3840周 答案：C           

55、  参考答案见妇产科学第6版，217页。     五、分娩期处理    分娩初期作出正确判断，决定分娩方式。    (一)剖宫产指征  狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。    (二)决定经阴道分娩的处理    1第一产程  应侧卧，不宜站立走动。不灌肠，少做肛查，避免胎膜破裂。一旦破膜立即听胎心。若胎心变慢或变快应肛查，必要时阴道检查，了

56、解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，需立即剖宫产。若无脐带脱垂，严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴后，用“堵”外阴法。宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口。让胎臀下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。    2第二产程  导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。有3种分娩方式：    (1)自然分娩：胎儿娩出不作任何牵拉：极少见。    (2)臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在23分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟

57、。后出胎头娩出用单叶产钳效果佳。    (3)臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大不宜采用。    3第三产程  产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素防止产后出血。行手术操作及软产道损伤应及时缝合，并给抗生素预防感染。 第五节  肩  先  露 一、概念胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎儿横卧在骨盆入口之上，称肩先露，是对母儿最不利的胎位，除死胎及早产儿胎体折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。 二、诊断(一)临床表现  先露部胎肩不能

58、紧贴子宫下段及宫颈，易发生宫缩乏力；胎肩对宫颈压力不均，易发生胎膜早破。破膜后羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。随着宫缩加强，胎肩及胸廓一部分挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，胎颈拉长，上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性(或称忽略性)肩先露。宫缩继续加强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷，此环状凹陷随宫缩逐渐升高，可高达脐上，形成病理缩复环，是子宫破裂先兆，若不及时处理，将发生子宫破裂。 【执业2005-4-045】17与病理缩复环关系最密切的是(2005)A嵌顿性肩先露B重度妊高征C中央性前置

59、胎盘D重型胎盘早剥E双胎妊娠答案：A(2005)  【执业2006-4-049】与病理缩复环关系最相关的是（2006） A双胎妊娠 B重度先兆子痫C胎盘早剥 D前置胎盘 E嵌顿性肩先露答案：E。        答案参见第六版妇产科学本科教材第219页。 【执业2004-4-043】43与病理缩复环关系最密切的是(2004)A双胎妊娠B先兆子痫C子宮收缩过强D胎盘早剥E嵌顿性肩先露答案：E【执业】35嵌顿性肩先露通常不易引起(2005)A病理缩复环B宫腔内感染

60、60;  C脐带脱垂D胎盘早剥E胎死宫内答案：D   (2005)            参考答案见妇产科学第6版，205页    (二)腹部检查  子宫呈横椭圆形，子宫横径宽。宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧触到胎头，另侧触到胎臀。胎心在脐周两侧最清楚。    (三)肛门检查及阴道检查  胎膜未破者，肛查不易触及胎先露部。胎膜已破、宫口已扩张者，阴道检查可触

61、到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝。腋窝尖端指向胎儿头端，据此决定胎头在母体左(右)侧。肩胛骨朝向母体前(后)方决定肩前(后)位。如胎头在母体右侧，肩胛骨朝向后方，则为肩右后位。胎手若脱出阴道口外，可用握手法，检查者只能与胎儿同侧手相握。例如肩右前位时左手脱出，检查者用左手与胎儿左手相握。    (四)B型超声检查  能确定肩先露具体胎位。    三、妊娠期处理        妊娠后期发现肩先露应及时矫正。可采用胸膝卧位、激光照射至阴穴。上述矫正方法无效，试行外倒转术，若外倒转术失败，应提前住院决定分娩方式。    四、分娩期处理    (一)足月活胎  伴产科指征(如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等)  应于临产前剖宫产。    (二)初产妇、足月活胎应剖宫产。(三)经产妇、足月活胎剖宫产。若宫口开大5c