脑血管疾病病人护理

1、脑血管疾病及护理脑血管疾病及护理济源市人民医院济源市人民医院 苗绍祥苗绍祥护士风采录（人民医院护士风采录（人民医院） 神经系统的老化改变神经系统的老化改变 复习复习（一）脑与神经元的改变（一）脑与神经元的改变 老年人脑的体积逐渐缩小，重量逐渐减轻。老年人脑的体积逐渐缩小，重量逐渐减轻。45岁以后，由于神经细胞变性和胶质增生，岁以后，由于神经细胞变性和胶质增生，脑重量逐渐减轻，到脑重量逐渐减轻，到6070岁时脑重量岁时脑重量约为约为12001300g，老年痴呆患者的脑重，老年痴呆患者的脑重量减轻更加明显。量减轻更加明显。脑萎缩主要见于大脑脑萎缩主要见于大脑皮质，以额颞叶最明皮质，以额颞叶最明显，

2、蛛网膜下腔增大、显，蛛网膜下腔增大、脑室扩大、脑沟增宽、脑室扩大、脑沟增宽、脑回变窄。脑回变窄。智力良好的老年人极智力良好的老年人极少发生严重的皮质萎少发生严重的皮质萎缩。缩。弥漫性脑萎缩弥漫性脑萎缩半脑萎缩半脑萎缩左侧 右侧此外，轴突和树突也伴随神经元的变性而此外，轴突和树突也伴随神经元的变性而减少，使运动和感觉神经纤维传导速度减减少，使运动和感觉神经纤维传导速度减慢，老年人可出现步态不稳，蹒跚步态，慢，老年人可出现步态不稳，蹒跚步态，或出现或出现“拖足拖足”状态，手的摆动幅度减小，状态，手的摆动幅度减小，转身时不稳，容易发生跌倒。转身时不稳，容易发生跌倒。老年人脑血管的改变是动脉粥样硬化和

3、血老年人脑血管的改变是动脉粥样硬化和血脑屏障退化。脑屏障退化。脑动脉粥样硬化常导致脑供血不足、脑梗脑动脉粥样硬化常导致脑供血不足、脑梗塞或脑血管破裂出血，导致脑组织软化、塞或脑血管破裂出血，导致脑组织软化、坏死。坏死。血脑屏障功能减弱，容易发生神经系统的血脑屏障功能减弱，容易发生神经系统的感染性疾病。感染性疾病。 （二）知觉功能的改变 随着脑血管的退行性变、脑血流量的减少随着脑血管的退行性变、脑血流量的减少及耗氧量的降低，老年人常出现记忆力减及耗氧量的降低，老年人常出现记忆力减退、思维判断能力降低、反应迟钝等，但退、思维判断能力降低、反应迟钝等，但通常不会严重影响日常生活。通常不会严重影响日常

4、生活。正常老化时对掌握牢固的知识或保留的观正常老化时对掌握牢固的知识或保留的观念一般不受影响，而痴呆患者的记忆力下念一般不受影响，而痴呆患者的记忆力下降常是不可逆的且进行性加重。降常是不可逆的且进行性加重。（三）反射功能的改变 老年人的反射易受抑制。常由于肥胖或腹老年人的反射易受抑制。常由于肥胖或腹壁松弛，使腹壁反射迟钝或消失；深反射壁松弛，使腹壁反射迟钝或消失；深反射如踝反射、膝反射、肱二头肌反射减弱或如踝反射、膝反射、肱二头肌反射减弱或消失。消失。老年人神经系统的生理性老化，很容易转老年人神经系统的生理性老化，很容易转化为病理性改变而出现一系列的神经精神化为病理性改变而出现一系列的神经精神

