水、电解质紊乱[1]

1、l钠泵的作用主要是维持细胞内高钾和细胞外高钠l一般情况下3个Na+转移至细胞外伴随2个K+和1个H+转移入细胞内l细胞外K+浓度升高或细胞内Na+浓度升高激活钠泵l其他因素：胰岛素、儿茶酚胺激活钠泵，但较弱。l代谢障碍、Mg2+缺乏，将导致钠泵活性减弱，发生细胞内高钠和低钾，低钠血症和高钾血症2K+3Na+1H+l在K+和H+浓度变化不平衡的情况下发生H+Na+和K+Na+竞争，同时转移的总量也发生变化，该过程较缓慢，需10余h完成。lNa+、K+借助浓度梯度在细胞内外的弥散实质是主动转移的对立面，即Na+、K+弥散增加，实质是钠泵活性减弱和主动转运减少。l在实际应用时，经常将弥散和主动转移混

2、淆。l上述反应也发生在肾小管，进入小管液的离子随尿液排除体外，调节体内离子的含量，约72h后达最大调节水平，习惯上称为肾功能代偿。 l生理情况下发生在红细胞内外，伴随HCO3- 的反向移动，从而保持细胞内外的渗透平衡和细胞内外两个区域的电中性，并最终达到运输CO2的目的，该过程发生迅速。l类似的反应也发生在肾小管，但进入小管腔的离子随尿液排除体外，从而调节HCO3-和CL-的含量，该过程较缓慢，72h后达最大调节水平，习惯上称为肾功能代偿 l细胞膜内外离子浓度可以不平衡而产生电位差，但两个区域内的正负电荷数一般是相等的，从而保持电中性。l酸碱物质实质也是一种电解质，即H+带正电荷，HO-带负电

3、荷，也必须遵守电中性原理。l任何一种性质离子浓度的上升必须伴随另一种性质离子浓度的上升或同种性质其他离子浓度的下降。 l上述关系涉及一般电解质离子(Na+、K+、CL-)和HCO3-、H+等酸碱离子，故不仅影响电解质平衡，也影响酸碱平衡，即不仅电解质离子相互影响，电解质平衡和酸碱平衡相互影响。l急性离子转移仅导致一般电解质离子和酸碱离子浓度的变化，但机体总量不变；慢性离子转移时，则血浓度和机体总含量都会发生变化。l容易忽视离子之间的必然联系，经常是缺什么补什么、多什么去什么，结果导致复合性离子紊乱或顽固性离子紊乱的出现。lNa+主要来源于饮食摄入和消化道分泌液的重吸收。l各种消化液的含钠量和不

4、同情况下差别较大。l钠在体内的分布主要在细胞外液和骨骼可交换钠参与机体的代谢调节l钠代谢的调节主要通过肾脏，且调控作用非常强大，但有一定的滞后作用。在钠负荷加重时，每日可从肾脏排钠达几十克，在体内缺钠时，可仅排出数十毫克。 部位部位占总钠占总钠gMEq可交换钠可交换钠()可交换钠可交换钠(mEq)细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液骨骼骨骼4494739.68.142.31,7213521,83910010045全部全部827合计合计100903,912742900l调控作用非常强大l调控作用有一定的滞后性：逐渐发挥作用，一般48h后达高峰饮食中禁盐，最初2天肾脏照常排钠，4天后尿中极少，至第四周

5、几乎绝迹。完全停止进水，从肾脏排出的水和钠立即减少，但在缺水初期，钠离子和氯离子仍随尿液排出。断水48小时后，肾小管对钠、氯的吸收极度增强。急性失钠和短时间内增加钠的皆容易发生钠离子紊乱。l体液渗透压的改变血容量细胞内体液含量和离子浓度l器官功能障碍，主要是脑细胞l动作单位神经肌肉细胞l急性钠离子紊乱主要通过渗透压和血容量的变化导致临床症状主要表现为血容量不足或神经精神症状l慢性钠离子紊乱主要通过动作单位和细胞的代谢功能的变化导致临床症状神经精神症状或神经肌肉症状l急性失钠性低钠血症l慢性失钠性低钠血症l急性稀释性低钠血症l慢性稀释性低钠血症l转移性低钠血症l无症状性低钠血症l假性低钠血症 l

