重症胰腺炎ct影像学诊断急症教学提纲

1、重症胰腺炎CT影像学诊断急症1. 正常胰腺影像表现正常胰腺影像表现正常胰腺影像表现正常胰腺影像表现 CT扫描的不同期相扫描的不同期相1.平扫扫2.A 期A 期3.V期V期2. 急性胰腺炎概述急性胰腺炎概述p 定义定义：急性胰腺炎的诊断标准为存在明确的临急性胰腺炎的诊断标准为存在明确的临床症状、体征及影像学表现，强调床症状、体征及影像学表现，强调48小时内作小时内作出诊断出诊断具有下列具有下列3点中的点中的2点：点：p 急性发作的腹痛症状急性发作的腹痛症状p 血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限3倍倍p 必须行必须行CT检查确诊急性胰腺炎检查确诊急性胰腺炎A图

2、图 CTSI=3(胰胰腺周围积围积液评评分3分，胰胰腺坏死评为评为0分)B图图 CTSI=5(胰胰腺周围积围积液评评分3分，胰胰腺坏死评为评为2分)ABABA图图 CTSI=4(胰胰腺周围围、网网膜囊及脾周积积液评评分4分， 胰胰腺坏死评为评为0分)B图图 CTSI=4(胰胰腺周围围及左侧积侧积液评评分4分，胰胰腺坏死评为评为0分)p 胰周，肝内侧缘等见大片飘絮胰周，肝内侧缘等见大片飘絮样低密度影，波及双肾周脂肪样低密度影，波及双肾周脂肪间隙间隙p 双侧肾周筋膜增厚，结合临床双侧肾周筋膜增厚，结合临床、血、尿淀粉酶升高，急性胰、血、尿淀粉酶升高，急性胰腺炎首先考腺炎首先考3. 急性胰腺炎（急性

3、胰腺炎（AP）诊断命名）诊断命名u 轻型轻型AP（(mild acute pancreatitis, MAP）u 重症重症AP（ severe acute pancreatitis, SAP ）u 暴发性胰腺炎暴发性胰腺炎（fulminate pancreatits, FP）p 标准临床诊断包括标准临床诊断包括病因诊断、分级诊断、并发病因诊断、分级诊断、并发症诊断症诊断，如急性胰腺炎（胆源性、重症、，如急性胰腺炎（胆源性、重症、ARDS）,急性胰腺炎（胆源性、轻型急性胰腺炎（胆源性、轻型）A图图 CTSI=1(胰胰腺周围轻围轻度炎症评评分1分，无胰胰腺坏死评为评为0分)B图图 CTSI=2(胰

4、胰腺尾部积积液评评分2分，无胰胰腺坏死评为评为0分)ABp暴发性胰腺炎暴发性胰腺炎：SAP发病后发病后72小时内出现下列之小时内出现下列之一者：一者：p肾功能衰竭肾功能衰竭p呼吸衰竭呼吸衰竭p休克休克p凝血功能障碍凝血功能障碍p败血症败血症p全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征4 . SAP胰腺定义胰腺定义u 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP)：指急性胰腺炎伴有器官衰：指急性胰腺炎伴有器官衰竭和竭和( 或或) 局部并发症局部并发症: 坏死：坏死：增强增强CT发现失活的胰腺组织发现失活的胰腺组织脓肿：脓肿：胰腺及胰周的脓液聚积胰腺及胰周的脓液聚积假性囊肿假性囊肿 ：有完整包膜的液体积聚，包含

5、有胰腺有完整包膜的液体积聚，包含有胰腺分泌物分泌物 ） Ranson 评分评分3 APACH E II 8分分 CT 严重指数（严重指数（CT severity index， CTSI）4 分分122462ABCA图图 胰胰腺坏死评为评为2分B图图 胰胰腺坏死评为评为4分C图图 胰胰腺坏死评为评为6分ABA图图 胰胰腺头头部假性囊肿肿，右侧肾侧肾周积积液B图图 胰胰腺头头部假性囊肿肿A图图 胰胰腺头头部假性囊肿肿，右侧肾侧肾周积积液B图图 胰胰腺头头部假性囊肿肿5. SAP病程分期病程分期u急性反应期急性反应期：自发病至自发病至2周，周，可有休克、呼吸功可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病