5、疾病，常见的疾病有老年性痴呆、震颤麻疾病，常见的疾病有老年性痴呆、震颤麻痹、脑血管疾病等。痹、脑血管疾病等。 济源市人民医院 苗绍祥脑血管疾病及脑血管疾病及 护护 理理教学目标教学目标了解脑的血液供应、脑血液循环的了解脑的血液供应、脑血液循环的生理和病理生理和病理掌握脑血管疾病的病因和危险因素掌握脑血管疾病的病因和危险因素熟悉脑血管病的三级预防熟悉脑血管病的三级预防教学内容教学内容概述概述TIATIA脑梗死脑梗死脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血概述概述脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。发病率高：120-180/10万致残率高：75%死亡率高： 100万

6、 /年给家庭和社会带来沉重负担脑卒中脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手是我国老年人健康的最主要杀手每年新发病例每年新发病例: 200万万每年死亡病例每年死亡病例: 150万万每每12秒有一个中国人发生秒有一个中国人发生卒中卒中每每21秒有一个秒有一个中国人中国人死于死于卒中卒中斯大林、罗斯福、丘吉尔斯大林、罗斯福、丘吉尔脑的血管支配脑的血管支配颈A系统：颈总A、颈内、外A及分支。供血眼和大脑半球前3/5前循环。主要分支：眼A、后交通A、脉络膜前A、大脑前A、大脑中A等。椎-基底A系统：椎A、基底A及分支。供血小脑和大脑半球后2/5后循环主要分支：大脑后A、脊髓前、后A、小脑后下A、小脑前下A、

7、小脑上A、延髓A、内听A、桥支等。复习脑血液循环复习脑血液循环脑的血流及其调节脑的血流及其调节正常脑血流量正常脑血流量800-1000ml/min800-1000ml/min1/51/5流入椎基底动脉流入椎基底动脉4/54/5流入颈内动脉流入颈内动脉脑的平均重量脑的平均重量1400g1400g占体重的占体重的2 23 3，脑血流量占全身脑血流量占全身15152020。 脑血流量的调节脑血流量的调节 平均动脉压平均动脉压6060160mmHg160mmHg可自动调节可自动调节 动脉供血范围大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉大脑后动脉大脑后动脉脑血管疾病的分类脑血管疾

8、病的分类按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血TIA脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血管疾病的危险因素脑血管疾病的危险因素可干预可干预v高血压v糖尿病v心脏病vTIA或脑卒中病史v其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等 不可干预不可干预v年龄v性别v种族v遗传因素 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率不良生活方式不良生活方式增加脑卒中风险增加脑卒中风险吸烟、酗酒吸烟、酗酒缺乏运动缺乏运动太油！太油！太咸！太咸！不健康饮食不健康饮食脑卒中发病率脑卒中发病率动脉

9、粥样硬化：伴随一生的风险动脉粥样硬化：伴随一生的风险Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.1010岁开始岁开始3030岁开始岁开始4040岁开始岁开始脂质沉积为主脂质沉积为主平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原胶原血栓出血血栓出血5050岁开始岁开始LDL-CLDL-C斑块斑块CVCV事件事件五五彩彩缤缤纷纷的的奖奖牌牌预防依从性预防效果预防成本 脑血管病的三级预防脑血管病的三级预防 一级预防一级预防：发病前预防，即对有卒中倾向、但发病前预防，即对有卒中倾向、但无卒中病史的个体，干预可控制的危险因素，无卒中病史的个体，干预可控制的危险因

10、素，预防脑卒中发生。预防脑卒中发生。二级预防：二级预防：针对已发生过卒中或有针对已发生过卒中或有TIATIA病史的个病史的个体，早期诊断、早期治疗，防止发展为完全性体，早期诊断、早期治疗，防止发展为完全性卒中。卒中。三级预防三级预防：脑卒中发生后积极治疗，防治并发脑卒中发生后积极治疗，防治并发症，减少致残，提高生活质量，预防复发。症，减少致残，提高生活质量，预防复发。 transient ischemic attack,TIA 短暂性脑缺血短暂性脑缺血 疾疾 病病苗绍祥苗绍祥教学目标教学目标了解了解TIATIA的病因和病机、的病因和病机、TIATIA的诊治要点的诊治要点熟悉熟悉TIATIA的概

