慢性肾脏病诊治进展及诊治策略

1、Chronic Kidney Disease CKD)nCKDnCKDnCKDnCKD慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)CKD)定义定义n 肾损害肾损害3 3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴伴/ /不伴不伴GFRGFR降低，表现为下列之一：降低，表现为下列之一：-病理异常病理异常-肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常常n GFR60 mL/min/1.73m23GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害个月，有或无肾损害0501001502002501990年2000年2010年万人全球

2、透析患者增长迅速全球透析患者增长迅速 ( (每年每年3 3月第月第2 2个周四个周四) ) 大陆大陆( (部分地区部分地区) )CKD的发病率的发病率10% CKD患者患者50%没及时诊治，约没及时诊治，约80%死亡死亡 ESRD替代替代治疗治疗( (透析透析) )费用费用10万元万元/年年 京、沪两地每年新接受透析患者京、沪两地每年新接受透析患者4000名名Are Your Kidneys OK ? 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 ESRD0.85) (f72ScrBWAge)(140GFR慢性肾病常见原因 遗传性遗传性 糖尿病糖尿病高尿酸、低

3、钾高尿酸、低钾原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎间质小管病间质小管病高血压高血压感染感染中毒中毒高血脂动脉硬化高血脂动脉硬化慢性肾病慢性肾病肿瘤肿瘤免疫相关（免疫相关（SLE) 梗阻性梗阻性 淀粉样变淀粉样变（1）高血压（2）蛋白尿（3）肾脏局部RAS激活（4）高血糖（5）高蛋白饮食（6）高钠饮食（7）高脂血症（8）吸烟（9） 高同型半胱氨酸血症（10）高胰岛素血症（11）高磷血症（12）严重贫血（13）醛固酮增多（14）高凝状态（15）低钾（16）男性促进促进 CKD 进展的危险因素进展的危险因素高血压高血压严重程度严重程度慢性肾脏疾病(CKD)进展历程 150120906030150GFRm

4、l/min/1.73m2微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿第第1阶段阶段高灌注高灌注第第2阶段阶段肾功能轻度肾功能轻度 第第5阶段阶段ESRDESRD：终末期肾病，既需要血透或肾移植第第3阶段阶段肾功能中度肾功能中度 第第4阶段阶段肾功能重度肾功能重度 Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49CVD事件事件大量蛋白尿大量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿血肌酐升高血肌酐升高终末期肾病终末期肾病心血管事件心血管事件死亡死亡CKDESRD CVDCKD人群同时面临人群同时面临ESRD和和CVD的双重威胁的双重威胁CKD患者在

5、发展到患者在发展到ESRD之前可能已死于之前可能已死于CVD并发症并发症CKD患者在发展到患者在发展到ESRD之后也可能死于之后也可能死于CVD并发症并发症CKDESRD CVDCKD人群同时面临人群同时面临ESRD和和CVD的双重威胁的双重威胁CKD患者在发展到患者在发展到ESRD之前之前可能已死于可能已死于CVD并发症并发症CKD患者在发展到患者在发展到ESRD之后之后也可能死于也可能死于CVD并发症并发症透析主要死因透析主要死因免疫复合物沉积免疫复合物沉积高血压高血压高血糖高血糖蛋白尿蛋白尿肾血流动力学异常肾血流动力学异常脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱细胞因子细胞因子/生长因子生长因子肾小球硬

6、化肾小球硬化低蛋白血症低蛋白血症高凝状态高凝状态肾血管硬化肾血管硬化小管间质硬化小管间质硬化疤痕肾肾缺血肾缺血高血压高血压肾脏疾病肾脏疾病PGC蛋白尿蛋白尿细胞因子细胞因子/ /生长因子生长因子肾小血管硬化肾小血管硬化肾脏缺血肾脏缺血小管间质损害小管间质损害肾脏硬化肾脏硬化/ /GFR水钠潴留水钠潴留高血压高血压/蛋白尿对肾脏病进展的影响蛋白尿对肾脏病进展的影响肾小球毛细血管高压肾小球毛细血管高压肾小球对大分子物质通透性肾小球对大分子物质通透性大量蛋白质被肾小管重吸收大量蛋白质被肾小管重吸收刺激炎症和血管活性基因刺激炎症和血管活性基因( (RAS) )成纤维细胞增殖成纤维细胞增殖间质炎症反应间

7、质炎症反应合成细胞外基质合成细胞外基质( (ECM) )肾疤痕化肾疤痕化( (硬化硬化) )MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤敏感指标，唯一的病变逆转窗口（标志）延缓延缓CKD的策略的策略 低蛋白饮食低蛋白饮食 治疗原发病治疗原发病 降低蛋白尿降低蛋白尿 严格控制血压严格控制血压 纠正钙磷代谢纠正钙磷代谢 纠正贫血纠正贫血 延缓延缓CKDCKD的策略的策略低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食对慢性肾脏病意义低蛋白饮食对慢性肾脏病意义 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 增加脂酶活性，改善脂代谢增加脂酶活性，改

8、善脂代谢 降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进亢进 减少蛋白尿排泄，延缓减少蛋白尿排泄，延缓CKDCKD进展进展治疗原发病治疗原发病慢性肾病常见原因 遗传性遗传性 糖尿病糖尿病高尿酸、低钾高尿酸、低钾原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎间质小管病间质小管病高血压高血压感染感染中毒中毒高血脂动脉硬化高血脂动脉硬化慢性肾病慢性肾病肿瘤肿瘤免疫相关（免疫相关（SLE) 梗阻性梗阻性 淀粉样变淀粉样变控制蛋白尿控制蛋白尿*蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素*在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿

9、是心血管并发症的重要预示因素血管并发症的重要预示因素1652544.51245.5 - 2544.5558 - 1245.5基线蛋白尿水平基线蛋白尿水平 (mg/d)基线收缩压水平基线收缩压水平 (mm Hg)ESRD HR15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520蛋白尿是蛋白尿是ESRDESRD的最强预测因子的最强预测因子蛋白尿达标是重中之重蛋白尿达标是重中之重RENAAL研究研究: 基线收缩压或蛋白尿对基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响的影响Shahinfar S,et al. Kidney Int. 2005; 93Suppl: S48-51Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320月1008060402000122436481.5 g/g1.5800 ug/L , TSAT50%SF800 ug/L , TSAT