6、等并发症能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症u全身感染期全身感染期：发病发病2周周-2个月个月，以全身细菌感染、，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其临床表现深部真菌感染或双重感染为其临床表现u残余感染期残余感染期：发病发病2-3个月以后个月以后，表现为全身营养，表现为全身营养不良、存在后腹膜或腹腔内残腔、引流不畅、窦不良、存在后腹膜或腹腔内残腔、引流不畅、窦道经久不愈，伴有消化道瘘道经久不愈，伴有消化道瘘6. SAP影像检查技术影像检查技术u 超声：简单，费用低，可重复检查，较好反应超声：简单，费用低，可重复检查，较好反应 SAP的形态和质地改变，对弥散肿大和持续存在的形态和质地改变，对弥

7、散肿大和持续存在的低回声，伴有胰腺实质内的低回声，伴有胰腺实质内水肿及胰腺外积液水肿及胰腺外积液诊断诊断有帮助，但有帮助，但SAP常伴有局限性肠麻痹和肠道积气常伴有局限性肠麻痹和肠道积气，对超声干扰大，对超声干扰大u MRI：SAP 病情重，常配有病情重，常配有多种多种MR禁忌的引流管禁忌的引流管，费用高，而不作常用。主要用于对比剂过敏和肾，费用高，而不作常用。主要用于对比剂过敏和肾功能不全的患者功能不全的患者CT 技术评价技术评价p CT：扫描速度快，多平面重组、分级能力强，避：扫描速度快，多平面重组、分级能力强，避免了呼吸运动伪影和胃肠道气体影响，敏感性和特免了呼吸运动伪影和胃肠道气体影响

8、，敏感性和特异性均高，异性均高，视为金标准视为金标准p 增强检查是检查胰腺有无坏死的金标准，增强检查增强检查是检查胰腺有无坏死的金标准，增强检查的最佳的最佳 时间是发病后时间是发病后48-72小时小时p 分为三期：平扫、动脉期、静脉期分为三期：平扫、动脉期、静脉期4123重症胰腺炎的重症胰腺炎的CT分级评价分级评价重症胰腺炎概及的影像检查技术评价重症胰腺炎概及的影像检查技术评价主要内容主要内容小结小结67重症胰腺炎并发症影像特征重症胰腺炎并发症影像特征1. 胰腺炎胰腺炎Balthazar分级（分级（A-E级）级） A级：正常胰腺级：正常胰腺 （0分）分） B级：胰腺实质改变（局部或弥漫的腺体增

9、大）级：胰腺实质改变（局部或弥漫的腺体增大）（1分）分） C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 （2分）分） A级级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；级：临床上为轻型急性胰腺炎； 19 D级：胰周渗出显著，级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚胰腺实质内或胰周单个液体积聚-主要在左肾旁间隙，小网膜囊，合并腹水，主要在左肾旁间隙，小网膜囊，合并腹水，胰腺片状胰腺片状坏死，坏死，胰管和胆总管扩张）胰管和胆总管扩张）（3分）分） E级：级： 2处或处或2处以上区域胰周积液处以上区域胰周积液-广泛的胰腺内广泛的胰腺内、外积液，包括、外积液，包括胰腺和

10、脂肪坏死，胰腺脓肿胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿（4分）分） D级级-E级：临床上为重症急性胰腺炎级：临床上为重症急性胰腺炎 2. SAP坏死的程度判断坏死的程度判断p CT对胰腺坏死的判断有滞后性，只对胰腺坏死的判断有滞后性，只有起病有起病72小时后进行增强小时后进行增强CT才能才能准确判断准确判断胰腺坏死胰腺坏死评分评分 坏死面积坏死面积 0 无坏死无坏死 2 1/3 4 1/2 6 1/2 246p 增强前后增强前后CT值差小于值差小于30HU 视为有坏死视为有坏死p 坏死的原因是因为胰腺坏死的原因是因为胰腺微循环血栓形成微循环血栓形成p 初始为胰腺初始为胰腺实质坏死实质坏死，继而发生，继而发