11、念、临床表现的概念、临床表现掌握掌握TIATIA的护理的护理TIATIA概述概述概念：颈动脉系统或椎基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。 一般每次发作持续数分钟至数小时，24小时内完全恢复， 不遗留神经功能缺损。短暂性脑缺血发作好发于5070岁，男性多于女性。TIA患病率为180/10万。 CT/MRI正常 TIATIA病因和发病机制病因和发病机制微栓子学说微栓子学说脑血管的狭窄、痉挛或受压脑血管的狭窄、痉挛或受压血液动力学因素血液动力学因素血液成分改变血液成分改变动脉粥样硬化、动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病动脉狭窄、心脏病临床表现临床表现1.1.老年人，男

12、老年人，男 女女2.2.临床特征：临床特征： 发作突然；发作突然； 历时短暂，一般为历时短暂，一般为15-20min，多在，多在1h 恢复，最长不超过恢复，最长不超过24h； 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； 完全恢复，不留神经功能缺损体征；完全恢复，不留神经功能缺损体征； 常有反复发作的病史常有反复发作的病史3. TIA的症状的症状 颈动脉系统颈动脉系统TIA： 常见常见：对侧单肢无力或轻度偏瘫，对侧感觉异常或感觉对侧单肢无力或轻度偏瘫，对侧感觉异常或感觉减退减退 特征性的症状特征性的症状：病变侧单眼一过性失明、优势半侧受累病变侧单眼一过性失明、优势半侧受累所

13、致的失语所致的失语 椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIA： 常见常见：眩晕，一般无耳鸣眩晕，一般无耳鸣 典型表现典型表现：交叉性感觉障碍或交叉性运动障碍交叉性感觉障碍或交叉性运动障碍 其它其它：复视、构音障碍、吞咽困难、跌倒发作等复视、构音障碍、吞咽困难、跌倒发作等实验室及其他检查实验室及其他检查 多数患者影像学检查正常，少数多数患者影像学检查正常，少数MRIMRI有缺血有缺血灶，灶，TCDTCD（经颅多普勒经颅多普勒）发现有动脉硬化的改变，）发现有动脉硬化的改变，还可以发现微栓子。对所有还可以发现微栓子。对所有TIA TIA 的患者均应检的患者均应检查血脂、血糖、纤维蛋白原等。查血脂、血糖、纤

14、维蛋白原等。DSADSA( (血管造影血管造影) )可以见：可以见： 动脉粥样硬化斑块、狭窄，动脉粥样硬化斑块、狭窄， 有利于指导下一步治疗。有利于指导下一步治疗。依靠病史，诊断明确后进一步寻找病因。依靠病史，诊断明确后进一步寻找病因。 诊诊 断断治疗要点治疗要点控制血压、高血糖、高血脂；控制血压、高血糖、高血脂；治疗血液系统、心血管系统疾病；治疗血液系统、心血管系统疾病；颈内动脉狭窄颈内动脉狭窄70%的患者作颈内动脉剥离术、的患者作颈内动脉剥离术、血管内支架成形术。血管内支架成形术。 1）抗血小板聚集：抗血小板聚集：阿司匹林阿司匹林50-100mg/day qn，对，对TIA的预防有确切的的

15、预防有确切的疗效。疗效。但应注意出血倾向。但应注意出血倾向。噻氯匹啶噻氯匹啶125-250mg，qd，注意皮炎和白细胞减少，注意皮炎和白细胞减少，定期复查白细胞计数。定期复查白细胞计数。氯吡格雷氯吡格雷75mg/d，副作用较少，副作用较少2）抗凝：）抗凝： 对颈内动脉系统效果较好。对颈内动脉系统效果较好。 肝素肝素100mg+NS500ml静脉滴注，静脉滴注，20-30gtt/min；5日后日后用用低分子肝素低分子肝素4000IU，脐周皮下注射，脐周皮下注射 bid，7-10天。天。 华法林华法林6-12mg ，qn，3-5天后天后2-6mg维持，维持，4-6w减量停减量停药药。3）扩血管扩血

