科学合理用血合肥2011.9.1.

1、广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩 2n输血具有潜在风险输血具有潜在风险n合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命命n因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血3提高血液的携氧能力提高血液的携氧能力纠正止凝血功能异常纠正止凝血功能异常除了这除了这2个目的以外的输血，即为个目的以外的输血，即为不合理不合理输血输血 输血的目的输血的目的4 在开输血医嘱之前，医生应扪心自问：在开输血医嘱之前，医生应扪心自问：

2、如果这位患者就是我自己或我的孩如果这位患者就是我自己或我的孩子，我还要接受输血吗？子，我还要接受输血吗？5n我国用血量每年平均以我国用血量每年平均以10%的速度递增；的速度递增；n志愿无偿献血尚未成为公民志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行动（我国献血率的自觉行动（我国献血率仅为仅为0.84，发达国家是发达国家是4.5）；）；n昆明调查：大学生和农民工献血比例超过昆明调查：大学生和农民工献血比例超过90，医务，医务人员仅人员仅1.2，公务员仅，公务员仅0.92；n献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商家的献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商家的集体抵制（商家认为放血意味着降价）；集体抵

3、制（商家认为放血意味着降价）；n血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒血荒”时有所闻（卫生部认为不是时有所闻（卫生部认为不是“血荒血荒”而是而是“用血紧用血紧张张”）。）。6l11日，武汉血液中心日，武汉血液中心A、O两种血型的两种血型的库存告急，库存告急，A型血液库存型血液库存300单位，单位，O型血液库存型血液库存500单位，仅能保证全市约单位，仅能保证全市约2天的供应量天的供应量 2007年年7月月13日武汉晨报日武汉晨报 7l众说纷纭：众说纷纭：l有人说：担心献血会传染疾病，还担心献的血会拿去有人说：担心献血会传染疾病，还担心献的血会拿去

4、牟利；牟利；l有人说：献血无偿，用血贵且报销麻烦，血价不透明，有人说：献血无偿，用血贵且报销麻烦，血价不透明，出现了出现了“信任危机信任危机”！l有人说：战有人说：战“血荒血荒”喊破嗓子不如做出样子：公务员喊破嗓子不如做出样子：公务员和医务人员带头无偿献血，和医务人员带头无偿献血，“血荒血荒”将会迎刃而解！将会迎刃而解！l有人说：政府在管理上不到位是有人说：政府在管理上不到位是“血荒血荒”的重要推手！的重要推手！l有人说：有人说：破破“血荒血荒”的正招是的正招是“开源开源”和和“节流节流”并并举，临床用血应受监督举，临床用血应受监督8n输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎输血风险不容忽视，

5、特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：和艾滋病时有发生，有人称之为：“血祸血祸”！n有些临床医师仍凭经验输血，不认真学习有些临床医师仍凭经验输血，不认真学习临临床输血技术规范床输血技术规范附件三和附件四，不重视节附件三和附件四，不重视节约用血；约用血；n自体输血、控制性低血压等血液保护技术尚未自体输血、控制性低血压等血液保护技术尚未普遍开展。普遍开展。9大力提倡成分输血；大力提倡成分输血；限制不必要的输血；限制不必要的输血；尽量减少输血；尽量减少输血；大力提倡自体输血；大力提倡自体输血；用药物替代输血；用药物替代输血；购置床旁快速检测设备，使术中输血不再凭购置床旁快速检测设备，使

6、术中输血不再凭经验；经验；开创无血外科手术；开创无血外科手术；关键是临床医生应有用血的关键是临床医生应有用血的“节流节流”意识。意识。面对面对“血荒血荒”和和“血祸血祸”医疗机构应采取医疗机构应采取的的对对 策策10为何要成分输血？为何要成分输血？大力提倡成分输血大力提倡成分输血11121990199019961996年美国血库协会统计资料年美国血库协会统计资料（共（共140万份成分输血）万份成分输血）冷沉淀冷沉淀血小板血小板 红细胞红细胞（97.23%）全血全血粒细胞粒细胞洗涤红细胞洗涤红细胞FFP13红细胞制品红细胞制品红红 细细 胞胞14 红红 细细 胞胞血红蛋白血红蛋白100g/L10