11、生液化液化3. CT诊断胰腺坏死的定义诊断胰腺坏死的定义PV 血栓4. SAP坏死的分类坏死的分类 （1）胰腺组织的坏死（）胰腺组织的坏死（Organised pancreatic necrosis ，OPN) （2）胰腺中央性坏死或胰腺导管切断综合征胰腺中央性坏死或胰腺导管切断综合征（ Central gland necrosis/disconnected duct syndrome） （3）胰腺无坏死，只是胰腺周围组织的坏死，（）胰腺无坏死，只是胰腺周围组织的坏死，（Extra-pancreatic necrosis ，EXPN)）（1）胰腺内组织坏死（）胰腺内组织坏死（Organised

12、 pancreatic necrosis ，OPN）平扫扫增强p 胰胰腺体部和尾部坏死， 增强后无强化，伴有脾周的积积液p胰胰腺体部和尾部增强强化 正常（2）胰腺坏死的特殊类型）胰腺坏死的特殊类型-中央性坏死中央性坏死p 胰腺中心或中央性坏死胰腺中心或中央性坏死：指：指整个胰腺颈部整个胰腺颈部坏死伴有或伴坏死伴有或伴有胰腺体部的坏死，有胰腺体部的坏死，而胰腺尾部和头部无坏死而胰腺尾部和头部无坏死。由于胰尾。由于胰尾部胰液的分泌，部胰液的分泌，胰颈部坏死区难以缓解，需要手术切除胰胰颈部坏死区难以缓解，需要手术切除胰腺尾部腺尾部（3）胰腺周围组织坏死）胰腺周围组织坏死肠系膜脂肪坏死肠系膜脂肪坏死T

13、1WI压压脂呈高信号号影 Balthazar和和Ranson等将等将胰腺外侵犯胰腺外侵犯与与增强后未强化的胰腺增强后未强化的胰腺坏死区坏死区结合起来评分，称为结合起来评分，称为CT严重指数（严重指数（CT severity index, CTSI）=CT分级评分分级评分+坏死评分坏死评分5. 重症胰胰腺炎的CT分级标级标准p I级级0-3分p 级级4-6分（4分为为重症）p 级级7-10分，死亡率 17%，并发并发症92%胰腺的p 胰腺体胰腺体尾中央坏死（大于尾中央坏死（大于50%，6分）分），累及胰腺主胰管，累及胰腺主胰管，导致胰液持续外溢，导致胰液持续外溢，胰腺周围胰腺周围积液评分积液评分

14、4分，分，CTSI ：10分分p 2周后，小网膜囊、胰周积液周后，小网膜囊、胰周积液明显增多明显增多p 此类患者常需要手术切除远端此类患者常需要手术切除远端胰腺胰腺2周后p Balthazar grade E 4分分无胰腺坏死无胰腺坏死=0分分, CTSI: 4)AVp 胰腺胰腺体部和尾部坏死体部和尾部坏死，增强后无强化，增强后无强化p 胰腺头部强化正常，胰腺头部强化正常，无坏死无坏死p 50% 的胰腺坏死的胰腺坏死=6分，大于两个间隙分，大于两个间隙积液积液E级级=4分分 (CTSI : 10)2周后2day6mp AP后后2d， 30%-50% 的胰腺坏死的胰腺坏死=4分，大于两个分，大于

15、两个间隙积液间隙积液E级级=4分分 (CTSI : 8)p 胰周液体积聚伴有胰周液体积聚伴有气泡，提示感染气泡，提示感染p 感染一般发生在感染一般发生在3周内周内p 手术切除了胰腺周手术切除了胰腺周围的坏死组织围的坏死组织p 6月后，胰腺形态月后，胰腺形态基本正常基本正常p 该患者第三天时胰腺无明显强该患者第三天时胰腺无明显强化，提示有坏死化，提示有坏死，逐渐加重，逐渐加重p 50% 的胰腺坏死的胰腺坏死=6分，大分，大于两个间隙积液于两个间隙积液E级级=4分分 (CTSI : 10)p 气泡，高度怀疑感染气泡，高度怀疑感染4123重症胰腺炎的重症胰腺炎的CT分级评价分级评价重症胰腺炎的影像检