16、管：钙通道阻滞剂尼莫地平钙通道阻滞剂尼莫地平4）中医中药：）中医中药：复方丹参、杏丁、水蛭素、脉通复方丹参、杏丁、水蛭素、脉通等。等。 颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术颈动脉斑块剥离手术颈动脉斑块剥离手术手术治疗手术治疗血管内治疗血管内治疗DSAn左侧大脑中动脉狭窄（左侧大脑中动脉狭窄（90%，5mm）nTICI分级：3级；nLMA分型分型： LM1/AAII支架支架护理诊断护理诊断有受伤的危险有受伤的危险 与突与突发眩晕、平衡失调及一过发眩晕、平衡失调及一过性失明有关性失明有关潜在并发症潜在并发症：脑血栓形成脑血栓形成知识缺乏知识缺乏：缺乏本病的防缺乏本病的防治知识治知识护理措施护理措施1.

17、安全指导：安全指导：合理休息和运动，频繁发作的病人应避免重合理休息和运动，频繁发作的病人应避免重体力运动。发作时卧床休息，枕头不宜太高（体力运动。发作时卧床休息，枕头不宜太高（15-20度）；度）；仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔2.运动指导：运动指导：3.饮食指导：饮食指导：低盐、低脂、丰富蛋白质和维生素的饮食；低盐、低脂、丰富蛋白质和维生素的饮食；戒烟、限酒戒烟、限酒4. 用药护理：用药护理：正确服药，观察不良反应正确服药，观察不良反应5. 病情观察：病情观察：每次发作的持续时间、间隔时间、伴随症状等。每次发作的持续时间、间隔时间、伴随症状等。尤其对有失液者

18、（如腹泻、呕吐、大量出汗等），应及尤其对有失液者（如腹泻、呕吐、大量出汗等），应及时进行治疗并补充适量液体，以防低血压、血液浓缩而时进行治疗并补充适量液体，以防低血压、血液浓缩而易导致脑血栓的形成。易导致脑血栓的形成。 TIATIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素 近期频繁发作的近期频繁发作的TIATIA是脑梗死的特级警报是脑梗死的特级警报 TIATIA后后1 1月内完全性卒中的发生率为月内完全性卒中的发生率为4%4%8%8%预预 后后未经治疗未经治疗&治疗无效的病例治疗无效的病例约约1/3发展为脑梗死发展为脑梗死1/3继续发作继续发作1/3自行

19、缓解自行缓解 脑脑 梗梗 死死 cerebral infarction,CI 苗绍祥苗绍祥教学目标教学目标了解其病因病机、诊治要点了解其病因病机、诊治要点熟悉其概念、临床表现熟悉其概念、临床表现掌握其护理掌握其护理是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，又称缺血又称缺血性脑卒中性脑卒中。在脑血管疾病中最常见，占在脑血管疾病中最常见，占6090%。临床最常见的类型：临床最常见的类型： 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生

20、病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。与体征（如偏瘫、失语）。 病病 因因脑动脉粥样硬化， 高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓-栓塞其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等 发病机制发病机制血栓形成机制动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉内膜炎动脉内膜炎血管内皮损伤血管内皮损伤血小板黏附血小板黏附白色血栓白色血栓

21、TXA2、5-HT、 PAF 红色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止发病机制发病机制脑梗死形成机制 脑血流障碍 脑血流降至20ml/（100g脑组织*min）时， 脑细胞电活动停止。 脑血流降至10ml/（100g脑组织*min）时， 神经细胞膜功能完全衰竭 脑血流完全阻断5-10min， 神经细胞膜则发生不可逆损害。因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。 发病机制发病机制临床表现临床表现好发于中年以后，多见于5060岁以上的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病， 1-3天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等） 约