7、0g/L，可以不输，可以不输血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L，应考虑输，应考虑输血红蛋白在血红蛋白在7070100g/L100g/L之间，根据患者的贫血之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定龄等因素决定红红 细细 胞胞15 红红 细细 胞胞血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L或或Hct0.2HctAPTT正常正常1.51.5倍，创面弥漫性渗血倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量血量或输血量患者自身血容量）患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得

8、性凝血功病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍能障碍紧急对抗华法林抗凝血作用紧急对抗华法林抗凝血作用血血 浆浆37新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者因子）缺陷及严重肝病患者 普通冰冻血浆普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子主要用于补充稳定的凝血因子血血 浆浆38患者，男，患者，男，5656岁，反复右侧腰部酸痛岁，反复右侧腰部酸痛3 3年入院。诊断为年入院。诊断为 “ “右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全”，行行“右右肾结石切开取肾结石切开取石石术

9、术”，术后治愈出院。，术后治愈出院。u术前：术前：Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 126Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 12610109 9/L /L PT 17.8s APTT 45.3sPT 17.8s APTT 45.3s Fig 1.08g/L Fig 1.08g/L 总蛋白总蛋白 69.5g/L 69.5g/L 白蛋白白蛋白 36.1g/L 36.1g/L 术前输血：悬浮红细胞术前输血：悬浮红细胞 10U 10U FFP 500mlFFP 500ml u术中输血：悬浮红细胞术中输血：悬浮红细胞 10U( 10U(失血失血1500ml)1500ml)u术后第术后

10、第1 19 9天：天：Hb 64Hb 6490g/L 90g/L Hct 0.18Hct 0.180.200.20 术后输血：悬浮红细胞术后输血：悬浮红细胞 6U 6U FFP 3000ml(FFP 3000ml(每次每次500ml500ml， 共共6 6次）次）术前、术后术前、术后FFPFFP的输注是否符合指征？的输注是否符合指征？血血 浆浆39例例2u女，女，56岁，因股骨头坏死行人工髋关节置换岁，因股骨头坏死行人工髋关节置换术，术中出血术，术中出血1600ml，术后恢复良好出院。，术后恢复良好出院。u实验室检查：实验室检查： 术前术前 Hb 137g/L 总蛋白总蛋白 67g/L 白蛋白

11、白蛋白 43.9g/L 术后术后 Hb 99g/L（未见出凝血检测）（未见出凝血检测）u术中输血：术中输血：红细胞红细胞 4u 血浆血浆 800mlu术后当日：术后当日：红细胞红细胞 2u 血浆血浆 400mlu术后次日：术后次日：红细胞红细胞 1u 血浆血浆 200mlu血浆输注是否必要？这是典型的搭配输注血浆输注是否必要？这是典型的搭配输注大连市临床输血调研大连市临床输血调研40血血 小小 板板41血小板血小板血小板计数血小板计数10010010109 9/L/L，可以不输，可以不输血小板计数血小板计数5050109/L，不输血小板，不输血小板血小板计数血小板计数1050109/L，伴有出

12、血，可输血，伴有出血，可输血小板小板血小板计数血小板计数5109/L，应立即输血小板，应立即输血小板 预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效导致输注无效血血 小小 板板43患者，男，患者，男，2828岁，左股骨成骨肉瘤术后不规则化疗岁，左股骨成骨肉瘤术后不规则化疗1 1年余，膝和小腿肿痛年余，膝和小腿肿痛1 1月余入院。诊断为月余入院。诊断为“左股骨下段成左股骨下段成骨肉瘤术后复发骨肉瘤术后复发”，建议行，建议行“左髋离断术左髋离断术”遭拒，则于化遭拒，则于化疗后行疗后行“左大腿上段截肢术左大腿上段截肢术”，术顺，好转出院。，术顺，好转出院。u术前