16、查技术评价重症胰腺炎的影像检查技术评价主要内容主要内容小结小结67重症胰腺炎并发症影像特征重症胰腺炎并发症影像特征1. SAP对胰腺外间隙和脏器的侵犯对胰腺外间隙和脏器的侵犯u胰腺为腹膜后脏器，胰腺炎常累及腹膜后腔隙胰腺为腹膜后脏器，胰腺炎常累及腹膜后腔隙u胰腺炎症的液体常胰腺炎症的液体常首先首先在在左前肾旁间隙积液左前肾旁间隙积液u胰头部炎症胰头部炎症可侵犯可侵犯右肾前旁间隙以及肾周间隙右肾前旁间隙以及肾周间隙u胰腺炎还可经胰腺炎还可经后肾旁间隙后肾旁间隙扩展到扩展到椎旁、盆腔和大腿上部椎旁、盆腔和大腿上部u经经小网膜囊和静脉韧带裂隙小网膜囊和静脉韧带裂隙进入进入肝实质内肝实质内u经脾门侵入

17、经脾门侵入脾脾u膈脚之间和裂孔进入膈脚之间和裂孔进入纵隔和胸腔纵隔和胸腔u经横结肠系膜到达经横结肠系膜到达横结肠横结肠 2. SAP后期并发症后期并发症 检查技术检查技术p增强增强CT评价评价SAP并发症最准确并发症最准确pCT、MRI、US、血管造影、消化道钡餐造影、血管造影、消化道钡餐造影、ERCP等影像学检查可发现以上并发症等影像学检查可发现以上并发症pUS则是则是随访急性液体积聚或假性囊肿随访急性液体积聚或假性囊肿的最常用方法的最常用方法p造影剂有禁忌，增强造影剂有禁忌，增强MRI可替代增强可替代增强CTSAP在肾周间隙和结肠旁沟的积液在肾周间隙和结肠旁沟的积液重症胰腺炎伴阴囊肿胀重症

18、胰腺炎伴阴囊肿胀第一次仅见胰头仅见胰头周围围少许许炎症，胰胰腺炎C级级8天后复查复查，胰胰腺周围围、脾周以及左侧侧肾脏肾脏。左侧结肠侧结肠旁沟积沟积液，并并且积积液沿着左侧侧腹股沟进沟进入阴阴囊，阴阴囊伴有颜颜色改变变。胰胰腺炎分级为级为E级级，p 胰周液体积聚坏死后伴有感染胰周液体积聚坏死后伴有感染40胰胰腺周围围及腹膜后的液体积积聚，没没有包膜3. SAP后期主要并发症后期主要并发症 u 1. 胰瘘、胃肠瘘胰瘘、胃肠瘘u 2. 假性囊肿假性囊肿: 一般一般4周后形成，周后形成， 40AP急性液体急性液体积聚，其中积聚，其中50自行吸收消失，另自行吸收消失，另50发展为假发展为假性囊肿。性囊

19、肿。u 增强增强CT最有价值，能准确反映假性囊肿与周围脏最有价值，能准确反映假性囊肿与周围脏器组织的关系、继发并发症、侵犯胃肠道情况、器组织的关系、继发并发症、侵犯胃肠道情况、 假性囊肿假性囊肿：CTCT表现为大小不一的圆形或卵圆形囊表现为大小不一的圆形或卵圆形囊性肿块，囊内为液体密度，性肿块，囊内为液体密度，壁规则，壁规则，CT值值 15HU42p 假性囊肿囊壁为假性囊肿囊壁为纤维组织或肉芽组织，纤维组织或肉芽组织，单房或多房，囊单房或多房，囊壁均匀、可厚可薄，大多是无菌性的，可以自愈，无症壁均匀、可厚可薄，大多是无菌性的，可以自愈，无症状性囊肿无须处理。状性囊肿无须处理。p 伴发感染时可能