22、25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变 临床表现临床表现颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍失语、失认等临床表现临床表现椎-基底动脉系统 眩晕、呕吐、 共济失调 交叉性瘫痪等。 临床表现（分型）临床表现（分型）1、可逆性缺血性神经功能缺失（RIND） 时间超过24小时，但在1-3周内恢复，不留任何后遗症。2、完全型： 起病6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。3、进展型： 局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6小时至数日。4、缓慢进展型： 症状在2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。 特特别别提提示示实验

23、室和其他检查实验室和其他检查脑脊液CT和MRI 脑CT扫描： 在2448小时后可见低密度梗死灶； MRI： 可在数小时内检出脑梗死病灶。脑脑血血栓栓形形成成所所致致低低密密度度影影像像CT脑血管造影脑血管造影实验室和其他检查实验室和其他检查5、脑脊液、脑脊液非必检项目。非必检项目。外观正常或血性（出血性梗死）。外观正常或血性（出血性梗死）。压力正常或增高（大面积梗死）。压力正常或增高（大面积梗死）。诊断要点诊断要点50岁以上岁以上高血压、糖尿病、高血脂、高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史高血糖病史安静状态下发病安静状态下发病局灶定位症状而无全脑症局灶定位症状而无全脑症状状头颅头颅CT呈低密度影

24、像呈低密度影像治疗要点治疗要点急性期溶栓急性期溶栓时间：时间：发病后发病后6h以内以内。药物药物：尿激酶、链激酶、尿激酶、链激酶、rt-PA。 适应症：适应症：年龄年龄 75岁；无明显意识障碍；发病岁；无明显意识障碍；发病 6h；瘫；瘫痪肢体肌力痪肢体肌力220mmHg）：）：卡托普利维持血压于卡托普利维持血压于180100mmHg。低血压：低血压：等适当升血压。等适当升血压。 急性期控制脑水肿急性期控制脑水肿脑水肿高峰期为病后脑水肿高峰期为病后48h48h5d5d。20甘露醇、甘露醇、10复方甘油、速尿、白蛋白。复方甘油、速尿、白蛋白。重者予重者予20甘露醇甘露醇 地塞米松地塞米松10mg

25、静脉点滴。静脉点滴。急性期改善微循环急性期改善微循环低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐。急性期抗凝急性期抗凝 肝素、华法令。肝素、华法令。应严格掌握适应症，以防出血应严格掌握适应症，以防出血 急性期血管扩张剂急性期血管扩张剂应用时间：应用时间：发病以后发病以后24h内或内或2w以后。以后。常用药物：常用药物：尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。引起问题：引起问题：加重脑水肿；降低病变区血流量。加重脑水肿；降低病变区血流量。急性期高压氧急性期高压氧促进侧支循环形成；促进侧支循环形成；“反盗血反盗血”；增强脑组织有氧；增强脑组织有氧代谢。代谢。急性期抗血小板

26、聚集急性期抗血小板聚集 肠溶阿司匹林、双嘧达莫。肠溶阿司匹林、双嘧达莫。 急性期脑代谢活化剂和中药急性期脑代谢活化剂和中药胞二磷胆碱、胞二磷胆碱、脑活素、脑活素、心脑通、都可喜等。心脑通、都可喜等。丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。 急性期手术急性期手术 颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术 及开颅减压术等。及开颅减压术等。 （十一）恢复期（十一）恢复期促进康复：促进康复：按摩、被动运动、针灸、理疗、按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。功能训练。 预防性用药：预防性用药：肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。