13、：术前：Hb 82g/L Hb 82g/L Plt 137Plt 13710109 9/L/L PT PT APTT APTT Fig Fig 总蛋白白蛋白总蛋白白蛋白 正常正常 输血：输血：单采血小板单采血小板 1 1个治疗量个治疗量u手术当天：手术当天： Hb 99g/L Hb 99g/L Plt 179Plt 17910109 9/L/L 术中失血：术中失血：500ml500ml 输血：输血：单采血小板单采血小板 1 1个治疗量个治疗量+ +悬浮红细胞悬浮红细胞 6U 6Uu术后第一天：术后第一天： Hb 100g/L Plt 204 Hb 100g/L Plt 20410109 9/L

14、/L 红细胞和红细胞和血小板血小板的输注是否有指征？的输注是否有指征？血血 小小 板板44例例3 例例2 女性，女性，27岁，岁，“停经停经46天，腹痛天，腹痛2天天”入院，入院，检查确诊为检查确诊为“右输卵管壶腹部妊娠右输卵管壶腹部妊娠”，施行，施行“右侧右侧输卵管切除术输卵管切除术”，术中失血量约，术中失血量约2500ml。术中输注晶体液术中输注晶体液1000ml，胶体液，胶体液1000ml，红，红细胞细胞5U，血小板血小板1个治疗量，个治疗量，冷沉淀冷沉淀16U，血浆，血浆500ml，术后发生左心衰，急性肺水肿，经抢救好，术后发生左心衰，急性肺水肿，经抢救好转出院转出院 化验检查：化验检

15、查：Hb 5077g/L，PLT 160222109/L，出凝血指标只查一次，出凝血指标只查一次，PT：0.98s, APTT：20.75s, Fig：2.26g/L 血小板，冷沉淀，血浆的输注是否必要？血小板，冷沉淀，血浆的输注是否必要？45冷沉淀的特点冷沉淀的特点 普遍认为普遍认为 400ml全血分离的血浆全血分离的血浆(200ml(200ml血浆血浆) )制成制成的冷沉淀为的冷沉淀为1个单位，个单位， 200ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为全血分离的血浆制成的冷沉淀为0.5个单位个单位 该制品主要含有该制品主要含有5 5种成分种成分丰富的因子丰富的因子丰富的纤维蛋白原丰富的纤维蛋白原血管

16、性血友病因子血管性血友病因子因子因子纤维结合蛋白（纤维纤维结合蛋白（纤维 粘连蛋白粘连蛋白）冷沉淀冷沉淀46冷沉淀的临床适应证冷沉淀的临床适应证 治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病 补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原 200200300mg300mg） 治疗血管性血友病（我国少见）治疗血管性血友病（我国少见） 治疗因子治疗因子缺乏症（罕见）缺乏症（罕见） 补充纤维结合蛋白（补充纤维结合蛋白（FnFn） 冷沉淀的常用剂量为冷沉淀的常用剂量为1 11.51.5单位单位/10kg/10kg体重（指体重（指200mlFFP

17、200mlFFP制备的冷沉淀为制备的冷沉淀为1 1个单位个单位）冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子47 附件三：手术及创伤输血指南附件三：手术及创伤输血指南冷沉淀冷沉淀 纤维蛋白原纤维蛋白原0.8g/L0.8g/L冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子48 附件四：内科输血指南附件四：内科输血指南冷沉淀冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原纤维蛋白原0.8g/L2000ml应输注晶体液或人造胶体液，快速扩容，应输注晶体液或人造胶体液，快速扩容，需需要输注红细胞要输注红细胞71Hb值值是否输血是否输血Hb100g/L 不必输血不必输血 Hb70g/L 应考虑输注悬浮红细