6、原因和机理：主要见于各种分泌液的急性丢失，大量利尿，仅补充不含电解质、或含量很少的液体，导致Na+大量丢失；肾脏的代偿作用的滞后性，钠离子照常排出。l主要是细胞外液钠离子的减少同时伴随脱水l病理生理：血浆渗透压的下降脑细胞水肿血容量的减少l治疗原则：迅速恢复血容量和血浆渗透压l血清钠大于125mmol/L时临床表现较轻l血清钠小于125mmol/L时出现食欲不振、恶心、呕吐、乏力l血清钠小于120mmol/L时出现凝视、共济失调、惊厥、木僵l血清钠小于110mmol/L时出现昏睡、抽搐、昏迷l症状与机体的状态有关l短时间导致功能性改变，长时间导致器质性改变。l轻中度患者：补钠量（mmol）(1

7、42-实测值)体重(kg)0.2继续丢失量。l有循环衰竭的患者：属重度，需积极治疗。及时提高已显著减少的血浆容量，同时给予生理盐水与胶体溶液。根据上述公式的计算量补充氯化钠。一般可先输入2/3，然后根据复查情况再决定补充量。避免在输液之初用升压药物。必要时可做腔静脉插管，测量中心静脉压，由导管输入全血或血浆，再快速输入500ml生理盐水，在一小时内完成,作为紧急措施。在此期间，根据病史、体检和化验，尽可能对患者缺钠程度有一个概括估计。l可能同时伴随低钾血症，需优先补钾，但强调见尿补钾。l首选高渗盐水能迅速提高细胞外液渗透压，使细胞内液水分移向细胞外液，在补充细胞外液容量的同时提高了细胞内液渗透

8、压。l在循环功能稳定的患者，切忌补液速度和血钠浓度升高速度过快以免水分转移太快导致脑细胞损伤。l轻、中度缺钠或缺钠早期，血钠水平可接近正常，血清钠不一定能反映出体缺钠水平。缺钠初期，细胞外液变为低渗，水一方面向细胞内转移，一方面由肾脏排出，细胞外液钠的浓度降低较少，同时骨胳中可交换钠被动员进入细胞外液，直到达到新的平衡。l与急性大体相似，但多发病较慢，程度较轻。多见于各种慢性消耗性疾病，或急性疾病出现慢性化的过程中，或长期利尿的患者。l可交换钠的大量丢失。l钠泵活性降低高钾血症或(和)机体缺钾l治疗以纠正低钠血症为主，适当补钾。l重症患者需加倍补充补钠量（mmol）(142-实测值)体重(kg

9、)0.22继续丢失量。 l有一定的代偿和适应，细胞内钠、钾离子向细胞外转移，同时游离氨基酸向细胞外的转移，脑细胞内水肿较轻。补充速度不应过快，否则也可能导致脑细胞和其他细胞的脱水及损伤，并可能因离子转移导致复杂电解质紊乱。l低钠血症导致钠泵活性的减弱，细胞内钾浓度降低，机体明显缺钾，在低钠血症改善的过程中，容易出现低钾血症在补钠的同时，必须补钾，若同时存在低钾血症则应首先补钾，在低钾血症改善的基础上，适当补钠，否则容易发生低钾血症的进一步加重。 l部分患者表现为顽固性低钠血症l多伴随钠离子的继续丢失，特别是肾小管功能损害导致的进一步丢失，这在“隐匿性肾小管功能损害”容易忽视。l多见于合并慢性低

10、镁血症、慢性低钾血症、慢性呼吸衰竭或慢性高钾血症的患者。多伴随钠泵活性的减退，肾小管重吸收能力下降，因此应检查并随访尿电解质，补足继续丢失量，并尽量避免任何可能导致肾小管和肾间质损害的因素。l注意钾离子和镁离子的补充。钾离子浓度或镁离子浓度降低或在正常低限水平，必然伴随钠泵活性的减弱，导致钠离子向细胞内转移和经肾小管排泄增多。l重度或顽固性患者加倍补充，第一天先补充2/3，次日补充另外的1/3，2天内绝大多数可纠正。使用激素。l实际操作时需注意：补充速度不可太快血清钠浓度的升高速度以每小时12mmol/L为宜，否则容易导致脑细胞的损伤和功能障碍，因此需经常复查血电解质浓度。也可采用经验输液方法