27、 护理评估护理评估病史病史病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。身体评估身体评估生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、语生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、语言功能等。言功能等。辅助检查辅助检查血糖、血脂、血流变、头颅血糖、血脂、血流变、头颅CT等。等。常用护理诊断常用护理诊断躯体移动障碍躯体移动障碍与偏瘫或平衡能力降低与偏瘫或平衡能力降低有关。有关。吞咽障碍吞咽障碍与肢体瘫痪和意与肢体瘫痪和意识障碍有关。识障碍有关。语言沟通障碍语言沟通障碍与语言中枢与语言中枢功能受损有关。功能受损有关。其他护理诊断其他护理诊断焦虑焦虑与担心疾病预后等有关。与担

28、心疾病预后等有关。有废用综合征的危险有废用综合征的危险与肢体瘫痪致长期卧床有关。与肢体瘫痪致长期卧床有关。知识缺乏知识缺乏缺乏疾病的相关知识缺乏疾病的相关知识。护理目标护理目标病人躯体活动能力恢复到最佳状态病人躯体活动能力恢复到最佳状态病人吞咽功能逐渐恢复正常病人吞咽功能逐渐恢复正常病人语言表达能力逐渐恢复或达最病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态佳状态护理措施护理措施一般护理一般护理病情观察病情观察对症护理对症护理用药护理用药护理心理护理心理护理急性期病人卧床休息，取急性期病人卧床休息，取平卧位平卧位。遵医嘱给予氧。遵医嘱给予氧气吸入。气吸入。头部头部禁用冷敷禁用冷敷，以免脑血管收缩导致血流

29、缓慢，以免脑血管收缩导致血流缓慢，而使脑血流量减少。而使脑血流量减少。为病人提供为病人提供低盐、低糖、低脂、低胆固醇、低盐、低糖、低脂、低胆固醇、丰富丰富维生素及足量纤维素的无刺激性饮食，防止误吸维生素及足量纤维素的无刺激性饮食，防止误吸发生。保持大便通畅。发生。保持大便通畅。病情稳定后指导并协助病人用健肢穿脱衣服、洗病情稳定后指导并协助病人用健肢穿脱衣服、洗漱、进食及大小便等生活自理活动。漱、进食及大小便等生活自理活动。定时监测病人生命体征、意识状态及瞳孔定时监测病人生命体征、意识状态及瞳孔变化，注意是否出现血压过高或过低的情变化，注意是否出现血压过高或过低的情况。况。观察病人神经系统表现，

30、及时发现有观察病人神经系统表现，及时发现有无脑无脑缺血缺血加重征象及加重征象及颅内压增高颅内压增高的症状，发现的症状，发现异常及时报告医师并协助处理。异常及时报告医师并协助处理。 偏瘫、感觉障碍者，注意保持瘫痪肢体偏瘫、感觉障碍者，注意保持瘫痪肢体功能位，防止关节变形，及早开始肢体功能功能位，防止关节变形，及早开始肢体功能锻炼，避免损伤及给予其它相应护理。锻炼，避免损伤及给予其它相应护理。病人卧位病人卧位防止肩下垂、手下垂防止肩下垂、手下垂踝足矫形器踝足矫形器丁字鞋丁字鞋足下垂足下垂急性期后床上肢体被动运动急性期后床上肢体被动运动BobathBobath握手握手手指伸展与手部背屈运动手指伸展与

31、手部背屈运动桥式运动桥式运动( (选择性伸髋选择性伸髋) )正确的坐姿正确的坐姿床上坐姿椅上坐姿椅上坐姿轮椅坐姿轮椅坐姿床向轮椅转移训练床向轮椅转移训练上上下下梯梯级级训训练练垫上运动垫上运动步行训练用多面扶梯步行训练用多面扶梯站立训练站立训练手部运动训练手部运动训练磨砂板磨砂板手撑板手撑板木钉板木钉板物理治疗物理治疗磁疗磁疗慢性小脑电刺激慢性小脑电刺激吞咽障碍病人的护理：吞咽障碍病人的护理： 了解病人进食不同稠度食物的吞咽情况。了解病人进食不同稠度食物的吞咽情况。鼓励能自行进食病人选择流食、半流食或软食，避免刺激性鼓励能自行进食病人选择流食、半流食或软食，避免刺激性食物，食物，少量多餐少量多