18、胞应考虑输注悬浮红细胞 Hb介于介于70g/L100g/L 根据患者代偿能力、一根据患者代偿能力、一般情况和病情决定般情况和病情决定 72 慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病 因 ，因 ， 针 对 病 因 治 疗 比 输 血 更 为 重 要 。针 对 病 因 治 疗 比 输 血 更 为 重 要 。 慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病 人 已 通 过 代 偿 能 够 耐 受人 已 通 过 代 偿 能 够 耐 受 H b 的 降 低 。的 降 低 。 Hb及及Hct的高低不是决定是否输血的最好的高低不是决定是否输血

19、的最好 指 标 ， 而 要 以 症 状 为 主 ；指 标 ， 而 要 以 症 状 为 主 ； 无明显贫血症状者可暂不输血。无明显贫血症状者可暂不输血。 限制慢性贫血患者的输血限制慢性贫血患者的输血73 慢性贫血不存在血容量不足的问题，慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。指征者只能输红细胞，无须输全血。 选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；有输血后过敏者选用洗涤红细胞。有输血后过敏者选用洗涤红细胞。慢性贫血病人的输血指征：慢性贫血病人的输血指征：

20、Hb60g/L或或Hct0.18伴有伴有明显贫血明显贫血 症状者；症状者；贫血较重，虽无症状，但需要手术或待贫血较重，虽无症状，但需要手术或待 产孕妇。产孕妇。 *贫血越重，输血速度要越慢贫血越重，输血速度要越慢防止发生防止发生心衰！。心衰！。74 减少医源性失血减少医源性失血 减少手术失血减少手术失血尽量减少输血尽量减少输血75医源性失血医源性失血 是指因诊断疾病而反复做各种化验所引起的血液是指因诊断疾病而反复做各种化验所引起的血液丢失。丢失。 * * 多见于婴幼儿多见于婴幼儿，反复采集血样所损失的血液能，反复采集血样所损失的血液能快速移去婴儿总血量的快速移去婴儿总血量的5%5%10%10%

21、；抽血使患病婴儿失；抽血使患病婴儿失血量超过自身血容量的血量超过自身血容量的10%10%或达或达5 57ml/Kg7ml/Kg就应考虑就应考虑输血治疗；输血治疗； * * 住在重症监护病房的成年患者住在重症监护病房的成年患者有时也会频繁采有时也会频繁采集血样而导致过多失血。集血样而导致过多失血。减少医源性失血减少医源性失血76减少医源性失血减少医源性失血 * * 采集血样应有计划性，尽可能减少化验血液的采集血样应有计划性，尽可能减少化验血液的次数；次数； * * 建立床边卡，记录化验项目及采集的血量；建立床边卡，记录化验项目及采集的血量； * * 使用较小的实验室取样试管使用较小的实验室取样试

22、管；可避免成年患者；可避免成年患者由静脉采血导致的失血性贫血；由静脉采血导致的失血性贫血； * * 严重心肺疾患的婴儿严重心肺疾患的婴儿( (需要机械通气、充血性需要机械通气、充血性心力衰竭、发绀性心脏病等心力衰竭、发绀性心脏病等) )不论抽血损失多少血不论抽血损失多少血量，都应给予输血以维持量，都应给予输血以维持HbHb120120130g/L130g/L。减少医源性失血减少医源性失血77手术中控制性低血压手术中控制性低血压 是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低至一定水氧供情况下，人为地将平均动脉压降低至一定水平，使手

23、术野出血量随血压的降低而相应减少，平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，避免输血或使输血需要量降低，并使术野清晰，避免输血或使输血需要量降低，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间的一种技术方法。间的一种技术方法。 足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%30%。减少手术失血减少手术失血78主要用于：主要用于：* * 血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术* * 血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内 血管畸