11、：即将上述补钠量大体均匀分布在24小时补液中输入，这样可保障血钠浓度均匀上升。有心功能不全或明显稀释性低钠时，补钠量可适当降低，纠正时间也相应延长。在需严格控制入液量的患者，也可直接选择10%的氯化钠溶液通过微泵注射器缓慢静脉注射。l随访尿电解质。 l实际是水中毒 l常见于心功能不全、肾功能不全 、有效循环血容量下降 、应激反应、内分泌疾病等疾病的基础上，若不能有效控制水的摄入，则容易发生稀释性低钠血症。多伴随钠的重吸收增加，故尽管存在低钠血症，但机体钠含量常有所增加。l水分主要集中于细胞内液，所以容易发生脑细胞水肿及颅内压升高，常出现精神和神经系统症状 ；可以不出现明显的凹陷性水肿或肺水肿。

12、严重水肿的患者，细胞外液也可以出现明显的增加，此时比较容易诊断。 l多为医源性，以预防为主，有明显诱发因素时，应注意控制输液量和水与盐的比例，必要时，可适当使用利尿剂。l一旦发生，必须严格限制水分的摄入，并在适当补充高渗氯化钠的基础上利尿。禁水后，除尿量外，每天可另外净排出水分(500ml350ml100ml)300ml650ml。重视禁饮单纯的水分，忽视禁止食物中水的摄入为确保饮水量的控制，必要时暂时禁止饮食l补钠和利尿高渗氯化钠可迅速缓解细胞外液的低渗状态，减轻细胞水肿速尿等袢利尿剂是通过抑制CL-和Na+、K+的吸收产生利尿作用，即适当的电解质浓度是利尿的前提。l氯化钠的摄入应以口服或鼻

13、饲为主，静脉补充应严格控制速度，也应适当补充氯化钾等。l渗透性利尿剂可减少氯化钠的补充，但使血容量迅速增加，同时导致稀释性低钠血症暂时加重，有发生或加重心功能不全的可能，因此应慎用。l与急性患者有一定的相似性l常见于慢性呼吸衰竭、慢性心功能不全、或肝硬化腹水患者。l其脑水肿的程度和临床表现也比较轻。l其治疗也与急性患者的侧重点不同，应以严格控制入水量为主，同时缓慢利尿，适当补充Na+和K+，否则容易导致复合型紊乱。l常与慢性失钠性低钠血症同时存在。 l主要见于低钾血症、碱中毒和高钾性周期性麻痹。l钠泵调节细胞内外离子转运，在离子浓度不平衡的情况下出现钠泵活性的改变和K+Na+交换和H+Na+交

14、换的竞争。l血K+浓度降低出现两种变化，一是钠泵活性减弱，总的交换量下降，而被动弥散量必然增加；一是H+Na+交换相对增强，结果导致细胞外碱中毒和血钠浓度下降，细胞内酸中毒和Na+浓度增高不是补充Na+，而是补充K+，随着低钾血症的改善必然伴钠泵活性的增强，Na+向细胞外转移，从而缓解低钠血症碱中毒的情况类似。若单纯补充氯化钠将使细胞外Na+浓度升高，伴随细胞内Na+浓度升高，钠泵活性增强，促进K+和H+向细胞内转移，结果导致低钾血症和碱中毒的进一步加重。 l是指血浆中一些固体物质增加，单位血浆中水的含量减少，而Na+仅能溶解于水，结果导致血浆Na+浓度下降，若祛除这些固体物质，则Na+浓度恢

