循环系统疾病高血压

1、循环系统疾病高血压2021/3/102血压的定义及形成因素血压的定义及形成因素n定义定义n血液在血管中流动对血管壁的压血液在血管中流动对血管壁的压力力n习惯用毫米汞柱习惯用毫米汞柱(mmHg)(mmHg)为单位为单位2021/3/103 血压产生的机制血压产生的机制 平均动脉血压平均动脉血压 心排血量心排血量 X X 外周阻力外周阻力心排血量心排血量体液容量体液容量心率心率心肌收缩力心肌收缩力外周阻力外周阻力血管壁顺应性血管壁顺应性血管的舒、缩状态血管的舒、缩状态2021/3/104血压监测血压监测 诊室血压诊室血压 动态血压动态血压 家测血压家测血压 2021/3/1052021/3/106

2、动态血压监测动态血压监测(ABPM)(ABPM)n正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷n夜间最低夜间最低n6 610am10am及及4 48pm8pm各有一峰各有一峰n6AM6AM10PM10PM；每；每151520min20min一次一次(135/85mmHg)(135/85mmHg)n10PM10PM6AM6AM；每；每30min30min一次一次（125/75mmHg)125/75mmHg)2021/3/107平均血压变化平均血压变化 -20-15-10-50时间时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物药物 A药物药物

3、 B诊室血压诊室血压常规测量时间常规测量时间动态血压动态血压 给给药药血压的血压的“点点”与与“全景全景”：诊室血：诊室血压与动态血压压与动态血压Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.2021/3/108原发性高血压定义原发性高血压定义n以血压升高（收缩压以血压升高（收缩压 140mmHg 140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。n脑血管疾病的重要病因和危险因素。脑血管疾病的重要病因和危险因素。n影响重要脏器，如心、

4、脑、肾的结构和功能，最终导致这影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。些器官的功能衰竭。n心血管疾病死亡的主要病因之一。心血管疾病死亡的主要病因之一。2021/3/109 高血压的诊治现状2021/3/10102021/3/10112021/3/1012发病机制发病机制n交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。n肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织

5、过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。注，全身阻力小动脉收缩。n肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)激活：血管紧张素激活：血管紧张素IIII为主要效应物质，作用于为主要效应物质，作用于AT1AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。固酮和去甲肾上腺素分泌。n细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常2021/3/10132021/3/1014病病 理理n心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。n脑：脑： 脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑血管缺血和

6、变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。引起腔隙性脑梗塞。n肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。n视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。2021/3/1015病病 因因2021/3/1016临床表现临床表现症状症状: :大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；床表现；常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关；不一定与

7、血压水平有关；也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；约约1/51/5患者在测量血压和发生并发症时才发患者在测量血压和发生并发症时才发现。现。2021/3/1017体 征血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动；听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。2021/3/1018病情进展迅速，如不及时病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭脑卒中或心力衰竭2021/3/1019并发症并发症 高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细高血压危象：因紧张、疲劳

8、、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。影响重要脏器血流供应而产生危急症状。 高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流关注过多引起脑水肿。组织血流关注过多引起脑水肿。2021/3/1020 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作脑梗塞、短暂性脑缺血发作 心

9、力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。因之一。2021/3/1021并存的临床情况并存的临床情况n脑血管病脑血管病n缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIATIA）n心脏疾病心脏疾病n心急梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心心急梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭力衰竭n肾脏疾病肾脏疾病n肾功能受损、蛋白尿、肾

10、功能衰竭肾功能受损、蛋白尿、肾功能衰竭n糖尿病糖尿病n外周血管疾病外周血管疾病n视网膜病变视网膜病变2021/3/1022血压与心脑血管疾病的关系血压与心脑血管疾病的关系2021/3/1023实验室检查实验室检查n常规检查常规检查n 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。密度脂蛋白和高密度脂蛋白。n特殊检查特殊检查n 2424小时动态血压检测、踝小时动态血压检测、踝/ /臂血压比臂血压比值、心率变异、颈动

11、脉内膜中层厚度、动值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。2021/3/1024诊断标准诊断标准n高血压的诊断必须以未服用降压药物情高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下况下2 2次或次或2 2次以上非同日多次血压测定次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。所得的平均值为依据。n鉴别原发性还是继发性鉴别原发性还是继发性n高血压分级高血压分级n高血压危险分层高血压危险分层2021/3/1025类别类别JNC 7（美国）（美国） 欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85

12、120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160 160或或100100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180 180或或110110 180 180或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140和和9090 140 140和和9055岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发；糖尿

13、病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性 265umol/L时慎用2021/3/1039ARB 起效缓慢，但持久平稳，6-8周时达最大作用，持续时间24小时以上 治疗对象和临床应用与ACEI相同 特点：直接与药物有关的不良反应很少2021/3/1040 受体阻滞剂 不主张单独应用不主张单独应用 用于轻中度高血压用于轻中度高血压 高脂血症和糖耐量异常者可能有利，改高脂血症和糖耐量异常者可能有利，改善前列腺肥大症患者的排尿困难善前列腺肥大症患者的排尿困难 适用于并前列腺肥大和高脂血症患者适用于并前列腺肥大和高脂血症患者2021/3/1041降压药物治

14、疗方案与联合应用降压药物治疗方案与联合应用 从小剂量开始，逐渐加量；长期治疗，从小剂量开始，逐渐加量；长期治疗，不要随意停止治疗或频繁改变方案，强不要随意停止治疗或频繁改变方案，强调依从性；血压平稳调依从性；血压平稳1-21-2年后可根据需年后可根据需要逐渐减少药物种类和剂量要逐渐减少药物种类和剂量 2 2级以上高血压应采用两种药物联合应级以上高血压应采用两种药物联合应用；用；AB/CDAB/CD联合原则；联合原则；3 3种药物联合应用种药物联合应用除有禁忌症外必须有利尿剂除有禁忌症外必须有利尿剂Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.2007ESC/ESH2007ESC/ESH高血压指南高血压指南2021/3/1043并发症和合并症的降压治疗脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。冠心病：宜选用受体阻滞剂和ACEI，尽可能选用长效制剂。心力衰