24、形血管畸形* * 创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根 治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术* * 区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成 形术形术 麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌 减少手术失血减少手术失血79彻底止血彻底止血 常用方法：常用方法：* * 压迫止血压迫止血* * 结扎止血结扎止血* * 电凝止血电凝止血* * 局部药物止血局部药物止血* * 血管阻断和修复血管阻断和修复* * 激光止血激光止血 等等开展无创或微创外科技术对减

25、少开展无创或微创外科技术对减少术中失血有重要意义术中失血有重要意义减少手术失血减少手术失血80自体输血：自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足是用患者自己的血液或血液成分满足 本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。 有三种方式：有三种方式： 稀释式自体输血稀释式自体输血 贮存式自体输血贮存式自体输血 回收式自体输血回收式自体输血大力提倡自体输血大力提倡自体输血81 ANH(acute normovolemic hemodilution)ANH(acute normovolemic hemodilution)是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前是

26、指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前快速放血，同时补充晶体液和快速放血，同时补充晶体液和/ /或胶体液以达或胶体液以达到正常血容量的血液稀释。到正常血容量的血液稀释。稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH)82适应证适应证 凡估计术中失血过多，凡估计术中失血过多，术前术前HbHb110g/L110g/L，无明显，无明显肝功能障碍及心肺疾患。肝功能障碍及心肺疾患。 ANHANH患者的选择标准：患者的选择标准：* * 估计失血量估计失血量1500ml(1500ml(相当于血容量的相当于血容量的30%)30%)* * 术前术前Hb120g/L(Hb120g/L(在正常血容量条件下在正常血容

27、量条件下) )* * 心电图正常及心肌功能正常心电图正常及心肌功能正常* * 无限制性无限制性/ /阻塞性肺部疾患阻塞性肺部疾患* * 无肾脏疾病无肾脏疾病* * 无未经治疗的高血压及肝硬化无未经治疗的高血压及肝硬化* * 无凝血异常无凝血异常* * 无感染无感染稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH)83禁忌证禁忌证 * * 充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患 及严重高血压患者及严重高血压患者 * * 急性或慢性肺疾患患者急性或慢性肺疾患患者 * * 严重贫血、脓毒血症患者严重贫血、脓毒血症患者 * * 肝肾功能障碍患者肝肾功能障

28、碍患者 * * 冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心 绞痛或射血分数绞痛或射血分数50%50%，左室舒张终未压，左室舒张终未压2.666kPa2.666kPa稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH)84 PABDPABD是自身输血的方式之一，即把自己是自身输血的方式之一，即把自己本身的血液预先贮存起来，以备将来需要本身的血液预先贮存起来，以备将来需要时应用。时应用。贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)(PABD)85 贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)(PABD)适应证适应证 * * 美国血库协会美国血库协会(AABB)(A

29、ABB)标准规定只要标准规定只要术前术前Hb110g/LHb110g/L，Hct0.33Hct0.33的患者均可应用的患者均可应用PABDPABD * * 常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术或胸外科手术 * * PABD PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用( (但但不建议常规应用不建议常规应用) ) * * 儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调整后可进行整后可进行PABDPABD86 贮存式自体输血贮存式自体

30、输血(PABD)(PABD)禁忌证禁忌证 * * 并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者 * * 主动脉狭窄者主动脉狭窄者 * * 不稳定型心绞痛者不稳定型心绞痛者 * * 癫痫发作活动期患者癫痫发作活动期患者 * * 最近最近6 6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者 * * 有术前未治愈的明显心肺疾病者有术前未治愈的明显心肺疾病者 * * 重度左主冠状动脉疾病患者重度左主冠状动脉疾病患者 * * 发绀型心脏病患者发绀型心脏病患者 * * 未控制的高血压患者未控制的高血压患者87 回收式自体输血回收式自体输血 回收式自体输血回收式