15、复正常。l常见于高脂血症和高球蛋白血症。若血脂大于10g/L，或总蛋白量大于100g/L，应考虑假性低钠血症的可能。l该型低钠血症无需治疗。严重者血液净化。 l主要见于正常妊娠和慢性消耗性疾病等，也称为消耗性低钠血症。l一般无需处理，随原发病好转而自然改善。l在病理状态改变时也必须适当处理。 l稀释性低钠血症l稀释性低钠血症伴缺钠性低钠血症l一般采取严格限制钠、水摄入，尤其是钠的摄入l忽视了速尿或双氢克尿噻等利尿剂是通过抑制CL-和Na+的吸收产生利尿作用，CL-和Na+的真性和假性缺乏必然导致利尿作用的减退和水肿的加重。l利尿的基础上，补充氯化钠，确保血Na+浓度逐渐升高，可使大部分所谓“顽

16、固性心衰”的患者获得很好的改善。l治疗原则：严格控制水的摄入，同时一方面补钠，一方面利尿，使Na+浓度维持在正常低限或接近正常低限的水平。 l实质是缺钾伴随转移性低钠血症为主，或同时合并钠的缺乏 。l一般情况下，随着氯化钾的补充，血钾水平升高，钠泵活性增强，钠离子由细胞内转入细胞外，血钠浓度可逐渐恢复正常。 l在比较严重的低钠血症患者，随着钾离子的适当补充，低钠血症也可有不同程度的改善 l为恢复血钠的正常水平，也应适当补充钠离子，但必须避免钠离子过多的摄入或输入，否则会加重低钾血症。l低钾血症合并轻度低钠血症，只需补充钾即可。l若低钾血症合并中度低钠血症，以补钾为主，少量补钠。l低钾血症合并严

17、重低钠血症，则钠、钾同时补充，以补钾为主 。l单纯低钠血症，而血K+浓度在中等或正常低限水平，则补钠的同时补钾 。l低钠血症同时合并高钾血症，随着Na+的补充会自然纠正高钾血症，而不需要、也不应该用利尿剂纠正高钾血症。l低钠血症的患者患者，只要血钾浓度小于4.5mmol/L就应补充钾离子 l慢性缺钾、缺钠、缺镁、药物导致肾小管功能损害，重吸收能力下降，尿中大量排钾、排钠，故需增加补充量，随着电解质水平的逐渐恢复正常，肾小管功能也会逐渐恢复正常。l应常规检查24小时尿电解质的排除量。l补充经肾小管排出的“隐匿性”的额外丢失量，且补充时间要明显延长。 l慢性失钠性低钠血症、稀释性低钠血症和转移性低

18、钠血症的混合类型。l容易发生顽固性低钠血症。主要原因：应用利尿剂致Na+排出增加，摄入减少，水潴留，肾小管代偿性排CL-增加，补充氯化钠时，Na+的排除也相应增加，即肾小管保钠作用减弱，与低钾血症和pH恢复导致的离子转移有关。l以纠正低钾血症和碱中毒为主。l除补充氯化钠外，适当补充谷氨酸钠。l急性高钠性高钠血症l慢性高钠性高钠血症l急性浓缩性高钠血症l慢性浓缩性高钠血症l转移性高钠血症 l急性高钠性高钠血症主要是细胞外液钠离子的紊乱，常伴血容量的增多，以利尿为主，并适当补充水分。l浓缩性高钠血症实际是脱水，主要是补充水分。l转移性高钠血症则需要纠正导致高钠血症的原发因素，而不是利尿。l慢性高钠

19、血症患者，因机体有一定程度的适应和代偿，纠正速度不宜过快，否则容易发生脑功能障碍，甚至器质性损伤 l原因低钠血症伴水肿，机体含钠量高，非尿液失水多且快。应激状态，又未控制钠的摄入(食物)或输入(生理盐水或5%糖盐水)颅内高压或损伤其他内分泌紊乱l治疗严格限制一切钠的摄入(特别是摄食)攀利尿剂利尿l血糖显著升高是发生高钠血症的基础高血糖的原因：应激反应，组织细胞对胰岛素的敏感性下降，分解代谢增强，合成糖原的能力下降，需足够的能量供应，无法进行饮食限制。高血糖产生浓缩性高钠血症，伴一定程度的钠的丢失。l高热和高分解代谢，呼吸道和皮肤大量失水，进一步加重浓缩性高钠血症。l糖尿病和老年皆容易合并肾小管