32、餐。面肌麻痹者，应将食物送至面肌麻痹者，应将食物送至口腔健侧的舌根部口腔健侧的舌根部，避免使用吸避免使用吸水管水管，进食后应保持坐位，进食后应保持坐位303060min60min。床旁备齐吸引装置，一旦发生误吸应立即清除口鼻分泌物和床旁备齐吸引装置，一旦发生误吸应立即清除口鼻分泌物和呕吐物。呕吐物。不能进食的病人，遵医嘱应给予鼻饲，做好鼻饲的护理。不能进食的病人，遵医嘱应给予鼻饲，做好鼻饲的护理。（1 1）溶栓、抗凝药物：用药前后应监测出凝血时）溶栓、抗凝药物：用药前后应监测出凝血时间、凝血酶原时间；密切观察病人意识和血压变间、凝血酶原时间；密切观察病人意识和血压变化，观察有无出血征象，特别是

33、颅内出血倾向。化，观察有无出血征象，特别是颅内出血倾向。 （2 2）低分子右旋糖酐：用药前做皮试，阳性禁用；）低分子右旋糖酐：用药前做皮试，阳性禁用；部分病人用后可出现发热、皮疹甚至过敏性休克部分病人用后可出现发热、皮疹甚至过敏性休克等，应密切观察。等，应密切观察。（3 3）脱水剂：长期大量应用甘露醇，易出现肾）脱水剂：长期大量应用甘露醇，易出现肾损害及水电解质紊乱等，应监测尿常规和肾功损害及水电解质紊乱等，应监测尿常规和肾功能。能。 （4 4）钙通道阻滞剂：可出现头部胀痛、颜面部）钙通道阻滞剂：可出现头部胀痛、颜面部发红、血压下降等，应监测血压变化，调整输发红、血压下降等，应监测血压变化，调

34、整输液速度，一般为液速度，一般为20203030滴滴/ /分。分。向病人解释病情，帮助病人正视现实，说明积向病人解释病情，帮助病人正视现实，说明积极配合治疗和护理有助于病情恢复和改善预后。极配合治疗和护理有助于病情恢复和改善预后。鼓励病人主动获取维持健康的知识，积极参与鼓励病人主动获取维持健康的知识，积极参与生活自理。生活自理。充分利用家庭和社会的力量关心病人，消除病充分利用家庭和社会的力量关心病人，消除病人思想顾虑，增强战胜疾病的信心。人思想顾虑，增强战胜疾病的信心。护理评价护理评价病人肢体肌力逐渐恢复且生活自理能力增强病人肢体肌力逐渐恢复且生活自理能力增强病人吞咽功能逐渐恢复且未出现营养失

35、调病人吞咽功能逐渐恢复且未出现营养失调病人能与他人进行有效沟通病人能与他人进行有效沟通保健指导保健指导积极治疗原发病积极治疗原发病控制高危因素控制高危因素调节饮食调节饮食缓慢缓慢变换体位变换体位适度体育活动适度体育活动康复治疗知识和自我护康复治疗知识和自我护理的方法理的方法 脑脑 栓栓 塞塞cerebral embolism 一、概一、概 念念脑栓塞（脑栓塞（crerbral embolism）各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。脑组织缺血坏死及脑功能

36、障碍。又称又称栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死（enbolis infarction），占），占脑梗死的脑梗死的15。 概概 念念起病急，在活动中起病局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种 栓子来源：心源性、非心源性、来源不明二、临床表现二、临床表现见于各年龄组见于各年龄组多于活动中发病且常无前驱症状多于活动中发病且常无前驱症状起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍多有原发病的表现多有原发病的表现起病最快起病最快三、辅助检查三、辅助检查头颅头颅CT栓塞后栓塞后2448