31、自体输血是自身输血的方式之一，是自身输血的方式之一，即将术中和术后的出血经过处理再回输给患者。即将术中和术后的出血经过处理再回输给患者。 按回收时间不同分为：按回收时间不同分为： * * 术中回收式自体输血术中回收式自体输血 * * 术后回收式自体输血术后回收式自体输血 * * 创伤时回收式自体输血创伤时回收式自体输血88 回收式自体输血回收式自体输血 适应证适应证 * * 预计术中出血预计术中出血1000ml1000ml的择期手术的择期手术 * * 肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏 大出血大出血 * * 血源供应不足时的战伤、外伤手术血源供应不足时的战

32、伤、外伤手术 89 回收式自体输血回收式自体输血禁忌证禁忌证 * * 恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染 * * 手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染90 输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞生成的药物。生成的药物。 血浆容量扩充剂血浆容量扩充剂 红细胞的药物替代治疗，如铁剂、红细胞的药物替代治疗，如铁剂、EPOEPO等等 血小板的药物替代治疗，血小板的药物替代治疗，TPOTPO已用于临床已用于临床 粒

33、细胞的药物替代治疗，如粒细胞的药物替代治疗，如G-CSFG-CSF，GM-CSFGM-CSF已已用于临床用于临床用药物替代输血用药物替代输血91l由于术中送血标本到检验科检测的结果回报时间太长，由于术中送血标本到检验科检测的结果回报时间太长，实施实施床边快速检测有利于麻醉医师和外科医师对术中床边快速检测有利于麻醉医师和外科医师对术中失血量和凝血功能作出快速评估，使医师不再凭经验失血量和凝血功能作出快速评估，使医师不再凭经验输输 血。血。 这些设备有：这些设备有：lHct测定仪；测定仪；l Sonoclot高级凝血和血小板功能分析仪（高级凝血和血小板功能分析仪（Sonoclot分析分析仪）仪）l

34、血栓弹性描记仪（血栓弹力图，血栓弹性描记仪（血栓弹力图，TEG）。）。92光度计光度计微量比色杯微量比色杯家用电池家用电池电源接头电源接头93Copyright 2010 Haemonetics Corp.94TEGTEG 5000 5000 血栓弹力图仪原理血栓弹力图仪原理l杯体震荡旋转，周期为10秒钟l杯盖和悬垂丝附着在一起l血块使杯子和盖耦合在一起l杯盖的运动就是反应血块的强度l系统将检测到信息进行分析Copyright 2010 Haemonetics Corp.95TEGTEG检测结果检测结果异常和正常图形的对比异常和正常图形的对比A: 正常；B: 高凝状态；C: 低凝状态；D：原发

35、性高纤溶状态96l进行外科手术和相应治疗不涉及异体输进行外科手术和相应治疗不涉及异体输血或相关血制品的输注。血或相关血制品的输注。l目前免输血外科手术发展很快，美国已目前免输血外科手术发展很快，美国已达达16。l主要采用主要采用血液保护血液保护技术使围术期尽量不技术使围术期尽量不输异体血。输异体血。l目前免输血外科也存在一定分岐和争议。目前免输血外科也存在一定分岐和争议。97l小心地保护和保存血液；小心地保护和保存血液；l防止其丢失、破坏和传染；防止其丢失、破坏和传染；l有计划地管好、用好这一天然资源；有计划地管好、用好这一天然资源；l减少同种输血传播疾病及并发症。减少同种输血传播疾病及并发症

36、。98l少出血，少输血，不输血；少出血，少输血，不输血；l自体输血，成分输血，循证输血；自体输血，成分输血，循证输血；l集约性输血，反对粗放性输血；集约性输血，反对粗放性输血；l限制性输血，反对开放性输血；限制性输血，反对开放性输血；l保护性输血，反对人情血，营养血，保保护性输血，反对人情血，营养血，保险血等。险血等。99自体输血自体输血控制性降压控制性降压血液麻醉血液麻醉足够深度麻醉足够深度麻醉血液回收血液回收血液稀释血液稀释硬膜外麻醉及镇痛硬膜外麻醉及镇痛纤溶酶抑制剂纤溶酶抑制剂血小板抑制剂血小板抑制剂凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂血管扩张药血管扩张药A ABC100l来源：中国输血杂志来源：中