20、发展为脓肿。伴发感染时可能发展为脓肿。43SAP并发并发症-脾周积积液，脾内内假性囊肿肿，脾包膜下血肿肿，脾内内出血，脾梗死，脾破裂(rupture)HR脾包膜下血肿脾包膜下血肿p 脾包膜下血肿，相对罕见，胰腺尾部假性囊肿压迫胃底脾包膜下血肿，相对罕见，胰腺尾部假性囊肿压迫胃底静脉、脾静脉和脾脏，静脉、脾静脉和脾脏，3周后出现腹痛周后出现腹痛引流后血肿肿明显显好转转 脾内假性囊肿（脾内假性囊肿（intrasplenic pseudocysts）pSAP后后2月出现月出现腹痛腹痛u3. 胰腺内及周围脓肿胰腺内及周围脓肿：定义为腹腔内包裹性的化脓性病灶：定义为腹腔内包裹性的化脓性病灶，其位置应紧靠

21、胰腺，其位置应紧靠胰腺，脓腔内不含或含极少的坏死胰腺组脓腔内不含或含极少的坏死胰腺组织，有时脓腔内有积气；织，有时脓腔内有积气；u各种影像学方法均能发现脓肿，但以各种影像学方法均能发现脓肿，但以CT检查结果最准确检查结果最准确，可以明确解剖定位，与周围结构的关系。有无气泡提示，可以明确解剖定位，与周围结构的关系。有无气泡提示有感染，但是有气体不一定是感染，可能是假性囊肿与胃有感染，但是有气体不一定是感染，可能是假性囊肿与胃肠道穿孔。肠道穿孔。p 4. 血管并发症：血管并发症：急性胰腺炎可引起肠系膜静脉急性胰腺炎可引起肠系膜静脉(脾静脉或脾静脉或肠系膜上静脉肠系膜上静脉)的压迫或阻塞并进一步引发

22、门静脉高压的压迫或阻塞并进一步引发门静脉高压p 也可直接侵蚀胰腺或胰周的动静脉引起也可直接侵蚀胰腺或胰周的动静脉引起出血或形成假性动出血或形成假性动脉瘤脉瘤p 增强增强CT或或MRI对探测血管并发症最有价值对探测血管并发症最有价值25%(PV 血栓最血栓最常见常见10-40%胰腺内及周围脓肿胰腺内及周围脓肿p 气泡征，只显示气泡征，只显示20%p CT值密度较高值密度较高p 有气泡有气泡-但不是但不是脓肿，因为与胃脓肿，因为与胃形成交通形成交通无气泡的脓肿无气泡的脓肿p 患者患者AP炎炎25天后天后，胰腺小网膜囊的，胰腺小网膜囊的位置有一边界清楚位置有一边界清楚的积液，增强后壁的积液，增强后壁

23、有强化有强化p 虽然无气泡，患者虽然无气泡，患者有发烧，提示为脓有发烧，提示为脓肿而非假性囊肿肿而非假性囊肿p 手术发现很多坏死手术发现很多坏死碎屑碎屑液体聚集区坏死碎屑的影像学检查液体聚集区坏死碎屑的影像学检查p 对显示液体积聚和有无对显示液体积聚和有无坏死碎屑，坏死碎屑，MRI比比CT好好p CT二者为低密度二者为低密度p 上图：上图：T2WI为高信号为高信号 提提示为积液示为积液p 下图：下图：T2WI为低信号提为低信号提示为较实性的坏死碎屑示为较实性的坏死碎屑，不要作引流，否则升，不要作引流，否则升高感染的机会高感染的机会51脾静脉狭窄和栓塞脾静脉狭窄和栓塞：急性胰腺炎，：急性胰腺炎，