20、浓缩功能减退，导致排水量超过排钠量，加重浓缩性高钠血症。l抗感染或降血糖等输液治疗常在有意或无意间输入钠离子增加，加重高血钠。l应控制血糖，增加补液量，限制钠离子的输入。l血糖和电解质的检查：应2小时左右检查1次，待病情稳定后减少检查的次数。 l多为混合型高钠血症大量丢失水分输液治疗也经常在有意或无意间输入生理盐水或5糖盐水应激反应l应大量补充水分，以胃肠道补充为主。l血容量改善后，一方面补液，一方面利尿。 l容易影响下丘脑和垂体的内分泌功能，导致肾脏排钠减少。l老年人肾小管功能多有减退，调节钠离子的能力下降。l常合并气管切开，呼吸道失水增多。l口渴中枢功能丧失或不敏感，在血钠升高的情况下，不

21、能增加水的摄入。l常用渗透性利尿剂，水分的丢失多于电解质的丢失。l钠离子的摄入(普通饮食或鼻饲)和输入常不能有效控制l鼻饲高蛋白饮食容易发生浓缩性高钠血症。l合并症或并发症多，因此多发生混合型高钠血症。 l以预防为主，经常复查电解质、血糖和肝肾功能，适当控制钠和水的摄入，避免血钠的迅速上升，使血钠水平维持在正常低限为宜。l一旦发现血钠在正常高限水平，就应及时处理，否则容易发生高钠血症。 lK+占细胞内阳离子总量的98，且主要呈结合状态，lK+直接参与细胞内的代谢；维持神经肌肉组织的静息电位，钾离子也直接影响酸碱平衡的调节。l主要来源于饮食和胃肠道分泌液。正常饮食中含钾量非常丰富，消化液的含钾量

22、也非常大。消化液的丢失和饮食差是发生低钾血症的最常见原因。若不能有效控制饮食，也不容易控制高钾血症。l机体对K+的调节主要通过2个环节一是细胞内外的转运，进入血液中的钾，约有80进入细胞内，但速度较慢，约15h达平衡一是通过肾脏的重吸收和分泌，但肾脏调节K+的能力较弱、速度更慢，约72h达高峰。 l无论是细胞内外K+的调节，还是肾脏对K+的调节，都必然同时伴随其他电解质离子和酸碱离子的变化。l急性失钾性低钾血症l慢性失钾性低钾血症l转移性低钾血症l稀释性低钾血症 l主要原因有：严重摄食不足；各种分泌液，主要是消化液的急性丢失，或各种原因导致的肾脏排出增多，而钾离子补充不足，常与低钠血症同时存在

23、。 l对机体的影响非常广泛，主要影响运动神经骨骼肌、心脏传导组织心肌、植物神经平滑肌的电活动；也影响细胞代谢和离子转移，表现为骨骼肌溶解和肾小管功能损害。l钾离子对机体的影响与是否缺钠有一定的关系 l低钾血症多有明确的基础病或诱发因素，因此应以预防为主，注意钾的补充。应首先设法祛除致病因素和尽早恢复正常饮食l一旦发生低钾血症，按体液比例补充即可。由于细胞内外钾的交换需15小时左右才能达到平衡，因此一般第一天补充2/3，次日补充1/3，且应控制补液速度，开始较快，其后应减慢速度，使液体在24小时内比较均匀地输入。一般选择氯化钾溶液，待血K+浓度正常后，仍需补充氯化钾数日。 l在重度低钾血症患者，

24、应增加补钾量，并同时给予氯化钾和谷氨酸钾，也可适当口服保钾利尿剂和ACE抑制剂。l血清钾离子浓度在正常低限水平而动态随访呈下降趋势时，常意味着机体钾的缺乏，特别是在老年人或使用洋地黄治疗的患者，必须补钾。 l机体有一定程度的适应和代偿，以轻度的组织器官的代谢障碍或损伤为主，临床症状较轻，多表现为乏力、食欲不振、多尿和肾小管的“隐匿性”损害，故治疗时，补钾速度无需过快，一般使血K+浓度升高0.20.4mmol/日即可。 l“隐匿性肾小管功能损害”导致的钾离子丢失容易忽视，故在补钾后血钾升高不明显的患者应常规检查并随访尿电解质。l l主要见于钠泵功能原发性显著增强(周期性低钾性麻痹)和各种原因的碱