37、国输血杂志2008年年3月第月第21卷第卷第3期期l作者：杨宝成作者：杨宝成 等等l结果：结果：成分血中红细胞、血浆、血小板和冷沉成分血中红细胞、血浆、血小板和冷沉淀的合理性输注比例分别为淀的合理性输注比例分别为66.44、24.65、 97.97和和61.29；外科系统各成分合理性输外科系统各成分合理性输注比例分别为注比例分别为50.22、19.86、89.58和和42.86；不合理的；不合理的“少量血少量血”和和“搭配血搭配血”比比例分别达到例分别达到47.05和和51.17。101l来源：中国输血杂志来源：中国输血杂志2008年年5月第月第21卷第卷第5期期l作者：叶萍作者：叶萍 等等l

38、结果结果：4559次输血中次输血中2244次为不合理输血。其中血浆次为不合理输血。其中血浆不合理输注最为突出（占不合理输注最为突出（占60）。）。红细胞不合理应用红细胞不合理应用主要是未达到输血指征时输注而且输注量过大，血小主要是未达到输血指征时输注而且输注量过大，血小板不合理应用主要表现在二甲医院输注指征过宽，三板不合理应用主要表现在二甲医院输注指征过宽，三甲医院非手术科室输注血小板量不足甲医院非手术科室输注血小板量不足1个治疗量，冷沉个治疗量，冷沉淀应用的主要问题为指征过宽。淀应用的主要问题为指征过宽。102l来源：中国输血杂志来源：中国输血杂志2008年年5月第月第21卷第卷第5期期l作

39、者：褚晓凌作者：褚晓凌 等等l结果：结果：741份病历中，份病历中，“合理用血合理用血”占占43. 9 ，“部部分合理分合理”占占44 ，“不合理不合理”占占16.1 。手术科室手术科室“部分合理部分合理”和和“不合理不合理”用血比例（用血比例（ 67.5 ）显著显著高于非手术科室（高于非手术科室（29.9 ）。不同血液成分）。不同血液成分“不合理不合理”输血的比例为：血浆输血的比例为：血浆82.3 、冷沉淀、冷沉淀66.7 、红细胞、红细胞38.2 、血小板、血小板27.7 。103l发生输血并发症的风险发生输血并发症的风险l患者经济上的损失患者经济上的损失l宝贵血液资源的浪费宝贵血液资源的

40、浪费l可能发生医疗纠纷可能发生医疗纠纷l工作人员可能受处分工作人员可能受处分输血风险来自个方面：输血风险来自个方面：传播病毒性疾病：肝炎、艾滋病等；传播病毒性疾病：肝炎、艾滋病等；非病毒性输血传染病：疯牛病、疟疾、巴贝非病毒性输血传染病：疯牛病、疟疾、巴贝虫病等；虫病等；输血反应：急性溶血性输血反应、细菌污染输血反应：急性溶血性输血反应、细菌污染性输血反应等。性输血反应等。输血过程的人为差错。输血过程的人为差错。表输血的危险度表输血的危险度输血传染病输血传染病输血反应输血反应细菌污染败血细菌污染败血症症人为差错人为差错HIV1/200万万急性溶血反应急性溶血反应1/60002.5万万1/100

41、030001/10001万万70在临床在临床HCV1/200万万输 血 后 急 性 肺 损 伤输 血 后 急 性 肺 损 伤1/5000 HBV1/64万万严重过敏反应严重过敏反应1/15万万非 溶 血 性 发 热 反 应非 溶 血 性 发 热 反 应1/200变态反应变态反应1/100300 106 表表 输血不良反应的分类输血不良反应的分类 即即 发发 反反 应应 迟迟 发发 反反 应应免免 发热反应发热反应 溶血反应溶血反应疫疫 过敏反应过敏反应 移植物抗宿主病移植物抗宿主病性性 溶血反应溶血反应 输血后紫癜输血后紫癜反反 输血相关的输血相关的 血细胞或血浆蛋白血细胞或血浆蛋白应应 急性