37、h出现低密度影像。出现低密度影像。脑脊液脑脊液压力正常或增高（大面积）；外观正常或血压力正常或增高（大面积）；外观正常或血性（出血性）。性（出血性）。心电图心电图原发病的相关表现。原发病的相关表现。四、诊断要点四、诊断要点突发偏瘫突发偏瘫一过性意识障碍一过性意识障碍其他部位栓塞史其他部位栓塞史心脏病史心脏病史五、治疗要点五、治疗要点与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点 及早溶栓并严格掌握适应症；及早溶栓并严格掌握适应症；感染性栓塞感染性栓塞禁禁行溶栓或抗凝；行溶栓或抗凝；长期抗凝或抗血小板聚集治长期抗凝或抗血小板聚集治疗疗 ；5NaHCO3或或10酒精静滴溶

38、解脂肪；酒精静滴溶解脂肪；补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。 六、护理诊断六、护理诊断常用护理诊断常用护理诊断躯体移动障碍躯体移动障碍语言功能障碍语言功能障碍生活自理缺陷生活自理缺陷其他护理诊断其他护理诊断有废用综合征的危险有废用综合征的危险焦虑焦虑知识缺乏知识缺乏七、保健指导七、保健指导各种原发疾病与脑栓塞的关系各种原发疾病与脑栓塞的关系控制和治疗原发疾病的重要性控制和治疗原发疾病的重要性日常情绪、生活行为与疾病的关系日常情绪、生活行为与疾病的关系相关预防措施相关预防措施 脑脑 出出 血血intracerebral hemorrhage，ICH 概概 述

39、述是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于5070岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高 脑疝形成 病病 因因高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、 血液病等 高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈大脑中动脉分支呈直角直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤发病机制发病机制MCA皮皮层层支支和和深深穿穿支支分分布布临床表现临床表现高血压

40、病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征临床表现临床表现壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见v头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧v三偏：v出血灶对侧偏瘫、 v偏身感觉障碍v对侧同向偏盲 v出血灶在优势半球，可伴有失语临床表现临床表现丘脑出血（内囊内侧型出血）v占脑出血15-24%v向外压迫内囊-三偏症状v向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变v向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。临床表现临床表现脑桥出血小量出血：交叉性瘫痪 、 凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室 昏迷

41、死亡 临床表现临床表现小脑出血 枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。临床表现临床表现 脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm内出血破入脑室者。 原发性脑室出血：占脑出血的35。 轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（）， 酷似蛛网膜下腔出血； 重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。辅助检查辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部 CT ：发病后立即出现高密度影, 并可显示血肿的部位、大 小、 临近水肿带、有否移

42、位及是否破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因诊断要点诊断要点病史+急性起病+症状+脑CT治疗治疗急性期治疗原则急性期治疗原则: : 防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复 治疗治疗手术适应症：手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过小脑出血血肿超过10ml10ml；壳核出血血肿超过壳核出血血肿超过50ml50ml，或有脑疝迹象的；，或有脑疝迹象的；脑叶出血超过脑叶出血超过40ml40ml；阻塞性脑积水阻塞性脑积水手术进行时手术进行

43、时（人民医院脑外科）（人民医院脑外科）手术进行中手术进行中主要护理诊断主要护理诊断疼痛：头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关 急性意识障碍 与脑出血有关 躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关 潜在并发症： 脑疝、上消化道出血 护理措施护理措施避免颅内压升高 1绝对卧床休息46周,避免搬动,保持环境安静2避免各种刺激，并限制亲友探视 3患者取侧卧位、颈部抬高1530，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔6避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便 护理措施护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化 T 发病后迅速出现高热-体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热-感染 体温下降或不升-病情危重 R：早期呼吸深而慢 如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严重受损 呼吸停止先检查是否痰液阻塞，并迅速排除 护理措施护理措施 P和BP： 早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实 如血压、脉搏大幅度变化， 或血压急剧下降延髓血管中枢受损，病情危重。 观察病情观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变生命体征、意识和瞳孔的变