24、CTCT显示脾静脉床为积液浸显示脾静脉床为积液浸润，脾静脉明显变细狭窄且末端栓塞（图润，脾静脉明显变细狭窄且末端栓塞（图1 1） ，图，图 2 2示肠系示肠系膜上静脉的属支结肠静脉扩张增粗膜上静脉的属支结肠静脉扩张增粗图1图 2门静脉血栓后门静脉血栓后胃底静脉曲张胃底静脉曲张脾脾A瘤瘤,DSA证实证实p 男性，男性，39岁，岁，SAP，CTSI 8分；分；PV受累（充盈缺损）伴胃受累（充盈缺损）伴胃底静脉、胃网膜静脉、空场静底静脉、胃网膜静脉、空场静脉曲张脉曲张重症胰腺炎伴有胃肠道穿孔重症胰腺炎伴有胃肠道穿孔酒精性胰胰腺炎26天酒精性胰胰腺炎7天瘘瘘管造影右前斜位见见十二指肠肠和脓肿显脓肿显影

25、，提示十二指肠肠穿孔SAP并发症并发症-肠瘘肠瘘p 男性，男性，39岁，岁，SAP并发胰周脓并发胰周脓肿穿破十二指肠肿穿破十二指肠和降结肠和降结肠3M3. 重症胰腺炎少见并发症重症胰腺炎少见并发症p 急性胰腺炎并发韦尼克脑病急性胰腺炎并发韦尼克脑病(Wernicke encephalopathy， WE)：病人长：病人长 期禁食，或者呕吐，特别是术后，可能忽期禁食，或者呕吐，特别是术后，可能忽略了略了VitB 的补充而产的补充而产 生了韦尼克脑病的临床症状生了韦尼克脑病的临床症状p 发生的机制不清楚，可能是血浆中的胰酶改变了血脑屏障发生的机制不清楚，可能是血浆中的胰酶改变了血脑屏障进入中枢产生

26、了脱髓鞘改变，或认为是脂肪坏死后产生脂进入中枢产生了脱髓鞘改变，或认为是脂肪坏死后产生脂肪栓塞肪栓塞p 胰性脑病胰性脑病(Pancreatic Encepha1opathy，PE)：常常发生：常常发生在重症胰腺炎的早起阶段（在重症胰腺炎的早起阶段（2周内）周内）SAP合并合并Wernicke脑病脑病p 急性胰腺炎至出现急性胰腺炎至出现WE发病时间为发病时间为2160 d， 平均平均38 d，发生在重症胰腺炎的晚期，与胰性脑病一样很难诊断，发生在重症胰腺炎的晚期，与胰性脑病一样很难诊断p MRI: 双侧半卵圆中双侧半卵圆中 心、侧脑室周围少许脱髓鞘改变；心、侧脑室周围少许脱髓鞘改变；第三脑室、中

27、脑区第三脑室、中脑区T2W信信 号异常增高号异常增高，提示脑干脑炎或，提示脑干脑炎或脑室管膜炎；无明显异常脑室管膜炎；无明显异常p 三大特征：三大特征：眼运动异常眼运动异常：以外直肌受累：以外直肌受累 多见，可有水平或垂直震颤多见，可有水平或垂直震颤，水平凝视轻，水平凝视轻 瘫，直至完全眼瘫（损害导水管周围灰质瘫，直至完全眼瘫（损害导水管周围灰质和桥脑被盖，眼球震颤可能是前庭核附近、桥和桥脑被盖，眼球震颤可能是前庭核附近、桥 脑、延髓脑、延髓）u 躯干性共济失调躯干性共济失调： 表现为步态、姿态和下肢强直性震颤表现为步态、姿态和下肢强直性震颤（损害了小脑蚓部）。（损害了小脑蚓部）。 意识改变意识改变；注意力不集中、思维减慢、；注意力不集中、思维减慢、 记忆力下降，可记忆力下降，可发展为嗜睡、昏迷（发展为嗜睡、昏迷（下丘脑和丘脑损害下丘脑和丘脑损害）。）。昏迷也是早期昏迷也是早期判断判断WE的一个重要特的一个重要特 征，有时它可以是唯一表现征，有时它可以是唯一表现u 血中丙酮酸浓度增高血中丙酮酸浓度增高 是诊断是诊断Wernicke脑病的重要依据，脑病的重要依据，但临床上检验受到限但临床上检验受到限 制。制。p 患者，男，患者，男，52岁，岁，2011、03因重症急性胰腺炎因重症急性胰腺炎入院治疗，好转后出院。入院治疗，好转后出院。p 2011、06、20入院后