42、肺损伤急性肺损伤 同种异体免疫同种异体免疫 细菌污染反应细菌污染反应 含铁血黄素沉着症或血色病含铁血黄素沉着症或血色病非非 循环超负荷循环超负荷 血栓性静脉炎血栓性静脉炎免免 空气栓塞空气栓塞疫疫 出血倾向出血倾向 输血传播的疾病（输血传染病）输血传播的疾病（输血传染病）性性 枸橼酸中毒枸橼酸中毒 如：肝炎、艾滋病等如：肝炎、艾滋病等反反 非免疫性溶血反应非免疫性溶血反应应应 电解质紊乱电解质紊乱 肺微血管栓塞肺微血管栓塞107患者女，李患者女，李芝，芝，39岁，农民，因子宫肌瘤行子岁，农民，因子宫肌瘤行子宫次全切除术。术前定血型为宫次全切除术。术前定血型为A型，型，Hb110g/L。术中失血

43、约术中失血约400mL，手术结束时输，手术结束时输A型全血型全血400mL。输完血后，回病房约。输完血后，回病房约10分钟，患者寒战、分钟，患者寒战、腰痛、发热腰痛、发热39，1.5小时后排出酱油色尿，手小时后排出酱油色尿，手术切口渗血不止，即按急性溶血反应治疗，再次术切口渗血不止，即按急性溶血反应治疗，再次核定血型为核定血型为B型。型。2天后出现急性肾功能衰竭。天后出现急性肾功能衰竭。3天后，死于转院途中。天后，死于转院途中。108人员误将人员误将39岁看成岁看成39床床，错用，错用39床的血床的血标本测定血型并作配血试验。标本测定血型并作配血试验。39床血型为床血型为A型，女，李型，女，李

44、兰。兰。实际上，患者为实际上，患者为28床，血型为床，血型为B型。型。109 患者女，患者女，50岁，因患结肠癌作根治性手术。岁，因患结肠癌作根治性手术。手术中输入其女儿提供的全血手术中输入其女儿提供的全血400ml。手术顺手术顺利。该患者未经化疗和放疗，免疫功能正常。利。该患者未经化疗和放疗，免疫功能正常。 术后（输血后）第术后（输血后）第11天突然高热；天突然高热； 第第12天全身皮肤出现红色斑丘疹；天全身皮肤出现红色斑丘疹； 第第14天出现肝功能异常；天出现肝功能异常； 第第16天出现全血细胞减少；天出现全血细胞减少； 继之出现腹泻，血水样便伴腹痛；继之出现腹泻，血水样便伴腹痛； 积极治

45、疗无效，最终死于败血症。积极治疗无效，最终死于败血症。110 皮肤活检皮肤活检 表皮基底细胞呈灶性空泡变性，真皮与表皮表皮基底细胞呈灶性空泡变性，真皮与表皮交界部位淋巴细胞浸润，表皮见有坏死的角化交界部位淋巴细胞浸润，表皮见有坏死的角化细胞。病理诊断：符合急性细胞。病理诊断：符合急性GVHD病理改变病理改变 问题：问题：1、该患者是什么输血反应？该患者是什么输血反应？ 2、如何预防？、如何预防？111112113114 三、四个小时的血液解冻或化验时间，从技术层面有没有更高效的技术缩短血液检测或解冻的时间？116117118l我国我国临床输血技术规范临床输血技术规范第十条规定：第十条规定：对于对于RhRh（D D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合性输血。身输血、同型输血或配合性输血。l第十五条规定：常规检查患者第十五条规定：常规检查患者RhRhD D血型血型（急诊（急诊抡救患者紧急输血时抡救患者紧急输血时RhDRhD检查可除外）。检查可除外）。