25、中毒，或应用胰岛素、高渗糖的患者。l以处理原发病或诱发因素为主。 l应控制通气量，避免出现“过度通气”和碱中毒。lpH回升(正常水平或超过正常水平)导致的严重低钾血症，必须迅速降低通气量，使pH恢复至接近治疗前的水平。 l应以补充钾离子为主，随着钾离子的恢复，钠离子浓度自然升高或恢复正常。l各种电解质离子或非电解质粒子之间的相互作用，比如用高渗葡萄糖溶液或生理盐水静脉快速输液皆可能使血钾浓度暂时降低l在中、重度低钾血症应避免Na+摄入或输入，否则会发生顽固性低钾血症l镁离子缺乏也容易导致顽固性低钾血症，故也应注意镁离子的补充。l少尿、无尿的患者一般不补钾，除非严重的低钾血症，因为无尿1日，血清

26、钾浓度可升高0.3mmol/L l重度患者，应同时给予氯化钾和谷氨酸钾 。l低钾性碱中毒补充盐酸精氨酸并不合适。l重度或顽固性低钾血症应适当使用醛固酮拮抗剂和ACE抑制剂。l急性钾增多性高钾血症l慢性钾增多性高钾血症l转移性高钾血症l浓缩性高钾血症 l原因主要有钾离子摄入或输入过多、肾脏排泄钾减少或组织破坏。l对机体的影响非常广泛，主要影响运动神经骨骼肌、心脏传导组织心肌、植物神经平滑肌的电活动等；也影响细胞代谢和离子转移，表现为肾小管功能障碍、酸碱紊乱和其他电解质离子紊乱。 l多有明确的诱发因素，应以预防为主 l采取综合性措施治疗，其中包括静脉应用Ga2+、Na+对抗K+对心脏的作用，同时N

27、a+也可促进K+向细胞内转移；补充碱性溶液促进K+的转移；静脉应用葡萄糖、胰岛素，给予必需氨基酸，促进合成代谢和K+向细胞内的转移。应用利尿剂促进K+的排除。l严重高钾血症、出现并发症和急性肾功能不全时应透析。 l机体有一定的适应和代偿，治疗时应使血钾水平逐渐下降，否则可能使细胞内外的离子梯度加大，反而出现临床症状。l 原因血液浓缩(脱水)可导致血液电解质浓度和尿素氮浓度的普遍升高血流量下降，肾小球滤过率下降，钠滤过减少，必然伴随钾的分泌减少，导致血钾升高血流量不足，组织代谢障碍，钠泵活性降低，细胞内钾离子释放增多。l同时伴随高钠血症、高氯血症和高渗血症。l治疗原则是迅速增加补液量。l主要是转

28、移性高钾血症，但多存在细胞内缺钾，治疗不当容易发生低钾血症。 l实质是低钠血症导致钠泵活性减弱，钾离子向细胞外转移所致。l治疗核心是补充钠离子。 l严格控制饮食，同时通过静脉给予足够的热量和氨基酸，保持正氮平衡。 l治疗原发病和避免诱发因素是治疗高钾血症的最根本措施。l常用利尿剂的作用部位、利尿的相对强度和对不同电解质离子的影响强度有较大的差别，因此不同利尿剂导致的水、电解质紊乱也有很大不同。 l除保钾利尿剂外，其他利尿剂容易导致低钠、低钾、低氯血症，但也容易导致高钠、高钾、高氯血症，究竟后果如何取决于患者的病理生理状态及补液的质和量。 l反复使用利尿剂容易导致抗药性，这有多方面的原因，应注意区别。l为发挥利尿药的最佳效果，尽可能减少不良反应，合理选择和联合应用利尿剂非常重要，这在不同的病理生理条件下有不同的要求，单纯强调排钾利尿剂和保钾利尿剂的联合使用是不够的。 利尿剂作用部位主要影响的电解质利尿强度噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪皮质稀释段近曲小管(弱)抑制碳酸酐酶(弱)排出离子：Na+、K+、CL-、Mg2+、HCO3-吸收离子：